Diagnostik der chronisch
obstruktiven Lungenerkrankung
Rainer Burkhardt, Wulf Pankow
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Prävalenz der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) in Deutschland variiert in Abhängigkeit von Untersuchungsmethode und unter - suchtem Kollektiv zwischen 1,9 und 13,2 %. Bereits bei der Diagnose besteht bei circa 30 % der Patienten eine schwergradige Atemwegsobstruktion.
Methoden: Selektive Literaturrecherche unter Einbe - ziehung aktueller Leitlinien und Lehrbücher.
Ergebnisse: Eine COPD wird bei Risikopersonen – vor allem Rauchern – aufgrund der aktiv zu erfragenden Symptomatik von Husten, Dyspnoe, reduzierter Leistungs- fähigkeit und gehäuft vorkommenden Infekten in Verbin- dung mit der Lungenfunktionsanalyse diagnostiziert. Im Allgemeinen lässt sich die Atemflussbegrenzung mit einer Spirometrie sichern. Die klinische Beurteilung und die therapeutische Strategie richten sich nach dem Schwere- grad der Atemwegsobstruktion, der Exazerbationshäufig- keit und der Dyspnoe. Bei schwerer COPD leiden gemäß einer europäischen Studie 73 % an Dyspnoe, 64 % an Auswurf, 59 % an Husten und 42 % an Giemen. Asthma, Herzinsuffizienz und interstitielle Lungenerkrankungen sind die wichtigsten Differenzialdiagnosen.
Schlussfolgerung: Ein langjähriger Zigarettenkonsum in Verbindung mit einer anfangs diskreten Symptomatik kann auf eine COPD hinweisen. Eine bessere prospektive Validierung der diagnostischen Verfahren anhand rele - vanter Endpunkte wie Mortalität, Symptomprogredienz, Lebensqualität und Exazerbationshäufigkeit ist erforder- lich.
►Zitierweise
Burkhardt R, Pankow W: The diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Dtsch Arztebl Int 2014;
111: 834–46. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0834
D
ie weltweit wichtigste chronische Lungener- krankung gemessen an der Mortalität (1) und den mit Behinderungen gelebten Jahren (2) ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).In der amtlichen deutschen Todesursachenstatistik folgt die COPD (ICD10 J44.-) dem Lungenkarzinom und ist von Rang 9 im Jahr 1998 mit 26 654 Sterbe- fällen im Jahr 2012 auf Rang 5 aufgerückt (e1).
Der Begriff COPD ist historisch aus dem Zusam- menführen von Lungenemphysem und chronischer (obstruktiver) Bronchitis entstanden. Beide Erkran- kungen treten häufig gemeinsam auf und lassen sich klinisch nur unzureichend voneinander abgrenzen.
Daher wurden sie in einer klinisch und funktionell de- finierten Entität zusammengefasst (3, 4). Die typi- schen klinischen Kennzeichen umfassen eine respira- torische Symptomatik, wie Husten oder Dyspnoe, in Verbindung mit einer nicht oder nur in geringem Ma- ße reversiblen und über die Zeit fortschreitenden Atemwegsobstruktion (Abnahme der forcierten ex- spiratorischen Einsekundenkapazität [FEV1]im Mit- tel um 33–69 mL pro Jahr) (5, e2). Die COPD ist durch Exazerbationen geprägt. Diese treten durch- schnittlich etwa einmal pro Jahr auf (6). Nur 23 % der Patienten mit mindestens mittelschwerer Obstruktion bleiben drei Jahre lang frei von Exazerbationen (7).
Häufig wird eine unzureichende und späte diag- nostische Erfassung der COPD konstatiert (8, e3).
Die Einführung der Disease Management Program- me (DMP) für Asthma und COPD in Deutschland im Jahr 2006/2007 sollte unter anderem die Diagnostik verbessern.
Lernziele
In Anbetracht der Ausstattung von über 80 % der Hausarztpraxen mit Spirometern zielt dieser Beitrag auf eine weitere Verbesserung der Kenntnisse der:
●
anamnestischen Hinweise und Symptome einer COPDKassenärztliche Vereinigung Niedersachsen, Bezirksstelle Oldenburg:
Dr. med. Burkhardt
Vivantes Klinikum Berlin-Neukölln, Klinik für Innere Medizin, Pneumologie und Infektiologie: Prof. Dr. med. Pankow
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Definition
COPD ist ein funktionell durch die Atemwegs-
obstruktion definiertes Krankheitsbild, welches
die chronisch obstruktive Bronchitis und das
Lungenemphysem umfasst.
●
durchzuführenden oder zu veranlassenden Lun- genfunktionsdiagnostik und●
differenzialdiagnostischen Überlegungen, die sich aus den Befunden der körperlichen und lungen- funktionsanalytischen Untersuchungen ergeben.Die wesentlichen therapeutischen Prinzipien bei COPD sind die Tabakentwöhnung, die medikamentöse antiobstruktive Therapie und die physikalische und Be- wegungstherapie. Diesbezüglich wird auf die einschlä- gigen Leitlinien (9–12) verwiesen. Die deutsche Natio- nale Versorgungsleitlinie wird zurzeit überarbeitet (e4).
Methode
Grundlage der Darstellung ist eine selektive PubMed Literatursuche mit den Stichworten „chronic obstructi- ve pulmonary disease“ und „respiratory function tests“.
Weiterhin wurden Lehrbücher der Lungenfunktionsdia - gnostik (13, 14) und aktuelle Leitlinien (9–12) berück- sichtigt. Da es zur Diagnostik der COPD so gut wie kei- ne kontrollierten Studien gibt, wird von der Angabe von Evidenzgraden abgesehen.
Epidemiologie
Epidemiologische Daten zur COPD in Deutschland variieren mit dem Altersspektrum, dem Rauchersta- tus und der Teilnahmequote des untersuchten Kollek- tivs sowie den angewandten diagnostischen Krite- rien. Dies erschwert die epidemiologische Erfassung der COPD. In der multinationalen BOLD-(Burden of Obstructive Lung Disease-)Studie aus dem Jahr 2005 wurden repräsentative Zufallsstichproben der min- destens 40-jährigen Bevölkerung an 12 Studienorten weltweit untersucht. Aus Deutschland wurden 683 Einwohner Hannovers einbezogen (Rücklaufquote:
28 %). Bei Anwendung der spirometrischen GOLD- (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-)Kriterien (Tabelle 1) fand sich hier eine Prä- valenz von 13,2 % (5,9 % für die Schweregrade 2 bis 4 und 7,4 % für den Schweregrad 1) (15, e5). Die Prävalenz war bei Männern etwa doppelt so hoch wie bei Frauen und nahm mit dem Alter und dem an- amnestischen Zigarettenkonsum zu (gemessen in Pa- ckungsjahren, das entspricht der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten geteilt durch 20 multipliziert mit der Dauer des Rauchens) (15).
Eine im Jahr 2007 durchgeführte Untersuchung von 432 mindestens 40 Jahre alten rauchenden Pa- tienten in Hausarztpraxen zeigte bei einer Teilnah- mequote von 81 % mit 6,9 % eine deutlich niedrige-
re Prävalenz der COPD. Davon waren 50 % zuvor nicht diagnostiziert (e6).
Die Untersuchung von 1809 Freiwilligen der 3 300 Teilnehmer (Alter: 25–85 Jahre) der Study of Health in Pomerania (SHIP) in den Jahren 2003–2006 zeigte eine Prävalenz der COPD von 1,9 beziehungsweise 6,7 % je nach dem angewandten spirometrischen Kriterium (fester Grenzwert der relativen Einsekun- denkapazität von 0,7 nach GOLD beziehungsweise selbst ermittelte Normalbereichsgrenze [e7]).
Ätiologie
Inhalatives Zigarettenrauchen ist in den westlichen Ländern der wichtigste Risikofaktor für eine COPD (15). Nach der 2008 bis 2011 durchgeführten Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland betrug die Raucherquote der 18- bis 79-jährigen 29,7 % (26,9 % für Frauen, 32,6 % für Männer, davon je 1/5 Gelegenheitsraucher [e8]). In einer in Kopenhagen durchgeführten Kohortenstudie zeigte sich ein Risi- ko von 20,7 % für die Entwicklung einer mindestens
Epidemiologie
Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) steht in der Todesursachenstatistik auf Rang 5.
Risikofaktoren
Der wichtigste Risikofaktor der COPD ist das inhalative Zigarettenrauchen.
TABELLE 1
Schweregradeinteilung der Atemwegsobstruktion bei COPD
Schweregradeinteilung der Atemwegsobstruktion bei COPD nach GOLD beziehungsweise ATS/ERS (e28).
Während die GOLD-Empfehlung sich ausschließlich auf die COPD bezieht, ist die ATS/ERS-Klassifikation allgemein für spirometrische Befunde anwendbar.
GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; ATS, American Thoracic Society;
ERS, European Respiratory Society; FEV1, forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität;
FVC, forcierte Vitalkapazität; LLN, lower limit of normal
Voraussetzung: Untersuchung postbronchodilatatorisch und FEV1/FVC < 0,7
1 2 3 4
Voraussetzung: Tiffeneau-Index unter der 5. Perzentile der Sollwertverteilung (LLN)
1 2 3 4 5
leicht mäßig schwer sehr schwer
leicht mäßig mäßig bis schwer schwer sehr schwer
FEV1 ≥ 80 % des Solls 50 % ≤ FEV1 < 80 % des Solls 30 % ≤ FEV1 < 50 % des Solls
FEV1 < 30 % des Solls (bis 2011 auch FEV1 < 50 % bei chronischer Hypoxämie PaO2 < 60 mm Hg)
FEV1 ≥ 70 % des Solls FEV1 60–69 % des Solls FEV1 50–59 % des Solls FEV1 35–49 % des Solls FEV1 < 35 % des Solls
GOLD ATS/ERS
mittelschweren COPD im Beobachtungszeitraum von 25 Jahren bei kontinuierlich aktiven Rauchern mit initial normaler Lungenfunktion (Alter: 30–60 Jahre) im Vergleich zu 3,6 % bei Niemals-Rauchern (e9). Epidemiologische Studien finden bei Erwach- senen, die nie geraucht haben, eine COPD-Prävalenz im Bereich von etwa 5 % (16). Dabei ist zu berück-
sichtigen, dass die Abgrenzung zwischen Asthma und COPD in vielen epidemiologischen Studien auf- grund der ausschließlichen Bezugnahme auf Lun- genfunktionswerte und des häufigen Verzichtes auf eine Bronchospasmolysetestung unsicher ist.
Als Risikofaktoren für die COPD bei Nichtrau- chern werden neben einem anamnestischen Asthma (e10) das Alter, ein niedrigeres Ausbildungsniveau, berufliche Schadstoffexposition und Atemwegsin- fektionen in der Kindheit genannt (17). Die COPD bei Niemals-Rauchern hat eine andere Krankheit- scharakteristik mit einem im Allgemeinen günstige- ren Verlauf als bei Rauchern (18). Weltweit spielt die aus der Verbrennung von Biomasse zum Kochen und Heizen resultierende Verschmutzung der Wohnraum- luft eine bedeutende Rolle in der Verursachung der COPD (19). Der Stellenwert der allgemeinen Luft- verschmutzung ist nicht geklärt, da bisher akute Ef- fekte auf die Lungenfunktion unzureichend von der Auslösung einer chronischen Schädigung getrennt wurden (e11).
Pathogenese
Die Atemwegsobstruktion bei der COPD ist die Fol- ge von Veränderungen der Atemwege und des Lun- genparenchyms (Grafik 1). Beide Komponenten (Bronchitis/Bronchiolitis und Emphysem) tragen zur Symptomatik und zu der lungenfunktionsanalytisch feststellbaren exspiratorischen Flusslimitierung bei (20). Die Reduktion der elastischen Rückstellkraft des Lungengewebes, die beim Gesunden die knor- pelfreien Atemwege während der Ausatmung offen- hält, führt gemeinsam mit der entzündlich bedingten Querschnittsverminderung zu einer Erhöhung des Atemwegswiderstandes und der Verlagerung seiner Hauptkomponente von den großen Bronchien in den Bereich der kleineren Atemwege (14).
Symptomatik
Zur Symptomatik der COPD gehören Dyspnoe, chronischer Husten mit und ohne Auswurf, eine re- duzierte Leistungsfähigkeit, hörbares Giemen sowie häufigere oder länger anhaltende bronchiale Infekte, im Spätstadium auch Gewichtsabnahme (10). Das Auftreten mindestens eines der genannten Sympto- me zusammen mit einem Risikofaktor (in der Regel Rauchen) begründet den Verdacht auf eine COPD (10). Die 7-Tage-Prävalenz einzelner Symptome wurde in einer multinationalen europäischen Studie
Risikofaktoren bei Nichtrauchern
Neben einem anamnestischen Asthma werden das Alter, ein niedrigeres Ausbildungsniveau, berufliche Schadstoffexposition und Atemwegs - infektionen in der Kindheit genannt.
Die exspiratorische Flusslimitation Bei COPD beruht sie auf einer Reduktion des freien Querschnitts der kleinen Atemwege und auf einer Abnahme der Retraktionskraft des Lungen- gewebes.
GRAFIK 1
Schematische Darstellung der Pathogenese und Pathophysiologie der COPD, von den Autoren auf der Grundlage der Arbeiten von Hogg et al. (20) und Tuder und Petrache (e26) erstellt. COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Umweltnoxen Zigarettenrauch respiratorische Infekte
morphologischer Schaden
Atemwegsremodelling alveoläre Destruktion Entzündung
genetische Faktoren Reparaturmechanismen
pathophysiologische Konsequenzen
Atemflusslimitation Lungenüberblähung vermehrte Atemarbeit
TABELLE 2
Häufigkeit der Symptome bei schwerer COPD
7-Tages-Prävalenz verschiedener Symptome bei COPD-Patienten mit forcierter exspiratorischer Einsekundenkapazität (FEV1) unter 50 % des Sollwertes nach Kessler et al. (21). COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Symptom Dyspnoe Auswurf Husten Giemen
thorakales Engegefühl
Häufigkeit 72,5 % 63,6 % 58,7 % 41,7 % 28,3 %
(21) für Patienten mit GOLD-Stadium 3 und 4 ermit- telt (Tabelle 2). Die Symptomatik entwickelt sich zu- meist schleichend. Primär wenig bewegungsaktive Personen tolerieren eine deutliche Lungenfunktions- einschränkung ohne Beschwerden. Andere vermei- den Luftnot durch eine Reduktion ihrer körperlichen Aktivitäten (22). Daten aus Neu Mexiko zeigen be- reits eine schwere Atemwegsobstruktion (GOLD 3 oder 4) zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bei 31 % der COPD-Patienten (e12).
Die Dyspnoe kann als Gefühl, nicht ausreichend Luft zu bekommen, erhöhte Anstrengung bei der Ein- und/oder Ausatmung oder thorakales Engege- fühl beschrieben werden. Sie kann unter Belastung, beim Sprechen oder bereits in Ruhe auftreten. In der Anamnese sollte der Zigarettenkonsum in Packungs- jahren oder in Raucherjahren quantifiziert werden (23).
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung kann Hinweise auf die Erkrankung zeigen. Sie dient auch dem Aus- schluss von Differenzialdiagnosen und der Erfas- sung von Begleitkrankheiten (23). Bei der Inspekti- on können Veränderungen des Thoraxskeletts, zum Beispiel eine Kypho skoliose, auffallen. Perkutorisch und auskultatorisch können sich Hinweise auf eine Linksherzinsuffizienz oder einen Pleuraerguss erge- ben (23).
Die kontinuierlichen Atemnebengeräusche Gie- men und Brummen (akustische Beispiele sind online verfügbar [24]) sind charakteristisch, aber nicht obli- gat. Sie entstehen durch die Atemwegsobstruktion beziehungsweise Verschleimung und treten auch bei Asthma (im Anfall) auf (25).
Eine Abschwächung des normalen („vesikulären“) Atemgeräusches und eine verstärkte Resonanz des Lungenklopfschalls finden sich eher bei fortgeschrit- tener COPD (e13).
Diskontinuierliche Atemnebengeräusche (früher als Rasselgeräusche bezeichnet) sind typisch für die Lungenstauung bei Linksherzinsuffizienz und für Lungenfibrosen. Gröbere diskontinuierliche Neben - geräusche finden sich gelegentlich aber auch bei der COPD mit bronchitischer Komponente (25). Bei weit fortgeschrittener COPD und bei einer schweren Exazerbation wird eine Orthopnoe und der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur bei der Ruheatmung beob- achtet (23).
Apparative Diagnostik
Die Anamnese und die körperlichen Untersuchungs- befunde sind unspezifisch. Einen hohen positiven Vorhersagewert haben nur extreme Angaben und Be- funde (zum Beispiel mehr als 55 Raucherjahre plus selbst wahrgenommenes und auskultierbares Giemen [e14]). Daher erfordert die Sicherung der Diagnose einer COPD den lungenfunktionsanalytischen Nach- weis einer Atemwegsobstruktion (Grafik 2) (11). Die
Lungenüberblähung
Die statische Komponente der Lungenüber - blähung beruht auf dem Elastizitätsverlust des emphysematös veränderten Lungengewebes
Symptomatik der COPD
Dazu gehören Dyspnoe, chronischer Husten mit und ohne Auswurf, eine reduzierte Leistungsfähig- keit, hörbares Giemen sowie häufigere oder län- ger anhaltende bronchiale Infekte, im Spätstadi- um auch Gewichtsabnahme.
GRAFIK 2
Diagnostikalgorithmus nach Vogelmeier et al (12). COPD, chronisch obstruktive Lungener- krankung; FVC, forcierte Vitalkapazität; FEV1, forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität
COPD weitere Diagnostik
Asthma?
nein Ja
Bronchospasmolysetest FEV1/FVC < 0,7 Lungenfunktion (Spirometrie)
Anamnese körperliche Untersuchung Röntgenaufnahme des Thorax
chronischer Husten
± Auswurf
± Dyspnoe
FEV1 normalisiert?
übrige apparative Diagnostik dient vorwiegend der Differenzialdiagnostik (10).
Die Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen gehört zur Erstdiagnostik. Sie ist bedeutsam für die Differenzialdiagnosen
●
Herzinsuffizienz●
Pleuraerguss●
interstitielle Lungenerkrankung●
Lungentumoren (10).Ein Elektrokardiogramm (EKG) sollte bei der Erstdiagnostik abgeleitet werden (12). Nach den Daten der Copenhagen City Heart Study haben viele Patienten auch eine koronare Herzkrankheit: 14,6 % im GOLD-Stadium 2, und 16,3 % in den GOLD-Sta- dien 3 bis 4 (e15). Eine Echokardiographie soll bei Verdacht auf ein Cor pulmonale und bei Hinweisen auf eine Linksherzinsuffizienz veranlasst werden (10).
Die Blutgasanalyse ist nur bei schwergradiger COPD, Polyglobulie und einem Cor pulmonale obli- gat (12). Bei einer pulsoxymetrischen Sauerstoffsät- tigung unter 92 % wird sie empfohlen (10).
Dem differenzialdiagnostischen Ausschluss einer Anämie als Ursache von Dyspnoe dient das Blutbild (10). Bei Patienten unter 65 Jahren und einer Raucher anamnese von weniger als 20 Packungsjah- ren wird eine Testung auf die genetische COPD-Ur- sache Alpha-1-Antitrypsinmangel empfohlen (26).
Nicht in der Routine indizierte diagnostische Maß- nahmen sind im Kasten zusammengestellt.
Lungenfunktionsuntersuchung als Screening?
Ein spirometrisches Screening symptomloser Risiko personen, zum Beispiel der Raucher ab 40, wird diskutiert, in den Leitlinien jedoch nicht emp- fohlen (e16). Die wichtige Frage, ob die Kenntnis der eigenen Lungenfunktion die Bereitschaft zum Aufgeben des Rauchens verstärkt, wird derzeit in ei- ner kontrollierten Studie untersucht (e17). Eine frühe Diagnosestellung bei symptomfreien Patienten wür- de viele Personen mit einem diagnostischen Etikett versehen und den Risiken einer unnötigen Medikati- on aussetzen, die im weiteren Verlauf ein niedriges Risiko für Komplikationen haben (e18).
Eine verstärkte Aufmerksamkeit für geäußerte Symptome und deren spirometrische Abklärung ist dagegen bei Patienten angezeigt, die leichtere Beein- trächtigungen zu tolerieren scheinen. Sofern sich
Rauchverhalten
In der Anamnese sollte der Zigarettenkonsum in Packungsjahren oder in Raucherjahren quantifiziert werden.
Apparative Diagnostik
Die Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen gehört zur Erstdiagnostik. Sie ist bedeutsam für die Differenzialdiagnosen.
GRAFIK 3
Idealtypische Fluss-Volumen-Kurven – jeweils Ruheatmung (kleine Schleife) und forcier- tes Manöver (große Schleife), inspiratorischer Schenkel unten, exspiratorischer Schenkel oben, totale Lungenkapazität(TLC)-Niveau links, Residualvolumen(RV)-Niveau rechts auf der Volumen-Achse. a) Normalbefund; b) leichte Obstruktion; c) mittelschwere Obstruktion mit reduzierter FVC (forcierter Vitalkapazität) und inspiratorisch verschobener Ruheatmung;
d) schwere Obstruktion mit exspiratorischer Flusslimitierung in Ruhe. In b)–d) ist der Normal- befund in Grau im Hintergrund dargestellt. Mit dem Schweregrad nimmt die Konkavität des exspiratorischen Schenkels zu. Grafik H.-J. Smith.
a b
c d
Fluss Fluss
Volumen Volumen
Fluss Fluss
Volumen Volumen
KASTEN
Diagnostische Maßnahmen, die nicht zur Routine bei Verdacht auf COPD gehören
●
Computertomographie (CT) des Thorax zum Nachweis des Emphysems●
Kernspintomographie (MRT) des Thorax (39)●
Allergietestungen ohne Vorliegen anamnestischer Hinweise auf ein allergisches Asthma●
Stickstoffmonoxid-Bestimmung in der Ausatmungsluft (FeNO)●
Pulsoxymetrie unter Belastungnoch keine Indikation für eine medikamentöse The- rapie ergibt, sollten ein Rauchverzicht und Impfun- gen empfohlen werden (jährlich gegen Influenza, einmalig gegen Pneumokokken).
Spirometrie
Die lungenfunktionsanalytische Stufendiagnostik beginnt mit der Spirometrie (3, 9–12). Sie ist das Untersuchungsverfahren, mit dem eine Atemwegs- obstruktion am sensitivsten erfasst werden kann: Bei einem forcierten Ausatmungsmanöver nach einer ru- higen maximalen Einatmung werden die insgesamt und die in einer Sekunde ausgeatmeten Luftvolumi- na gemessen. Es handelt sich um die forcierte exspi- ratorische Vitalkapazität (FVC) und das FEV1 (for- ciertes exspiratorisches Einsekundenvolumen). Die- se Untersuchung hängt von der Mitarbeit des Patien- ten ab. Sie muss unter Beachtung von Standards durch gut geschultes und engagiertes Personal durchgeführt werden und ist unter dieser Vorausset- zung ein verlässliches Verfahren. Bei 90 % der COPD-Patienten weicht das FEV1 bei kurzfristigen Wiederholungsuntersuchungen um weniger als 225 mL vom Vorbefund ab (e19).
Das beschriebene Atemmanöver wird mehrfach wiederholt (im Allgemeinen insgesamt dreimal). Ei-
ne gute Reproduzierbarkeit kann angenommen wer- den, wenn die maximalen exspiratorischen Flusswer- te auch durch kräftige Atemmanöver nicht weiter steigerbar sind. Dabei sollte die Übereinstimmung der beiden besten Messergebnisse (höchste Summe aus FVC und FEV1) innerhalb definierter Grenzen (Differenz zwischen den beiden besten Werten von FEV1 und FVC nicht größer als 150 mL) dokumen- tiert werden (27, 28). Der Befund des forcierten Atemmanövers lässt sich anschaulich als Fluss-Volu- men-Kurve darstellen (Grafik 3a). Eine ausführliche Darstellung zum Untersuchungsablauf und den Qua- litätsbeurteilungskriterien findet sich im e-Supple- ment dieser Publikation.
Diagnostische Kriterien
Im Allgemeinen reicht die spirometrische Untersu- chung zum Nachweis der pathologischen exspiratori- schen Flusslimitierung bei COPD aus (29). Das zu- verlässigste Kriterium für eine Atemwegsobstruktion ist der Quotient aus FEV1 und der Vitalkapazität, für den laut GOLD-Empfehlung die FVC aus demselben Atemmanöver verwendet wird (9).
Da die Fähigkeit der COPD-Patienten zur vollstän- digen Ausatmung bei einem forcierten Manöver durch den vorzeitigen Kollaps von Bronchiolen (das
Lungenfunktion
Die Stufendiagnostik bei COPD-Verdacht beginnt mit der Spirometrie.
Voraussetzungen Spirometrie
Diese Untersuchung hängt von der Mitarbeit des Patienten ab. Sie muss unter Beachtung von Stan- dards durch gut geschultes und engagiertes Per- sonal durchgeführt werden.
GRAFIK 4 Statische Lungenvolumina.
Die oberhalb der horizontalen Linie aufgetragenen Anteile werden auch spirometrisch erfasst.
IRV, inspiratorisches Reservevolumen TV, Atemzugvolumen
ERV, exspiratorisches Reservevolumen RV, Residualvolumen.
Inspiratorische Kapazität (IC) = IRV + TV Vitalkapazität (VC) = IRV + TV + ERV funktionelle Residualkapazität (FRC) = ERV + RV Totalkapazität (TLC) = VC + RV entspricht der Gesamtlänge der Säule.
Zu beachten ist die Ähnlichkeit der spirome- trisch erfassten Volumina bei Restriktion und Emphysem.
normal
leichte Obstruktion
schweres Emphysem
Restriktion
■
IRV■
TV■
ERV■
RVVolumen
sogenannte „air trapping“) beeinträchtigt sein kann, wird die Vitalkapazität zusätzlich inspiratorisch in ei- nem nicht-forcierten „langsamen“ Atemmanöver er- mittelt (10). In Abgrenzung zur FVC wird sie als in- spiratorische Vitalkapazität (häufig als VC oder VK abgekürzt, eindeutiger: IVC) bezeichnet. Der Quo- tient FEV1/IVC wird Tiffeneau-Index oder relative Einsekundenkapazität genannt (27). Aus pragmati- schen Gründen kann jeweils der höchste Messwert der Vitalkapazität (VCmax) verwendet werden (29).
Für die Diagnose, die Stadieneinteilung und die Verlaufsbeurteilung werden bei COPD post-bron- chodilatatorische Messungen empfohlen, da sie besser reproduzierbar sind, eine bessere Abgren - zung vom Asthma erlauben und bei bereits behandel- ten Patienten eine Therapieunterbrechung erübrigen (10, 11).
Was ist normal?
Es gibt eine anhaltende Kontroverse über die für die Diagnose einer Atemwegsobstruktion maßgeb - liche Grenze zwischen dem Normalen und dem Pa- thologischen. Laut GOLD-Empfehlung wird ein FEV1/FVC-Quotient unter 0,7 als Atemwegsob- struktion gewertet (9). Dabei wird nicht berücksich- tigt, dass alle Lungenfunktionsmesswerte und damit auch dieser Quotient von den Faktoren Alter, Ge- schlecht, Größe und ethnischer Zugehörigkeit abhän- gen.
Bei der statistischen Ermittlung von Normalbe - reichen werden die Werte von 95 % der gesunden Probanden erfasst (e20). Die fixe Grenze von 0,7 führt in der Altersgruppe der 60- bis 69-Jährigen bei 25–60 % aller Probanden zum falschpositiven Befund einer Atemwegsobstruktion (30). Eine falschnegative Beurteilung als nicht obstruktiv ergab sich bei 5,1 % der Probanden (Alter 20 bis 44 Jahre) des European Community Respiratory Health Sur- vey (31).
Vor kurzem wurden aus über 75 000 Lungenfunk- tionsuntersuchungen bei Gesunden verschiedener ethnischer Zugehörigkeit neue Sollwertformeln mit Streumaßen (Standardabweichungen) entwi- ckelt, die das Risiko von Fehldiagnosen vermindern (32, e21).
Für die Diagnose der COPD ist der Bezug zwi- schen Symptomatik und Befund allerdings wichtiger als die statistisch einwandfreie Normgrenze, unter- halb derer auch noch die Werte von 5 % der Gesun-
Interpretation
Der Quotient aus FEV
1und FVC beziehungsweise der Tiffeneau-Index FEV
1/IVC ist das Hauptkriteri- um der Atemwegsobstruktion.
Normgrenzen
Für die Diagnose der COPD ist der Bezug zwischen Symptomatik und Befund wichtiger als die statistisch einwandfreie Normgrenze, unter- halb derer auch noch die Werte von 5 % der Gesunden liegen.
GRAFIK 5
Auffällige Fluss-Volumen-Kurven mit Normalbefund in Grau im Hintergrund:
a) verminderte IVC (inspiratorische Vitalkapazität) und FVC (forcierte exspiratorische Vitalkapazität) bei normalen Flusswerten als Hinweis auf eine restriktive Ventilationsstörung;
b) reduzierte in- und/oder exspiratorische Flusswerte als Hinweis auf eine Stenose großer Atemwege. Grafik: H.-J. Smith.
a
b Fluss
Volumen
Fluss
Volumen
den liegen. Umgekehrt schließen auch grenzwertna- he „Normalbefunde“ unter Berücksichtigung der in- traindividuellen Messwertvariabilität nach angemes- sener Abklärung der in Betracht kommenden Diffe- renzialdiagnosen eine COPD nicht aus (e21).
Da die Spirometrie allgemein als Goldstandard der Diagnostik angesehen wird, ist eine Überprüfung ihrer diagnostischen Validität (und auch die anderer Untersuchungsverfahren einschließlich ihrer jeweili-
gen dia gnostischen Schwellenwerte) nur mit Hilfe externer Kriterien möglich. Dazu gehören patienten- relevante Endpunkte wie Mortalität, Symptompro- gredienz, Lebensqualität und Exazerbationshäufig- keit. In dieser Hinsicht besteht weiterer Forschungs- bedarf. Besonders Längsschnittstudien könnten die Datengrundlage für eine stadiengerechte Abwägung von Nutzen und Risiken verfügbarer und zukünftiger Therapien weiter verbessern (33).
Differenzialdiagnostik (1)
Asthma ist in erster Linie klinisch von der COPD abzugrenzen. Anamnestische Angaben helfen meistens weiter: Die Asthma-Symptomatik be- ginnt oft (aber nicht ausschließlich) in jüngerem Alter.
Differenzialdiagnostik (2)
Eine Normalisierung des FEV
1beim Broncho - spasmolysetest oder eine Zunahme um mehr als 400 ml sprechen für ein Asthma.
.
TABELLE 3
Synoptische Darstellung von Symptomen und Befunden
Vereinfachte synoptische Darstellung von Symptomen und typischen Befunden häufiger Ursachen von Dyspnoe. Die genannten Kriterien sind weder obligat noch pathognomonisch. FEV1, for- ciertes exspiratorisches Einsekundenvolumen, FVC, forcierte exspiratorische Vitalkapazität; VC, inspiratorische Vitalkapazität; FEV1/FVC, relative Einsekundenkapazität; RV, Residualvolumen;
TLC, totale Lungenkapazität; PEF, exspiratorischer Spitzenfluss; LLN, untere Normgrenze. Die Aufstellung wurde aus der klinischen Erfahrung der Autoren unter Berücksichtigung der Fachlite- ratur entwickelt, insbesondere (13, 40, e27).
Symptome
Anamnese
physikalische Befunde
Röntgen
Spirometrie
statische Volumina (Body - plethysmographie) weitere Lungen- funktionsdiagnostik
Blutgase
COPD-Schwere- grad 1–2 (–3) Husten, Auswurf, Dyspnoe Raucher, Symptom- beginn > 40. Le- bensjahr
unauffällig oder kontinuierliche Atemneben - geräusche
unauffällig
FEV1/FVC < LLN oder < 0,7
unauffällig oder RV leicht erhöht
teilweise Atemwegs- widerstand erhöht
Hypoxämie möglich
COPD-Schwere- grad 4 (mit Emphy- sem)
Dyspnoe, Husten, Auswurf
Raucher, Symptom- beginn > 40. Le- bensjahr
abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopf- schall, kontinuierliche Nebengeräusche Zwerchfelltiefstand, Lungengefäßzeich- nung vermindert FEV1/FVC < LLN oder < 0,7, FEV1 un- ter 35 % des Soll- wertes, VC und FVC vermindert
RV deutlich erhöht
Diffusionskapazität vermindert
Hypoxämie, teilweise auch Hyperkapnie
Asthma
Dyspnoe-Episoden
Allergie, Symptom- beginn häufig
< 30. Lebensjahr
nur während Episo- de: kontinuierliche Atemnebengeräu- sche
unauffällig
FEV1 vermindert mit (annähernder) Normalisierung nach Bronchospasmolyse, im Intervall Normal- befund
unauffällig
bronchialer Provo - kationstest positiv, PEF variabel im Anfall Hypoxämie, bei Status asthmati- cus auch Hyper - kapnie
interstitielle Lun- generkrankung Dyspnoe, Husten
organische, anorganische Stäube, Medikamen- tenebenwirkung, Kollagenosen diskontinuierliche Atemnebengeräu- sche
interstitielle und/oder fein-fleckige Zeich- nungsvermehrung VC und FVC vermin- dert, FEV1/FVC
> LLN oder > 0,7
TLC vermindert
Diffusionskapazität vermindert
Hypoxämie
Herzinsuffizienz
Dyspnoe, Orthopnoe, Ödeme kardiale Grunderkrankung
diskontinuierliche Atemneben - geräusche
verstärkte Lungen- gefäßzeichnung, Kardiomegalie unauffällig, Vermin- derung von VC und FVC möglich
unauffällig
unauffällig
bei schwerer akuter Dekompensation Hypoxämie und Azidose möglich
Adipositas Dyspnoe
BMI meist > 40 kg/m²
Zwerchfellhochstand
VC und FVC vermin- dert, FEV1/FVC
> LLN oder > 0,7
TLC vermindert
Diffusionskapazität normal
unauffällig
Indikation zur erweiterten Lungenfunktionsdiagnostik
Zur Dyspnoe trägt bei der COPD in oft erheblichem Ausmaß die Lungenüberblähung (Erhöhung des nicht für die Ventilation nutzbaren Residualvolu- mens) bei (34). Die statische Komponente der Lun- genüberblähung beruht auf dem Elastizitätsverlust des emphysematös veränderten Lungengewebes (14). Dazu kommt eine inspiratorische Verschiebung der Ruhe atmung durch die exspiratorische Flusslimi- tation. Dies wird als dynamische Lungenüberblä- hung bezeichnet und tritt zuerst bei körperlicher Be- lastung, später auch in Ruhe auf. Die Nutzung der verbleibenden Flussreserve wird dadurch erleichtert, allerdings werden die Arbeitsbedingungen der Einat- mungsmuskulatur ungünstiger (e22).
Die statischen Lungenvolumina (Grafik 4) ein- schließlich des Residualvolumens lassen sich body- plethysmographisch bestimmen. Sie erlauben eine Beurteilung der Lungenüberblähung (14). Die Indi- kation zur erweiterten Lungenfunktionsdiagnostik beim Pneumologen ergibt sich bei Unsicherheiten in der Differenzialdiagnose und bei Diskrepanzen zwi- schen der Ausprägung der Dyspnoe und dem spiro- metrischen Befund (e23). Neben der bodyplethys- mographischen Untersuchung kann die Messung der Diffusionskapazität hilfreich sein (10). Sie ist beim Emphysem in Folge des Parenchymuntergangs und eines Ventilations-Perfusions-Missverhältnisses ver- mindert (14).
Stadieneinteilung
Für die Einteilung der Schweregrade der Atemwegs- obstruktion wird die Angabe des FEV1 in % des Soll- wertes genutzt (Tabelle 1). Beim Schweregrad GOLD 1 und bei der leichten Obstruktion nach den Kriterien der American Thoracic Society und der Eu- ropean Respiratory Society (ATS/ERS) ist nur die re- lative Einsekundenkapazität vermindert, während das FEV1 normal ist. Der dem Schweregrad 1 ent- sprechende spirometrische Befund begründet die Di- agnose einer COPD nur beim symptomatischen Pa- tienten (10). Die Grafiken 3b bis 3d zeigen Beispiele typischer Fluss-Volumen-Kurven der verschiedenen Schweregrade.
Die Erkenntnis, dass für die COPD neben dem Grad der Lungenfunktionseinschränkung weitere Faktoren prognostisch relevant sind, hat zur Entwick- lung komplexer Indices geführt (35). Seit 2011 emp-
fiehlt GOLD eine vereinfachte multidimensionale Einteilung in die Krankheitsstadien A, B, C und D, die zusätzlich zur Lungenfunktion auch die Exazerba- tionshäufigkeit und die Dyspnoe berücksichtigt (10).
Für die Stadienzuordnung ist eine Erfassung der Symptomatik mit einem von drei empfohlenen Frage- bögen erforderlich. In der Praxis hat sich dieses Kon- zept bisher nicht durchgesetzt. Zudem fehlt der Nach- weis, dass dieses Instrument die prognostische Ein- schätzung verbessern und die Differenzial therapie optimieren kann (36). Die Therapie orientiert sich in den aktuellen Leitlinien an den Schweregraden der Atemwegsobstruktion, der Symptomatik und der an- amnestischen Exazerbationshäufigkeit (9–12).
Differenzialdiagnostik
Asthma ist in erster Linie klinisch von der COPD abzu- grenzen. Anamnestische Angaben helfen meistens wei- ter: Die Asthma-Symptomatik beginnt oft (aber nicht ausschließlich) in jüngerem Alter. Der Verlauf ist durch den Wechsel zwischen anfallsartig auftretender Dyspnoe und beschwerdefreien Intervallen charakterisiert. Häufig bestehen weitere allergische Erkrankungen der Haut und der oberen Atemwege. Spirometrisch wird beim Asthma im beschwerdefreien Intervall oftmals ein Nor- malbefund erhoben. Eine Atemwegsobstruktion ist dann nur durch Lungenfunktionsselbstmessungen (Peak-Flow- Protokoll) oder durch bronchiale Provokationstestun - gen nachweisbar. Wenn eine Atemwegsobstruktion be- steht, führt ein Bronchospasmolysetest weiter (Grafik 2) (e24).
Beim Bronchospasmolysetest werden vor der Unter- suchung bronchialerweiternde Medikamente pausiert (kurzwirksame Präparate 4 Stunden, langwirkende Prä- parate 12 beziehungsweise 24 Stunden). Für den Bron- chospasmolysetest wird nach der Basisspirometrie vor- zugsweise Salbutamol in einer Dosis von 4 Hüben à 100 μg mit je 30 Sekunden Abstand inhaliert und die Spirometrie nach 10 bis 15 Minuten wiederholt (37).
Eine Normalisierung oder eine Zunahme des FEV1 um mehr als 400 mL spricht für ein Asthma (10, e24). Sind in der Spirometrie FEV1 und IVC beziehungsweise FVC etwa in gleichem Maße vermindert und erscheint die aufgezeichnete Fluss-Volumen-Kurve wie eine pro- portionale Verkleinerung der Normkurve, so ergibt sich der Verdacht auf eine restriktive Ventilationsstörung (Grafik 5a). Für die weitere Abklärung dieses Befundes ist eine Messung der Totalkapazität (TLC) mittels Bo- dyplethysmographie oder Gasverdünnung notwendig
Statisches Lungenvolumen
Die statischen Lungenvolumina einschließlich des Residualvolumens lassen sich bodyplethys- mographisch bestimmen.
Grenzen
Hinweise auf restriktive Ventilationsstörungen
erfordern eine weiterführende Diagnostik.
(e23). Bei einem im Verhältnis zum FEV1 reproduzier- bar auffällig niedrigen exspiratorischen Spitzenfluss (Grafik 5b) ist an eine Stenose der größeren Atemwege (zum Beispiel Stimmbandparese, Tumorstenose der Trachea oder der Hauptbronchien) zu denken (13). Ei- ne weiterführende fachärztliche Diagnostik ist ange- zeigt. In Tabelle 3 werden die typischen Symptome und Befunde den häufigsten Ursachen einer Dyspnoe zuge- ordnet.
Differenzialdiagnosen, die in der Symptomatik und beim spirometrischen Befund mit der COPD weitge- hend übereinstimmen können, sind unter anderem Asthma mit fixierter Obstruktion, Bronchiektasen, Mu- koviszidose, Sarkoidose, Silikose, Tuberkulose (9).
Nicht zuletzt ist an die Möglichkeit zu denken, dass mehrere Ursachen für die Symptome gleichzeitig vor- liegen können, zum Beispiel Asthma und COPD (bei dieser Kombination orientiert sich die Therapie am Asthma [e25]), Lungenkarzinom und COPD oder Linksherzinsuffizienz und COPD. Zur Abgrenzung des Beitrags kardialer und bronchopulmonaler Funktions- störungen zur Dyspnoe können Belastungsuntersu- chungen (Spiroergometrie) indiziert sein (38).
Fazit
In Deutschland bestehen durch die weite Verbreitung von elektronischen Spirometern in hausärztlichen Praxen gute Voraussetzungen für eine weitere Verbesserung der diag- nostischen Erfassung der COPD. Dafür ist es erforderlich, die Risikofaktoren und die anfangs diskrete Symptomatik dieser Erkrankung zu erfassen und bei Patienten mit chro- nischem Husten und Auswurf eine Lungenfunktionsun- tersuchung durchzuführen. Der Nachweis einer nichtre- versiblen Atemwegsobstruktion sichert die Diagnose. Die Therapie folgt den Empfehlungen der einschlägigen Leit- linien (9–12). Sie richtet sich nach der Symptomatik, dem Schweregrad der Atemwegsobstruktion und der anamnes- tischen Angabe von Exazerbationen. Die Basisdiagnostik der hausärztlichen Praxis wird durch die Röntgenaufnah- me der Thoraxorgane ergänzt. Diskrepanzen zwischen Symptomatik und Befund, mangelhafte Mitarbeit bei der Lungenfunktionsuntersuchung, Hinweise auf Differenzi- aldiagnosen oder Komorbiditäten und ungewöhnliche Befundkonstellationen erfordern eine Überweisung zur weiterführenden Diagnostik beim Pneumologen. Dies be- trifft auch die Indikationsprüfung für Verfahren wie die Sauerstofflangzeittherapie bei schwergradiger COPD.
Differenzialdiagnostik (3)
Obstruktive Ventilationsstörungen treten unter anderem auch bei Bronchiektasen,
Mukoviszidose, Sarkoidose, Silikose und Tuberkulose auf.
Mehrere Ursachen für die Symptome können gleichzeitig vorliegen bei
• Asthma und COPD
• Lungenkarzinom und COPD
• Linksherzinsuffizienz und COPD
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Die Bearbeitungszeiten der folgenden cme-Einheiten sind:
„Chronische und therapieresistente Depressionen“ (Heft 45) bis zum 1. 2. 2015
„Medizinische Diagnostik bei sexuellem Kindesmissbrauch“ (Heft 41) bis zum 4. 1. 2015
„Urinanalyse im Kindes- und Jugendalter“ (Heft 37/2014) bis zum 7. 12. 2014
Die Autoren danken Herrn Dipl. Ing. Hans-Jürgen Smith für die Erstellung der Grafiken 3 und 5.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 2. 2014 revidierte Fassung angenommen: 7. 8. 2014
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Rainer Burkhardt
Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen Bezirksstelle Oldenburg
Huntestraße 14 26135 Oldenburg rainer.burkhardt@kvn.de
Zitierweise
Burkhardt R, Pankow W: The diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 834–46.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0834
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit4914 oder über QR-Code eSupplement:
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Die Redaktion freut sich auch über unverlangt eingereichte Übersichts- und Originalarbeiten.
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Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Wodurch ist die epidemiologische Erfassung der Prävalenz der COPD erschwert?
a) durch die abnehmende Raucherquote
b) durch die Anwendung unterschiedlicher diagnostischer Kriterien in einzelnen Studien
c) durch die demographische Entwicklung d) aufgrund hoher Teilnahmequoten in allen Studien e) durch den hohen Anteil von Patienten mit normalisierter
Lungenfunktion unter Therapie
Frage Nr. 2
Welches ist der wichtigste Risikofaktor für eine COPD in Deutschland?
a) Cholesterin b) Übergewicht c) Zigarettenrauchen d) Glucosetoleranzstörung e) Umweltverschmutzung
Frage Nr. 3
Ein 50-jähriger Raucher stellt sich zur Kontrolle nach einer Bronchitis vor, die mit Luftnot einherging. Der kardiopulmonale Auskultationsbefund ist unauffällig.
Bronchitische Infekte treten seit zwei Jahren häufiger auf als früher. Welche Untersuchung sollte als erstes durchgeführt werden?
a) Echokardiographie b) Blutgasanalyse
c) Immunglobulinsubklassenbestimmung d) Spirometrie
e) HIV-Suchtest
Frage Nr. 4
Welches der folgenden Symptome kann bei einem Raucher als Hinweis auf eine COPD gewertet werden?
a) Polyurie
b) Gedächtnisstörungen c) Belastungsdyspnoe d) Allergien
e) rezidivierender Durchfall
Frage Nr. 5
Welche Sprachauffälligkeit kann ein Hinweis auf eine Dyspnoe einer COPD sein?
a) Dyslalie b) Dysphasie c) Sigmatismus
d) unterbrochener Redefluss e) Stottern
Frage Nr. 6
Welcher Befund findet sich regelmäßig bei der körper lichen Untersuchung eines COPD-Patienten?
a) periphere Ödeme
b) im Frühstadium finden sich häufig unauffällige Befunde c) eine Dämpfung des Lungenklopfschalls
d) ein blasses Hautkolorit e) ein diastolisches Herzgeräusch
Frage Nr. 7
Mit welcher Untersuchung kann eine Atemwegs obstruktion am sensitivsten erfasst werden?
a) EKG in Ruhe
b) Röntgenaufnahme des Thoraxes in Exspiration c) Duplexsonographie
d) Spirometrie mit forcierter Ausatmung e) Pulsoxymetrie
Frage Nr. 8
Wofür steht die Abkürzung FEV1?
a) für das durchschnittliche in einer Minute bei Ruheatmung bewegte Gas volumen.
b) für das insgesamt bei forcierter Exspiration ausgeatmete Volumen c) für das maximale in einer Minute bei forcierter Exspiration ausgeatmete
Volumen
d) für das maximale in einer Sekunde bei forcierter Exspiration ausgeatmete Volumen
e) für das nach einer ruhigen Ausatmung maximal zusätzlich ausatembare Volumen
Frage Nr. 9
Bei einer 62-jährigen Raucherin mit nachlassender körperlicher Belast- barkeit zeigt die Spirometrie einen Tiffeneau-Index von 0,58 und ein FEV1 von 65 % des Sollwertes. Beim Bronchospasmolysetest bleibt das FEV1 deutlich erniedrigt. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?
a) interstitielle Lungenerkrankung mit restriktiver Ventilationsstörung b) COPD
c) Asthma bronchiale d) Linksherzinsuffizienz
e) kombinierte Ventilationsstörung
Frage Nr. 10
Eine 45-jährige Nichtraucherin mit Heuschnupfen und Dyspnoe-Episoden in der Anamnese klagt im Rahmen eines akuten Atemwegsinfektes über Luftnot, auskultatorisch finden sich kontinuierliche Atemneben - geräusche (Giemen). Das FEV1 ist auf 55 % des Sollwertes erniedrigt, Tiffeneau-Index 0,6. Beides normalisiert sich im Bronchspasmolyse- test. Welche Erkrankung liegt am ehesten vor?
a) COPD mit Schweregrad der Atemwegsobstruktion GOLD 2 b) COPD mit Schweregrad der Atemwegsobstruktion GOLD 4 c) Asthma bronchiale
d) interstitielle Lungenerkrankung e) Herzinsuffizienz
Diagnostik der chronisch
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Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
