Der Operationssaal des Krankenhauses
„Noken kaikai buai" — Betelnuß- kauen verboten — steht über dem Eingang der Ambulanz des Angau- Memorial-Hospitals. Wie vielerorts in den Tropen ist das Kauen der Be- telnuß zusammen mit Kalk auch in Papua Neuguinea eines der Vergnü- gen, das bei jung und alt verbreitet ist. Da das Betelnußkauen nicht nur rote Flecken auf dem Krankenhaus- fußboden hinterläßt, sondern vor al- lem wegen der Kalkwirkung auf die Mundschleimhaut zu Mundkrebs führen kann, besteht jedoch ein all- gemeines Verbot in öffentlichen Ein- richtungen.
Das Angau-Memorial-Hospital versorgt 300 000 Menschen in der Morobe-Provinz im Norden Papua Neuguineas. 500 Betten sind verteilt auf die Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie die Pädiatrie. Eine Anästhesieabtei- lung versorgt die Intensivstation mit zehn Betten. Angeschlossen ist das nationale Krebszentrum mit einem Kobaltbestrahlungsgerät und onko- logischen Betten. Röntgenabteilung, Labor und Blutbank stehen außer- dem zur Verfügung. Die Patienten kommen aus der ganzen Provinz. Da das Straßennetz beschränkt ist, müs- sen sie häufig mit dem Flugzeug transportiert werden.
Bei den Krankheitsbildern in der Chirurgie finden sich natürlich andere Schwerpunkte als in Deutschland. Die septische Chirur- gie spielt eine große Rolle in einem Land, wo Infektionskrankheiten und bakterielle Infektionen sich unge- bremst ausbreiten können. Ausge- dehnte Abszesse in der Muskulatur oder flächenhafte Weichteilinfektio- nen der Extremitäten kommen zur Behandlung. Das tropische Ge- schwür kann sich, ausgehend von nicht behandelten Bagatellverletzun- gen, in kurzer Zeit ausdehnen und hat Ahnlichkeit mit großen ulcera cruris. Da die Blutzirkulation jedoch
gut ist, heilen später die Spalthaut- transplantationen sehr gut aus. Bei Nichtbehandlung kann das tropische Geschwür auch maligne entarten und führt dann zur Amputation.
Ein anderer Bereich sind die Knochen- und Gelenkinfektionen, die aufgrund verspäteter Überwei- sung häufig zerstörerische Ausmaße angenommen haben. Ausgedehnte
Periostspaltung und Markraumeröff- nung wird dann erforderlich. Bei der chronischen Form müssen oft große Sequester entfernt werden. Die Gelenkinfektionen — insbesondere bei Kindern — sind konservativ meist gut zu beeinflussen. Eine operative Therapie ist dabei seltener erforder- lich.
In der Bauchchirurgie spielen die Gallen- und Magenerkrankun- gen keine große Rolle. Dies hängt mit der völlig anderen Ernährung und den Lebensverhältnissen zusam- men. Die Süßkartoffel und Blattge- müse sind die Nahrungsgrundlage.
Das Leben ist arbeitsreich aber ge-
ruhsam. Erst die Anpassung an west- liche Arbeits- und Lebensgewohn- heiten läßt zunehmend Magenge- schwüre aufkommen. Bei den Her- nien und bei den Schilddrüsen- erkrankungen kommen jedoch oft sehr große Befunde zur Operation.
Eine Besonderheit in der Bauch- chirurgie ist die Enteritis necroti- cans, der „Pig Bel". Die Ursache für diese toxische Darmgangrän vermu- tet man in einer Kombination von Süßkartoffeln und großen Mengen von Schweinefleisch, wie es anläßlich von großen Schweine- oder Versöh- nungsfesten traditionell gegessen wird. Die in Stadien fortschreitende Gangrän macht häufig die Entschei- dung schwierig, wann zu laparoto-
mieren ist. Einerseits muß operativ versucht werden, das septische Ge- schehen und den Darmverschluß zu beenden. Andererseits ist der tat- sächlich befallene Darmabschnitt im Frühstadium schwer abzugrenzen.
Eine besondere Rolle spielt auch die Milzchirurgie. Als Folge der chronischen Malaria leiden viele Menschen an ausgeprägter Spleno- megalie. Diese großen Milzen sind natürlich sehr verletzlich und kön- nen schon bei kleineren Bauchtrau- men leicht einreißen. Die Behand- lung der Milzruptur ist überwiegend konservativ: Strikte Bettruhe und Bluttransfusionen in Abhängigkeit
Chirurgie in Papua Neuguinea
Familienangehörige sind im Krankenhaus immer dabei
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Blick in eine chirurgische Station des Angau-Memorial-Hospitals Fotos (2): Oluf Hübner
vom Hb-Abfall. Da mit großen Mil- zen immer Anämien verbunden sind, ist es schon ein Erfolg, den Hb auf 7 g% zu stabilisieren. Bei der fri- schen Blutung wird das freie Blut un- ter sonographischer Kontrolle aus der Bauchhöhle gewonnen und rein- fundiert. Im Fall instabiler Kreislauf- verhältnisse trotz Transfusionen und sonographisch gesicherter Massen- blutung wird laparotomiert. Intra- operativ wird unter allen Umständen die Milz erhalten, da ein Milzverlust bei bleibender Malariaexposition in der Regel nur kurze Zeit überlebt wird.
Zu den häufigen Eingriffen ge- hört auch vermehrt die Appendizitis.
Die Rate der perforierten Appendi- zitis liegt mit etwa 50 Prozent sehr hoch. Dies liegt sicher an den schlechten Transportmöglichkeiten.
Die Prognose nach perforierter Ap- pendix ist aber dennoch postoperativ gut, da das Keimspektrum offenbar mit den zur Verfügung stehenden Antibiotika gut abgedeckt ist.
In der Unfallchirurgie sind Au- tounfälle mit ähnlichen Verletzun- gen wie in Deutschland zu versorgen.
Bei den geschlossenen Frakturen wird überwiegend konservativ be- handelt. Für den Femurschaftbruch steht der Küntscher-Nagel zur Ver- fügung. Unterarmschaftbrüche wer- den in ausgewählten Fällen mit Plat- tenosteosynthesen versorgt. Um die Rate der Infektionen und Amputa- tionen nach offenen Unterschenkel- frakturen zu senken, wurde der AO- Fixateur externe eingeführt. Die Vorteile des äußeren Spanners sind besonders eindrucksvoll unter den Bedingungen, daß interne Fixatio- nen in den Tropen zwar möglich sind, aber ein deutlich höheres In- fektionsrisiko mit sich bringen. Auch bei der Versorgung von septischen Knochenprozessen und Pseudo- arthrosen wird nach Sanierung und Spongiosaplastik der Fixateur zur Stabilisierung eingesetzt.
Rugby und Fußball sind die be- liebtesten Sportarten in Papua Neu- guinea. Entsprechend sind die Ver- letzungen: Schultergürtel und Knie- gelenk sind am häufigsten betroffen.
Bei den Meniskusschäden sieht man besonders viele Korbhenkelrisse.
Dies liegt vermutlich daran, daß an-
dere Rißformen von den Sportlern leichter ertragen werden und durch Fortsetzung des Trainings schließ- lich symptomlos werden. Die Einfüh- rung der arthroskopischen Chirurgie findet dabei großes Interesse.
Orthopädische Probleme sind die Folgen der Kinderlähmung und der Lepra. Bei der Kinderlähmung liegen zum Teil erhebliche Behinde- rungen vor. Die Maßnahmen sind oft erfolglos, weil eine langfristige The- rapieplanung praktisch nur vorge- nommen werden kann, wenn die Pa- tienten in der Stadt wohnen. Manch- mal gelingt es mit einfachen Mitteln, wie einer Orthese am Kniegelenk, ei- nem Patienten einen aufrechten Gang zu ermöglichen. Später kann man mit einer Arthrodese eine dau- erhafte Rehabilitation erreichen. Bei dem traditionell starken Familienzu- sammenhalt werden auch Behinder- te weitgehend integriert. Bei den Po- lio-Patienten gab es Krüppel, die in ihrer Umgebung sehr akzeptiert wa- ren und bei der Rehabilitation aktiv mitarbeiteten.
Dem Krankenhaus angeschlos- sen ist die einzige orthopädische Werkstatt im Land, so daß hier gute Möglichkeiten der medizinischen Rehabilitation bestehen.
Die Familien spielen auch im Krankenhausalltag eine große Rolle.
Jeder Patient hat einen Familienan- gehörigen, der Tag und Nacht bei ihm ist. Er schläft neben oder unter dem Bett und ist für die Grundpflege zuständig. Auch bei der Visite und
bei Untersuchungen ist er anwesend.
Häufig ist dies auch nötig aus Grün- den der Verständigung. Es gibt in Papua Neuguinea 700 verschiedene Sprachen. Die Pidgin-Sprache ist die wichtigste Kommunikationsbrücke über diese Sprachgrenzen, während Englisch zwar Amtssprache ist, aber nicht dieselbe Verbreitung hat wie Pidgin. So muß der Angehörige auch als Dolmetscher zur Verfügung ste- hen. Während die Grundpflege von den Angehörigen besorgt wird, sind die nach englischem Vorbild ausge- bildeten Schwestern für die Spezial- pflege, Medikamente und Verbände zuständig. Auf dem Land überneh- men sie größere Verantwortung, als wir es kennen. So unternehmen sie tagelange Märsche, Patrol genannt, um in entlegenen Gebieten Mutter- Kind-Programme und Impfungen vorzunehmen und Gesundheitsauf- klärung zu betreiben. Als Basisein- richtung gibt es in den Gemeinden die Aidposts, kleine Ambulanzen, deren Mitarbeiter genauso wie die Schwestern Krankheiten erkennen und behandeln. Das geschieht an- hand von symptomorientierten An- leitungsbüchern. Auf diese Weise werden unter anderem Malaria, Durchfallerkrankungen und Pneu- monien behandelt. Ernste Fälle wer- den in das nächste Health-Center ge- schickt. Dort kann ein Health-Exten- sion-Officer, der eine dreijährige halbärztliche Ausbildung absolviert hat, kleine Operationen vornehmen.
Das Health-Center verfügt über Bet- A1 -1176 (32) Dt. Ärztebl. 90, Heft 16, 23. April 1993
Kultur und Krankheit
ten und ein kleines Labor. Von dort werden die Patienten in das Provinz- krankenhaus überwiesen, wo Ärzte und Fachärzte tätig sind. Die Kosten für den Aufenthalt, die Medikamen- te und auch die Transportkosten zum Krankenhaus werden vom Staat getragen. Traditionelle Medizin fin- det man noch in den Dörfern. Kräu- terkundige und Zauberer werden häufig als erste konsultiert.
Für die Ärzteausbildung steht in der Hauptstadt die medizinische Fa- kultät der Universität zur Verfügung.
Nach dem Staatsexamen folgt eine zweijährige Zeit am Krankenhaus mit Rotation durch alle Abteilungen.
Diese Zeit ist recht hart mit täglicher Dienstbereitschaft und Anwesen- heitspflicht rund um die Uhr. Nach dieser Zeit wird der junge Arzt eine Zeitlang in ein Krankenhaus in einer entlegenen Provinz oder in ein Busch-Krankenhaus geschickt, wo er alleinverantwortlich arbeiten muß.
Anschließend darf er sich für eine Weiterbildung bewerben. Bei An- nahme absolviert er zunächst ein Probejahr in dem jeweiligen Fachge- biet, und dann wird entschieden, ob er die Weiterbildung beginnen soll.
Sie ist so organisiert, daß die anlei- tenden Ärzte regelmäßig wechseln.
So bleiben auch am Angau-Memori- al-Hospital die Ärzte in der fachchir- urgischen Ausbildung in der Regel nur ein Jahr. Die Weiterbildung wird abgeschlossen mit einer Prüfung vor englischen und australischen Ärzten des jeweiligen Fachgebietes. Vom Ausland werden Fachärzte mit ei- nem festen Ausbildungsauftrag an- gefordert. Die Zeit ist abzusehen, wo Papua Neuguinea in Hinblick auf den ärztlichen Nachwuchs auf eige- nen Füßen stehen wird.
Es ist gut, daß die Ausbildung im Land selbst qualifiziert vorgenom- men wird und die Ärzte nicht zur Ausbildung ins Ausland müssen. So betrachtet ist die Tätigkeit als Chir- urg in einem Land wie Papua Neugu- inea Hilfe zur Selbsthilfe.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Oluf Hübner Malteser-Krankenhaus Bonn-Hardtberg Chirurgische Abteilung Von-Hompesch-Str. 1 W-5300 Bonn 1
Beim Versuch, psychische Er- krankungen von Migranten/Flücht- lingen im Kontext der „kulturellen Hintergründe der Herkunftsländer"
zu verstehen, wird oft der biographi- sche Aspekt vernachlässigt, vor allem die Situation, die zu Flucht/Migrati- on geführt hat, oder die interkultu- rellen Konflikte im Aufnahmeland.
Individuell-seelische Probleme wer- den dabei ausschließlich auf „kultu- relle Besonderheiten" des Betroffe- nen oder seiner Heimat reduziert.
Meistens geht es um eine vereinfach- te Vorstellung von Kultur als Sam- melbegriff für immer gleich bleiben- de Sitten und Gebräuche. Kultur wird als stagnierend und nicht als dy- namisches Wert- und Normsystem verstanden. Gemeinsamkeiten der Kulturen werden gern zugunsten ih- rer Unterschiede verdrängt.
Ein Beispiel für diese Tendenz der Verallgemeinerung individuell- seelischer Probleme als „kulturelle Besonderheiten" gab ein Symposium zum Thema „Psychiatrische Versor- gung von Migranten", das in der Me- dizinischen Hochschule Hannover stattfand. Der Normalitäts- und Krankheitsbegriff, der bei dieser Fachtagung im Kontext mit kurdi- scher Kultur von einem der Referen- ten vertreten wurde, ist kritikwürdig:
Ich halte ihn ethisch nicht für ver- tretbar, da er an die Anthropologie der Kolonialzeit erinnert, und auch nicht für wissenschaftlich haltbar.
Seitdem die Menschen von den Bäumen heruntergekommen sind, auf dem Boden der Realität seßhaft und zivilisiert leben, haben die Kul- turen neben ihren Varianten auch universelle Aspekte, in denen sie sich kaum voneinander unterschei- den. So findet man heute keine grö- ßere Gesellschaftsformation, in der Menschen zur Abwehr psychosozia- ler Konflikte und Probleme auf Bäu- me klettern oder in bedrohlicher Si- tuation die Zähne als Verteidigungs- waffe benutzen würden. Es sei denn, jemand regrediert auf diese Phase des Menschseins aufgrund spezifi- scher psychischer Probleme. In die- sem Fall wird man den Ausbruch ei- ner psychischen Erkrankung diagno-
stizieren. Nicht so bei der genannten Fachtagung in Hannover:
Dort wurde in einem Fallbei- spiel die ärztlich erstellte Diagnose
„schizophrene Psychose" bei einem Kurden von einem Referenten zur Fehldiagnose gestempelt. Weil näm- lich, wie der Referent explizierte, das Verhalten dieses Kurden, der wegen des engen Lebensraumes und seiner ständig schimpfenden Frau auf einen Baum geklettert war und nach der Rettungsaktion der Feuer- wehr sich gegen den behandelnden Arzt mit einem Biß in dessen Hand zur Wehr gesetzt hatte, im Rahmen seiner heimatlichen Kultur als „nor- mal" zu betrachten sei.
Der gleiche Referent berichtete außerdem über Halluzinationen, die nach seiner Meinung keinen Krank- heitswert haben, weil sie „normal"
seien: Ein kurdischer Patient in der Türkei habe Dämonen gesehen, sein kurdischer Dolmetscher habe diesel- ben Visionen gehabt. Da er dies noch bei weiteren Kurden feststellen konnte, kam er zu dem Schluß: Dä- monen zu sehen ist bei Kurden, ent- sprechend ihrem kulturellen Hinter- grund, normal.
Gerade im Rahmen der psychia- trischen und psychologischen Ver- sorgung von Migranten/Flüchtlingen sind angemessene Verständigungs- möglichkeiten zwischen dem Thera- peuten und dem nichtdeutschen Pa- tienten vonnöten. Dazu gehören auch Kenntnisse über die Kultur der jeweiligen Herkunftsländer. Solche Kenntnisse sind jedoch nicht durch Simplifizierungen und durch Redu- zierung psychischer Probleme auf
„kulturelle Besonderheiten" zu ver- mitteln, wie sie den Teilnehmern der Fachtagung in Hannover angeboten wurden. Ganz davon abgesehen, daß solche Verallgemeinerungen dem notwendigen tieferen Verständnis von Menschen mit anderem kulturel- len Hintergrund nicht förderlich sind.
Dr. Mansur Bakhtiar,
Psychosoziale Beratungsstelle der Initiative für ein internationales Kulturzentrum,
Scheidestraße 24, W-3000 Hannover 1 Dt. Ärztebl. 90, Heft 16, 23. April 1993 (37) A1-1177
