Krause & Pachernegg GmbH · VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT · A-3003 Gablitz
JOURNAL FÜR HYPERTONIE
ZEITSCHRIF T FÜR HOCHDRUCKERKRANK UNGEN
Indexed in EMBASE/
Excerpta Medica
Homepage:
www.kup.at/hypertonie
Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche
Für Sie gelesen Journal für Hypertonie - Austrian Journal of Hypertension 2007;
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J. HYPERTON. 2/2007FÜR SIE GELESEN
B ETA - BLOCKER USE AND DIABETES SYMPTOM SCORE :
RESULTS FROM THE GEMINI
STUDY
McGill JB et al. Diabetes Obes Metab 2007; 9: 408–17.
Hintergrund
Die Langzeitmedikation des Blut- hochdruckes kann manchmal beim Patienten mehr unangenehme Ne- benwirkungen haben als die Erkran- kung im asymptomatischen Stadium selbst. Dies führt zu einer niedrigen Compliance-Rate und mindert den langfristigen Therapieerfolg. Die Erhaltung der Lebensqualität durch ein günstiges Nebenwirkungsprofil wird bei der Therapiewahl immer mehr Beachtung finden müssen.
Derzeit gilt bei arterieller Hypertonie mit gleichzeitig bestehendem Typ-2- Diabetes mellitus die Behandlung mit Hemmern des Renin-Angiotensin- Aldosteron-Systems (RAAS), wie ACE- Hemmern oder Angiotensin-1-Re- zeptor-Blockern (AT1-Blocker), mit oder ohne Thiazid-Diuretikum, als Goldstandard. Doch meist ist eine Erweiterung der antihypertensiven Therapie erforderlich, um den bei Diabetikern niedrigeren Zielblut- druck (130/80 mmHg) zu erreichen.
Ältere Betablocker wie Metoprolol besitzen zwar einen günstigen kardio- vaskulären Effekt, werden bei Diabe- tes aufgrund ihrer bekannten negati- ven Auswirkungen auf den Kohlen- hydratstoffwechsel jedoch zurück- haltend eingesetzt. Zudem können Betablocker die Hypoglykämie- Awareness herabsetzen und bieten ein reichhaltiges Nebenwirkungs- profil: Vermehrte Müdigkeit, Kälte- gefühl in den Akren, Muskelschwäche oder erektile Dysfunktion sind nicht förderlich für die Patienten-Compli- ance.
Die GEMINI- (Glycemic Effect in Diabetes mellitus: Carvedilol-Meto- prolol Comparison in Hypertensives) Studie [1] untersuchte die Auswir- kungen einer zusätzlichen Gabe von Betablockern zur Standardtherapie mit RAAS-Hemmern bei 1235 Pati- enten mit arterieller Hypertonie und Typ-2-Diabetes mellitus über einen Zeitraum von fünf Monaten. Anhand der erhobenen Daten konnte bewie- sen werden, daß Carvedilol im Ge- gensatz zu Metoprolol bei gleichzei- tig bestehender RAAS-Hemmer-Ein- nahme den HbA1C-Wert stabilisier- te, die Insulinresistenz verbesserte, die Albuminurie reduzierte und die Neuentstehung einer Mikroalbumin- urie hinauszögerte, wobei die blut- drucksenkende Wirkung gleich gut war.
Neben der Erhebung dieser objekti- ven Daten bearbeiteten die Studien- teilnehmer die Diabetessymptom- Checkliste (DSC) zur Erfassung des subjektiven Wohlbefindens während des Beobachtungszeitraumes. Die Ergebnisse werden in der aktuellen Studie präsentiert.
Datenerfassung
Die DSC ist ein standardisiertes For- mular, wo Patienten nach der Häu- figkeit und Intensität von diabetes- spezifischen Beschwerden befragt werden. Erhoben wurden die Daten zu Studienbeginn sowie nach drei und fünf Monaten Behandlungs- dauer. Die DSC besteht aus den sechs Domänen Hyperglykämie, Hypoglykämie, Neuropathie, Psy- chologie, Kardiologie und Ophthal- mologie, wobei die jeweiligen typi- schen Symptome den entsprechen- den Domänen zugeordnet werden.
So werden beispielsweise Durst- gefühl, trockener Mund, vermehrter Harndrang und gesteigertes Trink- verhalten der Hyperglykämie zuge- teilt. Launenhaftigkeit und Reizbar- keit stehen für Hypoglykämie. Mü- digkeit, Konzentrationsschwäche,
Beeinträchtigung der Kognition oder reduzierte Muskelkraft fallen in die Domäne Psychologie. Kurzatmigkeit, Palpitationen oder Thoraxschmerz stehen für Kardiologie usw. Häufig- keit und Intensität dieser Beschwer- den wurden nach Punkten bewertet.
Ergebnisse
81 % der Patienten aus der Carvedilol- und 78 % der Metoprolol-Gruppe beendeten die Auswertung planmä- ßig.
Es zeigte sich, daß unter der Behand- lung mit Carvedilol signifikant weni- ger subjektive Beschwerden bezogen auf die Symptome für Hypo- und Hyperglykämie sowie die Gesamt- heit der Beschwerdepalette auftraten als mit Metoprolol (Abb. 1). Zusätz- lich wurde eine signifikante Besse- rung der sensorischen neuropathi- schen Beschwerden sowie eine tendentielle Abnahme der Mund- trockenheit und der Kurzatmigkeit beobachtet. Unter Carvedilol kam es auch in keiner der Domänen zu ei- ner Verschlechterung. Metoprolol scheint hingegen das Auftreten von Müdigkeit und Abgeschlagenheit zu fördern, diese kam während des Behandlungszeitraumes signifikant stärker vor. Tendentiell kam es hier häufiger zum Auftreten von Kälte- gefühl in Händen und Füßen.
Diskussion
Der Autor bemerkt, daß die subjekti- ven Angaben der Patienten bezogen auf die Symptome einer Hypo- bzw.
Hyperglykämie wohl nicht mit den objektiv erhobenen Werten durch Blutzuckermessungen übereinstim- men: So wurden vom Patienten unter Carvedilol signifikant weniger sym- ptomatische und asymptomatische hypo- bzw. hyperglykämische Episo- den beobachtet. Laut Aufzeichnun- gen der Ärzte wurden aber keine echten Unterschiede diesbezüglich zwischen Carvedilol und Metoprolol gefunden.
F ÜR S IE GELESEN
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J. HYPERTON. 2/2007 Nach Meinung des Autors resultiert
diese Diskrepanz aus der unterschied- lichen Art, wie Studienärzte und Pati- enten unerwünschte Ereignisse bewer- ten. Er meint, der alleinige Vergleich von Nebenwirkungen liefere nur eine ungenügende Aussage über die Ver- träglichkeit einer Substanz, wohinge- gen subtile Veränderungen des Wohl-
befindens durch eine sogenannte
„symptom score evaluation“ besser herausgearbeitet werden können. Ein anderer Erklärungsansatz wäre, daß die hier verwendete Definition zu Hypoglykämiesymptomen zu unspezi- fisch ist und wohl eher Stimmungen als tatsächliche Symptome einer Hypoglykämie festhält.
FÜR SIE GELESEN
E FFECTS OF THE ANGIOTENSIN
II RECEPTOR BLOCKERS TELMISARTAN VS VALSARTAN IN COMBINATION WITH HYDRO -
CHLOROTHIAZIDE 25 MG ONCE DAILY FOR THE TREATMENT OF HYPERTENSION
White WB, Punzi HA, Murwin D et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8: 626–33.
Hintergrund
Um eine Reduktion der kardiovasku- lären Mortalität zu erzielen, ist eine suffiziente Blutdruckeinstellung bei Hypertonikern anzustreben. Bereits
eine Senkung des systolischen Blut- drucks um 20 mmHg reduziert das Risiko, an einem kardio- oder zerebro- vaskulären Ereignis zu versterben, um 50 %. Die aktuellen Guidelines empfehlen daher einen Zielblutdruck von < 140/90 bei Personen mit un- komplizierter arterieller Hypertonie und < 130/80 bei Hypertonikern, die bereits an einer koronaren Herz- krankheit (KHK) oder Nierenfunk- tionseinschränkung leiden.
Während eine Vielzahl von Anti- hypertensiva eine gute Blutdruck- senkung bewerkstelligen kann, er- weisen sich Hemmer des Renin- Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) aufgrund ihrer guten anti- hypertensiven Wirkung sowie ihrer zusätzlichen nephro- und kardio- protektiven Eigenschaften als beson- ders geeignet. Angiotensin-1-Rezep- torblocker (AT-1-Blocker) zeichnen
sich im Vergleich zu ACE-Hemmern durch ihr besonders günstiges Neben- wirkungsprofil aus, das in mehreren Studien mit dem eines Placebos ver- gleichbar war.
Als langjähriger wirkungsvoller Kom- binationspartner aller Arten von blut- drucksenkenden Mitteln bewährte und bewährt sich Hydrochlorothia- zid (HCTZ). Die ALLHAT-Studie [1]
zeigte, daß Thiazid-Diuretika auch in höheren Dosierungen besonders geeignet sind, um die antihyperten- sive Wirkung zu potenzieren. Daher geht der Trend zur Herstellung fixer Antihypertensiva/Diuretika-Dosis- kombinationen.
Methode
Ziel der aktuellen Studie war es, die blutdrucksenkende Wirkung und das Nebenwirkungsprofil der fixen Wirk- Schlußfolgerung
Da nicht dokumentierte Beeinträchti- gungen des Wohlbefindens die häu- figsten Gründe für einen Therapieab- bruch darstellen, erweist sich Carve- dilol im Vergleich zu Metoprolol als das geeignetere Antihypertensivum zur Therapieergänzung bei schlecht eingestellter arterieller Hypertonie und Typ-2-Diabetes mellitus. An- hand der nun vorliegenden Daten konnte gezeigt werden, daß Carve- dilol einen signifikant günstigeren Effekt auf subjektive diabetestypische Beschwerden aufweist und so die Einnahmebereitschaft erhöht.
Literatur:
1. Bakris et al. Metabolic effects of carve- dilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a rando- mized controlled trial. JAMA 2004; 292:
2227–36.
Autorin:
Dr. med. Simone Höfler-Speckner Abbildung 1:
Veränderung des Overall Diabetes Symptom Score (DSC) zu
Baseline
(mod. nach Mc Gill JB et al. Beta-blocker use and diabetes symptom score:results from the GEMINI study. Diabetes Obes Metab 2007; 9: 408–17).
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J. HYPERTON. 2/2007stoffkombination Telmisartan 80 mg/
HCTZ 25 mg mit Valsartan 160 mg/
HCTZ 25 mg einmal täglich bei Pati- enten mit Grad-1- und -2-Hypertonie zu vergleichen.
Es handelte sich um eine doppel- blinde, randomisierte, parallelgrup- penvergleichende und placebokon- trollierte Studie, an der 105 Kliniken in den USA teilnahmen. Der Behand- lungszeitraum betrug acht Wochen.
Vier Wochen vor Studienbeginn wurden alle vorher eingenommenen Antihypertensiva abgesetzt, in die- sem Zeitraum erfolgte eine zwei- bis dreiwöchige einzelblinde Placebo- einnahme, um den Basisblutdruck zu ermitteln. Danach wurden die Pro- banden in die drei Randomisierungs- arme Telmisartan 80 mg, Valsartan 160 mg und Placebo im Verhältnis 4:4:1 randomisiert. Nach zwei Ein- nahmewochen erfolgte die Therapie- erweiterung in den Verumarmen um HCTZ 25 mg. In zweiwöchentlichen Intervallen wurden Blutdruck, Herz- frequenz sowie unerwünschte Wir- kungen dokumentiert. Zu Studien- beginn und -ende erfolgte zusätzlich die Bestimmung von Serumnatrium und -kalium sowie Harnstoff.
Ergebnis
Insgesamt wurden 1109 Patienten in die Studie eingeschlossen (485 Telmi-
sartan, 498 Valsartan, 126 Placebo).
Das durchschnittliche Alter der Stu- dienteilnehmer betrug 53,5 Jahre, der durchschnittliche Blutdruck lag bei 155/102 mmHg.
Beide Dosiskombinationen senkten den Blutdruck im Vergleich zu Place- bo signifikant besser. Im direkten Vergleich zwischen Telmisartan 80 mg/HCTZ 25 mg und Valsartan 160 mg/HCTZ 25 mg hatte Telmisar- tan 80 mg/HCTZ 25 mg, sowohl den systolischen als auch den diastoli- schen Blutdruck betreffend, die signi- fikant bessere blutdrucksenkende Wirkung im Vergleich zu Valsartan 160 mg/HCTZ 25 mg (-1,8 mmHg, p = 0,019 systolisch und -2,8 mmHg, p = 0,0039 diastolisch). Die Herz- frequenz war weder im Vergleich zu Placebo noch in den beiden Verum- armen Schwankungen unterworfen.
43 % der Telmisartan-80-mg/HCTZ- 25-mg-Gruppe und 38 % der Valsar- tan-160-mg/HCTZ-25-mg-Gruppe sowie 49 % der Placebogruppe ga- ben mindestens ein unerwünschtes Ereignis während der achtwöchigen Behandlungsdauer an. Am häufig- sten traten Kopfschmerzen auf, die hauptsächlich Personen aus der Placebogruppe betrafen. Des weite- ren wurde ein leichter Abfall des Serumnatriumgehaltes bei 6,2 % der Probanden im Telmisartanarm, 4,3 %
FÜR SIE GELESEN
im Valsartanarm und 0,9 % im Placeboarm beobachtet.
Zusammenfassung
Die vorliegende Studie zeigte, daß Telmisartan 80 mg/HCTZ 25 mg so- wohl den systolischen als auch den diastolischen Blutdruck signifikant besser senkt als Valsartan 160 mg/
HCTZ 25 mg. Dies ist vermutlich auf die längere Halbwertszeit von Telmi- sartan zurückzuführen. Zusätzlich hat sich die fixe Wirkstoffkombina- tion mit der höheren Dosis HCTZ im Beobachtungszeitraum von sechs Wochen als potent und nebenwir- kungsarm erwiesen und kann einen wertvollen Beitrag zur Senkung der zerebro- und kardiovaskulären Mor- talität leisten.
Literatur:
1. ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.
Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin- converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–97.
Autorin:
Dr. med. Simone Höfler-Speckner
