Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 31 vom 31. Juli 1980
Klinik und Therapie
des Bauchaorten-Aneurysmas
Herbert Imig, Svante Horsch und Heinz Pichlmaier*)
Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik (Direktor: Professor Dr. Dr. Heinz Pichlmaier) der Universität zu Köln
Das nicht rupturierte infrarenale Bauchaorten-Aneurysma zählt inzwi- schen durch langjährige Erfahrung und verbesserte Operationstech- nik zu den problemlos gewordenen Operationen. Kommt es aber zur Ruptur, steigt die Letalität um das Fünf- bis Sechsfache an. Nur frühes Erkennen und rasche elektive Operation können die Überlebens- chance eines Kranken mit einem Bauchaorten-Aneurysma verbessern.
Einleitung
Das Bauchaorten-Aneurysma zählt wegen seiner Rupturgefahr — wie al- le Aneurysmen — zu den dringlich indizierten Operationen. Die ohne- hin geringere Lebenserwartung von Kranken mit einer Arteriosklerose — beim Aneurysma die dilatierende Form der Arteriosklerose — wird bei Nichtbehandeln weiter reduziert.
Noch immer gilt die Überlebenskur- ve von Szilagyi, nach der 50 Prozent der Patienten mit einem nicht ope- rierten Bauchaorten-Aneurysma in- nerhalb des ersten Jahres nach der Diagnosestellung versterben.
Eine auffällige Zunahme der Bauch- aorten-Aneurysmen seit 1960 ist nicht zu übersehen (Darstellung 1).
Wir führen dies auf folgende Tatsa- chen zurück: Nicht nur die allgemei- ne Zunahme der arterioskleroti- schen Grunderkrankung — und da- mit die Ausbildung von Bauchaor- ten-Aneurysmen (Heberer) — ist hier
ursächlich anzusehen, sondern auch das Wissen um ein Bauchaor- ten-Aneurysma und damit seine Dia- gnostizierbarkeit ist geweckt wor- den. Die Entwicklung der Gefäßchir- urgie vollzog sich in den 60er Jah- ren. Auch der seitdem ständig wach- sende Hinweis auf chirurgisch be- handelbare Gefäßerkrankungen läßt die erhebliche Zunahme von Kran- ken mit einem Bauchaorten-Aneu- rysma erklären.
Klinik und Diagnostik
Beim Bauchaorten-Aneurysma han- delt es sich meist um ein fusiformes, seltener sackförmiges wahres Aneu- rysma. Die Häufigkeit der Bauchaor- ten-Aneurysmen, gemessen an der Gesamtzahl der Aneurysmen, be- trägt 81 Prozent, die Lokalisation ist zu 95 Prozent infrarenal und die Ur- sache heute durchweg eine Arterio-
*) Herrn Professor Dr. med. Georg Heberer zum 60. Geburtstag gewidmet.
1897
Zahl der Patienten
Darstellung 1: 415 Patienten mit einem Bauchaorten-Aneurysma von 1960 bis 1979 an der Chirurgischen Uniyersitäts-Klinik Köln-Lindenthal
n Pat.
200
150 —
100—
50 —
Lebens- jahre
— 50 51 -60 61 -70 71 -80
Darstellung 2: Alters- und Geschlechtsverteilung der 415 Patienten mit einem Bauchaorten-Aneurysma der Chirurgischen Universitäts-Klinik Köln-Linden- thal in den Jahren 1960 bis 1979
Aktuelle Medizin
Bauchaorten-Aneurysma
sklerose. Bevorzugt betroffen ist das 6. Lebensjahrzehnt; das Verhältnis Männer/Frauen beträgt 9:1 (Darstel- lung 2).
Das nicht rupturierte Bauchaorten- Aneurysma ist häufig ein Zufallsbe- fund. Bei unklaren Beschwerden im Abdomen sollte daher neben allen
differentialdiagnostischen Erwägun- gen immer auch an das Bauchaor- tenaneurysma gedacht werden. In etwa 50 Prozent führen solche un- charakteristischen Beschwerden den Patienten zum Hausarzt (Tabel- le 1). Der pulsierende Tumor im Mit- telbauch — fast immer vom Rippen- bogen abgrenzbar (ein sicheres
Zeichen, daß sich das Aneurysma im Abschnitt V, unterhalb der Nierenar- terien, befindet) — und die Abdomen- übersichts-Leeraufnahme mit der ty- pischen Kalksichel sichern die Dia- gnose. Wir verzichten, im Gegensatz zu anderen, bewußt auf eine Arte- riografie. Die Komplikationsrate scheint uns bei nur geringem Mehr an Information zu hoch. Ausnahme sind der Verdacht einer Nierenarte- rienstenose mit renalem Hochdruck
— vorausgesetzt, daß sich daraus therapeutische Konsequenzen erge- ben — und der Verdacht eines weite- ren Aneurysmas.
Nichtinvasive diagnostische Maß- nahmen wie Sonografie und vor al- lem die Computer-Tomografie las- sen in jüngster Zeit auch in diesen Ausnahmen auf eine Angiografie verzichten (Abbildung 2).
Die Computer-Tomografie ermög- licht ohne invasive Aortoarteriogra- fie eine zweifelsfreie Diagnose, die exakte Bestimmung der Aneurys- menausdehnung und die Beurtei- lung von Breite und Ausdehnung der intraaneurysmalen Thromben- bildung (Abbildung 2). Sie ist schmerz- und risikolos und wenig zeitaufwendig (Brecht). Ein Uro- gramm zur Beurteilung des Ureter- verlaufs sollte, falls zeitlich möglich, nach wie vor angefertigt werden.
Neben der häufigen asymptomati- schen Form des nicht rupturierten Bauchaorten-Aneurysmas fordert die penetrierende Form rasches Handeln. Zunehmende uncharakte- ristische Bauchschmerzen, die vor allem in den Rücken ausstrahlen, sind ein dringlicher Hinweis auf dro- hende Perforation, und mit der Dia- gnosestellung ist die Operationsin- dikation ohne lange Vorbereitung gegeben.
Beim rupturierten Bauchaorten-An- eurysma (80 Fälle in unserem Kran- kengut) imponiert klinisch das „aku- te Abdomen" in Verbindung mit ei- nem Kreislaufschock, was die sofor- tige Laparatomie indiziert.
Man muß zwischen der gedeckten Ruptur — hier erfolgt die Blutung zu-
1898 Heft 31 vom 31. Juli
1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Bauchaorten-Aneu rysma
Abbildung 1:
Abdomen- übersicht mit typischer Kalksichel.
54jähriger Patient;
seit 14 Tagen starke Rücken- schmerzen
Abbildung 1 a Das Bauchaorten- Aneu rysma ist freigelegt Abbildung 1 b:
Eröffnetes Bauchaorten- Aneurysma, die Prothese ist proximal anastomosiert
Abbildung 1 c:
Interponierte Bifurkations- prothese
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 31 vom 31. Juli 1980 1899
Abbildung 2: Computer-Tomogramm bei Bauchaorten-Aneurysma mit Kalkein- lagerungen in der verdichteten Aortenwand (Aus dem Radiologischen Institut der Universität Köln, Direktor: Professor Dr. Friedmann)
Tabelle 1: Diagnosestellung bei 415 Patienten mit Bauchaorten- Aneurysma (BAA)
Zufallsbefund:
(n = 232) Patient selbst 27
Hausarzt 58
intraoperativ 15
Beschwerden:
°A
(n = 206) Bauchschmerzen 55
Rückenschmerzen 37
unklares Druckgefühl
3 Bauchaorten-Aneu rysma
nächst ins Retroperitoneum und kommt oft für Stunden bis Tage zum Stillstand — und der freien Form mit einer Massenblutung ins freie Abdo- men unterscheiden, wobei es sich in über der Hälfte aller Rupturen um eine gedeckte Ruptur handelt. Da es hierbei zu einer Blutung in den re- troperitonealen Raum kommt, kön- nen die Symptome des akuten Abdo- mens verschleiert sein. Im Vorder- grund stehen uncharakteristische Rückenschmerzen, die häufig als Nephrolithiasis oder Ischialgie fehl- gedeutet werden und den Patienten zum Urologen oder Orthopäden füh- ren (Berkhoff).
Operationsindikation
Ist die Diagnose Bauchaorten-Aneu- rysma gestellt, sollte grundsätzlich die operative Behandlung ange- strebt werden. Unabhängig hiervon ist die Größe des Aneurysmas; auch sogenannte kleine Aneurysmen bis zu einem Durchmesser von 6 Zenti- meter können spontan rupturieren.
Alter und Risikofaktoren schränken die Operationsindikation ein. Unter 415 eigenen Patienten mit einem Bauchaorten-Aneurysma starben 38 der über Siebzigjährigen (62 Pro- zent). Daher ist in dieser Altersklasse
mit zusätzlichen Risikofaktoren bei engmaschiger Kontrolle unter Zu- hilfenahme des Computer-Tomo- gramms eine abwartende Haltung gerechtfertigt. Die Analyse der Risi- kofaktoren zeigt vor allem in 40 Pro- zent eine arteriosklerotische Be- gleiterkrankung. Das Aorten-Aneu- rysma ist eben keine isolierte Er- krankung, sondern nur ein Teil des Spektrums einer diffusen Arterio- sklerose. Im Stadium der Ruptur be- steht immer die absolute Opera- tionsindikation, um den Verblu- tungstod zu verhindern. In unserem Krankengut haben jedoch Patienten mit rupturiertem Bauchaorten-Aneu- rysma bei schon präoperativ beste- hender Anurie nicht überlebt.
Operationstechnik
Eine große mediane Laparatomie eröffnet die Bauchhöhle; die Aorta wird ohne Anschlingen unterhalb der Nierenarterien über der Wirbel- säule abgeklemmt, die lliakalgefäße
— je nach Aneurysmenausdehnung im Iliaka-communis-Bereich oder hinter der Iliaca-Gabel ebenfalls — und das Aneurysma längs eröffnet.
Das thrombotische Material wird ausgeräumt, spritzende Lumbalge- fäße werden umstochen, die Arteria mesenterica inferior unterbunden.
Deren Reimplantation — von vielen Autoren gefordert — ist bei unmittel- barer Unterbindung am Aorten- stamm nicht notwendig.
Die Strombahn wird vorzugsweise durch eine Rohrprothese wiederher- gestellt, falls erforderlich durch eine Bifurkationsprothese, deren Schen- kel möglichst intraabdominal ana- stomosiert werden (Abbildungen 1 a-1 c). Die Aneurysmawand wird nicht reseziert, sondern schützend über der Prothese vernäht. Das Re- troperitoneum wird ohne Drainage verschlossen.
Langjährige Erfahrung und verbes- serte Technik haben diese Opera- tion problemlos gemacht. Nicht be- kannte anatomische Besonderhei- ten (Hufeisenniere, akzessorische Nierenarterien, Transposition von großen Venen usw.) und rupturie-
1900 Heft 31 vom 31. Juli 1980
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Tabelle 2: Literaturübersicht und Gesamtzahl des Krankengutes mit Letalität beim rupturierten und nichtrupturierten BAA
Autor Jahr Gesamt- Nicht rupturiert
zahl rupturiert
Senning 1974 116
Levin 1975 187
Falkenberg 1975 126
Sink 1976 33
Baer 1978 41
Gardner 1978 277
Eigenes
Krankengut 1979 337
n (%) n (%)
71 6 45 56
125 4 62 44
94 16 32 50
— — 33 61
23 17 18 72
193 9 84 67
257 13 80 64
Tabelle 4: Todesursache nach rekonstruktiver Behandlung von 80 rupturierten arteriosklerotischen infrarenalen BAA (1960-1979)
n
lntraoperativer Kreislaufstillstand 7 8,7
Herz-Kreislauf-Versagen 16 20,0
Hämorrhagischer Schock 7 8,7
Verblutung aus oberer Anastomose 1 1,2
Niereninsuffizienz 12 15,0
Lungenembolie 2 2,5
Respiratorische Insuffizienz 3 3,8
Sepsis 1 1,3
Streßulkusblutung 2 2,5
51 63,7 Tabelle 3: Todesursache nach rekonstruktiver Behandlung von 257 nichtrupturierten arteriosklerotischen infrarenalen BAA (1960-1979)
n
Herz-Kreislauf-Versagen 11 4,3
Herzinfarkt 7 2,7
Respiratorische Insuffizienz 5 2,0
Niereninsuffizienz 6 2,3
Lungenembolie 1 0,4
Ulcus-duodeni-Perforation 1 0,4
Herzinsuffizienz 1 0,4
Blutung aus Tracheal-Tubus, Arrosion 1 0,4 33 12,9
Bauchaorten
-Aneurysma
rende Bauchaorten-Aneurysmen be- reiten aber auch heute noch operati- ve Schwierigkeiten. Dies wird be- sonders deutlich, wenn wir die Überlebenschance der Kranken be- trachten, die im Stadium der Ruptur noch operiert werden (Tabelle 2).
Operationsergebnis
An der Chirurgischen Universitäts- Klinik Köln-Lindenthal wurden in der Zeit von 1960 bis 1979 insgesamt 415 Kranke mit Bauchaorten-Aneu- rysma behandelt. Davon wurden 337 operiert, 257 waren asymptomisch oder penetrierend, 48 gedeckt rup- turiert, 32 frei rupturiert. Von 257 elektiv operierten haben wir 33 Kran- ke verloren, was einer Klinik-Letali- tät von 13 Prozent entspricht. Von 80 Kranken mit einem rupturierten Bauchaorten-Aneurysma sind 59 verstorben (Klinik-Letalität 64 Pro- zent). Die Todesursache bei elektiv Operierten war vor allem ein Herz- Kreislauf-Versagen (Tabelle 3).
Bei Patienten, die im Stadium der Ruptur operiert wurden, steht neben dem Herz-Kreislauf-Versagen die Niereninsuffizienz im Vordergrund (Tabelle 4). In einer mittleren Nach- beobachtungszeit von 7,4 Jahren haben wir die Spätergebnisse nach Bauchaorten-Aneurysma-Ope- rationen überprüft: 149 haben über- lebt, 53 waren in der Zwischenzeit verstorben. Das Schicksal von 42 Patienten konnte nicht aufgeklärt werden. Die klinische Nachuntersu- chung zeigte bei allen Patienten ei- ne offene Beckenstrombahn und tastbare Leistenpulse.
Reoperiert wurden 13 Patienten:
6mal wegen Nahtaneurysma an der femoralen Anastomose und 7mal im Zusammenhang mit der Grunder- krankung:
• 1mal erfolgte eine Karotis-Des- obliteration,
• 4mal wurde eine femoro-popli- teale Umleitung und
I> 2mal eine Amputation durchge- führt.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 31 vom 31. Juli
1980
1901Bei der Behandlung überlagern sich mittelfrequente Ströme im Körperinnern.
Es entsteht ein stereodynamischer Interferenzstrom, dessen Effekte — Resorp- tion, Durchblutungsförderung, Stoffwechselbeschleunigung. Hämatomabbau und Analgesie — Ursache des therapeutischen Erfolgs sind Werkfoto
TECHNIK IN DER MEDIZIN
Schmerzhafte, entzündliche und rheumatische Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates werden erfolgreich mit Reizströmen behandelt. Stereodynamische Inter- ferenzströme ermöglichen eine The- rapie mit breitem Indikationsbe- reich, zum Beispiel auch die Be- handlung funktioneller Störungen über das Vegetativum, dabei kann der Reizstrom wahlweise in der Tiefe oder an der Oberfläche wirken. Die verwendete Mittelfrequenz läßt bei geringer Hautreizung hohe Strom- dichten zu.
Bei dieser Behandlungsart überla- gern sich drei mittelfrequente Strö- me im Körper, dadurch entsteht im Körperinnern der räumlich wirksa- me stereodynamische Interferenz- strom. Die durch ihn bewirkten Ef- fekte — Resorption, Durchblutungs- förderung, Stoffwechselbeschleuni- gung, Hämatomabbau und Analge- sie — sind die Ursachen der thera- peutischen Erfolge.
Die pultförmige Vorderseite des Ge- häuses trägt alle Bedienungsele- mente, Drehknöpfe und Druckta- sten, mit denen die Therapiepro- gramme eingestellt werden.
Eine Digitalanzeige dient der Kon- trolle des eingestellten Stroms.
Jedem der drei kurzschlußfesten Stromkreise ist eine Kontrollampe zugeordnet, die bei fehlerhaftem An- legen der beiden Elektroden auf- leuchtet. Die flexiblen Sternelektro- den bestehen aus einem neuartigen Material, das sich leicht desinfizie- ren läßt.
Das Gerät liefert pro Stromkreis eine Stromstärke von maximal 100 mA.
Für sehr kleine Behandlungsflächen kann der Strom auch einkreisig ab- gegeben werden. AH Hersteller: Siemens AG, Bereich Me- dizinische Technik, Henkestraße 127, 8520 Erlangen.
Bauchaorten-Aneurysma
Schlußfolgerung
O Die nach wie vor hohe Ope- rationsletalität beim rupturierten Bauchaorten-Aneurysma gegenüber elektiven Eingriffen verpflichtet zum frühzeitigen Eingreifen.
(9
Ein erhebliches Operationsrisiko mit hoher Letalität besteht aber auch im nicht rupturierten Stadium beim alten Patienten mit Risikofak- toren. Daher ist in diesen Fällen eine abwartende Haltung mit engmaschi- ger Computer-Tomografie-Kontrolle gerechtfertigt.O Kranke mit rupturiertem Bauch- aorten-Aneurysma und präoperati- ver Anurie überlebten in unserem Krankengut nicht. Es erhebt sich die Frage, ob hier die Grenze einer sinn- vollen operativen Therapie erreicht ist.
O Die Operationsletalität und die hohe Sterberate müssen im Zusam- menhang mit der Progredienz der arteriosklerotischen Grunderkran- kung gesehen werden.
Literatur
Reizstromtherapie mit Stereoeffekt
(1) Berkhoff, W., et al.: Bauchaortenaneurys- ma, Med. Klin. 73 (1978) 601-608 — (2) Brecht, G., et al.: Das Aortenaneurysma im Computer- Tomogramm, RöFo 130 (1979) 162 — (3) Fal- kenberg, M., et al.: Abdominal Aortic Aneu- rysm, Scand. J. Thor. Cardiovasc. Surg. 9 (1975) — (4) Gardner, R. J., et al.: The surgical experience and a one to sixteen year follow up of 227 abdominal aortic aneurysms, Am. J.
Surg. 135 (1978) — (5) Heberer, G.: Ergebnisse der rekonstruktiven Arterienchirurgie, Lan- genbeck's Arch. Chir. (Kongreßband) 339 (1975) 199 — (6) Levin, G. M., et al.: Ruptured abdominal aortic aneurysms, West. J. Med. 123 (1975) — (7) Senning, A.: Indikationsproblema- tik bei Aortenaneurysmen thorakal und abdo- minal aus chirurgischer Sicht, Langenbeck's Arch. Chir. 337 (1974) — (8) Sink, J. 0., et al.:
Ruptured abdominal aortic aneurysms, The American Surgeon 42 (1976) — (9) Szilagyi, D.
E., et al.: Clinical fate of the patient with asymptomatic abdominal aortic aneurysm and unfit for surgical treatment, Arch. Surg. 104 (1972) 600-606
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med. Herbert Imig, Oberarzt der Klinik,
Privatdozent Dr. med. Svante Horsch, Oberarzt der Klinik,
Professor Dr. Dr. Heinz Pichlmaier, Direktor der Klinik,
Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
1902 Heft 31 vom 31. Juli 1980
