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Vor dem Hintergrund der aktuellen demografischen Entwicklung mit Verbesserung der Gesundheits- versorgung und höherer Lebens-

erwartung steigt die Zahl der an Patienten mit Immundefizienz und

dem Wunsch nach implantat - getragenem Zahnersatz. In der Praxis besteht bei diesem Patien -

ten kollektiv eine weitgehende Unsicher heit über die Indikations-

stellung zur Insertion dentaler Implan tate sowie über die Vorbe- reitung, Durchführung und Nach- sorge des Eingriffs. Der folgende Beitrag gibt eine praxisorientierte Handlungsempfehlung zur Indika- tionsfindung und zum Therapie-

management von dentalen Im- plantaten bei immundefizienten

Patienten.

LEITLINIEN

VERSTÄNDLICH ERKLÄRT

Praxisorientierte Anwendung der aktuellen S3-Leitlinie

„Dentale Implantate bei Patienten mit Immundefizienz“

Dr. Dr. Fabian Duttenhoefer, Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz

EINFÜHRUNG

Aufgrund einer sich stetig verbessernden Langzeittherapie immunsupprimierter Pa- tienten ist künftig von einer deutlichen Zu- nahme dieses Patientenkollektivs mit Wunsch nach implantatgetragener denta- ler Rehabilitation auszugehen [1, 12, 16].

Neben der Rehabilitation der physiologi- schen Kaufunktion konnten Zahnimplan- tate direkt mit einem verbesserten allge- meinen Gesundheitszustand und einer er- höhten Lebensqualität in Beziehung ge- setzt werden [30].

Die knöcherne Einheilung dentaler Im- plantate (Osseointegration) ist Grundvo- raussetzung für eine erfolgreiche Thera- pie, sie hängt maßgeblich von der adäqua- ten Funktion des Immunsystems ab. Darü- ber hinaus hat das Immunsystem einen großen Einfluss auf die postoperative Wundheilung und eine spätere Periim- plantitisneigung. Patienten mit Immundefi- zienz haben folglich ein besonderes Risi- koprofil. Zur besseren Übersicht lassen sich Patienten mit Immundefizienz in 3 umfassende Gruppen einteilen.

Foto: psdesign1 - Fotolia

– Primäre, angeborene Immundefizienz – Sekundäre, erworbene Immundefi-

zienz, z.B. HIV-Infektion

– Sekundäre, medikamenteninduzierte Immunsuppression, z.B. Steroide (Cortison)

Allen Patienten dieses sehr heteroge- nen Kollektivs gemeinsam ist eine unter- schiedlich ausgeprägte Einschränkung des Immunsystems, die bei der Entschei- dungsfindung, ob dentale Implantate indi- ziert sind, berücksichtigt werden muss.

AUTOIMMUNERKRANKUNGEN

Der Abbau der immunologischen Tole- ranz gegenüber körpereigenen Molekülen führt zu einer Immunantwort, die sich spä- ter in verschiedenen Formen von Auto- immunerkrankungen manifestiert [27].

Die auslösenden Faktoren, die diese Au- toimmunreaktion verursachen, sind meist unbekannt, dennoch gibt es Hinweise da- rauf, dass sozioökonomische, genetische und umweltbedingte Faktoren sowie be- stimmte Arten von Infektionen eine zen- trale Rolle spielen. Im Laufe des letzten Jahrzehnts häufen sich die Anzeichen für eine stetige Zunahme der Häufigkeit von Autoimmunkrankheiten [16]. Schätzun- gen der Prävalenz von Autoimmunerkran- kungen gehen heute in Europa und Nord- amerika von bis zu 12,5 % aus [12, 16].

Folglich ist mit einer zunehmenden Zahl an Patienten mit Autoimmunkrankheiten, die den Wunsch nach Zahnimplantaten haben, zu rechnen.

Es ist bekannt, dass Autoimmunkrank- heiten gehäuft bei Frauen auftreten. Heute sind 75 % der an Autoimmunerkrankun- gen Leidenden weiblich [12]. In einer Übersichtsarbeit über dentale Implantate bei Immunsupprimierten zeigten die vor- liegenden Informationen einen deutlichen Trend zu weiblichen Patienten, die 98 % des Patientenkollektivs umfassten. Klini- sche Untersuchungen zeigten, dass ver- schiedene Autoimmunkrankheiten häufig bei einem Patienten nebeneinander exis- tieren, beispielsweise die Kombination von rheumatoider Arthritis und Sjögren’s Syndrom oder Dermatomyositis sowie von Oralen Lichen planus und Sjögren’s Syn- drom. Bezogen auf die Koexistenz von Au- toimmunerkrankungen konnte kein signifi- kanter Einfluss auf das Implantatüberle- ben gezeigt werden.

Allgemein sollte in der Implantatnach- sorge auf das mögliche Risiko einer mali- gnen Transformation der oralen Manifes- tation der zugrundeliegenden Erkrankun- gen geachtet werden. Beispielsweise gibt es Hinweise in der Literatur, die zeigen, dass die sehr selten auftretenden periim- plantären Karzinome auffällig häufig bei Patienten mit Oralen Lichen planus beob- achtet werden [21].

GLUCOCORTICOIDDERIVATE

In einer Übersichtsarbeit hinsichtlich den- taler Implantate bei immunsupprimierten Patienten mit Autoimmunerkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Polymyalgia rheu- matica, Pemphigus vulgaris, Skleroder- mie, Sjögren’s Syndrom und Systemi- scher Lupus Erythematodes) waren Pred- nison- oder andere Glucocorticoidderivate die vorwiegende Medikation. In der Litera- tur konnte keine direkte Auswirkung dieser Medikamente auf das Implantatüberleben festgestellt werden.

MORBUS CROHN

Morbus Crohn ist eine chronisch entzünd- liche Darmerkrankung, die hauptsächlich den Magen-Darm-Trakt betrifft. Antigen- Antikörper-Komplexe führen zu autoim- munen Entzündungsreaktionen, weshalb immunsuppressive und entzündungs- hemmende Medikamente zum Behand- lungsspektrum gehören. In Studien über Frühversagen von dentalen Implantaten konnte eine Korrelation zwischen Implan- tatverlusten und Morbus Crohn gezeigt werden [2, 3, 29]. Untersuchungen aus 2007 und 2008 konnten dieses Ergebnis statistisch belegen. Die Ursachen für die kumulative Inzidenz von frühen Implantat-

verlusten werden wissenschaftlich kontro- vers diskutiert und sind weiterhin unklar.

Eine Theorie besagt, dass Antigen-Anti- körper-Komplexe zu Autoimmunreaktio- nen im Bereich des Knochen-Implantat- Kontakts führen und somit die Osseointe- gration der Implantate beeinflussen [25].

Darüber hinaus führt die oft im Verlauf des Morbus Crohn auftretende Mangelernäh- rung möglicherweise zu einer mangelhaf- ten Knochenheilung rund um Zahnimplan- tate [8].

HIV

Die HIV-Infektion und später das Ac - quired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), zunächst als Epidemie mit ver- heerender Schwächung der Patienten wahrgenommen, entwickelte sich in den letzten 30 Jahren unter Therapie zu einer stabilen, chronischen Krankheit. Dement- sprechend gibt es eine ständig steigende Zahl von Patienten in verschiedenen Krankheitsstadien, die zu einer implantat- basierten Zahnrehabilitation anstehen.

Bei HIV-seropositiven Patienten mit einer CD4-Zellzahl > 200 Zellen/µl konnten in der Literatur keine signifikanten Unter- schiede hinsichtlich der Heilungsreaktion, der allgemeinen Infektionsrate oder der postoperativen Komplikationen sowie kei- ne höhere Implantatverlustrate im Ver- gleich zu gesunden Patienten gefunden werden [6, 15, 17].

Patienten in einem stark immunge- schwächten Zustand mit einer CD4-Zahl von weniger als 200 Zellen/µl sind anfällig für die Entwicklung von AIDS-Symptomen wie opportunistischen Infektionen und Neoplasien. Dennoch gab es keine Hin- weise auf eine direkte Beziehung zwi- schen der CD4-Zahl und dem Risiko von postoperativen Infektionen nach Implan- tatversorgungen [9, 19, 28]. In einem sys- tematischen Überblick wurde die Verab- reichung von Antibiotika als einer der Haupteinflussfaktoren bei der Analyse der Osseointegration von Zahnimplantaten bei HIV-positiven Patienten angegeben [4]. Ebenso wurden in 75 % der analysier- ten Studien verschiedene Formen der An- tibiotikatherapie bei Implantatchirurgie an- gewendet. Die prophylaktische Anwen- dung von Antibiotika reduzierte nachweis- lich das Risiko eines Implantatversagens, beeinflusste das Risiko postoperativer In-

Grundvoraussetzung der Indikationsstellung bei im- mundefizienten Patienten ist

die Evaluation des individu- ellen Implantatverlust- und

Komplikationsrisikos.

fektionen jedoch nicht [5, 14]. Entspre- chend empfiehlt es sich, bei der Behand- lung HIV-seropositiver Patienten auf de- ren Anwendung zu achten.

CHEMOTHERAPIE

Die Chemotherapie ist eine der grundle- genden Säulen der Krebsbehandlung.

Bis heute ist eine breite Palette von anti- neoplastischen Arzneimitteln verfügbar, die auf bestimmte Krebsarten abzielen und deren Zahl ständig zunimmt. Dem- entsprechend ist es unmöglich, alle Me- chanismen biologischer Wirkungen von Chemotherapien umfassend zu untersu- chen, die die Implantatchirurgie beein- trächtigen könnten. Insbesondere die po- tenzielle Auswirkung von Chemothera- peutika auf die Osseointegration, einer der wichtigsten Parameter der erfolgrei- chen Implantattherapie, ist nur in weni- gen Studien untersucht. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Chemotherapie eine Vielzahl von negativen Auswirkungen auf Patienten mit vorbestehenden Im- plantaten wie Mukositis und schmerzhaf- te periimplantäre Infektionen sowie sys- temische Effekte wie Fieber und Sepsis haben kann. Die meisten dieser berichte- ten Nebenwirkungen wurden jedoch bei subperiostalen und Blatt implantaten be- obachtet, die kaum noch Verwendung finden [13].

Da die Chemotherapie meist in Zyklen mit abwechselnden Behandlungs- und Er- holungsphasen durchgeführt wird, er- scheint es ratsam, vor der Implantatthera- pie den Abschluss der Behandlung abzu- warten. Darüber hinaus ist ein interdiszip- linärer Ansatz in enger Zusammenarbeit mit den zuständigen Onkologen zu emp- fehlen.

IMMUNSUPPRESSION NACH ORGANTRANSPLANTATION

Im Zuge des medizinischen Fortschritts steigt die Zahl der Empfänger von Organ- transplantaten. Um die Rate von postope- rativen Infektionen zu verringern, werden diese Patienten vor der Organtransplanta- tion dental saniert. Nach erfolgreicher Transplantation stehen die behandelnden Zahnärzte, Oral- und Kieferchirurgen häu- fig vor der Notwendigkeit der kaufunktio- nellen Rehabilitation von Patienten, die multiple Zahnentfernungen vor der Trans-

plantation erhalten hatten [23, 26]. Dabei entsteht häufig der Patientenwunsch nach implantatgetragener prothetischer Versor- gung.

In mehreren Studien und einer Über- sichtsarbeit konnte nach Evaluation der verschiedenen Posttransplantationspro- tokolle und deren unterschiedlicher Im- munsuppressionsregime keine nach- weisbare Wirkung auf die Implantatüber- lebensrate gezeigt werden. Weder Ste- roide noch immunmodulierende Medika- mente (Tacrolimus, Sirolimus, Cyclo- sporin und Mycophenolat) erhöhen das Risiko eines Implantatversagens. Die Schlussfolgerung ist aufgrund fehlender randomisierter kontrollierter Studien be- grenzt, aber in Bezug auf die Ergebnisse der benannten Studien konnten keine Einschränkungen für die Implantation ermittelt werden.

Es ist dringend angeraten, die Im- plantatinsertion nur nach Absprache mit dem behandelnden Transplanta - tionsmediziner und speziell im Hinblick auf eine prophylaktische/prolongierte Antibiotikatherapie durchzuführen.

Eine Sonderrolle in der Transplantations- medizin spielt die Transplantat-gegen- Wirt-Krankheit (GvHD), die eine der häu- figsten und schwerwiegendsten Kompli- kationen bei der Transplantation von hä- matopoetischen Stammzellen darstellt.

Diese Autoimmun- und Alloimmunerkran- kung zeigt einen variablen klinischen Ver- lauf und befällt meist verschiedene Ge- webe. Neben der akuten, häufig schwe- ren Verlaufsform der GvHD ist die chroni- sche Form Hauptursache der Spätmorta- lität, abgesehen von der zugrundeliegen- den malignen Erkrankung. Bei Langzeit- überlebenden mit chronischer GvHD fin-

den sich häufig orale Manifestationen mit lichenoiden Läsionen, hyperkeratoti- schen Plaques und perioraler Skleroder- mie-Veränderung [7, 18, 24]. Es gibt zur- zeit keine Studien über das Langzeitüber- leben dentaler Implantate bei diesem Pa- tientenkollektiv.

PRAXISORIENTIERTE HANDLUNGS EMPFEHLUNG

Indikationsstellung

Bei der Indikationsstellung muss berück- sichtigt werden, dass der medizinische Status des Patienten einen maßgeblichen Einfluss auf die Erfolgsrate von Zahnim- plantaten hat; im Umkehrschluss darf die geplante Implantatinsertion die Gesund- heit des Patienten nicht gefährden [11].

Bei allen Patienten mit einer Autoimmun- erkrankung, Immundefizienz oder Immun- suppression, die eine Indikation für denta- le Implantate haben, sollte zunächst das individuelle Implantatverlust- und Kompli- kationsrisiko evaluiert werden.

– Ausschluss lokaler oder syste mischer Kontraindikationen im interdiszi - plinären Austausch (z.B. mit Inter - nisten, Rheumatologen, Dermatolo- gen, In fek t iologen, fachgebietsspezi- fischen Onkologen und Transplanta- tionsmedizinern).

– Die Grunderkrankung sollte sich in einer chronischen oder inaktiven Phase befinden.

– Die immunsupressive Medikation sollte stabil eingestellt sein.

PRÄOPERATIVE VORBEHAND- LUNG UND DIAGNOSTIK

Notwendige zahnärztliche Eingriffe zur Sa- nierung von Infekten und zur Reduktion des Infektrisikos sollten vor Implantationen durchgeführt werden. Dabei ist besonders auf die Wundheilung zu achten. Diese soll neben klinischen und radiologischen Be- funden, die einen Hinweis auf eine Kompro- mittierung der Weichgewebsheilung, des Knochen umbaus oder der Knochenneu - bildungsrate geben, in die Risikoevaluation der o.g. Indikationsstellung einfließen.

– Konservierende zahnärztliche Sanie- rung vor Implantation

– Prothetische Evaluation (Prognose der Restbezahnung, Benefit einer Pfei - ler vermehrung oder Tegumententlas- tung) wie bei gesunden Patienten

Zur Risikostratifizierung ist idealerweise eine enge Zusammenarbeit mit den behandelnden Kollegen und

Kolleginnen anzustreben.

– Kritische Beurteilung klinischer und radiologischer Befunde (Weichge- websheilung, Knochenumbau oder Knochenneubildungsrate)

– Realisierbarkeit einer adäquaten Mundhygiene im Hinblick auf den möglichen Schweregrad einer ent- zündlichen Implantatkomplikation

ÜBERPRÜFUNG DER

IMPLANTAT INDIKATION

Implantatprognose

Unter Zugrundelegung einer mindestens 24-monatigen Nachbeobachtungszeit zei- gen die Literaturdaten zur kurzfristigen Im- plantatprognose, mit Ausnahme von Mor- bus-Crohn-Patienten, keine relevanten Unterschiede zu Patienten ohne Immun- suppression.

– Die Implantatprognose sollte nicht das Hauptkriterium einer Indikations- einschränkung sein.

AUGMENTATIONS - NOTWENDIGKEIT

Kieferaugmentationen gehen mit erhöh- ten Anforderungen an das knöcherne Empfängergewebe einher, die bei Immun- suppression systemisch vermindert sind.

[11, 20, 22]

– Strenge Indikationsprüfung vor Kiefer - augmentationen

AUFKLÄRUNG DES PATIENTEN

Zusätzlich zur Routineaufklärung sollte der Patient vor einer geplanten Implantat - insertion über individuelle krankheitsbe- dingte Komplikationsrisiken bis hin zum Implantatverlust aufgeklärt werden.

– Morbus-Crohn-Patienten sollten über eine möglicherweise schlechtere Im- plantatprognose aufgeklärt werden.

– Dringliche Empfehlung zur indivi - duellen, risikoadaptierten und struk- turierten Nachsorge (inklusive dem Hinweis auf diesbezügliche Folge- kosten)

PERIOPERATIVES MANAGEMENT

Die in der Literatur beschriebenen niedri- gen Komplikationsraten wurden alle bei Patienten mit perioperativer systemischer Antibiotikaprophylaxe erzielt.

– Eine perioperative systemische Anti- biotikaprophylaxe sollte stattfinden.

IMPLANTATINSERTION

Eine Empfehlung, ob sub- oder transmu- kosale Einheilung zu bevorzugen ist, kann aus der Literatur nicht abgeleitet werden.

– Sowohl sub- als auch transmukosale Einheilung ist möglich

Die Knochenumbaurate und die Neubil- dungsrate sind unter Immunsuppression verringert. Dies könnte ein Argument ge- gen eine Sofort- oder Frühbelastung und für eine verlängerte Einheilzeit sein.

– Kritische Indikationsstellung zur Sofort implantation sowie für eine Sofort- oder Frühbelastung

PROTHETISCHE VERSORGUNG

In der Literatur gibt es keine Daten zur in- dividuellen prothetischen Versorgung bei Immundefizienz oder Immunsuppression.

– Prothetische Konzepte mit günstiger Hygienefähigkeit und ggf. tegumental entlastend

NACHSORGE

– Individuelle, risikoadaptierte und strukturierte Nachsorge

FAZIT

Eine abschließende datenbasierte Schlussfolgerung, ob Zahnimplantate bei immundefizienten Patienten eingesetzt werden sollten, ist aufgrund der geringen Datenlage nicht möglich. Es gibt jedoch nur wenig Anzeichen dafür, dass sich der Einfluss immundefizienter Bedingungen negativ auf das Langzeitüberleben denta- ler Implantate auswirkt. Die implantatba- sierte Therapie bei Patienten mit ge- schwächtem Immunsystem sollte die all- gemeine Morbidität nicht verschlimmern und darf nicht in lebenserhaltende Thera- pien eingreifen und somit die Gesundheit des Patienten gefährden. Eine sorgfältige Risikostratifizierung vor der Implantations- therapie, basierend auf der Krankenakte des Patienten und dem aktuellen medizini- schen Status, ist somit von grundlegender Bedeutung.

Interessenkonflikte: Die Autoren, Dr.

Dr. Fabian Duttenhoefer und Prof. Dr.

Dr. Knut A. Grötz, geben an, dass im Zu- sammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen. Fabian Duttenhoefer ist federführender Autor und Knut A. Grötz Koordinator der ge-

nannten Leitlinie, die von der DGI (Deut- sche Gesellschaft für Implantologie)

finanziert wurde.

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PROF. DR. DR. KNUT A. GRÖTZ Klinikdirektor Mund-, Kiefer- und Gesichts - chirurgie Helios Dr. Horst Schmidt Kliniken

Wiesbaden

knut.groetz@helios-kliniken.de

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DR. DR. FABIAN DUTTENHOEFER Universitätsklinikum Freiburg, Department für

Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie fabian.duttenhoefer@uniklinik-freiburg.de

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