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ie bisherigen Beiträge zum Mam- mographie-Screening spiegeln weder die Problematik noch die öffentliche Diskussion ausreichend wi- der. Für eine Bewertung der Situation in Deutschland ist von drei Fakten aus- zugehen:❃Früherkennung ist beim Mamma- karzinom grundsätzlich wirksam, weil mit kleiner werdenden Tumoren die Mortalität um circa 1,2 Prozent pro Millimeter sinkt. Bei Tumoren mit drei Zentimetern Durchmes- ser liegt die Mortalität fast bei 40 Prozent (4). Die Früherkennung hat ein wesentlich höheres Reduk- tionspotenzial als jede Behand- lungsmaßnahme. Der Erfolg ist primär durch die erreichte Mor- talitätsreduktion und sekundär durch das Surrogatkriterium Tu- mordurchmesser und auch durch die Rate der brusterhaltenden Be- handlungen zu bewerten.
❃Jährlich werden in Deutsch- land drei bis vier Millionen Mam- mographien durchgeführt. Diese Anzahl würde für ein zweijähriges Screening von über 70 Prozent aller 50- bis 70-jährigen Frauen in Deutschland ausreichen. In diesem Al- tersintervall könnte durch Screening ei- ne Senkung der Mortalität bis zu 30 Prozent erreicht werden. Etwa 800 000 Mammographien dürften für die Ab- klärung von Tastbefunden (1), für die Tumornachsorge und für Hochrisiko- gruppen erforderlich sein.
❃ Das Langzeitüberleben in Deutsch- land liegt zwischen 50 und 60 Prozent.
18 378 brustkrebsbedingte Sterbefälle (1997) und 45 800 vom Robert Koch- Institut geschätzte Neuerkrankungen treten in Deutschland auf. Diese Relati- on ist optimierbar.
Diese Fakten kennen alle. Sie führ- ten aber nicht zu einem entschlossenen zügigen Handeln wie Ende der 80er- Jahre in europäischen Nachbarländern.
Mit der Überschrift „Kontroverse um das Screening“ liefert Klaus Koch sogar eine Begründung dafür. Dem ist ent- schieden zu widersprechen. Sicherlich ist die Frage berechtigt, ob die Vermei- dung von ein bis drei Sterbefällen in
zehn Jahren bei 1 000 Frauen durch Screening beziehungsweise der Gewinn von jeweils mehr als 20 Lebensjahren ein Versorgungsangebot in unserem entwickelten Land rechtfertigen kann.
Gerade deshalb sollte es aber unstrittig sein, dass bei drei bis vier Millionen Mammographien eine Qualitätssiche- rung seit 20 Jahren überfällig ist.
Eine qualitätsgesicherte Infrastruk- tur fordern auch die Fachgesellschaf- ten. Erst nach der Etablierung der Qua- litätssicherung für die heutige Routine und den damit erreichten Ergebnissen ist über ein Screening-Angebot zu ent- scheiden. Da es also keine Alternativen
gibt, kann auch nicht von einer Handeln lähmenden Kontroverse gesprochen werden. Auch die Modellprojekte wer- den an sich nicht kritisiert. Der Verzicht auf Mammographien der niedergelas- senen Ärzte in den Modellregionen ist bemerkenswert. Kritik ist aber ange- zeigt, weil die Gesundheitspolitik, die Krankenkassen und die Kassenärztli- chen Vereinigungen die teuren Modell- projekte als Alibi für Nichthandeln be- nutzen. Außerdem ist das Management der Modellprojekte ein Negativbeispiel für gesundheitsrelevantes Handeln (2).
Für die Bestandsaufnahme des Wis- sens aus zwölf Studien wurden etwa fünf Jahre benötigt. Das schafft ein Medizin- student für eine Seminararbeit in einer Woche. Weitere fünf Jahre sind bisher von der Ausschreibung bis zum wahr- scheinlichen Beginn des ersten Modell- projektes verstrichen. Ausschreibung, Begutachtung und Durchführung der Modellprojekte liegen in einer Hand, wozu es ebenfalls keinen Vergleich in der Wissenschaft gibt. In keiner Modellregion gibt es ein Krebsregister für Vorher- nachher-Vergleiche. Der Bundes- ausschuss der Ärzte und Kran- kenkassen bewilligte zwar die Modelle, übt aber offensichtlich keine Kontrollfunktion aus. Auch Anregungen zu Modellvarianten für das deutsche Gesundheitssy- stem gibt es offensichtlich nicht.
Etwa im Jahre 2007 wird der Erfolg in der Modellregion Bre- men mit einer Verminderung von circa 15 brustkrebsbedingten Sterbefällen zu belegen sein. Was würde ein möglicher Erfolg oder ein Misserfolg in Bezug auf Qualitätssi- cherung der Früherkennung eigentlich ändern? Nichts! Insgesamt werden dann fast 20 Jahre Nichthandeln überbrückt sein, in denen andere Länder eine wirk- same Senkung der Mortalität nachge- wiesen haben. Mindestens 40 000, viel- leicht auch 60 000 vermeidbare brust- krebsbedingte Sterbefälle sind die Kehr- seite dieses zögerlichen Handelns.
Zur Diskussion der Studien sei ange- merkt, dass die formale Kritik von Gøtzsche und Olsen (6) durch klinische Daten, durch Screeningstudien selbst und durch erfolgreiche Etablierungen des Screenings widerlegt ist. Bemer- P O L I T I K
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Mammographie-Screening
Die Diskussion geht weiter
Nicht nur der Beitrag „Kontroverse um das Screening“ in Heft 42/2000, sondern auch die Stellungnahmen dazu in Heft 45/2000 haben großes Echo hervorgerufen. Zur Vertiefung der Diskussion werden daher weitere Meinungen veröffentlicht.
Medizinreport
kenswert ist die konträre Interpretation von Koch und Junkermann zur von Gøtzsche positiv bewerteten kanadi- schen Screeningstudie, die keinen Un- terschied zwischen Palpation und Mam- mographie mit Palpation ergab. Gerade in dem fehlenden Unterschied liegt aber die eigentliche Herausforderung dieser Studie.
Die Palpation wurde von speziell trainierten Krankenschwestern durch- geführt. Sie erreichten mit Palpation im Mittel einen Tumordurchmesser von 1,9 cm (5). Wenn die Mammographie in der Studie nur 1,6 cm erbrachte und sich nicht 1,0 cm näherte, kann sich nur ein kleiner, bei der niedrigen Probanden- anzahl (circa 19 700) nicht signifikanter Unterschied ergeben. In den Kontroll- gruppen der schwedischen Studien lag der Tumordurchmesser bei 2,8 cm (5).
Große Tumoren mit pT3–4 Primär- befunden dürften in Deutschland fast 25 Prozent der brustkrebsbedingten Sterblichkeit ausmachen. Deshalb sind ganzheitliche Ansätze gefordert. In ei- ner prospektiven Erhebung in der Re- gion München konnte für die Unter- gruppe der regelmäßig mammogra- phierten Patientinnen ein Tumordurch- messer von 1,6 cm mit pTis 8,5 Prozent und Stadium I 52,1 Prozent belegt wer- den (3). Auch damit lässt sich die For- derung nach zügiger Realisierung der Qualitätssicherung und die Erprobung von Modellvarianten begründen.
Prof. Dr. med. Dieter Hölzel Leiter des Tumorregisters München Dr. med. Jutta Engel
Feldstudie Mammakarzinom
Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie der
Ludwig-Maximilians-Universität München Postanschrift: Klinikum Großhadern/IBE Marchioninistraße 15, 81377 München E-Mail: hoe@ibe.med.uni-muenchen.de
Falsche Behauptungen und Unterstellungen
Die Autoren Junkermannn, Reichel und von Karsa beziehen sich in wesentlichen Teilen ihrer Ausführungen in Heft 45 auf angebliche Aussagen von mir. Dabei werden falsche Behauptungen unter- stellt. Die Autoren behaupten, dass ich
„. . . die Wirksamkeit der mammogra-
phischen Früherkennung als solche nicht in Zweifel ziehe . . .“. In den ent- sprechenden Publikationen (1–4) haben wir jedoch persönliche Interpretationen der Literatur vermieden. Vielmehr war es das Ziel, die wissenschaftlichen Daten objektiv und so verständlich darzustel- len, dass Ärzte und Frauen eine infor- mierte Entscheidung treffen können.
In den Beispielen zur Darstellung von Nutzen, fehlendem Nutzen und Ri- siken des Mammographie-Screenings haben wir optimistische Angaben zur Wirksamkeit verwendet. Unter Bezug auf die Publikation von Gøtzsche und Olsen (5) wurde jedoch auf die Unsi- cherheit der Daten verwiesen (1–4).
Wir haben betont, dass ein eindeutiger Nachweis eines Nutzens von Mammo- graphie-Screening nicht möglich er- scheint und in Zweifel gezogen wird.
Die Autoren werfen uns vor, zur bei- spielhaften Darstellung von Nutzen, fehlendem Nutzen und Risiken des Mammographie-Screenings Ergebnisse aus den schwedischen Studien benutzt zu haben. Da in Deutschland die Brust- krebssterblichkeit höher wäre, würde sich dadurch der Nutzen des Screenings schlechter präsentieren. Tatsächlich ha- ben wir neben der Darstellung der Originaldaten auch – wie angegeben – hypothetische Beispiele für unter- schiedliche Altersgruppen berechnet, wobei Daten zur Brustkrebssterblich- keit aus dem Hamburger Krebsregister zugrunde gelegt wurden.
Die Autoren werfen mir vor, zur Ab- schätzung des Schadens Ergebnisse aus den USA benutzt zu haben (6). Wir ha- ben dieses Vorgehen in unseren Publi- kationen begründet. Darüber hinaus dürften die Ergebnisse aus den USA für die reale Situation in Deutschland am ehesten zutreffen. Es ist erstaunlich, dass für Deutschland keine entspre- chenden Erhebungen vorliegen. Umso schwerer fällt es, die Argumentation der Autoren nachzuvollziehen, dass in Deutschland die Qualität der Mammo- graphien gesichert wäre. Die Veröffent- lichung von Leitlinien und Standards zur Durchführung von Mammographi- en allein ist keine Qualitätsgarantie.
Die Qualität einer Einrichtung, in der Mammographie-Untersuchungen durchgeführt werden, muss am Ergebnis beurteilt werden; das sind die Anteile an
falsch negativen und falsch positiven Be- funden. Dazu muss jedes Zentrum pro- spektiv in bestimmten Abständen reprä- sentative Stichproben von Frauen eva- luieren. Jedes Zentrum, das Mammo- graphie-Screening durchführt, müsste folgende Fragen beantworten können:
„Wie viele von 100 Frauen mit Brust- krebs haben einen positiven Befund?“
„Wie viele von 1 000 Frauen ohne Brust- krebs haben einen normalen Befund?“
Bereits bei Untersuchung der Frauen könnte hierzu deren Einverständnis zu einer späteren Kontaktaufnahme, zum Beispiel nach einem Jahr, eingeholt wer- den. Nach zwölf Monaten wäre lediglich festzustellen, ob eine Brustkrebsdiagno- se gestellt wurde oder nicht. Derartige Ergebnis-orientierte Erhebungen sind auch in Deutschland ohne Schwierigkei- ten machbar und in verschiedenen Be- reichen der klinischen Medizin Stan- dard (7). Die Ergebnisse der einzelnen Zentren müssen den Frauen öffentlich zugängig gemacht werden.
Die Autoren spekulierten, dass es unter den Bedingungen der Modellpro- jekte in Deutschland ein etwa zehnmal günstigeres Nutzen-Schaden-Verhält- nis geben wird. Da geplant ist, die Be- fundung der Mammographien nach dem Vorgehen in den holländischen Projekten zu gestalten, ist tatsächlich mit einer niedrigeren Rate an falsch po- sitiven Ergebnissen zu rechnen. Dabei wird jedoch die wechselseitige Bedin- gung falsch positiver und falsch negati- ver Ergebnisse übersehen. Generell gilt, je mehr Fälle von Brustkrebs durch das Screening erkannt werden (hohe Sensitivität), umso mehr falsch positive Ergebnisse sind auch zu erwarten.
Im holländischen Nijmegen-Scree- ning-Programm erhalten nur ein bis zwei von je 100 Frauen ein positives Er- gebnis, und jede Zweite dieser Frauen mit positivem Befund hat auch Brust- krebs. Dadurch sinkt jedoch die Sensiti- vität des Screenings je nach Altersgrup- pe und Screening-Intervall auf etwa 40 bis 80 Prozent; jeder zweite bis vierte Brustkrebsfall wird nicht erkannt (8, 9).
Die Auswirkungen auf die Wirksam- keit des Screenings können nicht beur- teilt werden.
Die Autoren stellen für Frauen, die das Screeningangebot wahrnehmen, ei- ne höhere Senkung der Brustkrebsmor- P O L I T I K
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talität in Aussicht, als aufgrund der In- tention-to-treat-Analysen der randomi- sierten Studien geschätzt wurde. Hier- mit unterliegen die Autoren einem klas- sischen Trugschluss (10). Gerade weil solche Schlussfolgerungen unzulässig sind, müssen randomisiert-kontrollierte Studien zum Screening durchgeführt werden. Auch die Spekulation, dass die Nutzen-Risiko-Relation von Mammo- graphie-Screening bei längerer Beob- achtung günstiger wird, widerspricht so- wohl der Datenlage (11) als auch allge- meinen wissenschaftlichen Erkenntnis- sen zu Populationsscreening-Interven- tionen (12).
Die Frauen müssen über die offenen Fragen zum Mammographie-Screening aufgeklärt werden. Das britische Gen- eral Medical Council hat kürzlich weg- weisend ethische Grundsätze für den Informationsprozess formuliert (13).
Die Leitlinien betonen, dass vor einem diagnostischen Eingriff nicht nur der Zweck der Untersuchung erklärt wer- den muss, sondern auch die Wahr- scheinlichkeiten für falsch negative und falsch positive Ergebnisse. Bei Thera- pie- und Screening-Maßnahmen muss über die Prognose im Falle des Ver- zichts informiert werden. Die Informa- tionen müssen verständlich und ausge- wogen dargeboten werden (zum Bei- spiel Angaben von Häufigkeiten anstel- le von Relativ-Prozenten).
Die zurzeit angebotenen Informa- tionen zum Mammographie-Screening erlauben keine informierte Entschei- dung: Sie sind irreführend, beliebig, fragmentarisch, unverständlich und in- teressenabhängig. Es ist zu hoffen, dass im Rahmen der drei Mammographie- Screening-Pilotprojekte in Deutsch- land die Frauen wissenschaftsbasierte Informationen als Grundlage für eine informierte Entscheidung erhalten wer- den. Die Frauen sollten die Informatio- nen zum Mammographie-Screeening und zur Beurteilung der Qualität von Screening-Zentren einfordern.
Univ.-Prof. Dr. med. Ingrid Mühlhauser Professur für Gesundheit, Universität Hamburg FB13-IGTW-Gesundheit
Martin-Luther-King-Platz 6, 20146 Hamburg E-Mail: ingrid_muehlhauser@uni-hamburg.de Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
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er Senat der Max-Planck-Gesell- schaft (MPG) hat am 24. Novem- ber 2000 neue „Regeln zur Siche- rung guter wissenschaftlicher Praxis“beschlossen. Mit diesen werden die Empfehlungen der MPG vom Januar 1998 den Forschungsbedingungen der Gesellschaft angepasst; sie sind für alle Mitarbeiter verbindlich.
Die MPG konkretisiert die Umset- zung der „Prinzipien wissenschaftlicher Arbeit“ in ihren Instituten. Die jeweili- ge Leitung muss „Aufsicht, Konfliktre- gelung und Qualitätssicherung“ organi- satorisch und inhaltlich sichern, was
„Sachkenntnis, Präsenz und Über- blick“ voraussetze. Besondere Bedeu- tung misst die MPG der Ausbildung des wissenschaftlichen Nachwuches zu.
Durch „zum Beispiel regelmäßige Kol- loquien“ soll die Ausbildung der jungen Wissenschaftler zur Selbstständigkeit gefördert werden. Sie sollen lernen, dass der primäre Test eines wissen- schaftlichen Ergebnisses dessen Repro- duzierbarkeit ist: „Je überraschender, aber auch je erwünschter ein Ergebnis ist, desto wichtiger ist . . . die unabhän- gige Wiederholung des Weges zum Er- gebnis in der Forschungsgruppe, bevor es nach außen weitergegeben wird.“
Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit
Bei der MPG wird es künftig Ombuds- personen geben, die bei Konfliktfällen beratend zur Verfügung stehen. In Kraft bleiben die 1998er-Regeln zur Einleitung eines Untersuchungsverfah- rens bei Verdacht auf wissenschaftli- ches Fehlverhalten; diese sehen drasti-
sche Maßnahmen bis hin zur Einleitung strafrechtlicher Schritte vor.
Neu ist die Bestimmung, dass Primär- daten mindestens zehn Jahre aufbe- wahrt werden müssen und „berechtigte Interessenten“ Zugang zu diesen erhal- ten können.
Vollständigkeit und Nachvollzieh- barkeit gelten der MPG als unabding- bare Elemente jeder wissenschaftlichen Veröffentlichung. Doubletten sollen vermieden werden; so wird formu- liert, „bereits zuvor veröffentlichte Er- gebnisse sollten nur insoweit wieder- holt werden, als es für das Verständnis des Zusammenhangs notwendig er- scheint“. Die „Ehrenautorenschaft“
bezeichnet die MPG als unzulässig. Als Mitautor darf künftig nur genannt wer- den, wer tatsächlich „wesentlich beige- tragen und seiner Veröffentlichung zu- gestimmt hat“.
Axiome erkennbar machen
Die MPG spricht schließlich eine Kern- frage der Wissenschaft an: Die Existenz von Axiomen, die in eine Darstellung eingehen können, ohne dass dies er- kennbar wird. Die MPG fordert von ihren Mitarbeitern: „Bewusstmachen stillschweigender axiomatischer Annah- men; Kontrolle von aus eigenem Inter- esse oder selbst moralisch motiviertem Wunschdenken; systematische Auf- merksamkeit für mögliche Fehldeutun- gen infolge der methodisch beschränk- ten Erfassbarkeit des Forschungsgegen- standes (Übergeneralisierung).“
Es ist zu hoffen, dass Theorie und Praxis der MPG auch andere anregen, die Grundlagen der eigenen Arbeit und die damit verbundene gesellschaftliche Verantwortung zu reflektieren. Manche mögen sich vom bemerkenswert aufklä- rerischen Optimismus der MPG inspi- rieren lassen, die formuliert:
„Auch wenn Unredlichkeit in der Wissenschaft durch Regelwerke nicht vollständig verhindert werden kann, so können entsprechende Vorkehrun- gen doch gewährleisten, dass allen am Forschungsgeschehen Beteiligten die Normen guter wissenschaftlicher Pra- xis regelmäßig bewusst gemacht wer-
den.“ Hans-Joachim Maes
