Archiv "Loiasis — Klinik und Therapie" (24.03.1977)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 12 vom 24. März 1977

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Loiasis —

Klinik und Therapie

Konrad Bork, Peter Herzog, Hans J. Weis

Auch in Deutschland muß mit dem Auftreten von Loiasis, der durch die Ne- matode Loa loa verursach- ten Filariasis, gerechnet werden, die immer aus den Endemiegebieten Zentral- afrikas eingeschleppt ist.

Die für die Loiasis charak- teristischen, rezidivieren- den Calabarschwellungen der Haut und eine Bluteosi- nophilie bei Patienten, die sich in Zentralafrika aufge- halten haben, weisen auf das Vorliegen einer Loiasis hin, sofern der erwachsene Wurm nicht bereits sub- konjunktival oder in der Haut sichtbar geworden ist.

Aus der Hautklinik

(Direktor: Professor Dr. med. Günter Waldemar Korting) und der I. Medizinischen Klinik und Poliklinik

(Direktor: Professor Dr. med. Hans Peter Wolff) der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Der stetig wachsende Tourismus nach Afrika und die zunehmende wirtschaftliche Verflechtung Euro- pas mit Afrika führen dazu, daß bei der Diagnostik unklarer Krankheits- bilder auch für die Tropen typische Erkrankungen in Betracht gezogen werden müssen. Der Verdacht auf eine tropische Krankheit muß auch dann entstehen, wenn die Krank- heitssymptome längere Zeit diskret bleiben beziehungsweise nach län- gerer Latenz auftreten. Dies kann auch für die Loiasis zutreffen, eine durch die Nematode Loa loa verur- sachte Filariasis. Sie wird in Einzel- fällen immer wieder in der Bundes- republik Deutschland beobachtet (1, 2). Die Loiasis wird stets aus dem tropischen Afrika, den Regenwäl- dern Zentral- und Westafrikas, ein- geschleppt, wo sie noch weit ver- breitet ist. Kürzlich beobachteten wir erneut einen Patient mit Loiasis, dessen typische Symptome und Krankheitsverlauf hier kurz geschil- dert werden.

Ein 42jähriger Brückenbauer hielt sich aus beruflichen Gründen von Juni 1975 bis März 1976 in Gabun auf. Kurz vor seiner Rückkehr nach Deutschland bemerkte er wechseln- de, einige Tage anhaltende, hautfar- bene, prall-elastische, bis handtel- lergroße Schwellungen des rechten Fußrückens und am linken Unter- schenkel, wenig später auch an

Stamm, oberen Extremitäten und im Gesicht. Gelegentlich traten Fieber- schübe mit Temperaturen bis 38,5° C auf, die zwei Tage lang anhielten.

Zwischen dem Beginn der Krank- heitssymptome und der stationären Aufnahme in der Mainzer Universi- tätsklinik Anfang Juli 1976 war es zudem noch zu intermittierenden, schmerzhaften Schwellungen meh- rerer Gelenke gekommen, die tage- weise dazu führten, daß der Patient vor Schmerzen nicht mehr auftreten konnte. Ferner litt er zeitweise unter generalisiertem Pruritus.

Bei der klinischen Durchuntersu- chung zeigte sich eine mäßiggradi- ge Hepatosplenomegalie. An der Bauchhaut fiel eine derbe, hautfar- bene, etwa mandarinengroße, do- lente Schwellung auf. Labordiagno- stisch fand sich eine hohe Eosino- philie im Blut (62 Prozent Eosinophi- le bei 8600 Leukozyten pro mm 3).

Die BSG n. W. war mit 34/63 mm deutlich beschleunigt. Die weiteren Laborwerte ergaben keinen patholo- gischen Ausfall. Differentialdiagno- stisch wurde auch an eine Filariasis gedacht, die daraufhin veranlaßte Komplementbindungsreaktion auf Filarien war mit 1:48, der indirekte Hämagglutinationstest mit 1:160 deutlich positiv. (Die Bestimmung erfolgte bei Professor Dr. E. Mann- weiler, Tropeninstitut Hamburg, dem wir vielmals danken.)

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Abbildung 1 (links): Flache Calabarschwellung des linken Handrückens

Abbildung 2 (oben): Perforationsbezirk der Filarie bei dem Patienten auf der Brust rechts infraklavikulär

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Loiasis

Der vorausgegangene Aufenthalt in Gabun, die charakteristischen Schwellungen (Abb. 1), die Eosino- philie und der positive Nachweis von Serumantikörpern führten zu der Diagnose: Loiasis. Der Patient wurde mit Hetrazan® (Diäthylcarba- mazin) in ansteigender Dosierung von 1 bis 4 mg/kg Körpergewicht täglich per os über drei Wochen be- handelt.

Zehn Tage nach Therapiebeginn konnte der Patient beim Aufkratzen einer rasch aufgetretenen Papel ei- nen drei Zentimeter langen weißli- chen Wurm aus der Haut entfernen (Abb. 2). Dies wiederholte sich zwei Tage später an anderer Stelle. Mi- kroskopisch wurde der Wurm als Loa loa identifiziert (Abbildung 3 auf S. 790).

Nach Beendigung der Therapie ver- minderten sich die subjektiven Krankheitssymptome allmählich, und bei einer Kontrolle vier Wochen später war die Eosinophilie im Blut auf 9 Prozent bei 5000 Leukozyten pro Kubikmillimeter zurückge- gangen.

Überträger und Zwischenwirte der Loa loa sind vier Spezies der blut- saugenden Bremse Chrysops (unter ihnen die Rinderfliege, die Pferde- fliege und die Mangrovenfliege), die im Gegensatz zu Moskitos den Men- schen tagsüber stechen. Durch den Stich gelangen die Larven Loa loa in den menschlichen Körper, wo sie zum erwachsenen Wurm heranrei- fen. Nach Kopulation entläßt der weibliche Wurm periodisch um die Mittagszeit Schwärme von Mikrofila- rien, die entweder erneut von dem blutsaugenden Zwischenwirt aufge- nommen werden oder aber nachl-2 Jahren zugrunde gehen. Der Wurm zieht sich später in das retroperito- neale Bindegewebe zurück, wo er bis zu 15 Jahren überleben und dann unter Kalzifizierung zugrunde gehen kann.

Zumeist ein Jahr nach der Infektion treten die ausgewachsenen Würmer unter der Haut oder subkonjunktival auf, während Mikrofilarien fünf Mo- nate später im Blut nachgewiesen werden können. Die erwachsenen Filarien (Länge:

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y

70 mm, Durchmesser: 0,5 mm) wan-

dem im subkutanen Bindegewebe umher, wo sie die für die Loiasis charakteristischen Calabarschwel- lungen beziehungsweise Kamerun- schwellungen verursachen können, in denen sie gelegentlich durch Pro- beexzisionen nachzuweisen sind.

Bei den Calabarschwellungen han- delt es sich um prall-elastische oder derbe, umschriebene Schwellungen mit einem Durchmesser von etwa zwei bis vier Zentimeter, die nicht selten aber auch Hühnereigröße er- reichen. Sie bestehen einige Stun- den bis einige Tage, gehen spontan zurück und treten nicht selten später in derselben Körperregion erneut auf. Die zumeist hautfarbenen Schwellungen können überall am Körper erscheinen. Sie bevorzugen jedoch die Gegend um Knöchel und Handgelenke. Auf welche Weise es zu diesen rasch entstehenden, von Juckreiz begleiteten, häufig aber auch schmerzhaften Calabarschwel- lungen kommt, ob zum Beispiel durch mechanische Irritation — die Wandergeschwindigkeit des Wur- mes beträgt bis zu 1 cm pro Minute—

oder durch Stoffwechselprodukte des Wurmes, ist unklar (3).

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Indikationen: Herzinsuffizienz, vor allem, wenn gleichzeitig Symptome einer ischämischen Herzerkrankung (Angina pectoris, Koronarinsuffizienz, Myokardinfarkt) bestehen, namentlich, wenn eine Neigung zur Bradykardie vorliegt. Chronisches Cor pulmonale. Kontraindikationen: Bei Aorteninsuffizienz mit ausgeprägten hämo- dynamischen Veränderungen und bei subvalvulärer Aortenstenose sollte ildamen-Novodigal nicht verordnet werden. Bestehende Kaliummangelzustände sollen gleich- zeitig gesondert behandelt werden. Vorsicht bei gleichzeitiger intravenöser Kalziumtherapie! Nebenwirkungen: Während der Behandlung mit ildamen-haltigen Präparaten kann es ganz selten zu einer vorübergehenden Störung bzw. einem vorübergehenden Verlust der Geschmacksempfindung kommen. Nach Absetzen des Präparates kehrte die volle Geschmacksempfindung in allen Fällen zurück. Herzwirksame Zusammensetzung:

Glykoside, wie auch Novodigal, können gelegentlich zu Ubelkeit und Brechreiz bzw.

Sehstörungen führen. Durch Reduzierung der Dosis werden diese Erscheinungen im allgemeinen beseitigt. Besondere Hinweise: Erfahrungsgemäß können Medikamente zu einer Schädigung der Leibesfrucht führen. Schwangeren und solchen Frauen, bei denen der Eintritt der Schwangerschaft während der Anwendung des Medikaments nicht auszuschließen ist, wird empfohlen, ärztlichen Rat einzuholen.

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Abbildung 3: Tautropfenartige Erhebungen auf der Kutikula, charakteristisch für Loa loa, Nativpräparat

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Loiasis

Die Schwellungen beginnen vier bis zwölf Monate post infectionem. Ge- neralisierter Pruritus, Urtikaria und Fieber können als Symptome hinzu- treten. Nicht selten sieht man bei den Patienten mehrere Stunden lang subkonjunktival eine wandern- de Filarie, ein Ereignis, das mit Schmerzen, Juckreiz, Lichtscheu und krampfhaftem Lidschluß ver- bunden ist. Die Konturen der Wan- derfilarie, wie sie ebenfalls heißt, können gleichfalls in der Haut sicht- bar werden. Eine Penetration des Wurmes durch die Haut ist selten.

Die Filarie läßt sich dann extrahieren und kann anschließend bestimmt werden. An Komplikationen wurden im Zusammenhang mit Loiasis eine Endokardfibrose, Meningoenzepha- litis, Retinopathie, periphere Neuri- tis und Glomerulonephritis beob- achtet.

Eine Loiasis muß vermutet werden, wenn ein Patient

• Calabarschwellungen aufweist,

(i)

4!)

Die Diagnose wird bestätigt durch die Morphologie der erwachsenen Filarie. Als weitere diagnostische

Hilfsmittel dienen die Filaria-Kom- plementbindungsreaktion, die indi- rekte Hämagglutination und die Hauttestung mit Filaria-Antigen. Zu- sätzlich kann man versuchen, Mi- krofilarien im Blut nachzuweisen.

Dies setzt wiederholte Blutproben sowie eine Hämokonzentration vor- aus und führt nur in etwa der Hälfte der Fälle zum Erfolg. Die Blutent- nahme sollte gegen Mittag erfolgen.

Mikrofilarien fehlen im Blut, wenn lediglich männliche, erwachsene Fi- larien vorhanden sind.

Die Behandlung der Wahl besteht in der Gabe von Diäthylcarbamazin (Hetrazan®) über drei Wochen in an- steigender Dosierung (in den ersten drei Tagen 1 mg pro kg Körperge- wicht, in den nächsten vier Tagen 2 mg pro kg Körpergewicht, in der zweiten Woche 3 mg pro kg Körper- gewicht, in der dritten Woche 4 mg pro kg Körpergewicht) (5). Bei Persi- stenz der klinischen Symptome oder weiterhin positivem Mikrofilarien- nachweis im Blut sollte die Therapie in monatlichen Intervallen wieder- holt werden (4). Dies ist bei Patien- ten mit Loiasis nur selten erforder- lich. Bei dieser Behandlung werden Mikrofilarien in der Leber durch Hi- stiozyten phagozytiert und zerstört.

Daher können ausgeprägte Herxhei- mer-Reaktionen in den ersten Stun-

den nach Therapiebeginn auftreten.

Seit etwa 20 Jahren ist bekannt, daß auch Affen von dieser Krankheit be- fallen werden. Wenn sich auch die Filarien und Mikrofilarien bei Affen und Menschen morphologisch et- was unterscheiden, so kann bisher letztlich nicht sicher ausgeschlos- sen werden, daß Menschenaffen ein Erregerreservoir für die mensch- liche Infektion darstellen. Mögli- cherweise ist dies der Grund, wes- halb durch die großen nationalen und internationalen epidemiologi- schen Anstrengungen mit einer pro- phylaktischen Diäthylcarbamazin- Medikation bisher die Krankheit in Zentral- und Westafrika noch nicht ausgerottet werden konnte. Die Do- sis von 5 mg Diäthylcarbamazin pro kg Körpergewicht an drei aufeinan- derfolgenden Tagen jeden Monat oder 100 mg in 14tägigem Abstand, wie sie auch Touristen in Zentral- afrika empfohlen wird, ist nicht to- xisch und scheint einen vollen Schutz vor der Infektion zu gewäh- ren. Trotz dieser prophylaktischen Behandlung zahlreicher Bewohner afrikanischer Dörfer ist die Loiasis noch keineswegs unter Kontrolle, so daß auch in der BRD mit weiteren Erkrankungsfällen gerechnet wer- den muß.

Literatur

(1) Grupp, A. Th.: Klinisches Bild und Therapie der Loa-loa-Infektion. Klin. Mbl. Augen- heilk.167 (1975) 60-76 — (2) Haben, H.: Ein Fall von Loa loa. Med. Welt 24 (1973) 751-752 — (3) Harman, R. R. M.: Loiasis. In: Rook, A., Wil- kinson, D. S., und Ebling, F. J. G.: Textbook of Dermatology, p. 820, Blackwell Scientific Publication, Oxford/London/Edinburgh/Mel- bourne 1972. — (4) Hawking, F.: Chemotherapy of Filariasis. Fortschr. Arzneimittelforsch. 9 (1966) 191-222 — (5) Huber, H.-Chr.: Zur Klinik, Diagnose und Therapie der Filariosen. Zschr.

für Allgemeinmedizin. Der Landarzt 48 (1972) 1238-1240

Anschrift der Verfasser:

Assistenz-Professor Dr. med. Konrad Bork Hautklinik

Dr. med. Peter Herzog

Professor Dr. med. Hans J. Weis I. Medizinische Klinik und Poliklinik der Johannes Gutenberg-

Universität Mainz Langenbeckstraße 1 6500 Mainz

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