Archiv "Malaria — Klinik, Diagnostik und Therapie" (30.06.1977)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 26 vom 30. Juni 1977

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Malaria —

Klinik, Diagnostik und Therapie

Ernst Holzer, Helmut Stickl und Günther Trautwin Werner

Aus der IV. Medizinischen Abteilung (Schwerpunkt Infektion und Hepatologie)

des Städtischen Krankenhauses München-Schwabing (Chefarzt: Dr. med. Ernst Holzer)

und der Bayerischen Landesimpfanstalt München (Direktor: Professor Dr. med. Helmut Stickl)

Die weltweite Zunahme der Malaria macht Diagnose, Klinik und Thera- pie auch bei uns zur aktuellen ärztlichen Aufgabe. Eine wirksame Prophylaxe und eine sichere Therapie können Kranke mit importierter Malaria gesunden lassen. Todesfälle durch die Malaria tropica sind vermeidbar - vorausgesetzt Diagnose und Therapie erfolgen ohne Zeitverlust. Auf besondere Formen der medikamentösen Therapie einschließlich Dosierung wird eingegangen*).

Die Aufnahme von Dr. R. Holm und Dr. H. P. Schulz, Bayer AG, stammt aus dem Buch: J. Ohnsor- ge und R. Holm, Rasterelektro- nenmikroskopie, eine Einfüh- rung für Mediziner und Biologen, Stuttgart 1973, und wird mit freundlicher Erlaubnis des G.

Thieme-Verlages wiedergegeben

Parasitologie

Plasmodien sind Protozoen, die zur Klasse der Sporozoa gerechnet wer- den. Sie werden durch Stechmük- ken der Gattung Anopheles auf den Menschen übertragen. Im Körper der Mücke erfolgt die geschlecht- liche Entwicklung des Erregers, hierbei durchdringen die Gametozy- ten die Magenwand der Mücke. Aus Mikro- und Makrogametozyten bil- den sich Oozysten, die Hunderte von Sporozoiten enthalten. Die Oozysten platzen, die Sporozoiten breiten sich in der Körperhöhle des Insektes aus und gelangen auch in die Speichel- drüsen.

Beim Stich werden die Sporozoiten ins Subkutangewebe verschleppt und wandern wahrscheinlich auf dem Blut- und Lymphweg in die Le- ber. Dort vervielfältigen sie sich

asexuell, wobei ein Sporozoit 10000 bis 15 000 Merozoiten bildet. Der Vorgang dauert zwischen 5 und 37 Tagen, je nach der Art des Plasmo- diums oder der Menge der Sporo- zoiten.

Die Leber-Merozoiten dringen in die roten Blutkörperchen ein, wachsen, teilen sich und treten beim Platzen der Erythrozyten ins Plasma über, um neue Zellen zu befallen. Die ery- throzytäre Phase dauert beim Plas- modium vivax und Plasmodium ma- lariae 36 beziehungsweise 48 Stun- den, wodurch das klinische Bild der Malaria tertiana oder quartana ent- steht. Bei Plasmodium falciparum besteht kein regelmäßiger Zellzerfall mit einem entsprechenden Fieberty-

*) Ein Kurzbericht zum Thema „Malaria" ist im Rahmen der Serie „Notfall im Bereitschafts- dienst" in Heft 3/1977, Seite 581, des DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATTES veröffentlicht.

Zahl der Mero- zoiten bei Schizogonie Geschlechts- formen

Tabelle 1: Unterscheidungsmerkmale von Plasmodium vivax und Plasmodium falciparum im Blutausstrich (vgl. Abbildungen 1 bis 5)

Parasiten- gering

dichte (1-3% aller Erythro- zyten)

Gestalt der un- aufgelockert, oft un- reifen Schi- regelmäßige Gestalt.

zonten (Ring- Ery vergrößert abge- formen) blaßt, bräunliche

Tüpfel (Schüffner) Größe der un- 1 /3 des Erythrozyten reifen Schi-

zonten

Zahl der unrei- Meist nur 1 Ring im fen Schizonten Erythrozyten

Reife Erythrozyten verg rö- Schizonten ßert, Schizont füllt

Ery voll aus

hoch

(10-30% aller Ery- throzyten und mehr) kompakt, oft bereits zweikernig. Ery nicht vergrößert, oft rötlich gefleckt (Maurersche Fleckung)

1/5- 1 /6 des Erythro- zyten

Gelegentlich 2-3 Ringe in einem Ery- th rozyten

Erythrozyt nicht ver- größert, füllt Ery höchstens zu 2/3 aus Plasmodium vivax

durchschnittlich 16

Plasmodium falciparum

durchschnittlich 16

von Anfang an im pe- Treten erst 6-8 Tage ripheren Blut nach- nach dem Fieberan- weisbar. Größer als fall auf. Erythrozyt Erythrozyten, kleiner nicht mehr erkenn- peripherer Kern, fein- bar, halbmondförmi- körniges Pigment ge Gestalt

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Malaria

pus. Welche Faktoren letztlich das Fieber auslösen, ist immer noch un- bekannt. Die Plasmodien können mehrmals den Leberkreislauf durch- laufen, lediglich Plasmodium falci- parum hat nur einen Leberzyklus.

Daher sind bei der Malaria tertiana und quartana nach ungenügender Behandlung Rezidive möglich. Die Falciparum-Infektion dagegen heilt aus, wenn die asexuellen Blutfor-

men beseitigt sind (Weinmann).

Der genaue Mechanismus, wie ein Schizont in Erythrozyten eindringt, ist noch nicht restlos geklärt. Plas- modien können auch Thrombozyten befallen, wie elektronenoptisch nachgewiesen ist (Fajardo). Das Ein- treten der Parasiten in den Erythro-

zyten ist offenbar von einem spezifi- schen Membranfaktor abhängig, der mit dem Antigenkomplex der Duffy- Blutgruppensubstanz zusammen- spielt. Personengruppen, wie die Farbigen in den USA, denen die Duf- fy-Antigene fehlen, sind resistent gegenüber Malariainfektionen. Die weiße Bevölkerung dagegen, die Duffy-positiv ist, erkrankt an Malaria (Gerald).

Klinik

Bei der Malaria tertiana (Plasmo- dium vivax beziehungsweise ovale) erfolgen die Fieberattacken im Ab- stand von 36 Stunden, bei der Mala- ria quartana (Plasmodium malariae)

nach 48 Stunden. Die gefährliche Malaria tropica (Plasmodium falci- parum) zeigt unregelmäßige Fieber- anfälle. Auch im Beginn einer Vivax- infektion steigt das Fieber manch- mal täglich, wenn mehrere Infektio- nen erfolgt sind. Nach einigen Ta- gen „synchronisieren" sich die ver- schiedenen Erreger, und das peri- odische Fieber tritt auf.

Der Fieberanfall wird meist eingelei- tet von Schüttelfrost, Unwohlsein mit und ohne Erbrechen, dann steigt die Temperatur auf 39 bis 40° C an;

es kommt zu Kopfschmerzen, Ober- bauchbeschwerden, manchmal wer- den die Kranken benommen. Das Fieber dauert 1 bis 4 Stunden, dann fällt es unter profusem Schweißaus- bruch ab. Der Patient schläft ein; er erwacht ermattet, aber häufig ohne schweres Unannehmlichkeitsgefühl.

Bei der Malaria tropica halten die Fieberattacken länger an (4 bis 8 Std.), die Temperatur fällt langsamer ab, und die Patienten fühlen sich auch während der fieberfreien Zeit schwerkrank.

Die Malaria tropica verläuft häufig bösartig. Aber selbst diese Form kann, besonders beim Teilimmunen, ohne Therapie allmählich ausheilen.

Die anderen Malariaformen klingen nach zahlreichen Attacken auch ohne Therapie aus. Rezidive kom- men bei behandelten und unbehan- delten Patienten vor.

Bei der Malaria tropica vermehren sich die Erreger in den Blutkapilla- ren der parenchymatösen Organe.

Die Komplikationen entstehen in er- ster Linie durch die gestörte Durch- blutung; denn die befallenen Ery- throzyten verstopfen die Kapillaren.

So führt zur „zerebralen Malaria"

die akute Sauerstoffnot des Gehirns mit allen ihren Folgen, wie Hirn- schwellung, Bewußtlosigkeit und Krämpfe. Verstärkt wird diese An- oxämie durch die sich schnell ent- wickelnde Anämie, da die parasiten- befallenen roten Blutkörperchen zerfallen. Klinisch ist die zerebrale Malaria nicht von meningoenzepha- litischen Bildern aus anderer Ursa- che zu unterscheiden. Die Störun- gen der Myokarddurchblutung füh-

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Abbildung 1:

Verbreitung der Malaria (WHO 1974)

[771

E:3

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

ren zu Krankheitsbildern, die denen einer schweren Myokarditis entspre- chen, und verursachen auch ähn- liche EKG-Veränderungen. Daneben kommt es auch zu toxischen Kardio- myopathien. Der Ikterus, der häufig auftritt, ist teils prähepatisch durch massiven E ryth rozytenzerf al I be- dingt, teils hepatozellulär und dann mit einem typischen Aktivitätsan- stieg sogenannter leberspezifischer Enzyme verbunden. Massive, teil- weise blutige Durchfälle und Erbre- chen lassen differentialdiagnostisch sogar an Cholera denken. In den Stühlen finden sich dabei massen- haft parasitenhaltige Erythrozyten.

Die Differentialdiagnose wird sofort durch Blutuntersuchung entschie- den, da man bei diesen schweren Verlaufsformen immer Plasmodien in den Erythrozyten findet.

Die Falciparum-Infektion (M. tropi- ca) führt nach kurzer Zeit zu Throm- bozytopenien und Blutungsbereit- schaft, teilweise in der Form der ge- fährlichen Verbrauchskoagulopa- thie. Die enormen Flüssigkeits- und Salzverluste können, falls sie nicht ausreichend ersetzt werden, zum

akuten Nierenversagen führen; das sehr seltene Schwarzwasser-Fieber entsteht wohl in erster Linie durch eine starke Hämolyse. Nach einer Falciparum-Infektion können sich auch eine Glomerulonephritis und ein nephrotisches Syndrom ausbil- den. Im Gefolge einer Infektion mit dem ansonsten harmloseren Plas- modium malariae (Malaria quartana) werden bei Kindern Nephrosen be- obachtet, wobei sich in den Glome- rula Immunkomplexe ablagern. Die Prognose dieser seltenen Komplika- tion ist ungünstig (Houba).

Diagnose

Wer überhaupt an eine Malaria denkt, wird die Diagnose in der Re- gel leicht stellen können. Deshalb ist die Frage so wichtig, wo sich der Patient aufgehalten hat: Wenn Tro- pen- beziehungsweise Subtropen- aufenthalte in der Vorgeschichte vorkommen, kann auch ein Erkran- kungsrezidiv vorliegen. Bei einem fiebernden Tropenrückkehrer muß daher immer ein Blutausstrich ange- fertigt und untersucht werden. Da

die Diagnose durch den Parasiten- nachweis im Blut gestellt wird, muß schon der zuerst zugezogene Arzt diesen Blutausstrich beurteilen. Ist er seiner Sache nicht sicher und sieht er im Ausstrich Gebilde, die Plasmodien entsprechen könnten, so muß er den Ausstrich einem in der Malariadiagnostik erfahrenen Kollegen oder Institut vorlegen.

Der Blutausstrich wird wie ein nor- males Blutbild oder nach Giemsa gefärbt. Spezialfärbungen sind den entsprechenden Laboratorien vor- behalten. Der „dicke Tropfen"

bringt gerade bei dünnem Parasi- tenbefall bessere Ergebnisse, ist aber wesentlich schwieriger zu be- urteilen, da darin die Erythrozyten hämolysiert und die Plasmodien de- formiert werden.

Wenn auch bei jeder Malariaerkran- kung sofort behandelt werden muß, so ist die Artdifferenzierung wegen der Sanierungsbehandlung zur Ver- meidung von Rezidiven besonders wichtig. Die kennzeichnenden Un- terschiede werden in Tabelle 1, Ab- bildungen 2 bis 5 herausgestellt.

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Malaria

Auch hier ist zu empfehlen, einen erfahrenen Kollegen zu konsul- tieren.

In der eigenen Abteilung wurde der tödlich verlaufende Krankheitsfall eines 20jährigen Patienten erlebt, der von einem Ostafrika-Aufenthalt ohne Malariaprophylaxe zurückge- kehrt und danach fieberhaft er- krankt war.

Der zu Hause behandelnde Kollege dachte differentialdiagnostisch an eine Malaria, erkannte aber die Erre- ger im Ausstrich nicht. Die Diagnose wurde gestellt, als der Patient nach acht Tagen schwerster Fieberzu- stände stationär eingewiesen wurde.

Die sofortige Chinin-Chloroquin-

Therapie konnte aber den tödlichen Ausgang nicht mehr abwenden.

Bei einer unbehandelten Malaria ge- lingt der Erregernachweis praktisch immer. Plasmodium falciparum be- fällt viele Erythrozyten (20 bis 30 Prozent und mehr). Am sichersten findet man die Tropikaformen kurz nach dem Fieberanstieg sowie bevor der Anfall beendet ist. Bei der Tertia- na und der Quartana können zu je- dem Zeitpunkt Erreger im Ausstrich gefunden werden; die Parasiten- dichte ist jedoch geringer (bei der Tertiana sind 1 bis 3 Prozent der Erythrozyten befallen, bei der Quar- tana 0,5 bis 1 Prozent). Manchmal kann die Quartana diagnostische Schwierigkeiten bieten, da nur weni-

ge Parasiten im Blute auffindbar sind.

Bei der speziell in Afrika vorkom- menden, selteneren Art Plasmodium ovale — sie gleicht morphologisch weitgehend Plasmodium vivax — ist der Parasitenbefall ebenfalls gering.

Serologische Untersuchungen sind für die Diagnose des akuten Mala- .

riaanfalles unbrauchbar, da die Re- aktionen frühestens 7 bis 10 Tage nach Ausbruch der Krankheit positiv werden.

Die Serologie dient zu epidemiologi- schen Untersuchungen sowie zur Begutachtung (Bruce-Chwatt;

Mohr).

Abbildung 2 (links oben): Malaria tertiana, unreifer Schizont (Ringform) — Abbildung 3 (links unten): Malaria tertiana, unreifer und heranwachsender Schizont (amöboide Form, Erythrozyt mit Schüffnerscher Tüpfelung) — Abbildung 4 (rechts oben): Malaria tertiana, reifer Schizont (Erythrozyt geplatzt) — Abbildung 5 (rechts unten): Malaria tertiana, Makrogametozyt

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..

•

Differentialdiagnose

Wer seine Patienten nicht nach ei- nem Tropenaufenthalt fragt, wird an alle möglichen einheimischen Krankheiten denken. Bei schweren Falciparum-lnfektionen sind Fehl- diagnosen wie Typhus, Sepsis, akute Psychose oder Meningitis be- sonders gravierend, da hierdurch wertvolle Zeit verlorengeht Diffe- rentialdiagnostische Schwierigkei- ten aus dem Blutausstrich ergeben sich kaum.

Es gibt nur wenige Krankheiten, bei denen intrazelluläre Parasiten in den Erythrozyten auftreten, zum Beispiel die seltene Babesiose (bisher etwa 15 bis 20 Fälle in der Weltliteratur bekannt). Die Bartonellosis verur- sacht ein völlig anderes Bild. Bei der Trypanosomiasis (Schlaf- krankheit), der südamerikanischen Chagaskrankheit sowie den Filarien-

t

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

••

tozyt und heranwachsender Schizont - Abbildung 7

(links unten): Plasmodium falciparum, Schizonten (auf·

fallend die Parasitendichte, mehrere Ringformen in ei·

nem Erythrozyten)- Abbildung 8 (rechts oben): Malaria quartana, typische Bandform des Schizonten (Plasmo- dium malariae)

erkrankungen liegen die Erreger au- ßerhalb der Erythrozyten und sind unverkennbar.

Therapie

Grundlage der Behandlung sind Me- dikamente, welche die Schizonten abtöten, wie die 4-Amino-Chinoline und das Chinin sowie solche, die die extraeryth rozytären Formen und die Gametozyten treffen (8-Aminochi- noline, Pyrimethamin). Aus prakti- schen Gründen sei die Therapie für Infektionen mit Plasmodium falcipa- rum sowie für die übrigen Plasmo- dieninfektionen getrennt aufgeführt.

.,. Infektionen mit Plasmodium vi- vax, malariae und ovale verlaufen fast immer gutartig, auch wenn der Fieberanfall bedrohlich wirkt. Kom- plikationen oder gar Todesfälle sind sehr selten. Trotzdem empfiehlt sich zur Behandlung Bettruhe. Wegen

des starken Schwitzans ist reich- liche Flüssigkeitszufuhr selbstver·

ständlich.

Die Erreger im Blut werden durch Chloroquinsalze abgetötet. Als Standarddosis genügen im allge- meinen 1500 mg Chloroquin-Base (die Dosierung der 4-Aminochinoli- ne wird nach der wirksamen Base angegeben: 1 Tablette Resochin®

enthält 250 mg des Chloroquinsal- zes und 150 mg der Base). Die Do- sierung von Chloroquin:

[> Am 1. Tag 600 mg Base (zum

Beispiel 4 Tabletten Resochin®) so·

fort (loadingdose), nach 6 Stunden 300 mg (2 Tabletten Resochin®),

[> am 2. Tag 300 mg morgens (2

Tabletten Resochin®),

l> am 3. Tag 300 mg morgens (2

Tabletten Resochin®).

Nur in Ausnahmefällen muß diese Medikation noch 1 bis 2 Tage fortge-

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Malaria

setzt werden. Chioroquinsalze wir- ken nicht auf die Gewebsformen in der Leber. Zu deren Beseitigung wird vom 3. Tag an 15 mg Primaquin (1 Tablette Primaquin®) gegeben und diese Dosierung über 15 Tage fortgeführt.

Chloroquin ist meist gut verträglich;

manche Patienten bekommen Be- schwerden bei gleichzeitigem Alko- holgenuß. Als Nebenwirkungen wer- den gastrointestinale Störungen, sehr selten Kopfschmerzen, Haut- jucken, Hypotonie, Psychosen sowie periphere Neuritiden beobachtet.

Magenempfindliche Patienten ver- tragen oft das schwerer lösliche Chloroquinsulfat (Nivaquine®, May &

Baker, England) besser als das Chloroquin-di-phosphat (Reso- chin®). - Primaquin kann ebenfalls gastrointestinale Störungen verur- sachen. Manchmal führt es zur Met- hämoglobinbildung im Serum. die durch intensive bläuliche Verfär- bung der Fingernägel und der Lip- pen auffällt, dann sollte der MetHb- Spiegel bestimmt werden, damit das Medikament rechtzeitig abgesetzt wird (Peters; Knüttgen).

..,. Infektionen mit Plasmodium fal- ciparum sollten stationär behandelt werden. Auch wenn der Patient sich gut fühlt, kann sich das Bild inner- halb kurzer Zeit verschlechtern. Die Nierenfunktion muß laufend über- wacht werden (Bilanzierung, täg-

liehe Urinanalysen sowie Harnstoff- und Kreatininbestimmungen im Serum).

Wichtig ist reichliche Flüssigkeits- zufuhr, notfalls auch parenteral.

Chemotherapeutisch ist Chloroquin Mittel der Wahl; über die Behand- lung resistenter Stämme ist weiter unten berichtet. Da Plasmodium fal- ciparum nur einen Leberzyklus durchmacht, erübrigt sich eine Nachbehandlung mit 8-Aminochi- nolinen (Primaquin®), wie sie bei der Vivaxinfektion nötig ist. Die Dosie- rung von Chloroquin ist die gleiche wie bei der Malaria tertiana. Falls nach der Dosis von 1500 mg Chloro- quin die Parasiten nicht vollständig verschwinden ( = 10 Tabletten Reso- chin®), kann noch mehrere Tage lang je 300 mg gegeben werden.

ln schweren Fällen kann Chloroquin parenteral (i. m. oder unter strenger Überwachung des Blutdruckes als i.v. Infusion) verabreicht werden.

Hierbei und vor allem bei zerebraler Malaria wird man zusätzlich Chinin einsetzen: 1,5 - 2,0 g über den Tag verteilt. Bei Kindern, bei denen oft atypische Verläufe der Malaria vor- kommen (zentralnervöse Sympto- me, gastroenteritisehe Formen), wird Chloroquin je nach Alter und

Gewicht dosiert. Als Richtlinien

möge dienen (Maegraith und Gilles):

[> Bis zum 1. Lebensjahr 2mal 75

mg am 1. Tage, vom 2. bis 4. Tag 75 mg/tgl.,

[> vom 1. bis 3. Lebensjahr 150 mg

sofort, nach 6 Stunden 112,5 mg (3/, Tablette), Fortsetzung 75 mg/tgl.,

[> vom 3. bis 6. Lebensjahr als ln-

itialdosis 300 mg, nach 6 Stunden 150 mg, Fortsetzung mit 75 mg/tgl.,

[> vom 6. bis 12. Lebensjahr 300 mg

sofort, nach 6 Stunden 150 mg, wei- ter 150 mg am 2. und 3. Tag. Die Therapie von Komplikationen ei- ner Falciparum-lnfektion (Nieren- versagen, Verbrauchskoagulopa- thie, zerebrale Malaria, Schock, Koma, Hyperpyrexie) folgt den Re- geln der inneren Medizin bzw. der lntensivmedizin; dies soll hier nicht weiter erörtert werden.

Im Ausland werden noch andere Me- dikamente gegen die Malaria einge- setzt: Amodiaquin (Camoquin®, Santochin®, Flavoquine®), das sich vom Chloroquin in seiner Seitenket- te unterscheidet; Dosierung: 1400 mg über 3 Tage, eine Tablette ent- hält 200 mg Proguanil (ein Bigua- nid), Cycloguanil sowie Pyrimeth- amin (vernichtet die extraerythrozy- tären Stadien; wegen möglicher Resistenzentwicklung nur zur Korn- binationsbehandlung sinnvoll). Zu Beginn der 60er Jahre wurde erst- mals eine Resistenz von Plasmo- dium-falciparum-Stämmen gegen- über Chloroquin beobachtet. Die er- sten Mitteilungen erschienen aus Kolumbien, Brasilien, Guajana, Ve- nezuela sowie Thailand, Kambod- scha und Vietnam. [>

Tabelle 2: Malariaprophylaxe mit Chloroquin Medika-

ment Chloroquin

Handelsnamen

Resochin®, Niva- quine, Aralen, Avloclor

Altersgruppe (Jahre)

unter 1

1 bis 4 5 bis 8 9 bis 12

ältere Kinder und Erwachsene

je nach Exposition

Dosierung

50 mg = 1 Maßlöffel oder 1/4 Tab I.*)

SQ-100 mg = 1-2 Maßlöffel oder Y2 Tabl.*) 150-200 mg = 3-4 Maßlöffel oder 1% Tabl.*) 20Q-300 mg = 1 V4 bis 2 Tabletten

300 mg = 2 Tabletten 1- bis 2mal wöchentlich

•) Chloroquinsaft ist in der Bundesrepublik nicht erhältlich

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DEUTSCHES ARZTEBLATT

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Die konzertierte Therapie kardialer Ischämie und Insuffizienz

1. Die Folgen koronarer Herzerkrankung werden durch Steigerung der Myokarddurchblutung kompensiert

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Indikationen: Herzinsuffizienz, vor allem, wenn gleichzeitig Symptome einer ischämischen Herzerkrankung (Angina pectoris, Koronannsuffizienz, Myokardinfarkt) bestehen, namentlich, wenn eine Neigung zur Bradykardie vorliegt. Chronisches Cor pulmonale. Kontraindikationen: Bei Aorteninsuffizienz mit ausgeprägten hänto- dynamischen Veränderungen und bei subvalvulärer Aortensten.e sollte ildamen-Novodigal nicht verordnet werden. Bestehende Kaliummangelzustände sollen gleich- zeitig gesondert behandelt werden. Vorsicht hei gleichzeitiger intravenöser Kalziumtherapie! Nebenwirkungen: Während der Behandlung mit ildamen-haltigen Präparaten kann es ganz selten zu einer vorübergehenden Störung bzw. einem vorübergehenden Verlust rler Geschmacksempfindung kommen. Nach Absetzen des Präparates kehrte die volle Geschmacksempfindung in allen Fällen zurück. Herzwirksame Zusammensetzung:

Glykoside, wie auch Novodigal, können gelegentlich zu Uhelkeit und Brechreiz bzw.

Sehstörungen führen. Durch Reduzierung der Dosis werden diese Erscheinungen im allgemeinen beseitigt. Besondere Hinweise: Erfahrungsgemäß können Medikamente zu einer Schädigung der Leibesfrucht führen. Schwangeren und solchen Frauen, bei denen der Eintritt der Schwangerschaft während rler Anwendung des Medikaments nicht auszuschließen ist, wird empfohlen, ärztlichen Rat einzuholen.

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täglich 3 bis 4 Tabletten 0,1 mg

Die Einnahme der Tabletten erfolgt am besten unmittelbar vor den Mahlzeiten.

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Resistente Stämme sind jetzt auch aus Malaysia, Laos, den Philippinen sowie Indonesien bekannt. Eine si- chere Chloroquinresistenz von Plas- modium falciparum sowie anderer Plasmodienarten in Afrika ist bisher nicht bekannt. Aus Afrika existiert eine Mitteilung, die möglicherweise auf einen resistenten Falciparum- Stamm in Mozambique hinweist (Pil- lay). Außerdem wird vermutet, daß in Äthiopien chloroquinresistente Er- reger vorkommen (WHO 1977).

Viele Falciparum-Infektionen aus den genannten Gebieten sind wei- terhin chloroquinempfindlich. Für resistente Stämme wurden verschie- dene Medikamente versucht, die zum Teil noch nicht im Handel sind.

Meist bleiben die Erreger chinin- empfindlich, doch sind auch chinin- resistente Stämme bekannt. Vielver- sprechend sind die ersten Erfahrun- gen mit Mefloquin, das wahrschein- lich eine echte Alternative zum Chlo- roquin wird (Pearlman; Trenholme).

Aussichtsreich sind ferner: Sulfone (Dapson®, ein Lepramittel, erhältlich von Bayer/Leverkusen), verschiede- ne Sulfonamide (Sulfalen-Longum®, Sulfadiazin) sowie Kombinationen von Pyrimethamin (Daraprim®) mit Chinin oder Sulfonamiden. Gut be- währt zur Therapie wie Prophylaxe hat sich Fansidar®, eine Kombina- tion von 1 g Sulfadoxin mit 50 mg Pyrimethamin (Fa. Roche). Besteht der geringste Verdacht, daß bei ei- nem Patienten eine Chloroquinresi- stenz besteht, wird man ein Tropen- institut oder eine Infektionsklinik konsultieren (Peters; Maegraith und Gilles; WHO 1977).

Prophylaxe

Bei starker Exposition (Safari, Rei- sen im Dschungel oder in Flußniede- rungen) ist eine zweimalige Einnah- me von Chloroquin in der Woche zu empfehlen; sonst genügt es, einmal pro Woche die Suppressionsdosis von 2 Tabletten (300 mg) zu nehmen („Sonntagstablette"). Pyrimethamin (Daraprim®) sollte als Prophylakti- kum kombiniert werden, zum Bei- spiel mit Sulfonamiden oder Pro- guanil (Paludrin®). Die Dosierung:

50 mg Pyrimethamin 1mal wöchent- lich, 100 mg Paludrin (1 Tablette) täglich. Nebenwirkungen der Chlo- roquintherapie sind bei prophylakti- schen Dosen sehr selten. Bezüglich der Dosierung für Kinder siehe Ta- belle 2.

Die Prophylaxe soll eine Woche vor Beginn der Reise beginnen und noch mindestens vier Wochen nach der Rückkehr aus dem Gefahrenge- biet fortgesetzt werden.

In Gebieten Südostasiens, in denen chloroquinresistente Falciparum- Stämme bekannt sind, werden pro- phylaktische Kombinationen von Sulfadiazin mit Pyrimethamin emp- fohlen (zum Beispiel Fansidar®, lo- kal erhältlich): 2 Tabletten am Tage der Einreise in das verseuchte Ge- biet; die Wirkung hält zwei Wochen an. Auch dies sollte noch minde- stens 4 Wochen fortgesetzt werden, nachdem das Endemiegebiet verlas- sen wurde. Für Südostasien ist zu bemerken, daß ein Aufenthalt in den Malariagebieten tagsüber weniger gefährlich ist. Die Mückenweibchen stechen vorwiegend abends. Die großen Städte des Tourismus wie Bangkok, Chiengmai, Penang, Sin- gapur, Kuala Lumpur, Hongkong so- wie Manila sind weitgehend frei von Malaria (Schelp).

Literatur

(1) Knüttgen, H. J.: Die Chemotherapie akuter Malariaerkrankungen bei Rückkehrern aus tro- pischen und subtropischen Ländern, Immun.

Inf. 4 (1976) 149 — (2) Maegraith, B. G., Gilles, H.

M.: Management and treatment of tropical dis- eases, Oxford 1973 — (3) Mohr, W.: Begutach- tung bei Malaria-Erkrankungen, Med. Klin. 70 (1975) 1326 — (4) Pearlman, E. J., Thiemann, W., Doberstyn, E. B.: The suppression of P. falcipa- rum parasitemias by mefloquine, Vortr. a. d.

Tg. dt. Tropenmed. Gesellscel., 24.-26. 3. 1977, Lindau — (5) WHO Weekly epidemiological re- cord 52 (1977) 21.47.66. — Weitere Literatur bei den Verfassern.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. Ernst Holzer

IV. Medizinische Abteilung Kölner Platz 1

8000 München 40

Professor Dr. Helmut A. Stickl Am Neudeck 1

8000 München 95

Kolonulzera unter

Kontrazeptiva-Einnahme

Zu den seltenen Komplikationen der Pille gehört die ischämische Kolitis, deren Pathogenese im Zusammen- hang mit der Einnahme oraler Kon- trazeptiva nach wie vor unklar ist.

Diskutiert wird eine Low-flow-Min- derperfusion im Grenzgebiet zwi- schen Arteria mesenterica superior und inferior im Bereich der linken Kolonflexur.

Plötzlich einsetzende abdominelle Schmerzen, blutige Durchfälle und röntgenologische Veränderungen im Deszendensbereich („thumbprin- tings") sind die klassischen klini- schen Zeichen einer ischämischen Kolitis. Daneben können offenbar diskrete Kolonulzera Ausdruck ei- ner kontrazeptivainduzierten Darm- ischämie sein.

Bei einer 23jährigen Patientin traten unter der Einnahme eines oralen Kontrazeptivums (0,5 mg Norgestrel und 0,05 mg Äthinylöstradiol) krampfartige Bauchschmerzen in Verbindung mit blutigen Durchfällen auf. Röntgenologisch und kolosko- pisch fanden sich in einer anderwei- tig unauffälligen Schleimhaut mul- tiple Ulzera im Bereich der Flexura lienalis, die unter einer konservati- ven Therapie und Absetzen des Kon- trazeptivums rasch abheilten.

Bei jungen Frauen mit plötzlich ein- setzenden blutigen Durchfällen sollte an die Möglichkeit einer ischä- mischen Kolitis gedacht werden, wenn Kontrazeptiva eingenommen werden. Diese ischämische Kolitis kann offensichtlich auch einmal aty- pisch blande in Form von diskreten Ulzera in dem minderperfundierten Darmsegment ablaufen.

Bernardino, M. E., Lawson, T. L.:

Discrete colonic ulcers associated with oral contraceptives

Am. J. dig. Dis. 21 (1976) 503-505 Dr. med. M. E. Bernardino, Department of Radiology

George Washington University Hospital 90123 St. N. W.

Washington, D. C. 20037

FÜR SIE GELESEN Malaria

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DEUTSCHES ARZTEBLATT