Archiv "Häufigkeit von Intervallkarzinomen im deutschen Mammographie-Screening-Programm" (16.11.2012)

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ORIGINALARBEIT

Häufigkeit von Intervallkarzinomen

im deutschen Mammographie-Screening- Programm

Auswertungen des Epidemiologischen Krebsregisters Nordrhein-Westfalen

Oliver Heidinger, Wolf Ulrich Batzler, Volker Krieg, Stefanie Weigel, Cornelis Biesheuvel †, Walter Heindel, Hans-Werner Hense

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Da in jedem Krebsfrüherkennungs-Programm viele Gesunde untersucht werden müssen, um wenige Erkrankte zu entdecken, sind besonders hohe Anforderungen an die Qualität und die Wirksamkeit dieser Screening-Programme zu stellen. Zu den wesentlichen Surrogat-Parametern des deutschen Mammo- graphie-Screening-Programms (MSP) zählt die Rate der Intervallkarzinome.

Methoden: Alle MSP-Erstteilnehmerinnen aus Nordrhein-Westfalen (NRW) der Jahre 2005 bis 2008 mit unauffällig beurteilter Screening-Mammographie wurden hinsichtlich einer im Intervall der nachfolgenden 24 Monate neu aufgetretenen Brustkrebserkrankung überprüft. Dazu erfolgte ein anonymisierter Ab- gleich der in der MSP-Datenbank dokumentierten Screening-Daten mit den Meldungen von Krebserkrankungen im Epidemiologischen Krebsregister NRW.

Ergebnisse: Bei 878 764 Frauen wurde die erstmalige Screening-Mammo - graphie als unauffällig beurteilt. In dieser Gruppe trat bei 2 036 Frauen ein Intervallkarzinom auf (23,2 pro 10 000 negativ gescreente Frauen). 40 % aller Malignome mit einer Tumorgröße von T2 bis T4, die bei Screening-Erstteil - nehmerinnen im Betrachtungszeitraum von 2 Jahren diagnostiziert wurden, waren Intervallkarzinome. Die relative Intervallkarzinomrate, bezogen auf die Hintergrund inzidenz vor Beginn des MSP, betrug im ersten Jahr 27 % und im zweiten Jahr 58 %. Der Anteil von im MSP detektiertem Brustkrebs an allen Mammakarzinomen, die unter teilnehmenden Frauen innerhalb von maximal 24 Monaten nach der Erstuntersuchung auftraten, betrug 78 %.

Schlussfolgerung: Die beobachteten Intervallkarzinomraten sind mit den Resul- taten langjährig etablierter MSP in anderen europäischen Ländern vergleichbar.

Damit wurde erstmals dieser wichtige Surrogat-Parameter für die Bewertung der Wirksamkeit des deutschen MSP bei den Teilnehmerinnen des größten Bundeslandes bestimmt.

►Zitierweise

Heidinger O, Batzler WU, Krieg V, Weigel S, Biesheuvel C, Heindel W, Hense HW: The incidence of interval cancers in the German mammography screening program—results from the population-based cancer registry in North Rhine–Westphalia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): 781–7.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0781

F

rüherkennungsprogramme zählen zu den Maß- nahmen der sekundären Krebsprävention. Sie sol- len bei positiv Getesteten durch die zeitliche Vorverle- gung der Diagnose eines prognostisch günstigeren Tu- morstadiums eine weniger eingreifende Therapie, eine Verlängerung der Lebensdauer und im Idealfall eine vollständige Heilung ermöglichen (1). In jedem bevöl- kerungsweiten Krebsfrüherkennungs-Programm werden zu einem überwiegenden Anteil gesunde Personen untersucht, um einen sehr geringen Prozentsatz von Er- krankten – im Allgemeinen noch im präklinischen Sta- dium – zu entdecken. Deshalb sind sehr hohe Anforde- rungen an die Qualität und den Nutzen dieser Program- me zu stellen (2).

Im bevölkerungsreichsten Bundesland Nordrhein- Westfalen (NRW) starteten am 24. Oktober 2005 die ersten Screening-Einheiten des deutschen Mammogra- phie-Screening-Programms (MSP) in der Regelversor- gung. Am 11. August 2008 hatten alle 23 vorgesehenen Screening-Einheiten in NRW mit mindestens einer Mammographie-Einheit ihre Tätigkeit aufgenommen.

Seit dem 23. Dezember 2009 war die flächendeckende Implementierung des Screening-Programms in NRW abgeschlossen.

Wie in den meisten europäischen Ländern mit einem bevölkerungsweiten Mammographie-Screening orien- tiert sich auch das deutsche Screening-Programm an den Qualitätsanforderungen der European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis (3). Die EU-Leitlinien unterscheiden zwischen den sogenannten Performance- und den Surro- gat-Indikatoren. Nachdem die Kooperationsgemein- schaft Mammographie in ihren Evaluationsberichten für das bundesdeutsche MSP adaptierte Leistungs- und Prozessparameter dargestellt hat, haben die Autoren die Phase zwischen den Screening-Untersuchungen analysiert.

Performance-Indikatoren geben selbst keine direkte Information darüber, welchen Einfluss das Screening auf die Brustkrebssterblichkeit hat, spiegeln jedoch An- gebot und Qualität einzelner Schritte der Screening-

Epidemiologisches Krebsregister NRW gGmbH: Dr. med. Heidinger, Dr. rer. medic. Krieg, Dipl.-Soz. Batzler, Prof. Dr. med. Hense

Institut für Klinische Radiologie und Referenzzentrum Mammographie, Medizinische Fakultät der Universität Münster und Universitätsklinikum Münster: Prof. Dr. med. Heindel, Dr. med. Weigel, Dr. rer. nat. Biesheuvel †

Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Medizinische Fakultät, Universität Münster:

Prof. Dr. med. Hense

(2)

Kette wider. Um bereits vor dem Eintreten einer langfristig erwarteten Senkung der Sterblichkeit an Brust- krebs erste Hinweise auf die Effektivität des Brust- krebs-Früherkennungs-Programms zu erlangen, emp- fehlen die EU-Leitlinien die Auswertung und Beurtei- lung von Surrogat-Parametern. Unter anderem können hierfür die folgenden Parameter herangezogen werden:

●

die Brustkrebsdetektionsrate (Anteil der im Screening entdeckten Teilnehmerinnen mit Brust- krebs an allen Teilnehmerinnen)

●

das Tumorstadium der im Screening entdeckten Tumoren

●

die Rate der Intervallkarzinome sowie deren Tu- morstadien.

Intervallkarzinome sind Brustkrebserkrankungen bei Screening-Teilnehmerinnen mit unauffällig befundeter Screening-Mammographie, die im Intervall bis zur nächsten Screening-Untersuchung (24 Monate) außer- halb des Krebsfrüherkennungs-Programms entdeckt werden. Bis auf die Stadienverteilung der Intervallkar- zinome sind diese Surrogat-Parameter Bestandteil der regelmäßigen Evaluation des Programms. Im Hinblick auf die erstgenannten Parameter wurde die Implemen- tierungsphase des MSP in NRW bereits von der Ar- beitsgruppe der Autoren analysiert (4, 5) (Grafik 1).

Die vorliegende Arbeit analysiert auf der Basis der Daten des bevölkerungsbezogenen Epidemiologischen Krebsregisters (EKR) NRW die Inzidenzraten für Inter- vallkarzinome bei Frauen, die in den Jahren 2005 bis 2008 ein negatives Ergebnis bei der Erstuntersuchung hatten. Ziel ist dabei die frühzeitige Einschätzung der Effektivität des Mammographie-Screenings.

Methoden

Die Früherkennungsuntersuchungen finden in zertifi- zierten Mammographie-Einheiten statt. Eine oder meh- rere Mammographie-Einheiten bilden zusammen mit Einheiten zur Abklärungsdiagnostik eine Screening- Einheit.

In Nordrhein-Westfalen gibt es 23 Screening-Einhei- ten, davon 13 im Landesteil Westfalen-Lippe und 10 im Landesteil Nordrhein. Die Zahl anspruchsberechtigter Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren betrug 2 251 008 (Stand: 31. 12. 2008).

Die Daten der Screening-Einheiten in NRW wurden mit den Daten des EKR NRW in einer speziell anonymisierten Form abgeglichen. Lediglich bei einer der 23 Einheiten konnte der Abgleich nicht vollumfänglich er- folgen, da hier in der Startphase die Befunde außerhalb der landesweit eingesetzten MaSc-Software dokumen- tiert wurden. Die Daten der Screening-Einheiten wurden dem EKR NRW wie bei einer gewöhnlichen Inzi- denzmeldung nach den aktuell gültigen Bestimmungen des Krebsregistergesetzes (KRG NRW) übermittelt (Grafik 2).

Auf Basis der doppelt kryptographierten Personenda- ten erfolgte im EKR NRW der Datenabgleich in Form eines probabilistischen Record-Linkage. Das gesamte Ver- fahren einschließlich des Record-Linkage sowie dessen Evaluierung sind an anderer Stelle ausführlich beschrie- Intervallkarzinome

Screening- einheit

„interne

Qualitätssicherung“ „Wirksamkeit“

Gesamtprogramm

Performance- Indikator falschnegative

Befundung

Sensitivität

Surrogat- indikator Mortalitäts-

evaluation GRAFIK 1

Bedeutung der Intervallkarzinome für das Mammographie- Screening-Programm

Intervallkarzinome sind sowohl ein wichtiger Performance-Indikator („interne Qualitätssicherung“) als auch ein wichtiger Surrogat-Indi- kator für die Mortalitätsevaluation („Wirksamkeit“).

KV- SafeNet Screening-Einheit: WL1- WL13

Screening-Einheit: NO1- NO10

EpiCan = Meldesoftware des EKR NRW (modifiziert) IDAT = personenidentifizierende Klartextdaten

MDAT = medizinische Daten (Datum, Ergebnis der Screeninguntersuchung) PID = Paket von einwegverschlüsselten IDAT-Merkmalen

PSD = Pseudonymisierungsdienst

PSN = Paket von Pseudonymen – überverschlüsselte PID EpiCan

EpiCan IDAT MDAT

IDAT MDAT MDAT

für MDAT

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(, GRAFIK 2

Schematisierter Datenfluss für den anonymisierten Abgleich mit den Daten des Epide- miologischen Krebsregisters NRW (EKR)

(3)

ben worden (6–9). Ein probabilistischer Abgleich der Screening-Daten mit den Meldungen im EKR NRW wurde lediglich für die Frauen durchgeführt, bei denen die Screening-Mammographie der Erstrunde aus den Jahren 2005 bis 2008 unauffällig befundet oder die Ab- klärungsdiagnostik ohne Nachweis von Brustkrebs been- det wurde (negative Erstuntersuchung).

Als Referenz für die Evaluation der mit der Einfüh- rung des MSP einsetzenden Effekte gilt die regionale Hintergrundinzidenz. Gemäß den EU-Leitlinien ist die Hintergrundinzidenz definiert als die Inzidenzrate inva- siver Mammakarzinome (ICD-10: C50), die vor Imple- mentierung des Screenings in der Zielbevölkerung der 50- bis 69-jährigen Frauen beobachtet wurde. Da das EKR NRW erst zum 1. Juli 2005 flächendeckend einge- richtet wurde, wurden für die Ermittlung der regionalen Hintergrundinzidenz für NRW die Daten der Jahre 2000 bis 2004 aus dem länger vorbestehenden Krebsre- gister für den Regierungsbezirk Münster zugrunde gelegt (Vollzähligkeit der Daten für Brustkrebs in den Jahren 2000 bis 2002 jeweils mehr als 95 % und in den Jahren 2003 und 2004 mehr als 90 %). Sie betrug 269,1 Fälle je 100 000 anspruchsberechtigte Frauen (10).

Die Vollzähligkeit der Krebsregistrierung ist für die Identifizierung von Intervallkarzinomen von besonde- rer Bedeutung. Die landesweite Erfassung aller Neuer- krankungen in NRW gelang aufgrund der zeitnahen Anbindungen insbesondere aller Pathologen und der Brustzentren an das EKR, so dass hinsichtlich der Brustkrebserkrankungen im Landesteil Westfalen-Lip- pe bereits ab dem Diagnosejahr 2006 und im Landesteil Nordrhein ab dem Diagnosejahr 2007 ein hoher Erfas- sungsgrad mit einer Vollzähligkeit von deutlich mehr als 90 % erreicht wurde (8).

Über die Brustkrebsdetektionsraten für NRW wurde bereits an anderer Stelle berichtet (5), so dass die Auto- ren zum Vergleich die publizierte landesweite Detekti- onsrate und Verteilung der T-Kategorien bei Screening- Erstteilnehmerinnen der Jahre 2005 bis 2008 (im Scree- ning entdeckte Brustkrebsfälle bezogen auf die Anzahl der Teilnehmerinnen) auf der Basis der MaSc-Doku- mentation heranziehen.

Intervallkarzinome sind alle In-situ-Karzinome und invasiven Karzinome (ICD-10: C50 plus D05), die nach einem negativen Screening (gegebenenfalls ein- schließlich einer Abklärungsdiagnostik) und vor der nächsten regulären Screening-Untersuchung beziehungsweise bis zwei Jahre nach altersbedingtem Aus- scheiden aus dem Screening diagnostiziert werden. Da- bei sind Karzinome, die im Rahmen einer verlängerten Abklärungsdiagnostik durch kurzfristige Verlaufskon- trollen diagnostiziert werden, keine Intervallkarzino- me, sondern gelten als im Screening detektiert mit ver- zögerter Diagnose. Bei den Intervallkarzinomen unter- scheidet man:

●

echte Intervallkarzinome ohne sichtbares Korrelat in der Screeninguntersuchung und radiologisch

„okkulte“ Intervallkarzinome, die auch zum Dia - gnosezeitpunkt mammographisch nicht abgrenz- bar sind (= richtignegative Befundung)

●

Intervallkarzinome mit minimalen mammogra- phischen Anzeichen

●

Intervallkarzinome, bei denen die Screening- Mammographie aufgrund einer Einschränkung der Bildqualität oder eines Befundungsfehlers als unauffällig beurteilt wurde (= falschnegative Be- fundung).

Eine derartige Kategorisierung der Intervallkarzino- me, die als weiterer Performance-Indikator für die Qua- litätssicherung eine besondere Bedeutung hat, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht möglich. Aktuelle internationale Publi- kationen berichten (11), dass mehr als die Hälfte der auftretenden Intervallkarzinome als „echt“ im obigen Sinn zu klassifizieren sind (12).

Alle aus dem MSP identifizierten, negativ gescreenten Teilnehmerinnen wurden mit dem Datenbestand des EKR NRW (Stand der Datenbank: 15. 02. 2012) abgeglichen. Bei den sicheren Übereinstimmungen im Rah- men des Record-Linkages wurde aus dem Datum des unauffälligen Screenings und dem Diagnosedatum der Brustkrebsneuerkrankung (Intervallkarzinom) das Zeit- intervall (in Tagen) berechnet. Aufgrund der elektroni- schen Meldewege gehen im EKR NRW mehr als 95 % aller (Brustkrebs-)Meldungen innerhalb von 15 Mona- ten nach Erstdiagnose ein (13). Intervallkarzinome, die bis zu 24 Monate nach den letzten Screening-Untersu- chungen aus dem Jahr 2008 auftraten, wurden deshalb vollzählig erfasst.

Dem EKR NRW liegen keine Informationen im Hin- blick auf Zu- und Wegzüge von anspruchsberechtigten Frauen vor. Für die Berechnung der Intervallkarzinom-

885 940

Datensätze zu Screening-Erstuntersuchungen bei Teilnehmerinnen der Jahre 2005 bis 2008

(WL: 478 728; NO: 407 212)

878 764

negative Screening-Untersuchungen (gegebenenfalls inklusive Abklärungs-Diagnostik)

(WL: 475 082; NO: 403 682)

2 036

Intervallkarzinome im Zeitraum von 24 Monaten (WL: 1 163; NO: 873)

Intervallkarzinome 1–12 Monate:

653

Intervallkarzinome 13–24 Monate:

1 383

7 176 positive Screening-

Untersuchungen (inklusive In-situ-

Karzinome) (WL: 3 646; NO: 3 530) GRAFIK 3

Gesamtauswertung zu Screening-Erstuntersuchungen im Mammographie-Screening- Programm NRW in 2005–2008 (WL = Landesteil Westfalen-Lippe; NO = Landesteil Nordrhein)

(4)

raten konnten daher nicht die genaue Zeit (in Jahren) unter Risiko (Zugehörigkeit zur Bezugspopulation des EKR NRW beziehungsweise bis zu einer Brustkrebs- neuerkrankung im Intervall) zugrunde gelegt werden (14). Die Raten der Intervallkarzinome wurden deshalb kumulativ, das heißt, bezogen auf die Anzahl der negativ gescreenten Frauen und für die der Untersuchung nachfolgenden Intervalle 1–12 und 13–24 Monate ge- trennt, ermittelt.

Ergebnisse

Für die Analysen standen 885 940 Erstuntersuchungen bei Teilnehmerinnen des MSP zur Verfügung, die von Oktober 2005 bis Dezember 2008 in Nordrhein-West- falen durchgeführt wurden.

Gemäß den in der MaSc-Datenbank vorliegenden Befunddokumentationen wurde bei 7 176 der teilnehmenden Frauen im Screening eine Brustkrebserkran- kung (inklusive duktales Carcinoma-in-situ) diagnostiziert, bei 878 764 Frauen war das im Screening doku- mentierte Resultat negativ (Grafik 3).

Die im Auswertungszeitraum entdeckten Brust- krebserkrankungen entsprachen einer durchschnittli- chen Detektionsrate von 81,0 pro 10 000 untersuchte Frauen. Die Detektionsrate betrug damit das 3,01-fache der Hintergrundinzidenz in Höhe von 26,9 pro 10 000 Frauen (Richtwert der European Guidelines: ≥ 3).

Intervallkarzinome

Im Zeitraum von 24 Monaten nach Erstuntersuchung trat bei 2 036 Frauen ein Intervallkarzinom auf. Dies entsprach landesweit einer Intervallkarzinomrate (IKR) von 23,2 pro 10 000 negativ gescreenten Frauen. Im ersten Jahr lag die IKR bei 7,4/10 000 und im zweiten Jahr bei 15,7/10 000 (Tabelle 1).

Die relative IKR (das heißt, bezogen auf die jährli- che Hintergrundinzidenz) ergab für die ersten 12 Mo- nate landesweit einen Wert von 0,27 und im zweiten Jahr von 0,58. Zwischen den Landesteilen bestanden dabei graduelle Unterschiede (Tabelle 1).

Die Altersabhängigkeit der Brustkrebsinzidenz zeig- te sich in den Intervallkarzinomraten von 21,0/10 000 in der Altersgruppe 50 bis 59 Jahren und von 25,8/10 000 bei Frauen im Alter von 60 bis 69 Jahren.

Der Anteil der im Screening-Programm detektierten Karzinome bezogen auf alle diagnostizierten Brust- krebserkrankungen, die bei teilnehmenden Frauen bis zur nächsten Screening-Untersuchung beziehungsweise im Zeitraum von maximal 24 Monaten auftraten, betrug 78 % (Programm-Sensitivität bei einem 2-jährigen Intervall).

Tumorcharakteristika

Grafik 3 zeigt die Verteilung der T-Kategorien bei Inter- vallkarzinomen im Vergleich zu solchen Mammakarzi- nomen, die vor Implementierung des MSP (2002–2004) im gesamten Regierungsbezirk Münster diagnostiziert wurden (nach [4]) sowie im Vergleich zu Screening-detektierten Mammakarzinomen unter Erstteilnehmerin- nen in NRW aus den Jahren 2005 bis 2008 (nach [5]).

0,7

41,9

35,1

15,0 7,3

9,0 18,5

32,9

20,5

19,1

3,2

44,0

33,5

11,7 7,5 vor MSP-Start

Regierungs- bezirk Münster

2002–2004*¹

Sc-detektierte Karzinome NRW-Erstunter-

suchungen 2005–2008*²

Intervall- Karzinome NRW-Erstunter-

suchungen 2005 –2008 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

TX T2–T4 Tc1 Tmic+T1a, b Tis GRAFIK 4

Verteilung der T-Kategorien von Mammakarzinomen vor Implementierung des Mammographie-Screening-Programms (MSP) (2002–2004) im Regierungsbezirk Münster im Vergleich zu Mammakarzinomen von Screening-Erstteilnehmerinnen der Jahre 2005 bis 2008, aufgeteilt in im Screening (Sc) detektierte Karzinome und Intervallkarzinome. *¹ nach (4); *² nach (5) TABELLE 1

Intervallkarzinome (in situ plus invasiv) bei Erstuntersuchungen im Mammographie-Screening-Programm der Jahre 2005 bis 2008

WL = Kammerbereich Westfalen-Lippe; NO = Kammerbereich Nordrhein; NRW = Nordrhein-Westfalen; * [Intervallkarzinome/Hintergrundinzidenzrate]

Region

WL NO NRW

Negative Screening- Erst-Untersuchungen

475 082 403 682 878 764

Intervallkarzinome 1–12 Mon.:

n (pro 10 000) 371 (7,8) 282 (7,0) 653 (7,4)

Intervallkarzinome 13–24 Mon.:

n (pro 10 000) 792 (16,7) 591 (14,6) 1 383 (15,7)

Hintergrund-Inzidenz (nur invasive)

pro 10 000 26,9 26,9 26,9

Relative Intervallkarzinomrate*

1./2. Jahr 0,29/0,62 0,26/0,54 0,27/0,58

(5)

Dabei machten die In-situ-Karzinome unter allen In- tervallkarzinomen 7,5 % aus, während dieser Anteil bei den im Screening detektierten Karzinomen 19,1 % betrug (Grafik 4).

Der Anteil der Malignome mit einer Tumorgröße von T2 bis T4 lag dagegen unter den Intervallkarzino- men deutlich höher als bei den im Screening detektierten Karzinomen, so dass 40 % aller Malignome mit einer Tumorgröße von T2 bis T4, die bei Screening-Erst- teilnehmerinnen im Betrachtungszeitraum von 2 Jahren diagnostiziert wurden, Intervallkarzinome waren (Ta- belle 2).

In der Gruppe der invasiven Intervallkarzinome lag der Anteil der Lymphknoten-negativen Karzinome bei 60 % (in 18 % der Fälle gab es allerdings keine Infor- mationen zum Lymphknotenstatus); der entsprechende Anteil in der Gruppe der im Screening detektierten Karzinome betrug 75 % (5).

Aufgrund eines hohen Anteils unbekannter M-Sta- dien wurde auf eine differenzierte Betrachtung der M-Klassifikation der Intervallkarzinome verzichtet.

Diskussion

Das Kernkonzept der Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening beruht auf der Erwar- tung, dass die tödlichen Verläufe der Brustkrebserkran- kungen reduziert werden können (15).

Um bereits vor dem Eintreten dieser langfristig erwarteten Mortalitätsreduktion erste Hinweise auf die Wirksamkeit des Mammographie-Screening-Pro- gramms zu erlangen, werden anhand der Daten aus epidemiologischen Krebsregistern in Anlehnung an die European Guidelines (3) Surrogat-Endpunkte zur Beur- teilung der Wirksamkeit ermittelt. Dies gelang hier erstmals an einer sehr großen Zahl von Teilnehmerin- nen im Rahmen des deutschen Mammographie-Scree- ning-Programms für das größte Bundesland NRW unter Nutzung der besonderen Meldestrukturen des EKR NRW.

Ein Vergleich mit den Detektionsraten bei Erstunter- suchungen in anderen europäischen Ländern (durchschnittlich 60,4/10 000) (16) ergibt für das in NRW begonnene Mammographie-Screening-Programm mit 81,0 pro 10 000 Frauen eine relativ hohe Detektionsra- te: Das entspricht dem 3,01-fachen der Hintergrundin- zidenz und erfüllt damit die Kriterien der European Guidelines (3). Dabei ist unter anderem zu berücksich- tigen, dass das deutsche Mammographie-Screening- Programm im internationalen Vergleich erst spät be- gann (10/2005), nämlich erst, als bereits eine hohe Hin- tergrundinzidenz für Brustkrebs in der Zielbevölkerung bestand. Dies wurde unter anderem auf die weite Ver- breitung des „grauen Screenings“ vor Implementierung des MSP zurückgeführt (17). Vor diesem Hintergrund ist es verständlich, dass trotz einer im internationalen Vergleich hohen Detektionsrate im Screening die Vor- gabe der European Guidelines hinsichtlich des Bezugs zur Hintergrundinzidenz nur knapp erreicht wurde.

Darüber hinaus kann die oben erwähnte, nur aus den Daten für den Regierungsbezirk Münster ermittel-

te Hintergrundinzidenz nicht ohne Weiteres für alle Regionen des großen Bundeslandes NRW als zutref- fend angenommen werden, so dass sich hierdurch zum Teil der zwischen den Landesteilen bestehende Unterschied erklären könnte. Hinzu kommt schließ- lich, dass – unabhängig vom Screening – in der Ziel- gruppe seit einigen Jahren die Brustkrebsinzidenz ab- nimmt, was unter anderem auf eine sinkende Einnah- merate bei den postmenopausalen Hormonen zurück- geführt wird (18, 19); dies würde implizieren, dass die Hintergrundrate das aktuelle Erkrankungsrisiko etwas überschätzt.

Die absolute Intervallkarzinomrate in NRW ist im Vergleich zu den aktuellen Ergebnissen aus dem MSP- Modellprojekt in Niedersachsen (20) sowie aus den MSP in den Niederlanden, Großbritannien und auch im gepoolten europäischen Vergleich höher (11, 16, 21).

Bezogen auf die jährliche Hintergrundinzidenz betrug die relative Intervallkarzinomrate im ersten Jahr nach einem negativen Ergebnis einer Screening-Untersu- chung aber nur 27 % und im zweiten Jahr 58 %. Ent- sprechende Vergleichszahlen etablierter europäischer Screening-Programme lagen im Mittel bei 29 % beziehungsweise 63 % (16). Die European Guidelines geben hier zwar Werte von < 30 % beziehungsweise < 50 % vor (3). Dabei ist zu berücksichtigen, dass der – wie auch in anderen europäischen Ländern – relativ hohe Anteil an In-situ-Tumoren in der Gruppe der Intervall- karzinome vermutlich auch durch die regionale Intensi- tät des spontanen beziehungsweise „grauen“ Scree- nings maßgeblich bestimmt wird (16). Diese Untersu- chungen außerhalb des Programms, die auch die strah- lenfrei arbeitende Sonographie der Brust einschließen können, beeinflussen erheblich die Detektion von asymptomatischen Erkrankungsfällen, die sonst erst im nachfolgenden regelhaften Screening diagnostiziert würden.

Ein hoher Anteil von 40 % aller Tumoren mit einer Tumorgröße von T2 bis T4, die bei Screening- Erstteilnehmerinnen der Jahre 2005 bis 2008 entdeckt wurden, waren Intervallkarzinome. Dies könn- te Befunde aus anderen MSP bestätigen, die mehr als

TABELLE 2

Verteilung der T-Kategorien bei Tumoren von Screening-Erstteilnehmerinnen in NRW der Jahre 2005 bis 2008, aufgeteilt in im Screening detektierte Karzinome und Intervallkarzinome (auf 10 000 Probanden standardisiert siehe eTabelle)

Tumoren gesamt

(Erstteilnehmerinnen 2005 bis 2008)

im Screening detektierte Karzinome (Anteil in %)

Intervallkarzinome (Anteil in %)

Alle T-Kategorien (inkl. Tx)

9 212

7 176 (78 %)

2 036 (22 %)

Tis und T1 6 276

5 203 (83 %)

1 073 (17 %)

T2 bis T4 2 224

1 328 (60 %)

896 (40 %)

(6)

die Hälfte als „echte“ Intervallkarzinome klassifizieren konnten, so dass sich in der Gruppe der Intervall- karzinome insbesondere die aggressiven, unter Um- ständen schnell wachsenden Brustkrebserkrankun- gen finden. Der hohe Anteil an Intervallkarzinomen in der Gruppe der T2–T4-Tumoren entspricht auch den Beobachtungen in anderen Screenings (22, 23) und wird in den Folgerunden des MSP weiter zu be- trachten sein.

Die Intervallkarzinomrate wird auch genutzt, um zu einer Aussage über einen als „Programm-Sensitivität“

bezeichneten Indikator zu gelangen (3). In NRW wurden im zweijährigen Screening-Intervall 22 % aller unter den Teilnehmerinnen aufgetretenen Brustkrebsfälle als Intervallkarzinome diagnostiziert, das heißt, die Sensitivität des MSP betrug 78 %. Dem steht eine durchschnittliche Sensitivität von 72 % (Bereich von 67 % bis 84 %) in den europäischen Screening-Pro- grammen gegenüber (16).

Limitationen

Einige Beschränkungen dieser epidemiologischen Eva- luation sind zu berücksichtigen: Die Vollzähligkeit und Vollständigkeit der Daten des Epidemiologischen Krebsregisters NRW zum Brustkrebs wurde im Versor- gungsbereich Westfalen-Lippe zeitlich früher erreicht als in Nordrhein. Die Ergebnisse wurden deshalb diffe- renziert nach Landesteil dargestellt. So könnten die etwas geringeren Raten bei den Intervallkarzinomen im Landesteil Nordrhein durch eine anfängliche leichte Untererfassung bedingt sein.

Ein Fortzug einzelner Teilnehmerinnen aus NRW während der 2-jährigen Nachbeobachtungszeit könnte potenziell zu einer Unterschätzung der Intervallkarzi- nomraten führen. Dem EKR NRW liegen jedoch keine fallbeziehbaren Meldeamtinformationen vor. Aller- dings betrug die offizielle Rate der Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren, die jährlich aus NRW weggezogen sind, im Zeitraum von 2005 bis 2010 durchschnittlich nur 0,58 % (Quelle: Statistisches Landesamt IT.NRW). Eine solche Rate dürfte sich nur minimal auf die berechneten Intervallkarzinomraten auswirken.

Die Rate der Intervallkarzinome ist ein Surrogat-In- dikator für die Wirksamkeit des MSP im Hinblick auf die erwartete Senkung der brustkrebsbedingten Sterb- lichkeit. Andere Faktoren mit Einfluss auf den Gesamt- nutzen des Programms – wie die Auswirkungen einer zusätzlichen Strahlenexposition, der psychischen Be- lastung infolge einer zusätzlichen Abklärungsuntersu- chung mit unauffälligem Befund oder auch einer mög- lichen Überdiagnose (24) –, konnten im Rahmen dieser Studie nicht beleuchtet werden.

Resümee

In Nordrhein-Westfalen konnten auf der Grundlage von epidemiologischen Krebsregisterdaten erstmals zuver- lässige Intervallkarzinomraten für das deutsche Mam- mographie-Screening-Programm bestimmt werden.

Damit steht ein weiterer wichtiger Surrogat-Parameter

für die Bewertung der Wirksamkeit des Programms zur Verfügung.

Die Intervallkarzinomraten wurden an einer sehr großen Zahl von Teilnehmerinnen ermittelt und besit- zen deshalb eine hohe Präzision. Sowohl die Detekti- onsraten im Screening, die Intervallkarzinomraten als auch die daraus resultierende Programm-Sensitivität liegen im Vergleich zu den Ergebnissen anderer euro- päischer Länder in einem günstigen Bereich.

Interessenkonflikt

Dr. Heidinger ist Geschäftsführer, Dipl.-Soz. Batzler und Dr. Krieg sind Angestellte des Epidemiologischen Krebsregisters NRW gGmbH.

Dr. Weigel ist wissenschaftliche Mitarbeiterin der Westfälischen Wilhelm-Uni- versität Münster, Fachbereich Medizin, und erbringt wissenschaftliche Dienst- leistungen in Forschung und Lehre, unter anderem für das Drittmittelprojekt Referenzzentrum Mammographie am Universitätsklinikum Münster.

Dr. Biesheuvel war bis zu seinem Tod als Epidemiologe für das

Drittmittelprojekt Referenzzentrum Mammographie am Universitätsklinikum Münster tätig.

Prof. Heindel leitet verantwortlich das Drittmittelprojekt Referenzzentrum Mammographie am Universitätsklinikum Münster. Er verwaltet weitere Drittmittel für Forschungsprojekte zur Brustkrebsfrüherkennung der EU (High resolution X-ray Imaging for Improved Detection and Diagnosis of Breast Cancer (HighRex), EU-Project Contract No. 037642) sowie des Bundes- amts für Strahlenschutz (BfS).

Prof. Hense verwaltet Drittmittel vom Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) für Forschungsprojekte zur Brustkrebsfrüherkennung.

Alle Autoren mit Ausnahme von Dr. Krieg waren und/oder sind als Referenten der UKM Akademie GmbH in Fortbildungsveranstaltungen zur Qualifikation, Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung der im Rahmen des Mammogra- phie-Screening-Programms tätigen Ärztinnen und Ärzte sowie radiologischen Fachkräfte tätig und werden für die beauftragte Leistung honoriert.

Manuskriptdaten

eingereicht: 24. 5. 2012, revidierte Fassung angenommen: 26. 7. 2012 KERNAUSSAGEN

●

In dieser Studie wurde erstmals für das deutsche Mam- mographie-Screening-Programm (MSP) durch einen Abgleich mit epidemiologischen Krebsregisterdaten die Intervallkarzinomrate im größten Bundesland Nord- rhein-Westfalen bestimmt.

●

Screening-Teilnehmerinnen, die im Rahmen der Erstun- tersuchungen des MSP in NRW in den Jahren 2005 bis 2008 als unauffällig befundet worden waren, wiesen im Verlauf der nachfolgenden 24 Monate eine absolute In- tervallkarzinomrate von 23,2 pro 10 000 auf.

●

40 % aller Mammakarzinome mit einer Tumorgröße von T2 bis T4, die bei Screening-Erstteilnehmerinnen im Be- trachtungszeitraum von 2 Jahren diagnostiziert wurden, waren Intervallkarzinome.

●

Bezogen auf die jährliche Hintergrundinzidenz betrug die relative Intervallkarzinomrate im ersten Jahr 27 % und im zweiten Jahr 58 %.

●

Bezogen auf alle Brustkrebsfälle, die unter allen MSP- Teilnehmerinnen im Zeitraum von zwei Jahren nach Erstuntersuchung diagnostiziert wurden, traten 22 % im Intervall nach der Screening-Untersuchung auf.

(7)

LITERATUR

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Oliver Heidinger Geschäftsführer

Epidemiologisches Krebsregister Nordrhein-Westfalen gGmbH, Robert-Koch-Straße 40

49149 Münster

Oliver.Heidinger@krebsregister.nrw.de

Zitierweise

Heidinger O, Batzler WU, Krieg V, Weigel S, Biesheuvel C, Heindel W, Hense HW: The incidence of interval cancers in the German mammography screening program—results from the population-based cancer registry in North Rhine–Westphalia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(46): 781–7.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0781

@

^eTabelle:www.aerzteblatt.de/12m0781

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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eTABELLE

Verteilung der T-Kategorien bei Tumoren von Screening-Erstteilnehmerinnen in NRW der Jahre 2005–2008, aufgeteilt in im Screening detektierte Karzinome und Intervallkarzinome, auf 10 000 Probanden standardisiert

Tis Stadium T1 Stadium T2–T4 Gesamt (inkl. Tx)

Sc-detektierte Karzinome NRW Erstuntersuchungen

2005–2008 (pro 10 000 TN)

15,5 43,1 15,0 81,0

Intervallkarzinome NRW Erstuntersuchungen

2005–2008 (pro 10 000 TN)

1,7 10,4 10,1 23,0

Inzidente Mammakarzinome Reg.-Bez. Münster 2002–2004

(pro 10 000 Frauen 50–69 J.) 2,0

13,9 11,3 29,9

ORIGINALARBEIT

Häufigkeit von Intervallkarzinomen

im deutschen Mammographie-Screening- Programm

Auswertungen des Epidemiologischen Krebsregisters Nordrhein-Westfalen Oliver Heidinger, Wolf Ulrich Batzler, Volker Krieg, Stefanie Weigel,

Cornelis Biesheuvel †, Walter Heindel, Hans-Werner Hense