Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Prävention
meidbaren Ursachen sterben: Nach dem Stand unseres Wissens und nach den diagnostischen Gepflo- genheiten kommen dafür am ehe- sten Krebs- und Herz-Kreislauf- Krankheiten infrage.
Die in den letzten Jahren registrierte zunehmende lnzidenz dieser Krank- heitsgruppen zu Lasten anderer Ur- sachen zeigt, daß die Entwicklung der Statistik dieser Überlegung folgt. Das Ziel einer auf diese bei- den Krankheitsgruppen orientierten Prävention kann daher realistischer- weise nicht in ihrer völligen Elimina- tion gesehen werden, sondern in Spanne der Krankheitsfreiheit, der Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Überlebenszeit nach gestellter Diagnose. Beide Krankheitsgruppen sind altersspezifisch zu interpretie- ren vor dem Hintergrund des natürli- chen Alterungsprozesses und des letztlich unvermeidbaren Todes.
Eine wesentliche Konsequenz des Ansteigens von Zahl und Dauer der registrierten und damit zur Behand- lung anstehenden chronischen Krankheiten ist die Tatsache, daß die gesundheitliche Versorgung in glei- chem Maße kostspieliger, kompli- zierter und arbeitsteiliger wird. Die Versorgungslasten und -pflichten bei langdauernden Krankheiten rei- chen ferner über die engere medizi- nische Versorgung hinaus in den so- zialen Bereich des Kranken und der Gemeinschaft.
Keine gültigen Krankheitsmodelle
Für die großen Gruppen der bösarti- gen Neubildungen, der Herz-Kreis- lauf- sowie der häufigsten Stoff- wechselkrankheiten ist festzuhalten:
Nach heutigem wissenschaftlichem Erkenntnisstand liegen keine ge- schlossenen ätiologisch-patho- genetischen Modelle vor, die gesi- cherte Interventionsansätze auf- zeigen.
Bei den Krebserkrankungen gibt es wenige gut definierte Noxen, deren Langzeiteinwirkung das Auftreten von Malignomen wahrscheinlich
oder höchstwahrscheinlich machen.
Dazu gehören insbesondere einige toxische Stoffe aus der Arbeitswelt, sowie das Rauchen. Nicht gesichert ist die Rolle derzeit häufig diskutier- ter Substanzen in der Nahrung, wie Flavotoxine, Nitrosamine, polyzykli- sche Kohlenwasserstoffe und Ab- bauprodukte fett- und eiweißreicher Nahrung.
Wichtigste Ansatzpunkte für eine aktive Prävention sind derzeit das Rauchen und gezielte arbeitsmedizi- nische Maßnahmen in bestimmten Betrieben.
Für die Gruppe der Herz-Kreislauf- Krankheiten ist das Konzept der Ri- sikofaktoren sehr populär gewor- den. Es ist jedoch unklar, ob diese Faktoren mehr als indikativen und prädiktiven Wert haben. Über die wechselseitige Interdependenz und Abhängigkeit dieser sogenannten Risikofaktoren (Rauchen, Choleste- rinerhöhung, Adipositas und so wei- ter) von den allgemeinen und indivi- duellen Lebensbedingungen gibt es zwar eine Vielzahl von Hypothesen mit unterschiedlicher Evidenz, aber kein hinreichend gesichertes Wis- sen, das Gewähr für erfolgreiche be- völkerungsweite Programme bietet.
Aufgaben
präventiver Gesundheitspolitik Angesichts dieser Unsicherheiten sollte eine um die Effektivität ihrer Maßnahmen besorgte Gesundheits- politik nicht auf „unspezifische mul- tifaktorielle" Ansätze ausweichen, wie dies derzeit im Vorfeld der „Kon- zertierten Aktion des Gesundheits- wesens" diskutiert wird. Diffuse Zie- le können nicht zu klaren, erfolgs- orientierten Handlungen führen. Je- der unkontrollierte Aktionismus auf dem Felde der Präventivmedizin weckt falsche Hoffnungen, ist eine Verschwendung von Mitteln und verhindert wirklichen Erkenntnis- fortschritt.
Während Programme zur Beeinflus- sung des Rauchens und des Blut- hochdrucks ausreichend gerecht- fertigt sind, bedarf es bei anderen
primärpräventiven Maßnahmen auf dem Gebiet der Herz-Kreislauf-Er- krankungen und des Krebses einer wesentlich verstärkten epidemiolo- gischen Grundlagenforschung und der kontrollierten Entwicklung von Interventionsansätzen. Nicht ver- gleichend angelegte Modellaktionen sind in der Regel nicht wissen- schaftlich auswertbar.
Bei Maßnahmen, die in die persönli- che Lebenssituation der Betroffenen eingreifen oder ihr Krankheitsrisiko möglicherweise erhöhen, ist eine Kontrolle durch unabhängige ethi- sche Komitees empfehlenswert.
Einen sehr hohen und unbestreitba- ren Aufwand-Nutzen-Effekt haben die Maßnahmen der Unfallverhütung im Verkehr, im Haushalt, am Arbeits- platz und in der Freizeit. Unfallopfer gehören vielfach zu jüngeren Alters- gruppen mit langer Lebenserwar- tung, und die meisten Unfälle sind grundsätzlich vermeidbar. Bedeu- tende Anstrengungen sind ferner notwendig, um den Alkoholismus und den Mißbrauch von Drogen und Tabletten zu bekämpfen.
Weitere wesentliche präventivmedi- zinische Aufgaben liegen auf dem Gebiet der genetischen Beratung und Familienplanung und in der dia- gnostischen und therapeutischen Konsolidierung bestehender Vorsor- ge- und Früherkennungsprogram- me.
Die aufgezeigten Ansätze bieten ge- nügend Herausforderungen für wis- senschaftlich begründete Präven- tionskampagnen in der Gesund- heitspolitik.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Friedrich Wilhelm Schwartz Geschäftsführer
des Zentralinstituts
für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Haedenkampstraße 5
5000 Köln 41 (Lindenthal)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 44 vom 1. November 1979 2905
Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen THEMEN DER ZEIT
Obwohl die Freien Berufe mit insge- samt etwa 1,1 Millionen Selbständi- gen, Arbeitnehmern und Auszubil- denden zahlenmäßig hinter anderen Bereichen zurückstehen, die unter- schiedlichen Tätigkeitsmerkmale der Freiberufler eine einheitliche In- teressenwahrnehmung erschweren, kommt den Freien Berufen in unse- rer Gesellschaft eine zentrale Be- deutung zu.
Denn die Freien Berufe erfüllen wichtige, für den einzelnen Bürger oft unverzichtbare Funktionen in Wirtschaft und Gesellschaft: Zum Schutz der Volksgesundheit, als Or- gan der Rechtspflege, bei der Hilfe und Beratung in Steuersachen, der Prüfung und Beratung von Unter- nehmen, der Planung und Beratung in Bausachen, in pädagogischen und geistigen, kulturellen und künstlerischen sowie publizisti- schen Bereichen und auch auf vie- len anderen Gebieten.
Gerade weil in der modernen Indu- striegesellschaft sich der einzelne gegenüber anonym erscheinenden Institutionen und Organisationen nicht mehr allein vertreten kann, sich im Dschungel der Vorschriften verliert, bedarf er der Hilfe und Un- terstützung durch den unabhängi- gen Freiberufler. Auch die vielerorts
erhobene Forderung nach der Stär- kung der Rolle des Hausarztes zum Beispiel läßt die Erwartung des Bür- gers nach individueller und umfas- sender Beratung und Hilfe erken- nen. Der persönliche Kontakt, häufig ein enges Vertrauensverhältnis, be- rufsethische Bindung, hohe Qualifi- kation, persönliche Gestaltungskraft sowie Risikobereitschaft und Eigen- verantwortlichkeit sind Merkmale für einen Großteil von Angehörigen der Freien Berufe.
Selbstverständlich können auch die Freien Berufe sich nicht den Verän- derungen in unserer Gesellschaft entziehen; so zeigen sich auch hier vielfach Tendenzen zur Spezialisie- rung und verstärkten Kooperation.
Mag auch die Schaffung größerer Einheiten trotz der damit verbunde- nen Summierung von Sachverstand nicht immer unproblematisch sein, so sind Gemeinschaftspraxen und Societäten nicht nur für die Angehö- rigen der Freien Berufe attraktiv, sondern auch für den einzelnen Bür- ger, dessen Probleme heute vielfach nur in einem Team von Spezialisten gelöst werden können.
Aufgrund dieser besonderen Funk- tionen sind die Förderung und Si- cherung leistungsfähiger selbstän-
diger Existenzen im freiberuflichen Mittelstand ein wesentliches Ziel der Politik der Bundesregierung. Neben der Erleichterung freiberuflicher Existenzgründungen (Bürgschafts- programm für Freie Berufe, Eigen- kapitalhilfe-Programm; dazu auch die Übersicht über finanzielle Hilfen für Freiberufler in Heft 41/1979) hat die Bundesregierung durch ein Bün- del weiterer Maßnahmen auch im berufs- und honorarrechtlichen, steuerrechtlichen und sozialen Be- reich die Rahmenbedingungen frei- beruflicher Tätigkeit weiter verbes- sert.
Lage und Probleme
Zu den Statistiken ist in aller Kürze zu sagen, daß sich am 1. Januar 1978 die Zahl der Selbständigen in den Freien Berufen auf etwa 295 000 belief, wobei die Selbständigen in den Freien Heilberufen mit etwa 122 000 Berufsangehörigen — darun- ter sind 58 000 Ärzte — am stärksten vertreten waren.
Dem allgemeinen Trend im Dienst- leistungsbereich entsprechend hat seit 1972 die Anzahl der selbständi- gen Berufsangehörigen verschiede- ner Freier Berufe (zum Beispiel Ärz- te, Tierärzte, Apotheker) absolut zu- genommen. Den größten Anteil Selbständiger an der Gesamtzahl der Erwerbstätigen der jeweiligen Berufsgruppe wiesen 1977 die Zahn- ärzte mit 87 Prozent aus; von den Ärzten waren 46 Prozent selbständig tätig.
Abgesehen von den traditionellen
„Frauenberufen" (wie Hebamme, Krankengymnastin) lag der Anteil der Frauen an der Gesamtzahl der Berufsangehörigen Freier Berufe Ende 1977 zwischen 2 Prozent (Wirt- schaftsprüfer) und 68 Prozent (Dol- metscher, Übersetzer). Von 1970 bis 1978 stieg der Frauenanteil bei den akademischen Heilberufen insbe- sondere bei den Tierärzten an; bei den akademischen Heilberufen lag der Anteil Selbständiger nur gering- fügig unter der Zahl angestellter oder beamteter Ärztinnen bzw.
Zahnärztinnen (Frauenanteil bei den selbständigen Ärzten 18 Prozent, bei
Bedeutung und Probleme der Freien Berufe
Zu dem Bericht der Bundesregierung
Henning Hillmann
Die Bundesregierung hat am 22. August 1979 einen „Bericht über die Lage der Freien Berufe" verabschiedet, der am 19. Oktober im Deut- schen Bundestag debattiert und an die zuständigen Bundestagsaus- schüsse überwiesen wurde (dazu: „Späte Erkenntnisse und Bekennt- nisse" sowie eine Stellungnahme des Bundesverbandes der Freien Berufe in Heft 35/1979, Seite 2169 ft). Im folgenden gibt der Verfasser
— Referent für Freie Berufe im Bundeswirtschaftsministerium — einen gedrängten Überblick.
2906 Heft 44 vom 1. November 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
„Lage der Freien Berufe"
den selbständigen Zahnärzten 15 Prozent, bei den Tierärzten 7 Pro- zent).
Aufgrund der längerfristigen Ausbil- dung und der bei vielen freiberuflich Tätigen festzustellenden Bereit- schaft, über die allgemein üblichen Altersgrenzen hinaus tätig zu sein, liegt der Anteil der über 60jährigen und älteren Angehörigen Freier Be- rufe beträchtlich über dem Anteil dieser Altersgruppe aller Erwerbstä- tigen in der Bundesrepublik (5,1 Prozent); besonders stark war diese Altersgruppe bei den Zahnärzten (1974 39 Prozent), den Wirtschafts- prüfern (1976 28,5 Prozent) und den Ärzten (1978 28,1 Prozent) vertreten.
Allerdings zeigte sich in den letzten Jahren bei einer Reihe von Berufs- gruppen eine deutliche Verjüngung.
Im Zeitraum 1970 bis 1977 ist die Anzahl der in den Praxen und Büros der Freien Berufe Ausgebildeten nicht nur um mehr als 80 Prozent (lt. Berufsbildungsstatistik von etwa 56 000 auf rund 103 000 Auszubil- dende) gestiegen, sondern die Freien Berufe haben insbesondere den weiblichen Auszubildenden ei- nen Ausbildungsplatz geboten und damit einen nicht unwesentlichen Beitrag zum Abbau der Frauenar- beitslosigkeit geleistet. Die Beliebt- heit der Freien Berufe bei den weib- lichen Auszubildenden (etwa 90 Pro- zent aller Auszubildenden) läßt sich auch daran erkennen, daß der Beruf der Arzthelferin an vierter und der der Zahnarzthelferin an siebter Stel- le der am stärksten besetzten weibli- chen Ausbildungsberufe stand.
Entwicklung des Berufsrechts Der Bericht der Bundesregierung befaßt sich weiterhin mit Entwick- lungen des Berufs- und Standes- rechts. Hier werden zwar Aufgaben und Bedeutung der Kammern der Freien Berufe herausgestellt; den Bestrebungen einzelner Freier Beru- fe nach Ausweitung bestehender Berufsregelungen steht die Bundes- regierung — auch im Hinblick auf Ar- tikel 12 Grundgesetz (Freiheit der Berufswahl) — jedoch kritisch ge-
genüber. Gebühren- und Honorar- ordnungen sind den sich ändernden wirtschaftlichen Verhältnissen unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen sowohl der Angehörigen der Freien Berufe als auch der Nach- frager nach ihren Leistungen und der Allgemeinheit anzupassen; dies bedeutet aber nicht, daß allen Ange- hörigen eines Freien Berufs ein be- stimmtes Mindesteinkommen ga- rantiert werden kann.
Ferner werden in dem Bericht Fra- gen der Niederlassungsfreiheit in der Europäischen Gemeinschaft, die Einkommens-, Umsatz- und Kosten- strukturentwicklung bei Freien Be- rufen, Nebentätigkeiten von öffent- lich Bediensteten sowie die steuer- rechtliche Behandlung von Vorsor- geaufwendungen angesprochen.
Berücksichtigung im Steuerrecht Gerade die letzte Frage hat in der öffentlichen Diskussion eine größe- re Rolle gespielt. Dabei hat die Bun- desregierung auch im Bericht deut- lich hervorgehoben, daß den Belan- gen der Selbständigen auch im Steuerrecht Rechnung zu tragen ist.
Dies gilt auch und insbesondere für die Vorsorgeaufwendungen für Alter und Krankheit. Der sogenannte Vor- wegabzug bei den Sonderausgaben in der Einkommensteuer soll den Selbständigen einen Ausgleich da- für bieten, daß bei Arbeitnehmern der Arbeitgeberbeitrag zur Renten- versicherung steuerfrei ist. Mit Wir- kung ab 1980 wird der Vorwegabzug für Vorsorgeaufwendungen spürbar erhöht. Diese Entlastung von etwa 1,8 Mrd. DM kommt insbesondere den selbständig Tätigen zugute.
Auch hat die Bundesregierung ihre Bereitschaft erkennen lassen, zu ge- gebener Zeit eine erneute Anpas- sung des Vorwegabzugs zu prüfen.
Die Forderung nach steuerlicher Gleichbehandlung der Selbständi- gen mit den Arbeitnehmern sollte dabei nicht im Sinne einer schemati- schen Gleichsetzung verstanden werden. Diese ließe außer acht, daß eine Vielzahl steuerlicher Vorschrif- ten die besonderen Belange der je-
weiligen Berufsgruppe berücksich- tigt; dies trifft auch für die Selbstän- digen zu. Eine steuerliche Gleichset- zung würde aber dazu führen, daß Gestaltungs- und Entscheidungs- möglichkeiten für die Selbständigen entfielen. Steuerliche Gleichbe- handlung ist nicht als unterschieds- lose Gleichsetzung, sondern im Sin- ne einer gleichwertigen Regelung, die auf die besonderen Belange der Angehörigen Freier Berufe Rück- sicht nimmt, zu verstehen. Hier er- scheint der Vorwegabzug und seine periodische Anpassung als der rich- tige Weg.
Ein weiteres Beispiel für die Berück- sichtigung der besonderen Belange der Selbständigen ist die Öffnung der gesetzlichen Rentenversiche- rung. Auch die von 1974 bis 1979 beschlossenen Steuerentlastungen, die gerade auch den Freien Berufen zugute kamen, machen deutlich, daß die Belange der Selbständigen berücksichtigt worden sind: etwa durch Einführung eines Altersentla- stungsbetrages für Einkünfte, die weder Renten noch Pensionen sind, als Hilfe für ältere Selbständige;
durch Senkung des Vermögensteu- ersatzes für natürliche Personen;
durch Abwehr von Bestrebungen, den Kreis der mehrwertsteuerpflich- tigen Berufsgruppen zu erweitern;
durch Erhöhung des von 1964 bis 1974 unveränderten Vorwegabzugs bei den Sonderausgaben und die beschlossene Anhebung ab 1980;
durch Erhöhung des Grundfreibe- trages bei der Vermögensteuer und im Rahmen der Reform der Erb- schafts- und Schenkungssteuer Ein- führung eines besonderen Versor- gungsfreibetrages für den überle- benden Ehegatten.
Die Bundesregierung ging bei der Erstellung ihres Berichts von dem Zehn-Fragen-Katalog im Berichts- auftrag des Parlaments aL.-,; und war auf die amtliche Statistik und das Datenmaterial der Kammern und Verbände der Freien Berufe ange- wiesen. Darüber hinaus hat sie in einer Vorbemerkung zum Bericht
„Erscheinungsbild und Funktion der Freien Berufe" in unserer Gesell- schaft dargestellt und als Konse-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 44 vom 1. November 1979 2907
Anschrift des Verfassers:
Regierungsdirektor
Dr. rer. pol. Henning Hillmann Bundeswirtschaftsministerium Villemombler Straße 76 5300 Bonn-Duisdorf
—ZITAT
Nach dreißig Jahren
„Die Gemeinsamkeiten zwi- schen Arbeiterklasse und medizinischer Intelligenz sind das Bestimmende in ih- ren Beziehungen. Indem sie immer weiter vertieft wer- den, können die im Sozia- lismus noch bestehenden wesentlichen Unterschiede zielstrebig überwunden wer- den. Die dreißigjährige Ge- schichte der DDR legt ein beredtes Zeugnis über die Herausbildung einer soziali- stischen medizinischen In- telligenz ab, die bei der wei- teren Gestaltung der entwik- kelten sozialistischen Ge- sellschaft ihren sozialisti- schen Charakter weiter aus- prägt und ihren Beitrag im sozialen Annäherungspro- zeß leistet."
Professor Dr. sc. phil. G. Ku- bik, Institut für Marxismus- Leninismus der Medizini- schen Akademie Erfurt, in der Zeitschrift „Das deut- sche Gesundheitswesen"
(Ostberlin)
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
THEMEN DER ZEIT
„Lage der Freien Berufe"
quenz aus der Lageanalyse „Grund- sätze einer Politik für Freie Berufe"
dargelegt. Mit dieser Vorbemerkung und den Grundsätzen will die Bun- desregierung die besondere Bedeu- tung der Freien Berufe hervorheben und im allgemeinen öffentlichen Be- wußtsein stärker verankern, wie wichtig und notwendig der Beitrag dieser Gruppe für das Funktionieren der demokratischen Ordnung in un- serem Staate ist. Denn in der moder- nen Gesellschaft ist der Bürger auf die Mittlerdienste der Freien Berufe angewiesen.
Psychoreaktive Störungen und soziale Aspekte
beim juvenilen Diabetes
Eine medizinsoziologische Problemübersicht
Wolfgang Dickhaut
Für ein Kind bzw. einen Jugendli- chen bedeutet die Diagnose „Diabe- tes mellitus" einen unvermittelten, plötzlichen Einschnitt in seine Le- bensgestaltung. Der Patient und sei- ne Familie ist in seiner bzw. ihrer Integrität durch die plötzlich eintre- tende Erfordernis einer ständigen Abstimmung von Kohlehydratzu- fuhr, Insulindosis und muskuläre Ökonomie und deren Auswirkungen auf die Gestaltung der sozialen Be- ziehungen gefährdet.
Die gesamte physische, psychische und geistige Entwicklung eines sol- chen Kindes hängt weitgehend von einer sachlichen, vorausschauen- den Einstellung seiner Mitwelt ab.
Entsprechende Forschungsergeb- nisse weisen darauf hin, daß eine sich selbst überlassene Entwicklung des sozialen Umfeldes diabetischer Kinder und Jugendlicher dahin ten- diert, die Schäden auf psychologi- schen, sozialen und sozio-ökonomi- schen Gebieten zu vergrößern, wo- mit dann wieder die Krankheitsent- wicklung selbst destabilisiert wird.
Epidemiologische Bedeutung des juvenilen Diabetes mellitus Verläßliche Zahlen über die Verbrei- tung des Jugend- und Kinderdiabe- tes in der Bundesrepublik stehen nicht zur Verfügung; Schätzungen schwanken zwischen 4000 (11) und 8000 (24) unter 15jährigen Diabeti- kern, die sich im manifesten Krank- heitsstadium befinden. Man kann dann noch mit derselben Anzahl von 15- bis 20jährigen Diabetikern rech-
nen (24), so daß mit einer Morbidi- tätsrate von etwa 50/100 000 zu rechnen ist.
Nach den vorliegenden statistischen Daten steigt die Rate der Neuerkran- kungen ständig. Sie hat sich z. B. in Michigan/USA in den Jahren 1959 bis 1972 schätzungsweise verdop- pelt; in Erie County/New York/USA lag die Erkrankungsrate der unter 16jährigen in den Jahren 1947 bis 1949 bei 7/100 000, in den Jahren 1959 bis 1961 bei 11,5/100 000. In Norwegen wurde ein ansteigender Trend seit 50 bis 70 Jahren festge- stellt (19).
Die Erkrankungsraten sind alters- spezifisch. In Michigan/USA liegt die Erkrankungsrate der 4 bis 17jäh- rigen bei etwa 20/100 000, und wenn die Neuerkrankungen konstant blei- ben, ist die Verbreitung des juveni- len Diabetes mellitus bis auf 325/
100 000 (19) zu erwarten.
Die Morbidität des juvenilen Diabe- tes mellitus zeigt außerdem nationa- le Besonderheiten, die auf kulturelle Einflüsse hinweisen könnten. So be- trägt in Hiroshima/Japan der Anteil der juvenilen Diabetiker an der ge- samten Diabetesmorbidität lediglich 1 Prozent, in den USA 5 bis 10 Pro- zent (5). Die Erkrankungsraten bei adultem Diabetes dagegen entspre- chen sich in Japan und den USA.
Als ein Zeichen des medizinischen Fortschritts ist es zu werten, daß die Mortalität zumindest bei den unter 15jährigen Diabetikern in den letz- ten 25 Jahren leicht zurückgegan- gen ist. (Angaben aus einer Kinder-
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