Archiv "Prästationäre Diagnostik und stationäre Aufnahme: Inkonsequenz" (03.05.1996)

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Inkonsequenz

In ihrem Artikel stellen die Kol- legen aus der Urologischen Univer- sitätsklinik Köln ein Modell der Zu- sammenarbeit zwischen Klinik und Praxis vor, bei dem von einer mög- lichst weitgehenden Verlagerung diagnostischer Leistungen in den prä- und poststationären ambulanten Be- reich ausgegangen wird.

Unter dem einen Gesichtspunkt der Kostenminimierung ist es sicher- lich korrekt, die präoperative Dia- gnostik in den ambulanten Bereich zu verlagern. Soweit man in dem Modell einer übersichtlichen urologischen Einzelerkrankung bleibt, mag dies leicht praktikabel sein. Patienten, die eine gebietsübergreifende Diagno- stik in einer komplexen Krankheits- situation benötigen, haben bei der Umsetzung dieses Modells zumindest mit langen Wegen, Wartezeiten und unterschiedlichen Ansprechpartnern zu kämpfen.

Die Kostenträger werden sich natürlich über eine Senkung der Krankenhauskosten freuen, die ei- gentliche diagnostische Leistung ist im ambulanten Bereich natürlich ebenso teuer wie im stationären Be- reich. Es ist nicht richtig, daß die Diagnostik innerhalb der Kliniken einen herausragenden kostenintensiven Problembereich darstellt. Labor- medizin, Mikrobiologie, Pathologie und Radiologie belasten den Klinik- haushalt der Universitätskliniken Köln 1994 mit zirka acht Prozent.

Würden in großem Umfang die diagnostischen Leistungen aus den Kli- niken in den ambulanten Bereich verlagert, wird dies zwangsläufig bei ge- deckelten Budgets zu einem weiteren Punktwertverfall im KBV-Bereich führen.

Auch bei bestem Bemühen um die Qualitätssicherung im diagnostischen Bereich der ambulanten Krankenversorgung ergeben sich un- vermeidbare Schwankungen des Lei-

stungsstandards. Es ist daher nicht ohne Einschränkungen durchzuhal- ten, die Einweisungsdiagnosen und die auswärts gestellten Indikatio- nen zu therapeutischen Maßnahmen bei der Klinikaufnahme ungeprüft zu übernehmen. Der Operateur hat die Verantwortung für die Indikation und die technische Durchführung einer Operation. Er muß sich anhand der Unterlagen oder ergänzender Un- tersuchungen eine Basis für die eige- ne Entscheidung

schaffen. Das Ein- holen einer zwei- ten Meinung sollte im medizinischen Bereich al- lein der Entschei- dungssicherheit dienen und ist kei- neswegs eine Ab- wertung der Kom- petenz der zuwei- senden Kollegen.

Sie dient der Sicherheit des Patienten.

Die medikoökonomisch trainier- ten Kollegen gehen in ihrem Modell davon aus, daß die stationäre Versor- gungsqualität davon unabhängig ist, ob die diagnostischen Zulieferer als Ansprechpartner zur Verfügung ste- hen oder außerhalb der Klinik tätig sind. Dabei vergessen sie, daß viele moderne Therapieformen ohne die Fortschritte in der Diagnostik nicht denkbar wären. Diejenigen, die an der Entwicklung dieser Verfahren be- teiligt waren, sitzen derzeit noch überwiegend in den Universitätskli- niken und großen Krankenhäusern.

Sie werden nach Umsetzung des vorgeschlagenen Modells nicht mehr viel zu tun haben und sich umorientieren.

Diese Entwicklung würde nicht der Qualität großer Kliniken dienen, die sich dadurch auszeichnen, daß 24 Stunden alle medizinischen Diszipli- nen unter einem Dach auf hohem Niveau verfügbar sind.

Warum können nicht die appara- tiven Möglichkeiten und Erfahrun-

gen der diagnostisch tätigen Klinik- ärzte im ambulanten Bereich genutzt werden, statt zuzulassen, daß Kolle- gen aus der Praxis nach der Umset- zung des vorgeschlagenen Modells die Mitnutzung der dann nicht mehr ausgelasteten klinischen Großgeräte erstreiten?

Es ist zu begrüßen, daß viele Untersuchungen, die früher nur unter stationären Bedingungen durchge- führt werden konnten, heute auch ambulant erfolgen können. War- um soll dies zu der strukturellen Liquidation derer führen, die diese Methoden begründet, weiterent- wickelt und wissenschaftlich validiert haben?

Ganz so ernst meinen es die Au- toren mit der Umsetzung ihrer Vor- schläge offenbar selber nicht. Im Vergleich der Leistungszahlen von 1991 und 1994 ergibt sich folgendes Bild:

Die Operatio- nen der Auto- ren wurden um 65 Prozent gesteigert. In der klinischen sta- tionären und ambulanten Diagnostik der Urologischen Universitätsklinik Köln wurde die Sonographie auf 557 Prozent und die i. v. Urographie auf 265 Prozent gesteigert. Fast überflüs- sig zu bemerken, daß die Zahl der i. v. Urogramme in der Radiologie der Universität Köln im Vergleichs- zeitraum um 33 Prozent gesunken ist.

In diesem Beispiel erweist sich er- neut, daß die Selbstzuweisung mit der wichtigste Motor für die Mengenaus- weitung im diagnostischen Bereich ist.

Es ist eine Illusion, zu glauben, man könne die diagnostischen Lei- stungen in den ambulanten Bereich verlagern und gleichzeitig für den klinischen Notfall sowie Forschung, Lehre und Weiterbildung qualifizier- te Fachvertreter an die großen Klini- ken binden.

Prof. Dr. C. D. Claussen, Vorsit- zender der Konferenz für Lehrstuhl- inhaber für Radiologie (KLR), Ra- diologische Universitätsklinik, Hop- pe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingen

A-1173 Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 18, 3. Mai 1996 (33)

T H E M E N D E R Z E I T FORUM

Prästationäre Diagnostik und stationäre Aufnahme

Zu dem Beitrag in Heft 42/1995

„Es ist nicht richtig, daß die Diagnostik innerhalb der

Kliniken einen heraus- ragenden kostenintensiven

Problembereich darstellt.“

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Wettbewerbsmentalität

Hintergrund dieses Artikels ist offenbar der Wunsch der betroffenen Klinik, „diagnostische Kosten“ (inter- ne Budgetierung, GSG) auf Null zu re- duzieren und sich lediglich auf die lu- krativeren Operationen (Fallpauscha- len, Sonderentgelte) zu konzentrieren.

Es ist bekannt, daß sich in Univer- sitätskliniken in vielen Fächern Pro- blemfälle häufen und Standardfälle eher immer seltener werden. Nicht zu- letzt hat auch das GSG dazu beigetra- gen, und in Zukunft könnte diese Ent- wicklung noch verschärft werden. Ins- besondere betrifft dies Fächer, die durch Subspezialisierung gekennzeich- net sind; zum Beispiel in der inneren Medizin: Hämatologie und Onkologie, Kardiologie, Pulmonologie, Endokri- nologie, Diabetologie, Gastroentero- logie, Nephrologie usw., in der Pädia- trie: Jugend- und Kinderpsychiatrie, Kinderonkologie, Kindernephrologie, Kinderkardiologie usw., in der Chirur- gie: Transplantationschirurgie, Unfall- chirurgie, Kinderchirurgie, Gefäßchir- urgie, Herzchirurgie usw.

Diese an den Universitäten oft in breiter Fächerung mit Schwerpunk- ten vertretenen Subspezialitäten haben es nicht überwiegend mit „Stan- dardfällen“ zu tun, sondern in einem hohen Prozentsatz mit „Problemfäl- len“. Hier ist die Aussage, die Klinik sei der therapeutische Erfüllungsge- hilfe des kompetenten Einweisers aus der Praxis, zumindest fragwürdig. Der therapeutische Problemfall ist meist auch ein diagnostischer Problemfall.

Diagnostik und Therapie müssen bei der Indikationsstellung und bei der Planung einer invasiven Therapie Hand in Hand gehen. Dies beinhaltet auch stationäre Diagnostik. Oftmals ist die außerhalb durchgeführte Dia- gnostik nur richtungweisend und häu- fig auch falsch-positiv oder über- oder unterinterpretiert.

Ursache für Fehlinterpretationen sind der ungezielte massenhafte Ein- satz technischer Methoden (Labor, Röntgen, Kernspintomographie) in der Praxis, was dazu führt, daß anstel- le von gezielten Untersuchungen mit definierten Indikationen inzwischen ein Massenscreening der Bevölke- rung stattfindet. Die Folge des Einsat- zes technischer Methoden bei niedri-

ger Krankheitsprävalenz ist eine gehäufte Rate falsch-positiver Befun- de (Bayessches Theorem).

Sofern diagnostische und therapeutische Problemfälle an besonders ausgewiesene Experten zugewiesen werden, ist eine ambulante oder sta- tionäre Diagnostik vor eingreifenden therapeutischen Maßnahmen unver- zichtbar. Diese diagnostischen Maß- nahmen, auch technische Leistungen, beinhalten nicht nur die Erbringung der technischen Leistung selbst, sondern die besondere dazugehörige Expertise.

Die in diesem Zusammenhang von anderer Seite gemachte Aussage:

„Ich kaufe die Leistung dort, wo sie am billigsten ist“, kann durchaus ver- hängnisvoll sein. Kurzfristig wird durch dieses Vorgehen das Budget bei interner Budgetierung zwar entlastet, langfristig verzichtet man aber auf die wirkliche Expertise und auch auf For- schung und Lehre im interdiszi- plinären Feld. Technische Leistung, ausgehend von hoher Qualität, brei-

tem Angebot, Routinefestigkeit und Spezialangeboten, klinischer Experti- se sowie Einbindung in Lehre und Forschung, ggf. auch mit interdiszi- plinären Forschungsprojekten, haben ihren Preis. Dies sollte für die Univer- sität unter dem Druck des GSG nicht von vornherein aufgegeben werden.

Dieses bringt das Problem auf die sogenannten Service-Fächer. Dieses sind Fächer, die sich mit speziellen Problemen beschäftigen, ohne daß ausschließlich oder überwiegend die Versorgung eigener Patienten betrieben wird. Gerade an Universitätsklini- ken existiert jeweils eine große Palette von spezialisierten Fächern mit Ser- vice-Charakter: Rechtsmedizin, Viro- logie, Mikrobiologie, klinische Che- mie, Radiologie, Nuklearmedizin u. a.

Diese Spezialabteilungen, die die Besonderheit der Universitätskliniken

gegenüber einem Klinikum oder auch Großklinikum üblichen Zuschnitts darstellen, könnten unter dem aus- schließlichen Gesichtspunkt der kurz- fristigen Kosten gestrichen werden.

Ausgelagerte kommerziell orientierte Betriebe könnten diese Leistungen (zum Beispiel im Bereich der Labor- medizin) möglicherweise billiger er- bringen. Es besteht allerdings (hoffent- lich) kein Zweifel, daß die Erbringung technischer Spezialleistungen nicht nur am technischen Standard und an der Richtigkeit der Ergebnisse (Ringversu- che) beurteilt werden darf. Letztend- lich von entscheidender Bedeutung ist die richtige Einordnung und Bewer- tung der Befunde im Gesamtspektrum auch bei diagnostischen Problemfällen.

Dies erfordert einen in das klinische Gesamtsystem eingebundenen Exper- ten, der Kooperation und Konsiliar- dienste realisiert und ernst nimmt.

Die Besonderheit eigener Fächer für die oben genannten Bereiche ist gerechtfertigt, da hier auch Lehre und Forschung betrieben wird, interdiszi- plinäre Forschung üblich ist und der generelle Fortschritt der Medizin, alle Fächer betreffend, nur in Kooperati- on mit diesen Fächern möglich ist.

Wo, wenn nicht an Universitäten, sol- len diese Fächer angesiedelt werden?

Lediglich in speziellen Forschungs- einrichtungen oder Großforschungs- einrichtungen oder gar nur in der In- dustrie? Meines Erachtens haben gerade die Universitätskliniken in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten ihren Beitrag zum Fortschritt der Me- dizin geleistet.

Die nach Inkrafttreten des GSG allenthalben ausgebrochene Wettbe- werbsmentalität der Inanspruchnah- me beziehungsweise Forderung von

„Supermarkt-Sonderangeboten“ ist für die Universitätskliniken zumindest nicht durchgehend und bis in die letzte Konsequenz akzeptabel. Dem soll nicht entgegenstehen, daß durch verbesserte Organisation, Optimie- rung von Untersuchungstechniken und vor allem durch Verbesserung des Ausbildungsstandes Kosten einge- spart werden können und müssen (Stichwort: Qualitätssicherung).

Prof. Dr. med. H. Schicha, Direk- tor der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universität zu Köln, Joseph-Stelzmann-Straße 9,50924Köln A-1174 (34) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 18, 3. Mai 1996

„Oftmals ist die außerhalb durchgeführte Diagnostik nur

richtungweisend und häufig

auch falsch-positiv oder

über- oder unterinterpretiert.“

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Schlußwort

Wir freuen uns über die Vielzahl von Rückmeldungen bezüglich unse- res kurzen Aufsatzes zur organisato- rischen Optimierung. Die Autoren der beiden kritischen Leserbriefe haben uns jedoch in vielen Punkten mißverstanden. Eine traditionell-sta- tionäre gebietsübergreifende Dia- gnostik einer komplexen Einzeler- krankung ist nicht mehr sinnvoll und wird vom Patienten meist nicht ge- wünscht. Der bereits seit längerem veröffentlichte Gesetzentwurf zur Neuordnung der Krankenhausfinan- zierung 1997 ist hier in Paragraph 116a durch die Zulassung von Praxis- kliniken eindeutig.

Gleichgültig ob der Entwurf in vorliegender oder in abgeänderter Form verabschiedet wird, so ist die Stoßrichtung deutlich. Gerade die bis- her stationär erbrachten diagnostischen Leistungen und ein Großteil der therapeutischen Leistungen sol- len aus den Kliniken verlagert und durch kompetente Fachärzte ambulant erbracht werden. Im Bereich der Diagnostik gilt dies schon jetzt. Die Anzahl der diagnostischen Großgerä- te in Praxen liegt bereits bei knapp der Hälfte der Anzahl der Geräte in den Kliniken (Stand 1. Januar 1995; frühe- res Bundesgebiet). In diesem Zusam- menhang ist interessant, daß die Großgeräteverordnung abgeschafft wird, so daß zukünftig der Anteil der ambulant erbrachten hochtech- nisierten diagnostischen Leistungen eher zunehmen wird. Ob dies zu einer Kostenreduktion im Gesundheitswe- sen führt, darf allerdings bezweifelt werden. Im Sondergutachten 1995 des Sachverständigenrats wird diese Pro- blematik (Absatz 33) angeschnitten.

„Als verbesserungsbedürftig wird ins- besondere die Kooperation zwischen ambulanter und stationärer Versor- gung angesehen. Es gilt, Reibungs- verluste und Doppelkosten abzu- bauen . . .“ Da die Qualitätsforschung noch in den Kinderschuhen steckt, wird in der Organisationsentwicklung und Qualitätsforschung eine neue wichtige Aufgabe der universitären Einrichtungen und Großkliniken lie- gen. Unabdingbar ist, sich frühzeitig auf diese Entwicklungen einzulassen und sie konstruktiv mitzugestalten, da

sonst tatsächlich die beschriebene Ge- fahr einer strukturellen Liquidation der Dienstleistungsabteilungen beste- hen könnte.

Es ist für medizinische Laien, Politiker und Gesundheitswissen- schaftler schwer verständlich, warum ein hochspezialisierter niedergelas- sener Facharzt mit einer über fünf- jährigen operativen Ausbildung nicht „entscheidend“ an der Indikati- on zu einem Eingriff teilhaben soll.

Unstrittig ist, daß Verbesserungen der Fähigkeiten zur korrekten Indi- kationsstellung beziehungsweise zur qualitativ hoch-

wertigen Diagno- stik grundsätzlich wünschenswert sind. Dennoch führt im Rahmen der zukünftigen Regionalisierung der medizinischen Leistungen (zum Beispiel auf dem Boden einer regionalen Ge-

sundheitsberichterstattung) kein Weg daran vorbei, die Einweiser in die Therapieentscheidung stärker mit- einzubeziehen, um Fehlallokationen von Ressourcen zu vermeiden.

In Zukunft wird man den Kran- kenkassen medizinische Kompetenz nicht mehr absprechen können. Die von den Leserbriefautoren befürchte- te „Billiganbietermedizin“ ist unreali- stisch, zumal in den medizinischen Diensten der Krankenkassen zuneh- mend kompetente Fachärzte tätig sind, die medizinische Leistungen nicht ausschließlich nach dem Preis beurteilen, sondern sich aktiv an der Qualitätsforschung (public health) beteiligen.

Der in den kritischen Leserbrie- fen geforderten Zulassung von kli- nisch tätigen Kollegen im ambulanten Bereich ist in dem Gesetzentwurf (KHG 1997) Paragraph 116 bereits teilweise entsprochen worden. Wir stimmen mit den Leserbriefautoren überein, daß vollständige Institutser- mächtigungen der diagnostischen Ab- teilungen der Kliniken für die ambulante Versorgung wünschenswert wären, um eine echte Gleichberechti- gung zu Praxiskliniken oder niederge- lassenen Kollegen zu erreichen.

Die spezielle Kritik an der Lei- stungsentwicklung der Klinik für Urologie der Universität zu Köln ist unbegründet. Die beschriebene Stei- gerung der Leistungszahlen von 1991 zu 1994 beruht auf einer engen Kooperation mit den niedergelasse- nen Kollegen. Weiterhin wird das operative Spektrum der Abteilung seit 1993 konsequent ausgebaut. Die Belegung liegt aus diesen Gründen mit zirka 95 Prozent deutlich über, die durchschnittliche Verweildauer von unter sechs Tagen deutlich unter dem Bundesdurchschnitt urologi- scher Abteilun- gen von 80,1 Prozent beziehungsweise 9,4 Tagen. Die kriti- sierte Mengen- ausweitung ist also durch er- höhte Belegung und höhere Fall- zahl bei gleichzeitig niedrige- rer Liegezeit be- dingt und hat wenig mit Selbstzuwei- sungen zu tun.

Die Patientenversorgung ist zur Zeit im wesentlichen strukturzen- triert, jeder Patient kommt in eine Subspezialität und wird dort von hochspezialisierten Kräften versorgt.

Im Rahmen der demographischen Entwicklungen mit Zunahme der chronisch degenerativen und der ma- lignen Erkrankungen ist eine organ- zentrierte Versorgung, obwohl für die einzelne Krankheit kurzfristig effek- tiv, nicht mehr sinnvoll. Zukünftige Versorgungsmodelle werden eher ab- laufzentriert sein, das heißt, jeder Pa- tient wird von der prästationären Dia- gnostik bis zur poststationären Kon- trolle und Rehabilitation von einem Team, welches natürlich auch Spezia- listen enthält, versorgt. Die Univer- sitäts- und Großkliniken werden sich, wenn sie die Motoren des medizinischen Fortschritts in Diagnostik und Therapie bleiben wollen, den neuen und unbequemen Entwicklungen of- fensiv stellen müssen.

Dr. med. Th. Klotz, Dr. med. A.

Heidenreich, Prof. Dr. med. U. Engel- mann, Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität zu Köln, Jo- seph-Stelzmann-Straße 9, 50924 Köln