Die nunmehr dreijährigen Erfahrungen mit der Zulassung und Durchführung der In-vitro- Fertilisation und des anschlie- ßenden Embryotransfers als Substitutionstherapie bestimm- ter Formen der Sterilität und die Entwicklung und Einführung neuer reproduktionsmedizini- scher Techniken gleichen Zwek- kes machen eine Fortschreibung der auf dem 88. Deutschen Ärz- tetag als Teil der Berufsordnung beschlossenen „Richtlinien zur Durchführung von In-vitro-Fer- tilisation (IVF) und Embryo- transfer (ET) als Behandlungs- methode der menschlichen Steri- lität" notwendig.
1. Definitionen
Unter In-vitro-Fertilisation (IVF), auch als „extrakorporale Befruchtung" bezeichnet, ver- steht man die Vereinigung einer Eizelle mit einer Samenzelle au- ßerhalb des Körpers. Die Ein- führung des Embryos**) in die Gebärmutterhöhle wird als Em- bryotransfer (ET) bezeichnet.
Variationen sind die Einfüh- rung des Embryos in die Eileiter (Embryo-Intrafallopian-Transfer
= intratubarer Embryotransfer
= EIFT) oder der Transfer der männlichen und weiblichen Ga- meten in den Eileiter (Gamete- Intrafallopian-Transfer = intratu- barer Gametentransfer = GIFT).
2. Medizinische und ethische Vertretbarkeit
Die In-vitro-Fertilisation (IVF) mit anschließendem Em- bryotransfer (ET) und der intra- tubare Gametentransfer (GIFT) stellen Substitutionstherapien bestimmter Formen von Sterili- tät dar, bei denen andere Be- handlungsmethoden versagt ha- ben oder aussichtslos sind. Sie sind in geeigneten Fällen medizi- nisch und ethisch vertretbar,
wenn bestimmte Zulassungs- und Durchführungsbedingungen eingehalten werden (siehe hierzu 3. und 4.).
3. Zulassungs- bedingungen 3.1 Berufsrechtliche Voraussetzungen
Die künstliche Befruchtung einer Eizelle außerhalb des Mut- terleibes und die anschließende Einführung des Embryos in die Gebärmutter oder die Einbrin- gung von Gameten oder Em- bryonen in den Eileiter sind als Maßnahmen zur Behandlung der Sterilität ärztliche Tätigkeiten und nur im Rahmen der von der Ärztekammer als Bestandteil der Berufsordnung beschlossenen Richtlinien zulässig.
Jeder Arzt, der solche Maß- nahmen durchführen will und für sie die Gesamtverantwortung trägt, hat sein Vorhaben der Ärztekammer anzuzeigen und nachzuweisen, daß die berufs- rechtlichen Anforderungen er- füllt sind.
Kein Arzt kann gegen sein Gewissen verpflichtet werden, an einer In-vitro-Fertilisation, ei- nem intratubaren Gametentrans- fer oder einem Embryotransfer (in die Gebärmutter oder Eilei- ter) mitzuwirken.
3.2 Medizinische und soziale Voraussetzungen 3.2.1 Medizinische Indikationen:
3.2.1.1 In-vitro-Fertilisation mit intrauterinem Embryo- transfer: (IW und ET)
—Uneingeschränkte Indika- tionen:
(Mikrochirurgisch) nicht the- rapierbarer Tubenverschluß bzw. tubare Insuffizienz.
—Eingeschränkte Indikatio- nen:
Einige Formen männlicher Fertilitätsstörungen, immunolo- gisch bedingte Sterilität sowie tu- bare Funktionseinschränkungen bei Endometriose. Eine uner- klärbare (idiopathische) Steri- lität kann nur als Indikation angesehen werden, wenn alle diagnostischen und sonstigen therapeutischen Möglichkeiten der Sterilitätsbehandlung er- schöpft sind.
3.2.1.2 In-vitro-Fertilisation mit intratubarem Embryo- transfer (EIFT) und intratu- barem Gametentransfer (GIFT)
Voraussetzung: Mindestens ein frei durchgängiger funktions- tüchtiger Eileiter
—Eingeschränkte Indikatio- nen:
Einige Formen männlicher — mit anderen Therapien ein- schließlich der intrauterinen In- semination nicht behandelbarer
— Fertilitätsstörungen sowie im- munologisch bedingte Sterilität.
Eine unerklärbare (idiopathi- sche) Sterilität kann nur als Indi- kation angesehen werden, wenn alle diagnostischen Maßnahmen durchgeführt und alle sonstigen therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind.
3.2.2 Medizinische Kontraindikationen:
—Absolute Kontraindikatio- nen:
Alle Kontraindikationen ge- gen eine Schwangerschaft.
—Eingeschränkte Kontrain- dikationen:
Durch Anwendung der Me- thode entstehende, im Einzelfall besonders hohe medizinische Ri- siken für die Gesundheit der Frau oder die Entwicklung des Kindes. Psychogene Sterilität.
3.2.3 Elterliche Vorausset- zungen***):
Vor der Sterilitätsbehand- lung soll der Arzt sorgfältig dar- auf achten, ob zwischen den
Partnern eine für das Kindes- wohl ausreichend stabile Bin- dung besteht.
Grundsätzlich sind alle diese Methoden nur bei Ehepaaren anzuwenden. Dabei dürfen grundsätzlich nur Samen und Ei- zellen der Ehepartner Verwen- dung finden (homologes Sy- stem).
Ausnahmen sind nur zulässig nach vorheriger Anrufung der bei der Ärztekammer eingerich- teten Kommission.
Leihmutterschaft, nämlich das Austragen des Kindes einer anderen genetischen Mutter mit dem Ziel, es dieser oder einer anderen Frau zu überlassen, ist abzulehnen.
3.3 Diagnostische Voraussetzungen
Jeder Anwendung dieser Me- thoden hat eine sorgfältige Dia- gnostik bei den Ehepartnern vor- auszugehen, die alle Faktoren berücksichtigt, die sowohl für den unmittelbaren Therapieer- folg als auch für die Gesundheit des Kindes von Bedeutung sind.
3.4 Aufklärung und Einwilligung
Die betroffenen Ehepaare müssen vor Beginn der - Behand- lung über die vorgesehenen Ein- griffe, die Einzelschritte des Ver-
*) Durch Beschluß des 91. Deut- schen Ärztetages, 10. bis 14. 5.
1988 in Frankfurt, sind diese Richtlinien Teil der Berufsord- nung. Die vom Ärztetag beschlos- sene Muster-Berufsordnung ist vorstehend wiedergegeben.
Streng genommen bezeichnet der Begriff „Embryo" nur die Teile der sich entwickelnden mensch- lichen Keimanlage, die sich von extraembryonalen Anteilen (Dot- tersack, Amnion, Placenta fetalis) sondern. Diese Sonderung fällt zeitlich mit der Implantationspha- se zusammen, die beim Menschen um den 7. Tag nach der Ovulation beginnt und um den 10. Tag abge- schlossen zu sein scheint. Im strengen entwicklungsgeschicht- lichen Sinn bezeichnet. man schließlich die aus der Körper- grundgestalt hervorgehende indi- viduelle Gestalt bis zum 3. Monat ihres Lebens als Embryo. Im in- ternationalen Sprachgebrauch der Reproduktionsmediziner hat sich aber heute die Bezeichnung „Em- bryo" auch schon für die ersten, der Befruchtung folgenden Ent- wicklungsstadien (zum Beispiel 2-Zeller, 4-Zeller, Morula, Bla- stozyste) durchgesetzt.
siehe auch Kommentar zu 3.2.3 und Anhang I
Richtlinien
zur Durchführung der In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer
und des intratubaren Gameten- und Embryotransfers als Behandlungsmethoden der menschlichen Sterilität*)
**)
***)
Dt. Ärztebl. 85, Heft 50, 15. Dezember 1988 (71) A-3605
fahrens, seine Erfolgsaussichten, Komplikationsmöglichkeiten und Kosten informiert werden.
Sie sind auch darüber aufzuklä- ren, welche Maßnahmen für den Fall möglich sind, daß Embryo- nen aus unvorhersehbarem Grunde nicht transferiert werden können. Der Inhalt des Gesprä- ches und die Einwilligung der Ehepartner zur Behandlung müssen schriftlich fixiert und von beiden Ehepartnern und dem aufklärenden Arzt unterzeichnet werden.
3.5 Fachliche, personel- le und technische Vor- aussetzungen als Zulas- sungsbedingungen
Die Zulassung zur Durchfüh- rung dieser Methoden als Thera- pieverfahren setzt die Erfüllung der nachstehend festgelegten fachlichen, personellen und tech- nischen Mindestanforderungen voraus (siehe auch Anhang II).
1. Die Anzeigepflicht um- faßt den Nachweis, daß die sach- gerechte Durchführung der er- forderlichen Leistungen sowohl fachlich (Ausbildungs- und Qua- lifikationsnachweis) als auch per- sonell und sachlich (räumliche und apparative Ausstattung) auf den nachstehend genannten Teil- gebieten gewährleistet ist:
a) Endokrinologie der Re- produktion
b) Gynäkologische Sonogra- phie
c) Operative Gynäkologie d) Experimentelle oder an- gewandte Reproduktionsbiolo- gie mit dem Schwerpunkt der In-vitro-Kultur
e) Andrologie.
Von diesen fünf Teilberei- chen können jeweils nur zwei Bereiche gleichzeitig von einem Arzt oder Wissenschaftler der Arbeitsgruppe verantwortlich geführt werden.
Folgende Einrichtungen müs- sen ständig und ohne Zeitverzug verfügbar bzw. einsatzbereit sein:
a) Hormonlabor b) Ultraschalldiagnostik c) Operationsbereitschaft mit Anästhesie-Team
d) Labor für Spermiendia- gnostik
e) Labor für In-vitro-Fertili- sation und In-vitro Kultur.
Dem Leiter der Arbeitsgrup- pe obliegt die Überwachung der ärztlichen Leistungen. Diese schließen sowohl die technischen Leistungen als auch die psycho- logische Betreuung der eine Ste- rilitätsbehandlung suchenden Ehepaare ein.
4. Durchführungs- bedingungen 4.1 Gewinnung und Transfer von Embryonen
Für die Sterilitätsbehandlung mit den genannten Methoden dürfen grundsätzlich nur so viele Embryonen erzeugt werden, wie für die Behandlung sinnvoll und ausreichend sind und auf die Mutter einzeitig übertragen wer- den. An den zum Transfer vor- gesehenen Embryonen dürfen keine Maßnahmen vorgenom- men werden, die nicht unmittel- bar dem Wohle des Kindes die- nen.
4.2 Kryokonservierung noch nicht transferierter Embryonen
Zum Wohle des Kindes ist ei- ne zeitlich begrenzte Kryokon- servierung statthaft, zum Bei- spiel wenn sie der Verbesserung der Implantationsbedingungen oder zur Uberbrückung der Zeit bis zu einem anderen Transfer dient.
4.3 Umgang
mit nicht transferierten Embryonen
Der Embryo ist im Sinne der Deklaration des Weltärztebun- des von Helsinki und Tokio vor ethisch nicht vertretbaren For- schungen zu schützen.
4.4 Kryokonservierung imprägnierter Eizellen
Das Einfrieren von Eizellen nach Imprägnation mit einge- drungenem Spermium, aber vor der Verschmelzung der Vorker- ne, ist der Zentralen Kommis- sion der Bundesärztekammer mitzuteilen. Die weitere Kulti- vierung darf nur zum Zwecke des Transfers und nur mit der Einwilligung beider Eltern vor- genommen werden.
4.5 Verfahrens- und Qualitätskontrolle
Zum Zwecke der Verfah- rens- und Qualitätskontrolle hat der die Gesamtverantwortung der Arbeitsgruppe tragende Arzt einen Jahresbericht bis zum En- de des I. Quartals des folgenden Jahres an die ständige Kommis- sion seiner Ärztekammer ab- zugeben, in dem die Zahl der behandelten Patientinnen, die Behandlungsindikationen und -methoden, die Zahl der gewon- nenen Eizellen, die Fertilisie- rungs-, Schwangerschafts- und Geburtsraten sowie die Schwan-
gerschaftsrate pro Indikation enthalten sind.
4.6 Kommerzielle Nutzung
Die mißbräuchliche Verwen- dung von Embryonen, insbeson- dere der Handel mit Embryonen oder ihre anderweitige Abgabe sind untersagt.
Kommentar
zu 1:
Die Befruchtung der instru- mentell entnommenen Eizelle durch die Samenzelle erfolgt bei der In-vitro-Fertilisation in der Regel in einem Kulturgefäß (in vitro). Nach der Beobachtung von Zellteilungen erfolgt der Transfer der sich entwickelnden Embryonen in die Gebärmutter (ET) oder in den Eileiter (EIFT). Da nicht in jedem Falle die Einnistung gelingt, können mehrere Embryonen transferiert werden, um die Chancen für den Eintritt einer Schwangerschaft zu verbessern. Beim intratuba- ren Gametentransfer (GIFT) werden die Eizellen und die Sa- menzellen unmittelbar in den Ei- leiter transferiert.
zu 2:
Die Behandlungsmethoden der In-vitro-Fertilisation (IVF) mit anschließendem Embryo- transfer in die Gebärmutter (ET) oder den Eileiter (EIFT) sowie der intratubare Gametentransfer (GIFT) gründen sich auf eine umfangreiche naturwissenschaft- liche Forschung sowie erfolgrei- che klinische Anwendung beim Menschen. Sie sind so weit aus- gereift, daß Ihre Anwendung zur Behandlung bestimmter Formen der menschlichen Sterilität ge- rechtfertigt ist. Nach den heute vorliegenden Erfahrungen ist bei Frauen über 40 Jahren ein Aus- schluß aus der Therapie nicht ge- rechtfertigt, sofern noch keine klimakterische Umstellung er- folgt ist (Erhöhung der Gonado- tropinwerte). Die Zahl der Fehl- geburten bei Frauen über 40 Jah- ren nach zunächst erfolgreicher Behandlung ist eindeutig erhöht.
Allerdings sinkt die Schwan- gerschaftsrate nach 4 vergebens durchgeführten Embryo- oder Gametentransfers deutlich ab.
Dies ist insbesondere für die oben aufgeführten eingeschränk- ten Indikationen von Bedeu- tung, während bei der klassi- schen, uneingeschränkt gelten- den tubaren Sterilitätsursache auch bis zu 6 Versuche noch tole- rierbare Schwangerschaftsraten ergeben können.
zu 3.2:
Durch die Einführung neuer Techniken in die Reproduktions- medizin (EIFT und GIFT) seit der ersten Abfassung dieser Richtlinien ist es notwendig, eine nach dem heutigen Wissensstand differenzierte Indikationsstel- lung vorzunehmen.
zu 3.2.1:
Bei einigen männlichen Ferti- litätsstörungen kann durch In- vitro-Fertilisation (IVF) und Embryotransfer (ET) sowie durch intratubaren Embryo- transfer (EIFT) und intratubaren Gametentransfer (GIFT) die Chance eines Schwangerschafts- eintrittes erhöht werden. Da bei männlichen Fertilitätsstörungen auch mit der homologen Insemi- nation Erfolge erzielt werden können, sollte diese in der Regel als das weniger eingreifende Verfahren zuvor angewandt wer- den.
zu 3.2.2:
Wie Beobachtungen zeigen, können bei unerklärbarer (idio- pathischer) Sterilität nach erfolg- reich beendeter In-vitro-Fertili- sierung weitere Schwangerschaf- ten spontan eintreten. Dies be- rechtigt aber nicht zu der Annah- me, daß tiefgreifende pszychische Störungen auf diese Weise besei- tigt werden können. Der behan- delnde Arzt muß dies erkennen und vermeiden, daß er sich mit technischen Mitteln gewaltsam über tiefwurzelnde menschliche Probleme hinwegzusetzen sucht.
zu 3.2.3:
Seine aktive Rolle bei der Entstehung der Schwangerschaft legt dem Arzt gegenüber dem Kinde eine besondere Verant- wortung auf.
Für die Entscheidung des Arztes über die Behandung einer Fertilitätsstörung durch IVF/ET, EIFT und GIFT ist daher nicht nur der — auf anderem Wege nicht erfüllbare — Kinderwunsch seiner Patientin maßgebend, sondern mit zumindest ebenso starker Gewichtung das künftige Wohlergehen des erhofften Kin- des.
Die in Abschnitt 3.2.3 aufge- stellten Anforderungen hinsicht- lich der elterlichen Beziehungen sollen deswegen insbesondere dann eine IVF/ET sowie EIFT und GIFT ausschließen, wenn Nachteile für ein dadurch ge- zeugtes Kind zu befürchten sind.
Solche Nachteile können so- zialer und rechtlicher Art sein.
zu 4.3:
Die Zustimmung zu der Ste- rilitätstherapie mittels IVF und ET sowie EIFT darf weder di-
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rekt noch indirekt mit der Zu- stimmung zu einer andersartigen Verwendung der erzeugten Em- bryonen verknüpft werden.
zu 4.4:
Neuere Untersuchungen scheinen zu zeigen, daß Eizellen im Vorkernstadium — nach Ein- dringen der Samenzelle (Impräg- nation), aber vor der Kernver- schmelzung — die Kryokonservie- rung und das Auftauen besser überstehen als nicht imprägnier- te. Erst während der nach dem Auftauen erfolgenden Kultivie- rung in vitro kommt es durch Kernverschmelzung zum Ab- schluß der Befruchtung. Durch Kryokonservierung von Eizellen im Vorkemstadium entfallen teilweise die mit der Kryokon- servierung von Embryonen ver- bundenen ethischen Probleme, weil man davon ausgehen kann, daß vor dem Abschluß des Be- fruchtungsvorganges noch kein neues menschliches Lebewesen entstanden ist. Allerdings lassen sich Chancen und Risiken des Verfahrens noch nicht abschlie- ßend beurteilen. Deshalb soll durch eine Überprüfung derarti- ger Vorhaben durch die Zentrale Kommission der Bundesärzte- kammer sichergestellt werden, daß alle nach dem Auftauen ent- stehenden lebensfähigen Em- bryonen transferiert werden und eine Erzeugung von Embryonen zu Forschungszwecken ausge- schlossen wird.
Die Einwilligung zum Wei- terkultivieren von imprägnierten Eizellen muß von beiden Eltern- teilen jeweils aktuell gegeben werden, um eine Verfügung über Keimzellen unter veränderten Umständen (zum Beispiel nach Tod eines Ehepartners oder nach Ehescheidung) auszuschließen.
Es sind Vereinbarungen zu treffen, nach denen man impräg- nierte Eizellen dann absterben läßt, wenn dies von einem El- ternteil verlangt wird, oder wenn ein Elternteil verstorben ist.
Anhang
I. Vermeidung sozialer und rechtlicher Nachteile für ein durch IVF erzeugtes Kind
1. Künftige soziale Nachtei- le, die sich daraus ergeben kön- nen, daß eine Partnerschaft im Zeitpunkt des Wunsches nach ei- ner Sterilitätsbehandlung mittels einer der genannten Methoden (IVF/ET, EIFT und GIFT) be- reits zerrüttet ist oder zu schei- tern droht und daher ein Heran-
wachsen des Kindes in einer in- takten elterlichen Beziehung nicht zu erwarten ist, lassen sich für den Arzt nur selten eindeutig erfassen und hinsichtlich negati- ver Auswirkungen für das Wohl- ergehen des Kindes nur schwer beurteilen.
Gelangt der Arzt jedoch auf- grund seiner Gespräche mit den Partnern und konsiliarischer Be- ratung mit psychotherapeutisch tätigen Fachkollegen oder Psy- chologen, insbesondere in Fäl- len, in denen ein Kinderwunsch geäußert wird, um bestehende Probleme in einer Partnerschaft zu überwinden, zu der Überzeu- gung, daß sich durch die Geburt eines Kindes diese Probleme der Partnerschaft nicht bewältigen lassen, so soll er keine der aufge- führten Behandlungsmethoden der Fortpflanzungsmedizin an- wenden.
2. Die grundsätzlich — das heißt von begründeten Ausnah- men abgesehen — bestehende Bindung in der Anwendung der Methoden der IVF/ET, EIFT und GIFT an eine bestehende Ehe findet ihre Rechtfertigung in dem verfassungsrechtlich veran- kerten besonderen Schutz von Ehe und Familie und den sozia- len Nachteilen, denen trotz weit- gehend rechtlicher Gleichstel- lung das nicht eheliche Kind nach wie vor ausgesetzt sein kann.
Die Verfassung stellt Ehe und Familie unter den besonde- ren Schutz des Staates (Art. 6 Abs. 1 GG). Sie geht dabei da- von aus, daß eine Familie auf der Basis einer Ehe gegründet wird und dadurch ihren rechtlichen und sittlichen Zusammenhalt fin- det. An diese Wertentscheidung der Verfassung ist auch der Arzt gebunden, der durch IVF/ET, EIFT oder GIFT zur Bildung ei- ner über die Partnerschaft zweier Menschen hinausgehenden Fa- milie beitragen soll.
Demgegenüber kann nicht auf das Selbstbestimmungsrecht einer alleinstehenden Frau oder zweier nicht in Ehe zusammenle- bender Partner und einen darauf gegründeten Kinderwunsch ver- wiesen werden, da, losgelöst von dieser Willensbildung, vom Arzt die Aussichten für eine gedeih- liche Entwicklung des Kindes zu berücksichtigen sind. Diese Form der „Familienbildung" ist auch bürgerlich-rechtlich nicht anerkannt; vielmehr begründet nur die Ehe eine rechtlich gesi- cherte Lebensgemeinschaft, bei der zumindest die Vermutung besteht, daß sie auf Dauer ange- legt ist.
Durch das Gesetz über die rechtliche Stellung des nicht ehe- lichen Kindes vom 1. 7. 1970 ist zwar in den Unterhalts- und Erb- ansprüchen eine weitgehende Gleichstellung von ehelichen und nicht ehelichen Kindern er- folgt. Daraus kann jedoch unter keinen Umständen ein Anspruch gegenüber dem Arzt hergeleitet werden, durch IVF/ET, EIFT oder GIFT bei Fertilitätsstörun- gen in einer nicht ehelichen Le- bensgemeinschaft oder bei einer alleinstehenden Frau einen Kin- derwunsch zu erfüllen, da die rechtlichen Vorschriften über die Gleichstellung des nicht eheli- chen Kindes an die Tatsache ei- ner Geburt außerhalb einer be- stehenden Ehe anknüpfen, dar- aus aber kein positives Recht auf nicht eheliche Fortpflanzung ab- geleitet werden kann.
Aus dieser rechtlichen Gleichstellung des nicht eheli- chen Kindes mit dem ehelichen Kind ergibt sich aber aus dem gleichen Grund auch keine Legi- timation für den Arzt, losgelöst vom Bestehen einer ehelichen Lebensgemeinschaft, eine vor- handene Fertilitätsstörung durch eine der genannten Methoden zu behandeln.
Neben der Wertentscheidung des Grundgesetzes für die Ehe und die durch eheliche Lebens- gemeinschaft gegründete Familie muß der Arzt vielmehr auch die möglichen sozialen Nachteile be- rücksichtigen, denen ein nicht eheliches Kind auch heute noch ausgesetzt sein kann. Rein egoi- stische oder kommerzielle Moti- ve dürfen nicht zur künstlichen Zeugung eines Kindes führen.
Wer ernsthaft den Wunsch nach einem eigenen Kind hat, der we- gen einer Fertilitätsstörung nur durch die Methoden der IVF/
ET, EIFT oder GIFT erfüllbar ist, dem ist grundsätzlich zuzu- muten, bei bestehender Partner- schaft eine eheliche Lebensge- meinschaft einzugehen und da- durch die Ernsthaftigkeit der be- absichtigten Familiengründung rechtlich gesichert zu dokumen- tieren.
Ausnahmen von diesem Grundsatz können nur in be- gründeten Einzelfällen nach Überprüfung durch die hierfür eingerichtete Kommission aner- kannt werden. Dabei ist in je- dem Fall sicherzustellen, daß durch Vaterschaftsanerkenntnis die Unterhalts- und Erbansprü- che des Kindes gegenüber dem biologischen Vater gewährleistet sind.
Bei alleinstehenden Frauen ist die Durchführung der IVF/
ET, EIFT oder GIFT nach dem vorstehend Gesagten grundsätz- lich nicht vertretbar.
3. Bei einer IVF/ET, EIFT und GIFT im homologen System bestehen hinsichtlich des Ver- wandtschaftsverhältnisses des Kindes zu seinen Eltern keine Unterschiede gegenüber einer na- türlichen Zeugung. Bei bestehen- der Ehe ist der Rechtsstatus des durch IVF/ET, EIFT und GIFT gezeugten Kindes daher eindeutig bestimmt. Daraus rechtfertigt sich die grundsätzliche Bindung der Methode der IVF/ET, EIFT und GIFT an eine bestehende Ehe und an die Anwendung im homo- logen System.
4. Die Durchführung von IVF/ET, EIFT und GIFT mit Spendersamen wirft' dieselben Rechtsprobleme auf wie die arti- fizielle heterologe Insemination.
Diese Rechtsprobleme bestehen darin, daß zwar bei bestehender Ehe auch in diesem Fall die Ehe- lichkeitsvermutung des § 1591 zum Zuge kommt, sowohl der Ehemann als auch das Kind aber die Ehelichkeit der Abstammung im nachhinein anfechten können (§§ 1593-1599 BGB).
Dieses Recht auf Anfechtung der Ehelichkeit kann vertraglich, auch soweit es den Ehemann be- trifft, nicht wirksam ausgeschlos- sen werden. Das Anfechtungs- recht des Kindes kann ohnehin durch vertragliche Vereinbarun- gen der Eltern nicht tangiert werden.
Wird die Ehelichkeit erfolg- reich angefochten, so stehen dem Kind ein Recht auf Feststel- lung der Vaterschaft und darauf basierend Unterhalts- und erb- rechtliche Ansprüche zu. Späte- stens dann wird auch der Arzt den Namen des Samenspenders preisgeben müssen. Auch wenn die Ehelichkeit nicht angefoch- ten wird, dürfte das durch hete- rologe Insemination gezeugte Kind jedoch einen Anspruch auf Bekanntgabe seines biologischen Vaters haben, da die biologische Vaterschaft, zum Beispiel beim Eingehen einer Ehe, im Hinblick auf seine Gesundheit und die sei- ner Nachkommenschaft von we- sentlicher Bedeutung ist. Der Arzt kann dem Samenspender daher keine Anonymität zusi- chern. Er muß ihn vielmehr dar- auf hinweisen, daß er gegenüber dem Kind zur Nennung des Spendernamens verpflichtet ist und sich insoweit auch nicht auf
die ärztliche Schweigepflicht be- rufen
kann.Auch insoweit ist eine Stel- lungnahme durch die zuständige Kommission einzuholen. Vor-
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aussetzung für das Vorliegen ei- nes Ausnahmefalles ist dabei ins- besondere, daß
—eine dieser Methoden im homologen System wegen Un- fruchtbarkeit des Mannes nicht möglich ist,
—die Verwendung eines Mischspermas ausgeschlossen ist, da durch sie die spätere Iden- tifikation des biologischen Va- ters erschwert würde,
—der Samenspender sich mit der Bekanntgabe seines Namens an das Kind durch den Arzt für den Fall ausdrücklich einverstan- den erklärt, daß ein entsprechen- des Auskunftsersuchen an den Arzt gerichtet wird,
—die Ehegatten und der Sa- menspender über die Möglich- keit der Anfechtung der Ehelich- keit, die sich daraus ergebenden Rechtsfolgen und das unabhän- gig hiervon bestehende Recht des Kindes auf Namensnennung des Samenspenders aufgeklärt worden sind und diese Aufklä- rung ausreichend dokumentiert worden ist.
5. Bei Verwendung fremder Eizellen zur Durchführung einer dieser Methoden ist die rechtli- che Situation des Kindes noch unsicherer als bei einer Samen- spende. Das bürgerliche Recht kennt nur die Anfechtung der Ehelichkeit durch das Kind bzw.
durch den Ehemann. Ein Recht auf Anfechtung der Ehelichkeit durch die Ehefrau gibt es nicht, da der Gesetzgeber die durch ex- trakorporale Befruchtung mög- liche Trennung von genetischer und austragender Mutter bei der Gesetzgebung nicht kannte. Ob sich aus dieser neuen Entwick- lung eine analoge Anwendung der Vorschriften über die An- fechtung der Ehelichkeit auf die Ehefrau bejahen läßt, ist zweifel- haft. Für das Kind und für den Ehemann bestehen jedenfalls auch insoweit, wie bei der Sa- menspende, die Möglichkeit der Anfechtung der Ehelichkeit un- ter den Voraussetzungen des
§ 1596 BGB. Auch dürfte aus dem gleichen Grund wie bei der Samenspende, unabhängig von einer Anfechtung der Ehelich- keit, ein Recht. des Kindes auf Nennung des Namens seiner ge- netischen Mutter zu bejahen sein. Neben diesen rechtlichen Schwierigkeiten bestehen gegen die Verwendung fremder Eizel- len aber auch erhebliche medizi- nische Bedenken, da die Entnah- me der Eizellen nur mittels eines invasiven Eingriffes erfolgen kann und der Embryotransfer ei- ne hormonale Vorbehandlung erfordert. Aus diesen Gründen
ist die Anwendung der IVF/ET, EIFT oder GIFT mit fremden Eizellen nicht vertretbar.
6. Die Verwendung eines fremden Samens und fremder Eizellen zur Ermöglichung eines Kindeswunsches würde dazu führen, daß das Kind zu keinem seiner beiden Elternteile eine ge- netische Verwandtschaft hätte.
Rechtlich ist dieser Fall daher in gewisser Weise vergleichbar mit dem der Adoption, die aller- dings in erster Linie dazu einge- richtet ist, elternlose Kinder und nicht etwa kinderlose Eltern zu versorgen Ethisch stellt sich für den Arzt die Frage, ob er bei Fertilitätsstörungen beider Ehe- partner eine IVF/ET, EIFT oder GIFT unter Verwendung frem- den Samens und fremder Eizel- len vertreten kann oder diese Ehepartner nicht auf den Weg der Adoption verweisen muß.
Rechtlich ergibt sich eine erhöh- te Unsicherheit im künftigen Rechtsstatus des durch IVF/ET, EIFT oder GIFT geborenen Kin- des, da sich die Anfechtung der Ehelichkeit sowohl auf die feh- lende Abstammung vom Famili- envater als auch von der Famili- enmutter beziehen kann. Medi- zinisch bestehen die schon aufge- führten Bedenken gegen die Verwendung fremder Eizellen.
Deswegen ist die IVF/ET, EIFT und GIFT unter Verwendung fremden Samens und fremder Eizellen nicht vertretbar.
Unberührt von dieser Ein- schränkung sollte — die rechtliche Absicherung vorausgesetzt — die Möglichkeit gegeben sein, einen Embryo, der im Rahmen der Fertilitätsbehandlung anderer Partner nicht implantiert werden kann, zur Erhaltung seines Le- bens von einer anderen Ehefrau austragen und dadurch als ihr und ihres Ehemannes gemeinsa- mes Kind zur Welt bringen zu lassen. Es wäre wünschenswert, wenn die rechtliche Stellung ei- nes solchen Kindes gesetzlich durch die Einschränkung von Anfechtungsrechten dauerhaft abgesichert würde.
Die Leihmutter im Sinne der Richtlinien ist eine Frau, die selbst ein Kind, das genetisch nicht von ihr abstammt, für eine andere Frau austrägt, weil diese keine Leibesfrucht austragen kann und will. Die Gefahr einer Kommerzialisierung des „Leih- mutterverhältnisses" ist sehr groß. Außerdem können rechtli- che Auseinandersetzungen um das gezeugte Kind entstehen, wenn die „Leihmutter" das Kind nach der Geburt nicht her- ausgeben oder die biologische
Mutter das Kind, zum Beispiel wegen einer Mißbildung, nicht übernehmen will. Die Gefahr schädlicher Auswirkungen des Leihmutterverhältnisses auf das Wohlergehen eines Kindes ist daher so groß, daß die Richtli- nien die Verwendung von Leih- müttern ausnahmslos ablehnen.
11. Ständige Kommission bei den Ärztekammern Von den Landesärztekam- mern sind Ständige Kommissio- nen zu bilden, welche die Einhal- tung der Zulassungs- und Durch- führungsbedingungen prüfen.
Ihnen sollen Arzte und Juristen mit Sachkompetenz in medizini- schen und rechtlichen Fragen der IVF/ET, EIFT und GIFT /ange- hören.
Die Kommission kann sich in speziellen Fragen durch Vertre- ter anderer Gebiete ergänzen.
Betroffene in eigener Sache sind ausgeschlossen.
Um eine möglichst einheit- liche Anwendung dieser Richtli- nien zu erreichen, sollten von mehreren Ärztekammern ge- meinsam getragene Kommissio- nen gebildet und/oder bei der Bundesärztekammer eine zen- trale Kommission zur Beurtei- lung grundsätzlicher Ausle- gungsfragen gebildet werden.
Frankfurt, 11. 8. 1988
Mitglieder der „Zentralen Kommission der Bundesärzte- kammer zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Reproduk- tionsmedizin, Forschung an menschlichen Embryonen und Gentherapie"
Prof. Dr. Dr. H. Beier, Ge- schäftsf. Direktor d. Instituts f.
Anatomie, Lehrstuhl f. Anato- mie und Reproduktionsbiologie, Medizinische Fakultät der Rhein.-Westf. Techn. Hoch- schule Aachen
Prof. Dr. F. Böckle, ehem.
Direktor des Moraltheologi- schen Seminars an der Universi- tät Bonn
Prof. Dr. M. Breckwoldt, Di- rektor der Abt Klinische Endo- krinologie der Universitäts-Frau- enklinik Freiburg
Prof. Dr. A. Eser, Direktor des Max-Planck-Instituts für aus- ländisches und internationales Strafrecht, Universität Freiburg i. Br.
Dr. Dr. h. c. F. W. Fischer, Internist, Vertreter der Deut- schen Forschungsgemeinschaft (DFG), Bonn
Frau Prof. Dr. Ch. Fonatsch, Institut für Humangenetik der Medizinischen Universität zu Lübeck
Prof. Dr. H. Hepp, Direktor der Frauenklinik der Universi- tät, Klinikum Großhadern, München
Dr. jur. R. Hess, Hauptge- schäftsführer der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung, Köln
Prof. Dr. D. Krebs, Direktor der Universitäts-Frauenklinik und Hebammenschule, Bonn
Prof. Dr N Lang, Direktor der Universitäts-Frauenklinik Erlangen
Frau Prof. Dr. L. Mettler, Oberärztin der Abteilung Frau- enheilkunde des Zentrums Ope- rative Medizin I der Universität Kiel
Prof. Dr. E. Nieschlag, Di- rektor des Instituts für Repro- duktionsmedizin der Universität Münster
Prof. Dr. G. Osterwald, Mit- glied des Vorstandes des Ar- beitskreises medizinischer Ethik- Kommissionen in der Bundesre- publik Deutschland einschl. Ber- lin (West), Präsident der Ärzte- kammer Niedersachsen
Prof. Dr. P. Propping, Direk- tor des Instituts für Humangene- tik der Universität Bonn
Frau Prof. Dr. H. Rehder, Leiterin der Arbeitsgruppe „Ge- netische Pathologie" im Institut für Humangenetik der Medizini- schen Universität zu Lübeck
Frau Dr. I. Retzlaff, stellver- tretende Vorsitzende der Zen- tralen Kommission der Bundes- ärztekammer, Ärztin für Gynä- kologie und Geburtshilfe, Präsi- dentin der Ärztekammer Schles- wig-Holstein
Prof. Dr. W.-B. Schill, Leiter der Abteilung Andrologie, Der- matologische Universitätsklinik München
Prof. Dr. C. Schirren, ehem.
Direktor der Andrologischen Abteilung der Universitäts- Hautklinik und Poliklinik Ham- burg
Prof. Dr. K. Sperling, Insti- tut für Humangenetik im Uni- versitätsklinikum Charlotten- burg der Freien Universität Ber- lin
Prof. Dr. R. Toellner, Direk- tor des Instituts für Theorie und Geschichte der Medizin der Univ. Münster
Prof. Dr. H. P. Wolff, Vor- sitzender der Zentralen Kom- mission der Bundesärztekam- mer, München
Prof. Dr. H.-B. Wuermeling, Vorstand des Instituts für Rechtsmedizin der Universität Erlangen
Prof. Dr. K.-H. Wulf, Direk- tor der Universitäts-Frauenkli- nik und Hebammenschule Würz-
burg ❑
