Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen RECHT FÜR DEN ARZT
Die Reichsversicherungsordnung (§§ 539 ff. RVO) unterstellt be- stimmte Personengruppen bei ih- rer beruflichen oder gemeinnützi- gen Tätigkeit dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung.
Darüber hinaus wurde mit dem Gesetz zur Angleichung der Lei- stungen zur Rehabilitation vom 7.
August 1974 („Rehabilitationsan- gleichungsgesetz") Unfallversi- cherungsschutz für jene Personen eingeführt, denen von einem Trä- ger der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung bezie- hungsweise der landwirtschaftli- chen Alterskassen stationäre Be- handlung gewährt wird. Die Rege- lung will die Sozialleistungen für diese Patienten verbessern, die ih- nen sonst nur aus der Kranken- oder der Rentenversicherung zu- stehen würden.
Ein stationärer Patient kann somit während seines Krankenhausauf- enthaltes einen Unfall erleiden, der die gleichen Rechtsfolgen wie ein Arbeitsunfall in der gewerbli- che Wirtschaft hat. Der „Arbeits- unfall" liegt vor, wenn der statio- näre Patient eine versicherte Per- son ist und der Unfall durch eine versicherte Tätigkeit verursacht wurde. Zuständig ist dann ein Un- fallversicherungsträger (z. B. eine Berufsgenossenschaft).
1. Versicherter Personenkreis Der Versicherungsschutz er- streckt sich auf alle Personen, de- nen ein Träger der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung beziehungsweise die landwirt- schaftliche Alterskasse stationäre Behandlung gewährt.
Nicht versichert sind stationäre Patienten, für die eine Privatkran- kenversicherung oder die Sozial- hilfe Kostenträger ist. Gleichfalls von dieser Regelung werden Pa- tienten nicht erfaßt, die sich be- reits auf Grund eines Arbeitsun- falls oder einer anerkannten Schä- digungsfölge nach dem Bundes- versorgungsgesetz (BVG) in sta- tionärer Heilbehandlung befinden:
Sie sind bereits auf Grund beson- derer Vorschriften versichert (§
555 RVO; § 1 Abs. 2 e und f BVG).
Diesen Personen wird Unfallversi- cherungsschutz gewährt, wenn sie sich in stationärer (nicht ambu- lanter) Behandlung im Sinne des Gesetzes (§ 559 RVO) befinden.
Dies setzt voraus: Heilbehandlung sowie Unterkunft und Verpflegung in einem Krankenhaus oder in ei- ner Kur- bzw. Spezialeinrichtung zur Rehabilitation. Keine Heilbe- handlung sind u. a. rein pflegeri- sche Betreuung (Insassen von Al-
ters- und Pflegeheimen), Unter- bringung im Krankenhaus allein zur Begutachtung oder als Be- gleitperson, Sterilisation sowie Entbindung. Schwangerschafts- abbruch ist nur versichert, wenn er medizinisch indiziert ist.
Der Versicherungsschutz besteht nur, wenn der Träger der Rehabili- tation die Kosten für Heilbehand- lung, Unterkunft und Verpflegung voll übernimmt. Unerheblich ist es, wenn ein Versicherter daneben Leistungen einer privaten Zusatz- versicherung (Unterbringung in ei- nem Ein- oder Zweibettzimmer, ärztliche Behandlung durch den leitenden Klinikarzt) in Anspruch nimmt. Da bei einer offenen Bade- kur der Rehabilitationsträger nur einen Zuschuß zu den Unter- kunfts- und Verpflegungskosten gewährt, ist der Versicherungs- schutz für diese Patienten nicht gegeben.
2. Verursachung des Unfalls durch eine versicherte Tätigkeit Versicherte Tätigkeit ist die statio- näre Behandlung, d. h.
a) Aufenthalt im Krankenhaus und
b) Verrichtungen des Patienten, die der Heilbehandlung dienen.
Nicht zur versicherten stationären Behandlung gehören:
a) die ärztliche Behandlung selbst b) Heilanwendungen durch Hilfs- personen (Krankenschwester, Pfleger, Krankengymnastin, MTA) c) Risiken, die mit dem Einwei- sungsleiden verbunden sind, und d) Verrichtungen, die privaten In- teressen dienen.
2.1 Verursachung durch
krankenhaustypische Gefahren Aus der Erwägung, daß der statio- näre Patient sich in eine besonde- re Einrichtung begeben muß und oft überwiegend anderen Gefah- ren ausgesetzt ist als zu Hause,
Unfall im Krankenhaus:
Wann ist der Patient versichert?
Gerhard Mehrtens und Tilman Brusis
Noch wenig bekannt ist, daß Patienten unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung stehen, wenn sie während des stationären Aufenthaltes einen Unfall erleiden. Versichert sind alle jene Unfälle, die durch krankenhaustypische Gefahren entstehen, jedoch nicht diejenigen, welche auf Grund des Einweisungslei- dens hervorgerufen werden: Ein Epileptiker, der auf dem glatt gebohnerten Krankenhausboden ausrutscht, ist unfallversichert (Krankenhausgefahr). Nicht versichert ist jedoch der Unfall, der durch einen epileptischen Anfall hervorgerufen wird (Einwei- sungsleiden).
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Unfall im Krankenhaus
erwächst die Abgrenzung: Nicht der stationäre Aufenthalt „rund um die Uhr" ist versichert. Versi- cherungsschutz besteht nur, wenn besondere, dem Aufenthaltsort ei- gentümliche Gefahrenquellen den Unfall wesentlich mitverursacht haben. So wurde vom Bundesso- zialgericht ein „Arbeitsunfall" bei einer Patientin anerkannt, die ver- unglückte, als sie auf einen Hok- ker steigen mußte, um einen in mehr als 2 Meter Höhe angebrach- ten Münzfernseher zu bedienen.
Der Unfall wurde durch eine Ge- fahr verursacht, der die Patienten in ihrem häuslichen Bereich nicht ausgesetzt gewesen wäre (1)*). Mit gleicher Erkenntnis wurde der Versicherungsschutz bei einem Krankenhauspatienten bejaht, der seinen Fuß in ein zu hoch ange- brachtes Waschbecken stellte und dabei zu Fall kam (2).
Weitere krankenhaustypische Ge- fahren sind zum Beispiel: Abstür- zen eines Fahrstuhls (3), Ausrut- schen mit dem Tepppich (4) oder auf glattem Fußboden (5), Stol- pern über ein Behandlungsgerät, Verletzungen durch ein zusam- menbrechendes Krankenbett oder eine wegrollende Trage, Zusam- menstoß mit einem anderen Pa- tienten.
2.2 Versicherte Verrichtungen im Zusammenhang
mit der stationären Behandlung Dazu gehören alle Wege im Kran- kenhaus zum Arzt, zum Masseur, zu gymnastischen Übungen sowie Mitarbeit bei der krankengymna- stischen Übung; Begehen der Treppe zum Belegen des Kranken- zimmers (6); Weg vom Kranken- zimmer zum Speisesaal (3); Aufsu- chen der Toilette oder der Kran- kenhausverwaltung; Spaziergän- ge, die der stationären Behand- lung dienen (7). Waschen, Du- schen oder Baden während des stationären Aufenthaltes sind ver- sichert, sofern sie einem sinnvol- len Behandlungsfortgang dienen und sofern sie nicht durch über- wiegend private Gründe bestimmt sind (2).
Verursacht ein Arzt oder das Hilfs- personal einen Unfall während ei- ner Verrichtung, die nicht zur ärzt- lichen Heilbehandlung gehört, so besteht gleichfalls.Versicherungs- schutz: z. B. Verschütten eines Heißgetränkes durch eine Kran- kenschwester auf einen Patienten oder Unfall des Patienten beim Umbetten durch einen Pfleger.
2.3 Kein Versicherungsschutz bei ärztlicher Behandlung Der passive Empfang von medizi- nischen Heilmaßnahmen gehört nicht zur versicherten Tätigkeit.
Das Bundessozialgericht ist stets Überlegungen entgegengetreten, auch ärztliche Behandlungsrisi- ken dem Versicherungsschutz zu unterstellen. Die Einbeziehung stationärer Patienten in die ge- setzliche Unfallversicherung hat daher nicht zu einer „heimlichen Ablösung der Arzthaftung durch die gesetzliche Unfallversiche- rung" geführt.
Die gesetzliche Unfallversiche- rung steht somit weder ein für eine nicht erfolgreich durchgeführte stationäre Behandlung noch für fehlgeleitete ärztliche Eingriffe (7, 8). Das gilt für Operationen, Reak- tionen auf Medikamente (9), Nar- kosefehler (10), atypische Heilver- läufe oder Wundinfektionen (11).
Wird das nichtärztliche Kranken- hauspersonal als Hilfskraft des Arztes tätig, der für das Heilverfah- ren oder für einen begrenzten Be- handlungsabschnitt verantwort- lich ist, so gehören auch diese Tä- tigkeiten zum — vom Versiche- rungsschutz nicht erfaßten — Risi- ko der ärztlichen Behandlung selbst. Die Behandlung ist nämlich ein einheitlicher Vorgang, der sich aus einer Vielfalt integrierter Ein- zelverrichtungen zusammensetzt.
2.4 Kein Versicherungsschutz bei Risiken, die mit dem Einwei- sungsleiden verbunden sind Unfälle, die durch die Erkrankung verursacht werden, die zur Einwei- sung geführt hat (Einweisungslei-
den), sind nicht versichert. Wird beispielsweise ein Patient mit ei- nem Oberschenkelbruch stationär behandelt und stürzt er infolge seiner Verletzung, so besteht kein Versicherungsschutz. Wird ein herzkranker Patient aus der Inten- sivstation in die allgemeine Abtei- lung eines Krankenhauses verlegt und erleidet er dort einen Herzin- farkt, der mangels apparativer Be- obachtung und Betreuung auf die- ser Station nicht rechtzeitig er- kannt wurde, so handelt es sich ebenfalls um die Folgen des Ein- weisungsleidens (12).
Die Abgrenzung zwischen der nichtversicherten Entwicklung des Einweisungsleidens und den versicherten Gefahren des statio- nären Aufenthalts ist nicht immer problemlos: Rechtlich sind die Kausalketten „Entwicklung des Einweisungsleidens" und „statio- näre Unterbringung" zu unter- scheiden; durch Wertung ist ein Unfallereignis jeweils einer dieser Kausalketten zuzuordnen.
Nicht versichert ist beispielsweise der Sturz eines Epileptikers auf Grund eines epileptischen Anfal- les (Einweisungsleiden), wohl aber, wenn er auf zu glatt geboh- nertem Fußboden ausrutscht (Krankenhausgefahr). Gleichfalls ist die Verletzung auf Grund eines epileptischen Anfalls versichert, wenn eine besondere kranken- haustypische Gefahr bei der Schwere der Verletzung mitge- wirkt hat, etwa eine schwere Kopf- verletzung nach einem Sturz mit dem Kopf auf ein eisernes Bettge- stell. Die gewöhnliche Härte des Fußbodens im Krankenhaus oder eine Treppe stellen keine Beson- derheiten dar, sondern gehören zur gewohnten Umgebung (13).
2.5 Kein Versicherungsschutz bei privaten Verrichtungen Bei Verrichtungen, die allein priva- ten Interessen dienen, besteht
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
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Tabelle: Zuständige Unfallversicherungsträger Kostenträger
Orts-, Innungs- und Ersatzkassen, Landesversicheru ngsanstalten, Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, Bundesknappschaft Betriebskrankenkassen
Landwirtschaftliche Kranken- und Alterskasse
See-Krankenkasse, Seekasse Bundesbahn-Versicherungsanstalt
Zuständiger Unfallversiche- rungsträger
Verwaltu ngs-Berufsgenossenschaft
Berufsgenossenschaft des Unterneh- mers, für das die Betriebskranken- kasse zuständig ist
Landwirtschaftliche Berufsgenossen- schaften
See-Berufsgenossenschaft Bundesbahn-Ausführungsbehörde für Unfallversicherung
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kein Versicherungsschutz. Solche unversicherten Tätigkeiten sind Schlafen und Essen, Zähneput- zen, Spielerei, Neckerei, Fensterin von Balkon zu Balkon, Spazier- gang als Freizeitgestaltung, Ba- steln, Unfälle durch mitgebrachtes Essen und Trinken, Besorgen von Genußmitteln, Nahrungsmitteln, Aufsuchen des Friseurs, Teilnah- me an einer kulturellen oder gesel- ligen Veranstaltung (Theater- abend, Tanzen, Freizeitspiele (7)), Unfall beim Aufstehen nach dem Schreiben eines Briefes (14).
Der ursächliche Zusammenhang eines Unfalls mit der stationären Behandlung ist ausnahmsweise auch bei diesen privaten Tätigkei- ten gegeben, wenn sich eine kran- kenhaustypische Gefahr beson- ders auswirkt.
3. Berufskrankheiten
Das versicherte Risiko der statio- nären Behandlung kann auch eine Berufskrankheit herbeiführen, bei- spielsweise eine Infektionskrank- heit nach Ansteckung durch einen anderen Patienten oder das Kran- kenhauspersonal. Nicht wesent- lich mit dem Krankenhausaufent- halt, sondern mit dem Einwei- sungsleiden verknüpft ist hinge- gen eine Infektion während der operativen oder postoperativen Behandlung: Zieht sich ein Patient eine Hepatitis durch Infektion von einem Mitpatienten oder einer Krankenschwester zu, so handelt es sich um eine Berufskrankheit.
Eine Hepatitis durch eine Blut- transfusion ist dagegen keine Be- rufskrankheit.
4. Wegeunfall
Der Versicherungsschutz er- streckt sich auch auf die Wege, die mit der Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Kur- oder einer Spezialeinrichtung in ur- sächlichem Zusammenhang ste- hen (§ 550 RVO). Verunglückt ein Patient auf dem Weg zur stationä- ren Aufnahme ins Krankenhaus, so liegt ein versicherter Wegeun- fall vor.
5. Leistungen
des Unfallversicherungsträgers 5.1 Heilverfahren
Solange wegen des Einweisungs- leidens stationäre Behandlung in einem Krankenhaus zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse durch- geführt und nach dem Unfall auch weitergeführt wird, bestehen An- sprüche auf Krankengeld und Krankenpflege allein gegen den Träger der gesetzlichen Kranken- versicherung oder Rentenversi- cherung. Entstehen durch die Mit- behandlung der Verletzungsfol- gen Mehraufwendungen, gehen diese zu Lasten des Unfallversi- cherungsträgers, sofern nicht die gesamte Behandlung bereits durch den „Großen Pflegekosten- satz" zu Lasten der Krankenkasse abgedeckt ist.
Wenn die Arbeitsunfähigkeit we- gen des Einweisungsleidens endet und weiterhin Arbeitsunfähigkeit—
nunmehr auf Grund des Arbeits- unfalles — vorliegt, bestehen hin- gegen Ansprüche gegen den Un- fallversicherungsträger.
5.2 Verletztengeld und Verletztenrente
Während der unfallbedingten Ar- beitsunfähigkeit besteht im allge- meinen Anspruch auf Verletzten- geld. Danach erhält der Versicher- te eine Verletztenrente, wenn die
Unfallfolgen eine rentenberechti- gende Minderung der Erwerbsfä- higkeit über die 13. Woche be- dingen.
Da das Gesetz alle stationären Pa- tienten erfaßt, sind auch ältere Pa- tienten versichert, die aus dem Er- werbsleben bereits ausgeschie- den sind. Dieser Personenkreis hat ebenso wie die Hausfrau oder der Schüler mangels Lohnaüsfall aber keinen Anspruch auf Verletz- tengeld. Die Rentenzahlung be- ginnt am Tage nach dem Arbeits- unfall, sofern die rentenberechti- gende MdE über die 13. Woche hinaus andauert.
6. Meldeverfahren
Beim • Eintritt eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit ver- langt das Gesetz die Erstattung bestimmter Anzeigen und Be- richte.
6.1 Anzeigepflicht des Unternehmers
Der Unternehmer hat dem zustän- digen Unfallversicherungsträger den Arbeitsunfall oder die Berufs- krankheit anzuzeigen.
Als Unternehmer — d. h. „Arbeitge- ber" stationärer Patienten — gelten die Rehabilitationsträger als Ko- stenträger der stationären Be- handlung. Diese haben somit die Anzeige des Unternehmers beim Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 11 vom 18. März 1983 81
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zuständigen Unfallversicherungs- träger (Tabelle) zu erstatten.
6.2 Anzeige des Arztes über eine Berufskrankheit Entsprechendes gilt für die Anzei- ge des Arztes an den Unfallversi- cherungsträger, wenn der begrün- dete Verdacht einer Berufskrank- heit besteht.
6.3 Durchgangsarztbericht Erleidet ein stationärer Patient ei- nen Arbeitsunfall, hat ihn der erst- behandelnde Arzt unverzüglich ei- nem Durchgangsarzt vorzustellen.
Dieer entscheidet, ob eine berufs- genossenschaftliche Heilbehand- lung erforderlich ist, und erstattet den Durchgangsarztbericht.
Einige Besonderheiten sind beim Ausfüllen des Durchgangsarztbe- richtes zu berücksichtigen:
bei „beschäftigt als": Rehabili- tand, bei „Unfallbetrieb": Name und Anschrift des Kostenträgers für die stationäre Behandlung, bei
„Unfallort": möglichst genau be- schreiben, bei Nr. 2 „Hergang des Unfalls": die Verrichtung des Pa- tienten, gegebenenfalls auch die Maßnahme der Heilbehandlung, bei der sich der Unfall ereignet hat, angeben, bei Nr. 9: das Ein- weisungsleiden angeben, bei Nrn.
13/14 und 16/17: wenn die Arbeits- unfähigkeit wegen des Einwei- sungsleidens weiterbesteht, ist dies ausdrücklich zu vermerken.
Bei Kuren ist in jedem Fall anzuge- ben, ob der Verletzte trotz des Un- falles „kurfähig" bleibt.
Anschriften der Verfasser:
Dr. jur. Gerhard Mehrtens Geschäftsführer der Bezirksverwaltung Köln der Berufsgenossenschaft der chemischen Industrie
Stolberger Straße 86 5000 Köln 41
Privatdozent Dr. med.
Tilman Brusis
Oberarzt der Universitäts- HNO-Klinik
Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
KURZBERICHT
Beihilfe-Neuregelung:
Kassen befürchten
Wettbewerbsverzerrungen
Erhebliche „Wettbewerbsverzer- rungen" zugunsten der privaten Krankenversicherung (PKV) be- fürchten übereinstimmend der Bundesverband der Ortskranken- kassen (BdO), der Verband der An- gestellten-Krankenkassen (VdAK) und die Hamburg-Münchener-Er- satzkasse (in der traditionell rela- tiv viele Beamte freiwillig versi- chert sind) von der vom Bundesin- nenministerium geplanten Neu- ordnung der Beihilfe-Verordnung (Stand: 15. November 1982).
Die Krankenkassen befürchten, daß Beihilfeberechtigte — und zwar insbesondere freiwillig versi- cherte ledige Beamte sowie Beam- te mit nur einem Familienangehö- rigen — vermehrt von der gesetzli- chen zur privaten Krankenversi- cherung überwechseln werden und außerdem der Zugang freiwil- lig versicherter Beamter zur GKV künftig spürbar zurückgehen wird.
Krankenkassen verlangen
konkrete Abhilfen
In einem Schreiben des VdAK an das Bundesarbeits- und Bundesin- nenministerium wird darüber ge- klagt, daß Beihilfeberechtigte sich zunehmend bei der PKV versi- chern, weil dort prämienbegün- stigte „Restkostenversicherun- gen" vermehrt angeboten werden.
Erschwerend komme hinzu, daß die gesetzliche Krankenversiche- rung (GKV) die Beamten nicht dif- ferenziert, sondern nur vollversi- chern kann. Deshalb sei in vielen Fällen die flexiblere PKV kosten- günstiger für den Versicherten.
Viele Beihilfeberechtigte würden es künftig nicht mehr als tragbar ansehen, zusätzlich zu dem GKV- Beitrag in Höhe von 450 DM mo- natlich auch noch eine Selbstbe- teiligung (bis zu 600 DM jährlich) finanziell in Kauf zu nehmen.
Im einzelnen argumentieren die Krankenkassen:
Selbst nach Einführung eines Bei- tragszuschusses für die beihilfe- berechtigten Mitglieder der GKV würde eine Abwanderung der bes- seren Risiken zur PKV nicht aufzu- halten sein, weil
> durch günstigere Tarifgestal- tungsmöglichkeiten bei Restko- stenversicherungen
• die Abdeckung der Kosten bei privatärztlicher Behandlung zu ei- nem Vielfachsatz der GOÄ mög- lich ist und die GKV nur Sachlei- stungen übernehmen beziehungs- weise die Einfachsätze erstatten dürfe,
• selbst bei Inanspruchnahme von Sachleistungen noch unge- deckte Spitzen verbleiben können (z. B. Zahnersatz, Brillen, Inan- spruchnahme von Wahlleistungen bei Krankenhausbehandlung, Ku- ren usw.).
Nach Angaben der Kassenspitzen- verbände sind in den letzten Jah- ren mehr als zehn Prozent der frei- willig versicherten Beamten zur PKV abgewandert. VdAK und BdO melden gleichzeitig konkrete Än- derungsvorschläge an, um mit der PKV wettbewerblich gleichzuzie- hen. So sollte
1. durch eine Änderung des § 215 RVO eine restkostendeckende Versicherung für freiwillig Versi- cherte, die nicht im gleichen Maße wie die Pflichtversicherten für schutzbedürftig angesehen wer- den, zugelassen werden.
2. Die beihilfeberechtigten Beam- ten sollten durch eine Gesetzesän- derung die Möglichkeit erhalten, zwischen der Inanspruchnahme der Beihilfe und einem Beitragszu- schuß, wie ihn § 405 RVO für frei- willig versicherte Angestellte vor- sieht, zu wählen.
3. Die Gesetzesänderungen soll- ten zeitgleich mit dem neuen Bei- hilferecht in Kraft treten. asa/EB 82 Heft 11 vom 18. März 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
