Archiv "Krankenhaus: Patient ist Mittelpunkt" (08.02.2002)

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A348 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 6½½½½8. Februar 2002

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Krankenhaus

Zu dem Beitrag „Entbehrliches Ritual oder Qualitätskontrolle?“ von Dr.

med. Jörg Degenhardt in Heft 47/2001:

Ziel verfehlt

Die Karikatur einer Chef- arztvisite, die Jörg Degen- hardt bemüht, um „deren wesentliche Elemente deut- lich hervortreten (zu) las- sen“, verfehlt das Ziel einer Diskussion über Qualitäts- kontrolle im Krankenhaus mindestens in zweifacher Weise: Erstens, das Spiel mit einer Witzfigur „Chefarzt“

hat Unterhaltungswert, ver- fehlt aber das Ziel einer sachlichen Auseinanderset- zung. Zweitens, der Autor hat sich als ärztlicher Direk- tor eines Krankenhauses und damit als Ranghöchster der ärztlichen Krankenhaus- hierarchie exponiert, auf den die Kritik, die er übt, projektiv zurückfällt. Der Titel „Entbehrliches Ritual oder Qualitätskontrolle?

Psychogramm einer Chef- arztvisite“ suggeriert eine einfache Lösung im Hin- blick auf die Einrichtung der Visite, die mit (zu) vielen Aufgaben in einem knappen Zeitrahmen belastet ist. Das mehrfach geteilte Visitenge- spräch, das der Autor vor- schlägt – Arzt-Patient-Be- ziehung am Krankenbett, Fachgespräche anderenorts – entspricht einer Reform- praxis, die aus der Reform- praxis der psychosomati- schen inneren Medizin her- vorgegangen ist, die sich auch außerhalb der Psycho- somatik bewährt hat.

Während Krankenhausstu-

dien seit den 70er-Jahren die Anstrengungen dokumen- tieren, neue Organisations- modelle im Krankenhaus – in der Medizin und in der Pflege – zu erproben, er- scheint der Ansatz des Au- tors, der den Chefarzt (Chefarztpsychogramm, Chefarztvisite, Qualitäskon- trolle durch den Chefarzt) ins Zentrum aller Reform- bemühungen stellt, welt- fremd. Indem Qualitätskon- trolle als Einbahnstraße von oben nach unten ausbuch- stabiert wird, geraten der Krankenhaus- und Stations- alltag und die Akteure – Oberärzte, Stationsärzte, Patienten – aus dem Blick, die mithilfe innovativer Or- ganisationsmodelle Antwor- ten auf technische und öko- nomische Entwicklungen und Demokratisierungs- trends suchen und neue Or- ganisationsmodelle erpro- ben. Durch die Fokussie- rung auf die Chefarztvisite gerät nicht nur die tägliche Stationsarztvisite aus dem Blick, sondern auch, dass Kranke nicht nur im klassi- schen Krankenzimmer, son- dern auch auf Intensivstatio- nen und in diagnostischen und operativen Einheiten anzutreffen sind, und es nicht zuletzt Kliniken ohne Bet- tenstationen (ambulantes Operieren) gibt. Das heißt, die Reform des Kranken- hauses kann nicht nur von oben konzipiert werden, und sie zieht andere Elemente in Betracht, die nicht im ärztli- chen Direktorium allein ent- schieden werden können.

Prof. Dr. Heidrun Kaupen-Haas, Institut für Medizin-Soziologie, Universi- tätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf, Martinistraße 52, 20246 Hamburg

Patient ist Mittelpunkt

. . . Die Chefarztvisite alter Tradition vor 30–40 Jahren, vor allem an Universitätskli- niken, kann man nicht auf ei- ne Chefarztvisite in einem kleinen oder großen Kran- kenhaus übertragen. In der Universitätsklinik spielt ne- ben dem Kontakt zu den Pa- tienten vor allem die Weiter- bildung eine tragende Rolle, während sie schon wegen der meist kleineren Zimmer in einem Krankenhaus zweitrangig ist. Eine Chef- arztvisite in jedem Kranken- haus ohne „Kurven“, Rönt- genbilder und Unterlagen, ohne den auf der Station be- schäftigten AiP, die Kran- kengymnastin und eventuell den Pfleger bedeutet dann doppelte Zeit, wenn sich die- se vorwiegend dem Patienten zugewandte Visite (Besuch) in einer anschließenden Chefarzt-Besprechung „bei einem guten Kaffee“ ergänzt.

Dies bedeutet doppelte Zeit.

Diese doppelte Zeit kann vermieden werden, wenn die täglich ein- bis zweimal durchgeführten Röntgenvisi- ten, Indikationsbesprechun- gen etc. dem Patienten und seiner Behandlung gewidmet werden. Bei jeder Chefvisite ist der Patient der Mittel- punkt. Er wird folgedessen als erstes begrüßt, nach sei- nem Befinden gefragt, und erst dann wird der fachliche Krankheitsverlauf betrach- tet, dieser aber erst ante por- tas diskutiert. Eine paranoia- gene Wirkung auf die Mitar- beiter habe ich weder selbst als Assistent und Oberarzt noch später 19 Jahre lang als Chefarzt bei meinen Mitar- beitern bemerkt.

Eine Anmerkung sei mir ge- stattet: Die Chefarztvisite soll einerseits ein Instrument der Qualitätssicherung sein, andererseits der System-Sta- bilisierung und der Angstbin- dung dienen. Ich weiß nicht, wer hier Angst hat, haben muss, wenn es nicht der Chef selbst ist, der den falschen Mann an den falschen Ort eingesetzt hat. Aus dem Bei- trag spricht eine langjährige

Erfahrung eines Chefarztes, der sich aber wohl noch nicht im klaren ist, dass bei jeder Visite – egal in welcher Auf- machung, bei welcher Zahl der Mitarbeiter, bei welchen Unterlagen – der Patient der einzige Mittelpunkt ist.

Prof. Dr. med. O. Scheibe, Thüringer- Wald-Straße 33, 70469 Stuttgart

DDR-Erfahrungen

Der Artikel hat mir aus dem Herzen gesprochen. Ich erin- nere mich als damaliger Sta- tionsarzt noch mit Schrecken an die Chefarztvisiten einer medizinischen Klinik in der DDR, die den Status einer medizinischen Akademie be- saß. Der Direktor der Klinik war ein renommierter, inter- national anerkannter Inter- nist, der eine hervorragende Vorlesung hielt und ein in Gesamt-Deutschland viel be- achtetes Lehrbuch der Inne- ren Medizin herausgegeben hatte. Die auf der Aufnah- mestation, die von mir zeit- weilig geleitet wurde, wö- chentlich durchgeführten Chefarzt-Visiten gestalteten sich dagegen zu einem Hor- ror-Szenario für die Patien- ten und zu einem Albtraum für die Assistenten. Die Vor- bereitungen begannen so, dass die Patienten nackt im Bett zu liegen hatten, nach- dem vorher bei jedem Pati- enten ungeachtet seines so- zialen Status durch eine Schwester mit einem Tupfer, der in Äther getränkt war, der Nabel gesäubert wurde.

Der Chefarzt untersuchte zwar jeden Patienten von Kopf bis Fuß, fand aber kein persönliches Wort für ihn.

Nahezu verhasst waren ihm adipöse Patienten, an denen sich sein Zorn ungezügelt entfaltete, sodass wir es vor- zogen, diese Patienten in das letzte Zimmer zu legen oder unter einem Vorwand wäh- rend der Visitenzeit zur Kon- sultation in eine andere Kli- nik zu schicken. Besonders spannend gestaltete sich bei jedem Patienten die Palpati- on der Milz, wobei jedes Mal die Frage im Raum stand, ob Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie

geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.

LESERZUSCHRIFTEN

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der Milzbefund vom Chef- arzt bestätigt wurde oder nicht. Aufgrund unterschied- licher Auffassungen zu die- sem Befund, in die auch der Oberarzt einbezogen war, der natürlich die Meinung des Chefs vertrat, obwohl er während der Oberarztvisite eine ganz andere Auffassung hatte, ergaben sich unschöne Diskussionen mit teilweise Beschimpfungen der Assi- stenten, die nicht unter vier Augen, sondern vor den Pati- enten geführt wurden und

„dem Ansehen der Ärzte un- heimlich dienlich waren“.

Ein „Höhepunkt“, der mir unvergesslich geblieben ist, bestand darin, dass der Chef mir als Stationsarzt sämtli- che Kurven und Kranken- blätter auf den Fußboden schmiss und die Visite ab- brach, weil in einem Arzt- brief der Morbus Walden- ström versehentlich mit „V“

und nicht mit „W“ geschrie- ben war.

Fragen an den Chefarzt zu seiner Meinung über Diagno- se und weitere Diagnostik waren unerwünscht und wur- den als Beschimpfungen ab- getan, sodass wir uns nach je- der Visite unserer Menschen- würde entblößt sahen. Nicht unerwähnt soll bleiben, dass das Verhalten des besagten Chefarztes auf der Privatsta- tion, die es ja im Sozialismus offiziell nicht gab, sondern die als „Sonderstation“ fir- mierte anders war, als den

„Arbeitern und Bauern“ ge- genüber. Auf dieser Station war der Chefarzt jovial, freundlich zu den Patienten und tolerierte auch die adipöseste Patientin!

Dass es auch anders geht, ha- be ich in wohltuender Weise später erfahren. Ich hatte ei- nige Jahre Gelegenheit, an den Chefarztvisiten in der Hautklinik Minden unter der Leitung von Prof. Stadler teil- zunehmen. Die Visiten waren getragen von warmer Zuwen- dung zu den Patienten unter Einbeziehung der Patienten in das Gespräch, insbesondere aber durch eine kollegiale Diskussion aller Mitarbeiter über die richtige Diagnose,

worin auch die AiP gleichbe- rechtigt einbezogen wurden.

Da fand ich endlich das Bei- spiel einer vorbildlichen Ge- staltung der Visite, wie sie ei- gentlich in allen Krankenhäu- sern üblich sein sollte.

Dr. med. habil. Bernd Schulze, Schongauer Straße 50, 33615 Bielefeld

Hinweis auf dreiteilige Visitenstruktur fehlt

In diesem inhaltsreichen und gut gelungenen „Psycho- gramm“ der Chefarztvisite fehlt – etwas überraschend – der Hinweis auf die dreiteili- ge Visitenstruktur, wie sie von Köhle et al. auf der inter- nistisch-psychosomatischen Krankenstation von v. Uex- küll in Ulm bereits Anfang der Siebzigerjahre entwickelt und beschrieben wurde (zu- erst publiziert in K. Köhle, D. Böck, A. Grauhahn: Die internistisch-psychosomati- sche Krankenstation, Editio- nes Roche 1977). Diese Visi- tenform, die sich in ein fach- lich-wissenschaftliches Ge- spräch auf Grundlage der Krankenakte außerhalb des Krankenzimmers, die eigent- liche Visite ohne Krankenak- te, ausschließlich zum Ge-

spräch zwischen Patient und Arzt, und eine „epikritische“

Nachbesprechung wiederum außerhalb des Krankenzim- mers gliedert, hat sich bei mir seit 25 Jahren überaus be- währt und findet meines Wis- sens inzwischen vielerorts Anwendung. Sie hat zudem den Vorteil, dass die Chef- arztvisite für gezielte, vorher abgesprochene Kommunika- tion am Krankenbett durch den Chefarzt genutzt werden kann und diesem Gelegen- heit gibt, die Technik ärztli- cher Gesprächsführung am Krankenbett den jüngeren Kollegen beispielgebend vor- zuführen.

Die von Degenhardt vorge- schlagene Zweiteilung mit ei- ner Nachbesprechung im Sta- tionszimmer hat demgegen- über den Nachteil, dass die relevanten medizinischen Daten entweder während der eigentlichen Visite nicht ge- genwärtig sind oder aber mit einem gewissen zeitlichen Abstand zweimal (vor der Visite und später im Stations- zimmer) vorgetragen werden müssen.

Prof. Dr. med. Hans-L. Wedler, Medizinische Klinik 2, Klinikum Stutt- gart, Bürgerhospital, Tunzhofer Straße 14–16, 70191 Stuttgart

Auslandserfahrung

Erkenntnisse nach Famulatur und PJ in Island:

Mehr Praxis

. . . Ich arbeitete von April bis Juli 2001 in meinem Chir- urgie-Tertial in der allge- meinchirurgischen Abteilung und der chirurgischen Not- aufnahme des Reykjaviker Universitätskrankenhauses.

In meiner Zeit auf Island ist mir ein großer Unterschied zwischen deutschen und is- ländischen Medizinstudenten aufgefallen, welcher darin besteht, dass isländische Me- dizinstudenten wesentlich mehr praktische Arbeitser- fahrung bei gleicher Studien- dauer als ihre Kommilitonen in Deutschland haben. Die Ursachen dafür sind zum ei-

nen, dass Isländer bereits ab einem Alter von 13 bis 14 Jahren an Ferienarbeit ge- wöhnt sind (die lange Som- merfreizeit diente dazu, dass Kinder auf den Farmen hel- fen konnten). Nicht zuletzt dient auch das dabei verdien- te Geld dazu, sich das teure Leben auf Island leisten zu können. Der zweite Grund für das häufige und lange Ar- beiten während der Seme- sterferien ist ein ganz prakti- scher: auf Island herrscht ein Mangel an jungen Ärzten.

Diese Bedingungen führen dazu, dass Medizinstudenten in Island in den Sommermo- naten jedes Jahr, beginnend nach dem ersten Studienjahr, für zwei bis drei Monate im Krankenhaus arbeiten. Be- reits nach dem vierten Studi- enjahr werden sie als eine Art Assistenzarzt eingesetzt.

Ihr Aufgabenbereich besteht ab diesem „Studienalter“ aus Stationsarbeit, Patientenauf- nahmen, tägliche Verordnun- gen, Entlassungen sowie im chirurgischem Bereich OP- Assistenz. Auch für Nacht- dienste werden Studenten ab dem vierten Studienjahr ein- gesetzt und sind das erste Glied in der Kette der zu ru- fenden Ärzte. Natürlich kann man jetzt mit dem Risiko für die Patienten argumentieren.

Auf der anderen Seite steht dem Studenten aber immer ein Spezialist für Rückfragen zur Verfügung. Die Anforde- rungen für den betreffenden Studenten sind zu Anfang sehr hoch. Das Problem liegt dabei aber nicht nur im Man- gel an Wissen, sondern auch in der mangelhaften Fähig- keit, dieses Wissen richtig anzuwenden. Diese Fähigkeit kann aber nur praktisches Arbeiten bringen.

Ich möchte noch auf zwei sehr wichtige Aspekte einer praxisorientierten Ausbil- dung hinweisen: Erst prakti- sche Erfahrung verleiht dem Studenten die Fähigkeit ein- zuschätzen, welcher Teil des erlernten beziehungsweise zu erlernenden Wissens wirklich relevant ist. Dies ist wichtig bei dem oft sehr ins Detail gehenden deutschen Studi- um. Oft kann man erst durch die praktische Anwendung selektieren und so das We- sentliche besser im Gedächt- nis verankern. Ebenso wird das differentialdiagnostische Denken, das in den Wänden der Seminarräume nur eine theoretische Denkübung ist, viel stärker gefördert, wenn man durch die Anwesenheit des Patienten und dessen Be- handlungsbedarf dazu ge- zwungen wird. Erst so kommt das erlernte Wissen wirklich zu Bewusstsein und Anwendung.

Die zweite Sache ist, dass praktisches Arbeiten die Entwicklung einer „Arbeits- persönlichkeit“ ermöglicht.

Der Beruf des Arztes erfor- dert ja nicht nur Wissen, son- dern auch gewisse persönli- che Fähigkeiten im Umgang mit kranken Menschen bis

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hin zu ganz praktischen Be- langen wie Arbeitsorganisati- on. Auch der Umgang mit beruflichen Enttäuschungen und das „Coping“ von Pro- blemsituationen muss erlernt sein. All das kann nur in der Praxis erlernt werden wie auch Verantwortungsgefühl, eigenverantwortliches und selbstständiges Handeln und Entscheiden . . .

Agnes Klafki, Kaitzer Straße 90, 01187 Dresden

Hirntod

Zu dem Leserbrief „Hirntod ist nicht Anästhesie“ von Dr. Hans- Joachim Ritz in Heft 41/2001:

Irreführende Darstellung

Wieviel Aufklärungsarbeit und Informationsvermittlung zum Thema Hirntod auch im DÄ noch erforderlich ist, zeigt der Leserbrief von Dr.

Ritz. Er befindet sich im Irr- tum, wenn er behauptet, im

„Hirntod (sei) nur ein klei- ner, wenn auch wichtiger Teil des Gehirns dauerhaft ausge- fallen“. Die international an- erkannte und in Deutschland ebenso gebräuchliche Defini- tion des Hirntodes ist der ir- reversible Verlust der Ge-

samtfunktion von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm, das heißt sämtlicher Hirntei- le . . . Auch sind entgegen der irreführenden Behauptung von Dr. Ritz Funktionen wie Essen und Trinken nicht möglich, wenn man diese mit Kauen und Schlucken assozi- iert und nicht auf lediglich passive Nahrungszufuhr über Ernährungssonden reduziert.

Bewegungen existieren nicht spontan, sondern allenfalls als Reaktion auf Schmerzrei- ze und sind dann über Rückenmarksreflexe noch in den ersten Stunden nach dem eingetretenen Hirntod vor- handen. Möglicherweise ver- wechselte Dr. Ritz den Zu- stand des Hirntodes mit dem apallischen Syndrom (syn.

Wachkoma, persistent vege- tative state)? Jedenfalls kann aus Sicht der in der Betreu- ung intensivpflichtiger Schwerstkranker seit Jahren tätigen Unterzeichnenden ei- ne solch irreführende öffent- liche Darstellung nicht unwi- dersprochen bleiben.

Priv.-Doz. Dr. med. Johannes C.

Wöhrle, Neurologische Klinik, Universität Mannheim, Priv.-Doz. Dr.

med. Michael Quintel, Institut für Anästhesiologie und Operative Inten- sivmedizin, Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim

beiden norddeutschen Stadt- staaten zu gleicher Zeit durch Gesetzesänderungen sinnvolle Regelungen auf den Weg gebracht.

Prof. Dr. med. K. Püschel, Institut für Rechtsmedizin, Butenfeld 34, 22529 Hamburg

Fachärztetag

Zu dem Beitrag „Gefahr in Verzug – Öffnung der Hochschulkliniken be- droht niedergelassene Fachärzte“ von Klaus Schmidt in Heft 50/2001:

Schlechtere Qualität wird in Kauf genommen

Dieser Beitrag zeigt recht gut die argumentative Misere un- serer Interessenvertretungen.

Natürlich wird die fachärztli- che Versorgung im Kranken- haus das Todesurteil für uns niedergelassene Fachärzte werden. Das kann aber nicht das Argument gegen die Öff- nung der universitären Ver- sorgung für die Patienten sein, denn unsere Existenz liegt weder im Interesse der Krankenkassen, noch im In- teresse der Politik. Die Ver- zahnung zwischen niederge- lassener Ärzteschaft und Universität ist an sich ja ein schönes Ziel in hochspeziel- len Bereichen und bei selte- nen Krankheiten. Es gibt aber ein viel durchschlagen- deres Argument gegen den Wildwuchs universitärer Ver- sorgung bei solchen Massen- krankheiten wie etwa Diabe- tes oder Mammakarzinom:

die reale Personalsituation der Krankenhäuser . . . Wo - her sollen die Ärzte für die ambulante Versorgung kom- men? Wenn die Klinikambu- lanz als Arbeitsplatz interes- sant werden soll für den Facharzt, so muss auch das Feudalherrendenken der Chefärzte abnehmen. In ei- nem so hierarchisch struktu- rierten Bereich wie den deut- schen Krankenhäusern ist kollegiales Arbeiten nicht per Gesetz einzuführen. Es wird also so kommen, wie wir es von anderen Ländern ken- nen: Assistenzärzte am An- fang der Weiterbildung be-

treuen – nach durchgearbei- teter Nacht – „die Poli“. Dort sind sie sich weitgehend selbst überlassen, weil der beaufsichtigende Oberarzt im OP beschäftigt ist. Ähnli- che Strukturen kennen wir aus der Vergangenheit von den zu früheren Zeiten er- mächtigten Chefärzten: Der jüngste Assistent „macht die Sprechstunde“. All diese Entwicklungen haben doch nur ein Ziel: Die Versorgung im Krankenhaus soll die fachärztliche Versorgung er- setzen, um Kosten zu dämp- fen, wobei die schlechtere Qualität in Kauf genommen wird . . .

Karin Krämer, Am Schlosspark 1, 79189 Bad Krozingen

Stammzellen

Zum Thema Stammzellforschung:

Weiterer Gedanke

Auch wenn ich als Ärztin ja der helfenden und heilenden Zunft angehöre und dem wis- senschaftlichen Fortschritt si- cherlich nicht feindlich ge- sonnen bin: Bei der Arbeit mit embryonalen Stammzel- len wird Lebenvernichtet.

Du sollst nicht töten, auch nicht, um anderen Menschen zu helfen, so bedauerlich es für diese auch sein mag – oh- ne das Menschenrecht auf Leben gäbe es das auf Ge- sundheit gar nicht; das dürfte auch jemandem einleuchten, der kein gläubiger Christ ist.

Die einzig logische Konse- quenz wäre also, die Abtrei- bung ebenso wie die „Pro- duktion“ überzähliger Em- bryonen im Rahmen der IVF zu verbieten, sonst sind alle

„ethischen Kompromisse“

nichts anderes als eine verlo- gene Doppelmoral, genauso wie die Entscheidung jetzt:

Deutsche Embryonen sollen’s nicht sein, aber ausländische schon.

Wir sollten nicht vergessen, dass jeder lebende Mensch einmal als Embryo angefan- gen hat – noch Fragen dazu?

Alexandra Kucharski, Ostackerweg 43, 47139 Duisburg

Ethik

Zu dem Beitrag „Wenn das Leben mit dem Tod beginnt“ von Birgit Hibbeler in Heft 44/2001:

Sinnvolle Regelung, auch in Hamburg

In ihrem Artikel weist Frau Hibbeler darauf hin, Bremen habe zu dieser Problematik als erstes Bundesland eine Geset- zesänderung vollzogen; es gel- te seit Februar eine Bestat- tungspflicht für alle Fehl- und Totgeburten. Sofern die El- tern keine eigene Bestattung veranlassen, erfolgt viertel- jährlich eine gemeinsame Bei- setzung mit anderen Föten.

Eine derartige Regelung wird bereits vielerorts prakti- ziert, im Bundesland Ham- burg beispielsweise flächen-

deckend sei 1998. In Ham- burg gilt auch bereits seit dem 30. Januar 2001 das Zweite Gesetz zur Änderung des Bestattungsgesetzes.

Hierin ist festgelegt, dass tot- geborene Leibesfrüchte mit einem Geburtsgewicht unter 1 000 g auf Wunsch eines El- ternteils zu bestatten sind.

Außerdem heißt es jetzt in

§ 10 Abs. 2: „Totgeborene Leibesfrüchte mit einem Ge- burtsgewicht unter 1 000 g, die nicht bestattet werden, sowie aus Schwangerschafts- abbrüchen stammende Föten und Embryonen sind hygie- nisch einwandfrei und dem sittlichen Empfinden ent- sprechend einzuäschern und unter freiwilliger Teilnahme der Eltern auf einem Grab- feld zur Ruhe zu betten, . . .“.

Offensichtlich haben also die