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(64) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 21, 23. Mai 1997 metriechip und einer Mikrospule als
Antenne. Sie wird unter der Haut im- plantiert und ist mit dem tiefer liegen- den eigentlichen Sensorchip über ein Miniaturkabel verbunden.
Die elektrische Energie zur Ver- sorgung von Sensorik und Elektronik wird induktiv von dem Hochfrequenz- sender der extrakorporalen Ein- heit über das das Körpergewebe durch- dringende hochfrequente Magnetfeld auf eine Mikrospule des implantierten Mikrosystems übertragen. Auch diese Mikrospule wird als Planarspule galva- nisch auf das Siliziumsubstrat aufge- baut. Die Abmessungen der Spule lie- gen bei zirka 4,5 mm Kantenlänge, ihre Strukturdetails bei 8 bis 12 µm, ihre In- duktivität beträgt zirka 10 µH. Reso- nanzkreis, Gleichrichter- und Stabili- sierungselektronik sind auf dem Chip untergebracht und liefern die benötigte Versorgungsspannung. Die Abmes- sungen des Telemetriechips betragen 4,5 mm mal 2 mm.
Mit der Oberflächenmikrome- chanik hofft man eine so kostengün- stige Massenfertigung der Bauteile si- chern zu können, daß der Einsatz des Mikrosystems in der Medizin nicht durch finanzielle Gesichtspunkte li- mitiert wird. Dies ist von großer Be- deutung, da die industrielle Umset- zung der prinzipiell funktionsfähigen Mikrosysteme ansteht und wirtschaft- liche Gesichtspunkte und Erfolg über den breiten Einsatz in der klinischen Praxis entscheiden werden.
Maßnahmen zur Sicherstellung der Biokompatibilität, die wegen der speziellen Aufbautechnik und der Kleinheit nicht mehr durch dicke Sili- konschutzschichten wie im allgemei- nen bei implantierten Makrosyste- men geschehen kann, sondern durch sehr dünne Beschichtung mit Dicken zwischen 100 nm und 1 µm oder alter- nativ durch Passivierungsschichten der Halbleitertechnologie erfolgen muß, die nachgewiesene Genauigkeit und spezielle, auch aus der Halblei- tertechnik stammende Verbindungs- techniken gewährleisten die von der Medizin für die Medizintechnik ge- forderten Eigenschaften.
Klinische Anwendungen
Neben und nach der technischen Entwicklung des Systems sollen im ITES-Projekt drei Anwendungsbe- reiche im Vordergrund der Erpro- bung stehen:
1Blutdruckmessung
Das System soll in eine Unter- armarterie mikroimplantiert werden und die Blutdruckkurve kontinuierlich darstellen. Katheterinfektionen und meßtechnische Fehler, die sonst auf- grund der Druckweiterleitung über ein Schlauchsystem entstehen können, entfallen.
1Hirndruckmessung
Das System soll die heute allein zur Verfügung stehenden invasiven
Methoden der Hirndruckmessung nach Schädelhirntrauma, Hirnblu- tung oder neurochirurgischen Ein- griffen ablösen und die frühzeitige Aufdeckung einer Druckerhöhung mit rechtzeitiger Therapie ermögli- chen.
1 Muskellogendruckmessung Auch hier stehen heute nur inva- sive Meßsonden zur Verfügung, die wegen der Infektionsgefahr nicht dauernd eingesetzt werden können.
Die Implantation eines Mikrodruck- sensors und eine rechtzeitige Thera- pie könnten die Häufigkeit chirurgi- scher Eingriffe und die Entstehung des Muskellogensyndroms mit den möglichen schweren Folgen wie Funktionsverlust von Extremitäten vermeiden helfen.
Ein Teil der Referate, im wesentli- chen die zu dem Projekt ITES, ist in dem Tagungsband erschienen, der vom Arbeitskreis Klinische Mikrosy- stemtechnik, Berufsgenossenschaftli- che Kliniken „Bergmannsheil“, Bür- kle-de-la-Camp-Platz 1, 44784 Bo- chum, bezogen werden kann. Grund- lagen der Mikrosystemtechnik vermit- telt W. Menz, P. Bley: „Mikro- systemtechnik für Ingenieure“, VCH Verlag, Weinheim.
Prof. Dr. rer. nat. Adolf Habermehl Radiologie-Zentrum der
Philipps-Universität Bahnhofstraße 7 35033 Marburg/Lahn KONGRESSBERICHT
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eue Erkenntnisse und Emp- fehlungen zum Thema Mam- mographie-Screening für Frauen zwischen 40 und 49 brachte eine Konsensus-Konferenz in Bethesda, USA, vom 21. bis 23. Janu- ar 1997.In westlichen Ländern erkrankt heute jede achte bis zehnte Frau an ei- nem Mammakarzinom. Nur früh er- kannte und behandelte Karzinome sind heilbar. Die Mammographie ist nach wie vor die einzig anerkannte
Früherkennungsmethode. Ein Mam- mographie-Screening wird vor allem in Deutschland trotz guter techni- scher und personeller Voraussetzun- gen nach wie vor kontrovers disku- tiert.
Anhand mehrerer randomisierter klinischer Studien konnte gezeigt wer- den, daß die Früherkennung bei Frau- en zwischen 50 und 69 Jahren zu einer Reduktion von Brustkrebserkrankun- gen führen kann. Die Durchführung einer Mammographie mit oder ohne
klinische Brustuntersuchung in regel- mäßigen Abständen (zwischen 12 und 33 Monaten) führt zu einer Reduktion der Mortalität um zirka ein Drittel (2).
Der Effekt eines Mammographie- Screenings bei jüngeren Frauen ist je- doch noch unklar. Die Brustkrebser- krankung weist in dieser Altersgruppe Besonderheiten auf, welche die Effek- tivität von Screening-Untersuchungen beeinflussen können.
Die Inzidenz liegt in der Alters- gruppe der 40 bis 49jährigen deutlich
Mammographie-Screening
für Frauen zwischen 40 und 49
niedriger (nur zirka ein Fünftel aller Mammakarzinome werden vor dem 50. Lebensjahr entdeckt); dennoch stellt die Brustkrebserkrankung die häufigste Todesursache in diesem Le- bensabschnitt dar. Eine höhere proli- ferative Aktivität und ein größe- rer Anteil an In-situ-Veränderungen könnten ebenfalls die Zuverlässigkeit turnusmäßiger Mammographien ne- gativ beeinflussen. Zudem ist bei einem frühen Screening-Beginn mit einer höheren Gesamtstrahlenbela- stung zu rechnen.
Mittlerweile liegen Daten von acht prospektiven randomisierten klinischen Untersuchungen (fünf schwedische, eine amerikanische, ei- ne kanadische und eine schottische) mit einem Nachbeobachtungszeit- raum von teilweise über zehn Jahren und Erfahrungen von mehreren re- gionalen Screening-Programmen vor, die als Grundlage für Standardemp- fehlungen dienen können. Bereits 1993 ließ die amerikanische Gesund- heitsbehörde ein Konsensuspapier zu dieser gesundheitspolitisch wichtigen Fragestellung erarbeiten. In dieser Stellungnahme wurde ein generelles Mammographie-Screening bei jun- gen Frauen abgelehnt. Dieser Kon- sens wurde jedoch seit langem von vielen Experten kritisiert, so daß jetzt, basierend auf den neuesten ver- fügbaren Daten, ein revidiertes Kon- sensus-Papier formuliert werden soll- te. Anläßlich der diesjährigen NIH- Konsensus-Konferenz wurden fünf Fragen formuliert, zu denen ein Ex- pertengremium Antworten finden sollte, nachdem sie von 32 Wissen- schaftlern über den aktuellen Kennt- nisstand informiert worden waren.
Die Empfehlungen lauten zusam- mengefaßt wie folgt:
¿ Kann die Mortalität durch ein Mammographie-Screening bei Frau- en zwischen 40 und 49 gesenkt wer- den? Wie groß ist der Nutzen? Gibt es hierbei Altersunterschiede?
In dieser Altersgruppe weisen randomisierte Studien nach einer Be- obachtungszeit von sieben Jahren keinen Unterschied zwischen Mam- mographie- und Kontrollgruppen be- züglich der Häufigkeit von Todesfäl- len aufgrund eines Mammakarzi- noms auf. Es findet sich jedoch mit längeren Nachkontrollen ein zuneh-
mender Trend zugunsten der Mam- mographie. Die Senkung der Morta- lität beträgt in einigen Studien bis zu 30 Prozent, was eine Lebensverlänge- rung bei zwei von 1 000 gescreenten Frauen bedeuten würde. Nach ande- ren Studien würde jedoch bei keiner Frau eine Lebensverlängerung er- reicht werden.
Entsprechend den Ergebnissen von unkontrollierten Studien werden durch ein Screening Mammakarzino- me in früheren Stadien diagnostiziert.
Die Ergebnisse sind jedoch mit Vor- sicht zu interpretieren, weil
! viele Studien nicht speziell für diese Altersgruppe gestaltet wurden,
! die Inzidenz an Mammakarzi- nomen sich zwischen 40 und 49 ver- doppelt, so daß der Vorteil vor allem aus den Ergebnissen der älteren Frau- en resultiert,
! viele Frauen auch nach dem 49. Lebensjahr weiter gescreent wur- den,! einige Frauen in der Scree- ning-Gruppe die Mammographie ab- lehnten,
! einige Frauen in der Kontroll- Gruppe mammographiert wurden,
! das Untersuchungsintervall von zwei Jahren in einigen Studien heute als zu lang angesehen wird,
! die Technologie und die Qua- litätssicherung sich seit 1963 deutlich verbessert haben.
À Welche Risiken sind mit ei- nem Screening in dieser Altersstufe verbunden?
! Falsch-negative Mammogra- phien: Bei den jüngeren Frauen wer- den zirka ein Viertel aller Mamma- karzinome bei einem Screening über- sehen (bei Frauen über 50 nur jedes zehnte).
! Falsch-positive Mammogra- phien: Zirka zehn Prozent aller Mam- mographien sind auffällig und bedin- gen durchschnittlich zwei weitere Un- tersuchungen (US, Feinnadelpunkti- on, Biopsie und andere). Nur bei je- der achten Biopsie findet sich ein Kar- zinom.
! Psychosoziale Konsequen- zen: Falsch-negative Befunde führen zu einer falschen Sicherheit, falsch- und richtig-positive Befunde bedeu- ten eine starke Belastung.
! Duktale In-situ- und „low risk“-Karzinome: Wie weit eine vor-
zeitige Diagnose einen Einfluß auf die Prognose der Erkrankung hat, ist un- geklärt, sie bedeutet jedoch zusätzliche Monate der Krankheitsbewältigung.
! Strahlenexposition: Schät- zungen errechnen ein zusätzliches Mammakarzinom auf 10 000 Frauen bei jährlichen Mammographien ab dem 40. Lebensjahr. Da sich die Strahlenexposition bei moderner Technik deutlich reduziert hat, kann das Risiko weiter minimiert werden.
Á Gibt es andere Vorteile durch ein Mammographie-Screening?
Screening kann häufiger zur Dia- gnose von Frühstadien (DCIS; Sta- dium I) führen. Die Therapie eines DCIS kann eventuell die Entstehung eines invasiven Karzinoms verhin- dern. Kleine Mammakarzinome kön- nen weniger aggressiv therapiert wer- den. Es besteht die Möglichkeit, daß durch einen frühen Screeningbeginn die Compliance in späteren Jahren er- höht werden kann.
 Wird der Stellenwert der Mammographie durch Risikofakto- ren beeinflußt?
In randomisierten Studien wur- den Frauen mit hohem Mammakarzi- nom-Risiko nicht gesondert unter- sucht. In unkontrollierten Studien fin- den sich für einige ethnische Gruppen sowie bei familiärem Mammakarzi- nom höhere Detektionsraten und we- niger falsch-positive Befunde.
ÃWelche Fragestellungen soll- ten in Zukunft bearbeitet werden?
!Welches ist das optimale Un- tersuchungs-Intervall?
! Ist der Nutzen der Mammo- graphien abhängig vom Alter bei Be- ginn eines Screenings?
! Ist der Nutzen der Mammo- graphien abhängig vom Menopausen- status?
! Wird die Sensitivität der Mammographie durch eine Hormon- substitution beeinflußt?
!Kann bei familiärem Mamma- karzinom eine Erkrankung durch die Strahlenbelastung induziert werden?
!Gibt es neue Methoden zum Mammakarzinom-Screening?
! Welchen Stellenwert hat die Selbst- und Fremduntersuchung der Brust?
!Verhalten sich Karzinome, die nicht durch ein Screening entdeckt wurden, anders?
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!Kann eine Datenbank mit al- len verfügbaren Rohdaten der ran- domisierten Studien etabliert wer- den?
Zum Abschluß der Konferenz wurde ein Statement der Experten vorgetragen, die nach wie vor ein Mammographie-Screening in dieser Altersgrupe ablehnten. Die Risiken einer Mammographie bei Frauen zwi- schen 40 und 49 Jahren wurden deut- lich hervorgehoben und die neuesten Daten, vor allem der schwedischen Studien, wenig berücksichtigt. Der- zeit ist jedoch über das Internet (Draft – National Institutes of Health Consensus Development Statement.
Breast Cancer Screening for wo- men aged 40–49. Internet-Adresse:
http://odp.od.nih.gov/consensus/sta- tements/cdc/103/103_stmt.html) ein korrigierter Entwurf erhältlich, wel- cher die vielen Kritikpunkte der ab- schließenden Podiumsdiskussion
berücksichtigt. Da bei dieser sehr komplexen Fragestellung sicherlich keine einheitliche Antwort möglich ist, wird jeder Frau eine sorgfältige Abwägung ihrer individuellen Vor- und Nachteile eines frühen Scree- ning-Beginns angeraten.
Hierfür sind ihr alle notwendigen und verfügbaren Informationen zu- gänglich zu machen. Entscheidet sie sich für ein Screening, sollte ihr der Zugang zu dieser Untersuchung orga- nisatorisch und finanziell ermöglicht werden.
Aufgrund der derzeitigen Da- tenlage sind die Empfehlungen für Deutschland ebenfalls neu zu über- denken. Wir schlagen aufgrund der verfügbaren Ergebnisse vor, auf die sogenannte Basismammographie im 35. Lebensjahr zu verzichten. Statt dessen sollte bei Frauen, die ein Mammographie-Screening wün- schen, ab dem vollendeten 40. Le-
bensjahr jährlich eine Mammogra- phie durchgeführt werden. Ab dem 50. Lebensjahr können bei nicht hormonell substituierten Frauen bei einem zu postulierenden langsame- ren Tumorwachstum auch Intervalle von zwei Jahren als ausreichend an- gesehen werden.
Insbesondere fehlen aber natio- nale Untersuchungen zu diesem ge- sundheitspolitisch sehr wichtigen Problem. Die Durchführung von prospektiven, kontrollierten Studi- en, welche die unter Punkt fünf auf- geführten Fragestellungen bearbei- ten, muß endlich auch in der Bun- desrepublik Deutschland angestrebt werden.
Dr. med. Gunter von Mincwitz Prof. Dr. med. Manfred Kaufmann Universitäts-Frauenklinik Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Die Bypasschirurgie wurde 1968 entwickelt und ermöglicht eine länge- re Überlebensrate und eine bessere Lebensqualität des Patienten. Seit Einführung der perkutanen trans- luminaren koronaren Angioplasie (PTCA) im Jahr 1977 steht eine weni- ger invasive Methode zur koronaren Revaskularisation zur Verfügung. In ausgesuchten Fällen ist die invasive revaskularisierende Behandlung bei ischämischer Herzerkrankung unter Beteiligung mehrerer Koronargefäße alternativ durch die Bypasschirurgie oder die perkutane transluminare koronare Angioplasie (PTCA) mög- lich. Eine amerikanische Arbeits- gruppe untersuchte in einer randomi- sierten Studie die Hypothese, nach der in diesen Fällen eine primäre Be- handlung durch die PTCA gegenüber der initialen koronaren Bypassopera- tion keine ungünstigeren klinischen Ergebnisse aufweist.
Hierzu wurden im Zeitraum von 1988 bis 1991 an 18 Herzzentren in den USA und Kanada insgesamt 1 829 Pa- tienten mit koronarangiographisch ge- sicherter Mehrgefäßerkrankung ran- domisiert. Es wurden 914 Patienten operiert und 915 Patienten mittels der
PTCA behandelt. Die Personen bei- der Studienarme wiesen unter demo- graphischen, anamnestischen sowie symptomatischen Gesichtspunkten keine wesentlichen Unterschiede auf.
Die Nachbeobachtungszeit betrug durchschnittlich 5,4 Jahre.
Während der Phase der klini- schen Behandlung starben 1,3 Pro- zent der operierten Patienten. 4,6 Prozent der Patienten erlitten einen transmuralen Herzinfarkt, und in 0,8 Prozent der Fälle trat ein apoplekti- scher Insult auf. In der mittels PTCA behandelten Gruppe starben zehn Patienten (1,1 Prozent) noch im Krankenhaus. Ein transmuraler Herzinfarkt ereignete sich während dieser Zeit in 19 Fällen (2,1 Prozent), und zwei Patienten (0,2 Prozent) er- litten einen Schlaganfall.
Die Fünfjahresüberlebensrate betrug nach der Bypassoperation 89,3 Prozent und nach der PTCA 86,3 Prozent. Innerhalb dieses Zeit- raumes erlitten in der Gruppe der operierten Patienten 80,4 Prozent und in der PTCA-Gruppe 78,7 Pro- zent keinen transmuralen Herzin- farkt. Einen deutlichen Unterschied zeigte jedoch die Anzahl zusätzlich
notwendiger Revaskularisationen.
Während diese Eingriffe nur bei acht Prozent der operierten Patienten durchgeführt wurden, waren sie in der PTCA-Gruppe in 54 Prozent der Fälle notwendig.
Signifikante Differenzen bezüg- lich der Fünfjahresüberlebensrate wurden auch für medikamentös ein- gestellte oder insulinpflichtige Dia- betiker ermittelt. Die Überlebensra- te innerhalb der ersten fünf Jahre be- trug bei operierten Diabetikern 80,6 Prozent gegenüber 65,5 Prozent in der PTCA-Gruppe.
Im Vergleich zur Operation, so folgern die Autoren der vorliegen- den Studie, gefährdet die PTCA als primäre Behandlungsmethode bei Patienten mit koronarer Mehrge- fäßerkrankung nicht signifikant die Fünfjahresüberlebensrate. Diabeti- ker profitieren eindeutig von der By-
passoperation. mll
Alderman EL et al.: Comparison of coro- nary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996; 335: 217–225.
Dr Frye, c/o BARI Coordinating Center, University of Pittsburgh, Rm. 127, Par- ran Hall, 130 DeSoto St., Pittsburgh, PAS 15261, USA.
