T H E M E N D E R Z E I T
AMBULANTE PALLIATIVVERSORGUNG
Der Hausarzt als erster Ansprechpartner
Plädoyer für eine Stärkung der hausärztlichen und pflegerischen Primärversorgung von Menschen mit unheilbaren, progredienten Krankheiten
Nils Schneider, Geoffrey Mitchell, Scott A. Murray
M
enschen mit unheilbaren, fortschreitenden Erkrankun- gen im letzten Lebensabschnitt an- gemessen zu versorgen, ist eine wichtige, aber erheblich vernach- lässigte Aufgabe im deutschen Ge- sundheitssystem, wie auch in vielen anderen Ländern(1, 2). Die Defizi- te sind in den letzten Jahren zuneh- mend in das Blickfeld von Öffent- lichkeit, Politik und Fachkreisen gerückt. Als eine Reaktion darauf hat sich die Palliativversorgung mittlerweile beachtlich entwickelt, wenn man beispielsweise die An- zahl an spezialisierten Strukturen (Palliativstationen, Hospize, ambu- lante Hospiz- und Palliativdienste) als Maßstab nimmt, auch wenn der Bedarf nach Expertenschätzun- gen längst nicht gedeckt ist (3). Das gilt insbesondere für die ambulante Versorgung.Obwohl die meisten Menschen zu Hause sterben möchten, ist das
nur für ungefähr 30 Prozent der Betroffenen möglich, die Mehrzahl stirbt in Krankenhäusern oder in Heimen (1, 4). Um es mehr Men- schen zu ermöglichen, den letzten Lebensabschnitt zu Hause zu ver- bringen, unnötige Krankenhausein- weisungen zu vermeiden und die Lebensqualität zu verbessern, hat der Gesetzgeber mit der Gesund- heitsreform im Jahr 2007 die spe- zialisierte ambulante Palliativver- sorgung (SAPV) sozialgesetzlich verankert (§ 37 b Sozialgesetzbuch V).
Bis Ende 2009 sind bundesweit knapp 50 SAPV-Verträge zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und Leistungsanbietern geschlos- sen worden (5). Die Umsetzung in die Versorgungspraxis verläuft schleppend.
Die Umsetzungsprobleme soll- ten aber nicht von den vielverspre- chenden Potenzialen der SAPV ab- lenken, durch innovative Konzepte
die Versorgung Schwerkranker und Sterbender nachhaltig zu verbes- sern. Die Einführung der SAPV steht auch im Einklang mit der in- ternationalen Entwicklung hin zu medizinischen und pflegerischen Spezialisierungen in Palliative Care für Patienten, die einen besonders großen Versorgungsbedarf haben (1, 2).
Allerdings sollte nicht außer Acht gelassen werden, dass – selbst wenn eines Tages SAPV-Teams flä- chendeckend verfügbar sein sollten – lediglich ein vergleichsweise klei- ner Anteil der Patienten mit unheil- baren, fortschreitenden Erkrankun- gen davon profitieren wird. Es ist davon auszugehen, dass schätzungs- weise zehn Prozent aller Schwerst- kranken und Sterbenden eine Form der spezialisierten Palliativversor- gung benötigen (6).
Der weitaus größte Teil der Be- troffenen hingegen bedarf keiner
Professor of General Practice and Palliative Care, Discipline of Gen - eral Practice, University of Queensland School of Medicine, Queensland, Australia: Prof. Mitchell St Columba’s Hospice Professor of Primary Palliative Care, Primary Palliative Care Research Group, Centre for Popu- lations Health Sciences, The University of Edin- burgh, Scotland, UK:
Prof. Murray Forschungsschwerpunkt
Palliative Care und Ver- sorgungsforschung, Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Ge- sundheitssystemfor- schung, Medizinische Hochschule Hannover:
PD Dr. Schneider
Foto: Peter Wirtz
A 926 Deutsches Ärzteblatt
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14. Mai 2010T H E M E N D E R Z E I T
spezialisierten Versorgung, sondern kann adäquat im Rahmen der allge- meinen Palliativversorgung betreut werden. Diese kann, je nach Aus- gangslage, ambulant vor allem durch Pflegekräfte und Hausärzte oder stationär auf allgemeinen Krankenhausstationen erfolgen (6).
Für die allgemeine ambulante Pal- liativversorgung ist international die Bezeichnung Primary Palliative Care üblich (7). In Anlehnung daran bietet es sich an, dafür im Deut- schen den Ausdruck primäre Pallia- tivversorgung zu verwenden, mit dem Hausarzt als zentralen An- sprechpartner. Hausärzte haben das Potenzial und die Fähigkeit, die meisten Menschen in der letzten Lebensphase angemessen zu ver - sorgen – adäquate Ausbildung, Res- sourcen und, wenn erforderlich, Unterstützung durch spezialisierte Palliativdienste vorausgesetzt (8, 9).
Die spezialisierte Unterstützung ist durch die Einführung der SAPV gegeben, und die Mehrzahl der Hausärzte begrüßt diese Möglich- keit, wie eine Befragung von Allge- meinmedizinern in Niedersachsen zeigt. 56 Prozent gaben an, sich bei Bedarf ,,ganz bestimmt“ oder ,,wahrscheinlich“ von SAPV- Teams beraten zu lassen, ebenso viele können sich vorstellen, ge- meinsam mit einem SAPV-Team Patienten zu versorgen. Nur eine Minderheit von 15 Prozent kann sich vorstellen, die Versorgung von Palliativpatienten vollständig abzu- geben. (10) Diese Ergebnisse unter- streichen das Selbstverständnis von Hausärzten, ihre Patienten konti - nuierlich über unterschiedliche Le- bensphasen hinweg und in unter- schiedlichen Versorgungssituatio- nen bis zum Tod zu begleiten.
Wie sehr sich Hausärzte für schwerkranke und sterbende Pa- tienten in der Praxis einsetzen, zeigt sich auch darin, dass etwa die Hälfte der Hausärzte angibt, unabhängig von den offiziellen Regelungen des kassenärztlichen Notdienstes, stets (rund um die Uhr) für ihre Patien- ten, die sich in der letzten Lebens- phase befinden, erreichbar zu sein – teils persönlich, teils durch infor- melle Absprachen mit Kollegen.
Diese Bereitschaft scheint umso
ausgeprägter zu sein, je näher der angenommene Todeszeitpunkt ei- nes Patienten rückt (11).
Für Patienten und Angehörige ist der Hausarzt der erste Ansprech- partner, auch – und gerade – im Fal- le einer unheilbaren, progredienten Erkrankung (12). Die im Idealfall über Jahre gewachsene Arzt-Pa- tient-Beziehung, einhergehend mit dem für den allgemeinmedizini- schen Ansatz charakteristischen Fo- kus auf eine ganzheitliche Versor- gung im Sinne des biopsychosozia- len Konzepts, bietet Hausärzten den unschätzbaren Vorteil, Palliativ - patienten bereits vor Ausbruch der unheilbaren Erkrankung zu kennen und die Betreuung zu beeinflussen.
Dies haben Hausärzte palliativme- dizinischen Spezialisten voraus, die meistens erst vergleichsweise spät Kontakt zu den betroffenen Pa - tienten und ihren Angehörigen be- kommen.
Unterschiedliche Zielgruppen 42,5 Prozent der Menschen sterben im Alter zwischen 60 und 80 Jah- ren, 44 Prozent im Alter von über 80 Jahren. In den letzten Jahren vor dem Tod prägen bei vielen Men- schen chronisch fortschreitende kardiovaskuläre und pulmonale Er- krankungen sowie Tumorerkran- kungen das Bild. Mit fortschreiten- dem Alter gewinnen Herz-Kreis- lauf-Erkrankungen gegenüber bös- artigen Neubildungen weiter an Be- deutung (13, 14).
Ältere Menschen mit Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Demenz, Gebrechlichkeit (frailty) oder Mul- timorbidität stellen die größten Patientengruppen in den Hausarzt- praxen. Je nach Struktur und Schwerpunkten der Praxis ist von einer Anzahl älterer Patienten im zweistelligen Bereich auszugehen, die einen potenziellen palliativen Versorgungsbedarf haben (15).
Hospize, Palliativstationen und Palliative Care Teams haben ihren Schwerpunkt derzeit eher auf der Versorgung von Krebspatienten, wie Daten zur Inanspruchnahme zeigen (16). Dafür sind unter- schiedliche Gründe verantwortlich, zum Beispiel die institutionelle An- bindung oder die finanziellen För-
derstrukturen. Ein weiterer wesent- licher Grund kann darin zu suchen sein, dass die Krankheitsverläufe und die verbleibende Lebenserwar- tung bei Krebspatienten oftmals vergleichsweise einfacher abzu- schätzen sind als bei Patienten mit anderen unheilbaren, fortschreiten- den Erkrankungen und somit der Zugang zu spezialisierter Versor- gung vergleichsweise besser zu re- geln ist.
Bei Menschen mit einer unheil- baren, chronisch-progredienten Er- krankung werden in der Literatur drei charakteristische Verlaufsmus- ter (illness trajectories) beschrie- ben, wobei das bekannteste eine stetige Progression mit vergleichs- weise klar abgrenzbarer terminaler Phase beschreibt (charakteristisch für Krebserkrankungen). Demge- genüber haben Patienten mit nicht- malignen Erkrankungen oftmals Verläufe mit weniger plötzlichem Krankheitsbeginn und über länge- re Zeiträume bei vergleichsweise langsamerer Progression (zum Bei- spiel bei schwerer Herzinsuffizienz oder frailty) (17).
Der palliative Versorgungsbedarf von nichtonkologischen Patienten ist in vielen Fällen vergleichbar mit dem von Tumorpatienten, wird aber oftmals nicht adäquat erkannt (18).
Die Forderungen nach einer besse- ren Palliativversorgung für ältere Menschen, wie sie zum Beispiel die Weltgesundheitsorganisation for- muliert, (19) sind deshalb konse- quent.
Nicht nur Spezialisierung Um den Herausforderungen zu be- gegnen, ist der Ausbau der spezia - lisierten Palliativversorgung ein wichtiger Schritt. Allerdings greift die Debatte zu kurz, wenn sie nahe- zu ausschließlich darauf fokussiert.
Für die meisten Menschen mit un- heilbaren, progredienten Erkran- kungen im letzten Lebensabschnitt ist eine gute ambulante hausärztli- che und pflegerische Versorgung (primäre Palliativversorgung) die entscheidende Antwort auf ihre Bedürfnisse (7). Bislang jedoch wird die primäre Palliativversorgung in Politik, Öffentlichkeit und Fach- kreisen erheblich vernachlässigt.
Deutsches Ärzteblatt
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14. Mai 2010 A 927 ENTWICKLUNGSLÄNDERGesundheit für alle – aber ohne Personal?
Fehlendes Gesundheitspersonal bedroht das Leben vieler Menschen, besonders in Niedriglohnländern in Afrika und Asien.
Rainer Külker, Helen Prytherch, Andreas Ruppel, Olaf Müller
D
ie Personalsituation im Ge- sundheitssektor der soge- nannten Entwicklungsländer war seit jeher schlecht, hat aber in den letzten Jahren besorgniserregende Ausmaße angenommen. Nach offi- ziellen Angaben kämpfen zurzeit weltweit 57 Staaten, vor allem Niedriglohnländer in Afrika und Asien, mit einem erheblichen Per- sonalmangel. So hat zum Beispiel der afrikanische Kontinent mit ei- nem Anteil von weniger als zehn Prozent der Weltbevölkerung mehr als 24 Prozent der globalen Krank- heitslast zu tragen, verfügt aber nur über drei Prozent des globalen Ge- sundheitspersonals (1).Die Diskrepanz zwischen Perso- nalbedarf und dem zur Verfügung stehenden Personal wird aus ver- schiedenen Gründen immer größer.
Zum einen wachsen die Erwartun- gen der Bevölkerung an den Um- fang und die Qualität medizinischer Dienstleistungen nicht nur in den Industrieländern, sondern – sogar in noch größerem Ausmaß – auch in den Entwicklungsländern. Zum an-
deren steht der steigende Bedarf im Gegensatz zu fehlenden Investitio- nen in die Ausbildung und die Aus- stattung von Arbeitsplätzen (2). Die Situation hat sich in HIV-/Aids- Hochprävalenzländern bei stark ge- stiegenem Personalbedarf in Ver- bindung mit ausgeprägter Morbidi- tät und Mortalität auch bei den Ge- sundheitsarbeitern besonders zuge- spitzt (3). Daneben ist der Trend zum „Braindrain“ ungebrochen, demzufolge das Gesundheitsperso- nal von ländlichen in städtische Ge- biete, von öffentlichen zu privaten Arbeitgebern sowie von ärmeren in reichere Länder abwandert (4).
Dieser tristen Bilanz stehen auf der anderen Seite hehre Absichtser- klärungen gegenüber, so zum Bei- spiel in den Millennium Develop- ment Goals (MDG), die drei ge- sundheitsbezogene Ziele beinhal- ten: erstens die Senkung der Müt- tersterblichkeit, zweitens die Sen- kung der Kindersterblichkeit und drittens die erfolgreiche Kontrolle der bedeutendsten Gesundheitsbe- drohungen wie Malaria, Tuberkulo- Warten auf Hilfe:
In vielen afrikani- schen Ländern südlich der Sahara kommt auf 1 000 Patienten eine Ge- sundheitsfachkraft.
Foto: Photothek
Institut für Public Health, Ruprecht-Karls-Universi- tät Heidelberg: Dr. med.
Külker, Prytherch, Prof.
Dr. rer. nat. Ruppel, Prof.
Dr. med. Müller
T H E M E N D E R Z E I T
So richtig die Einführung der SAPV war, so unverständlich ist es, dass nicht auch die hausärztliche Tätigkeit in diesem Feld substan- ziell gestärkt wird. Gegenwärtig wird die zeitintensive Betreuung von Palliativpatienten und ihrer An- gehörigen nicht annähernd im haus- ärztlichen Vergütungssystem (Ein- heitlicher Bewertungsmaßstab) ab- gebildet. Das Gleiche gilt für die zahlreichen Hausbesuche, die oft- mals erforderlich sind, oder für die Bereitschaft vieler Ärzte, im Sinne der Patienten auch außerhalb der Praxiszeiten und offizieller Not- dienstregelungen erreichbar zu sein.
Dabei geht es nicht nur um die Frage einer angemessenen finan- ziellen Vergütung, sondern auch um das Erkennen des Versorgungsbe- darfs und der Bedürfnisse der Pa- tienten sowie um die grundsätzliche Wertschätzung dieser intensiven Form hausärztlicher Tätigkeit.
Es ist deshalb erforderlich, dass Gesundheitsprofessionen, Politik, Krankenkassen und die Wissen- schaft die hausärztliche und pflege- rische Primärversorgung stärker als zentralen Baustein bei der Versor- gung von Menschen im letzten Le- bensabschnitt wahrnehmen. Dazu gehören auch eine akademische und konzeptionelle Weiterentwicklung mit entsprechenden Forschungsak- tivitäten, um den Bedarf an Verän- derungen bei Aus-, Weiter- und Fortbildung, Versorgungsstrukturen und -prozessen besser benennen zu können. Die primäre Palliativver- sorgung benötigt ein eigenes Selbstverständnis und eine Identität auf akademischer und praktischer Ebene parallel zur und im intensi- ven Austausch mit der Weiterent- wicklung der spezialisierten Pallia- tivversorgung.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(19): A 925–7
Anschrift für die Verfasser Priv.-Doz. Dr. med. Nils Schneider MPH Forschungsschwerpunkt Palliative Care und Versorgungsforschung
Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung Medizinische Hochschule Hannover E-Mail: schneider.nils@mh-hannover.de
@
Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit1910
LITERATUR
1. World Health Organization Regional Office for Europe. Palliative Care, the solid facts.
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2. Jaspers B, Schindler T (2004) Stand der Palliativmedizin und Hospizarbeit in Deutschland und im Vergleich zu ausgewählten Staaten – Gutachten im Auftrag der Enquete Kommission des Bundestages ,,Ethik und Recht der modernen Medizin“. Bonn, Gel- dern,
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5. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin.
Aktuell I: Verträge zur spezialisierten am- bulanten Palliativversorgung. Stand:
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8. Harding R, Higginson IJ. What is the best way to help caregivers in cancer and pal- liative care? A systematic literature review of interventions and their effectiveness.
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9. Charlton R. Primary palliative care. Oxford:
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10. Schneider N, Kühne F, Behmann M, Wern- stedt T. Wie wünschen sich Hausärzte die Zusammenarbeit mit Strukturen der spe- zialisierten Palliativversorgung? Z Allg Med, Sonderausgabe DEGAM/DKVF 2009, PS100.
11. Schneider N, Buser K, Amelung VE. An- sichten von Hausärzten zur Versorgung von unheilbar kranken Patienten am Le- bensende – Ergebnisse einer Befragung in Niedersachsen. Z Allg Med 2006; 82:
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12. Schumacher M, Schneider N. Palliativver- sorgung für ältere Menschen aus Sicht von Hinterbliebenen. Eine qualitative Inter- viewstudie. (in Begutachtung)
13. Kruse A. Das letzte Lebensjahr. Zur kör- perlichen, psychischen und sozialen Situa- tion des alten Menschen am Ende seines Lebens. Stuttgart: Kohlhammer Verlag,
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14. Gesundheitsberichterstattung des Bundes.
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15. Schneider N, Wernstedt T, Walter U. Geria- trische Palliativmedizin – Sichtweisen von Vertragsärzten unterschiedlicher Fachrich- tungen in Niedersachsen. Noch nicht ver- öffentlichter Projektbericht im Rahmen der Förderinitiative Versorgungsforschung der Bundesärztekammer. Hannover: Medizini- sche Hochschule, 2010.
16. Lindena G, Woskanjan S. Hospiz- und Pal- liativerfassung HOPE 2008. [http://www.
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17. Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A.
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