war es jede zweite. Jetzt sind die Verord- nungszahlen offenbar um ein Drittel eingebrochen. Frauen, die jedes Quar- tal in die Frauenarzt-Praxen kamen, bleiben aus – das hat spürbare Auswir- kungen auf den Umsatz. Hinzu kom- men die Konsequenzen des Gesund- heitsmodernisierungsgesetzes. Gynäko- logen, die sich als „Hausärzte“ der Frauen sehen, bekommen zu spüren, dass Stammpatientinnen sich Pille und Hormontherapie vom Allgemeinmedi- ziner verschreiben lassen.
Das verständliche Gemisch aus Ent- täuschung und Ärger nutzen einige, um eine Verschwörungstheorie zu schmie- den. Mal sind es die Medien (das Deut- sche Ärzteblatt inklusive), mal spar- wütige Krankenkassen oder die zyni- sche Politik, die angeblich gegen die Hormontherapie hetzen. Es kennzeich- net die Selbstwahrnehmung solcher Vertreter der Gynäkologen, wenn sie die in allen Industriestaaten überein- stimmend vollzogene Neubewertung der Hormontherapie als lokalen Kom- plott ausgerechnet gegen die deutschen Frauenärzte brandmarken.
So hat die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ihre Thera- pieempfehlungen in zentralen Punkten exakt dem angepasst, was die wichtig- sten internationalen Institutionen emp- fehlen. Weil die Empfehlungen inhalt- lich kaum angreifbar sind, werden im
„Frauenarzt“ in einem „offenen Brief“
an Ärztekammerpräsident Prof. Hoppe nun einige Personen namentlich at- tackiert, die hinter dieser Bewertung stehen. Auch das dient vor allem dazu, ein Feindbild aufzubauen.
Angesichts dieses Stils der Auseinan- dersetzung macht es Sorge, dass sich die wissenschaftlichen Spitzen nur spora- disch in die Diskussion einmischen. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) hat 2003 zwar rechtzeitig den Anschluss an die internationale Studienlage gefunden, indem sie in einem Konsens-Papier ihre frühere Bewertung der HT korrigiert hat. Wie soll man es aber bewerten, dass die Fachgesellschaft als Mither- ausgeber des „Frauenarztes“ seit Mo- naten toleriert, dass dem Konsens im ei- genen Blatt ständig widersprochen wird? Die DGGG muss eine klare Po- sition beziehen. Klaus Koch
T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 159. April 2004 AA991
D
ie erweiterte Vertragskompetenz der Krankenkassen wirft ihre Schatten voraus, ehe überhaupt die Vertragsmodelle Gestalt angenom- men haben. Jedenfalls ist die politische Diskussion über die neuen Möglichkei- ten der Krankenkassen bei der haus- ärztlichen und der Integrierten Versor- gung weitaus bewegter, als es dem Vertragsstand entspricht. Die Juristen vermessen zurzeit das Gelände.Gesellschaft
für Kassenarztrecht
Mit der Vertragsgestaltung in der haus- arztzentrierten und Integrierten Versor- gung beschäftigte sich ein Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassen- arztrecht (DGK) am 18. März 2004 in Berlin.Vertreter der Krankenkassen, der Vertragsärzte und der Krankenhäuser kamen zu Wort, sekundiert von einschlä- gig erfahrenen Juristen. Moderiert wurde die Tagung von Dr. Klaus Engelmann, dem Vorsitzenden der Gesellschaft. Er ist Vorsitzender Richter des 6. Senats des Bundessozialgerichts in Kassel.
Die letzte Gesundheitsreform (GKV- Modernisierungsgesetz, GMG) eröff- net den Krankenkassen die Möglich- keit, mit einzelnen Ärzten Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung zu schließen. Mit Krankenhäusern können Verträge zur Integrierten Versorgung vereinbart werden. Die Krankenhäuser können damit in Teilbereichen der am- bulanten Versorgung, nach Ermessen der Krankenkassen, tätig werden. Das betrifft insbesondere ambulante Be- handlungen in Disease-Management- Programmen (DMP), bei der Erbrin- gung hoch spezialisierter Leistungen,
aber auch in der Integrierten Versor- gung im engeren Sinne, also der ambu- lanten Behandlung als stationsersetzen- der Leistung. Außerdem können Kran- kenkassen mit Krankenhäusern (aber auch einer Vielzahl weiterer Träger) Verträge über medizinische Versor- gungszentren, eine neue Form der am- bulanten gemeinschaftlichen Versor- gung, schließen.
Die Krankenkassen beabsichtigten, dieses Instrument der direkten Verträ- ge zu nutzen, versicherte Dr. Doris Pfeiffer, die Vorsitzende des Ersatzkas- senverbandes. Solche Veränderungen brauchten ihre Zeit, deshalb sei davon noch nichts bemerkbar. Pfeiffer war wie auch weitere Referenten der Meinung, die neuen Vertragsformen würden be- vorzugt im Bereich der Krankenhäuser greifen. Die Krankenhäuser seien auf solche Direktverträge besser einge- stellt. Sie hätten, ergänzte Rechtsan- walt Prof. Dr. Michael Quaas, die grö- ßere Sach- und Managementkompe- tenz, denn die im Vertragsärztlichen verbreiteten Netzstrukturen krankten gerade daran, dass ihnen das erforder- liche Management fehle. Das Kranken- haus sei demgegenüber auf unterneh- merische Führung ausgerichtet.
Überwindung sektoraler Grenzen
Erwartungsgemäß begrüßte denn auch Rechtsanwältin Susanne Renzewitz von der Deutschen Krankenhausgesell- schaft (DKG) die neu eröffneten Ver- tragsmöglichkeiten. Die entsprächen im Übrigen einer alten zentralen Forde- rung der DKG, der „Überwindung sek- toraler Grenzen bei der medizinischen
Ambulante Versorgung
Gute Aussichten für Manager und Juristen
Krankenkassen und Krankenhausträger wittern Chancen,
miteinander ins Geschäft zu kommen. Die Kassenärztlichen
Vereinigungen wollen dagegenhalten.
Versorgung“. Renzewitz sieht einen Wettbewerb unterschiedlicher Versor- gungsformen heraufziehen. Insbesonde- re mit den medizinischen Versorgungs- zentren eröffne sich ein großes Feld, auf dem es „um Steuerung der Versorgung und Behauptung am Markt in einem wettbewerbsorientierten System“ gehe.
Die Krankenhäuser könnten ihre Kapa- zitäten für die ambulante Versorgung mitnutzen, sodass es zu einer „kranken- hausgesteuerten Einbeziehung ambu- lanter Versorgung“ komme. Vorteil für die Krankenkassen als Vertragspartner sei es, dass sie mit dem Krankenhaus als einem Kopf im Zentrum verhandele statt mit einer Vielzahl einzelner Ärzte.
Dennoch wollten die Krankenhäuser keineswegs die gesamte Versorgung übernehmen, vermerkte Renzewitz be- scheiden, nötig sei vielmehr die Koordi- nierung der Leistungserbringer.
Ungeklärt blieb bei der Berliner Ver- anstaltung, wie weitreichend die Kran- kenhäuser auch in die normale ambu- lante Versorgung einsteigen können. So ist beispielsweise der Begriff der hoch spezialisierten Leistung dehnungsfähig.
Auch ist nicht geklärt, inwieweit Kran- kenhausträger mithilfe medizinischer Versorgungszentren die ambulante Re- gelversorgung übernehmen könnten.
Spannungsfeld
„hausarztzentrierte Versorgung“
Erheblichen Einfluss auf die Regelver- sorgung könnten die Krankenkassen dank der hausarztzentrierten Versor- gung erlangen. Dazu dürfen die Kassen mit besonders qualifizierten Ärzten Verträge schließen. Diese Hausärzte behalten zwar ihren Status als Vertrags- arzt, sind aber anderersseits unmittel- bar und nicht mehr über das kollektiv- vertragliche System der Kassenärztli- chenVereinigung (KV) mit den Kran- kenkassen verbunden. Hier entsteht ein Spannungsfeld.
Die Krankenkassen sind nicht ver- pflichtet, mit „qualifizierten Hausärz- ten“ Verträge zu schließen. Über die Qualifikation sind auf Landesebene Gesamtverträge zu schließen, eventuell kommt es zu einem Bundesmantelver- trag. Verhandlungen laufen, sind aber bei weitem nicht abgeschlossen.Wenn in
solchen Verträgen demnächst Qualifi- kationskriterien festgelegt werden und wenn, wie es vorgeschrieben wird, Posi- tionen für die hausarztzentrierte Versor- gung öffentlich ausgeschrieben werden, dann steht dahin, ob ein Hausarzt, der die Kriterien erfüllt und sich bewirbt, nicht doch ein gewisses Anrecht auf Ver- tragsabschluss hat. Das war eine interes- sante, wenn auch nicht abschließend be- antwortete Frage auf dem Symposium.
Auf einem ganz anderen Blatt steht freilich die Realität der hausärztlichen Versorgung. Möglicherweise haben an- gesichts des knappen Angebotes an Hausärzten die Krankenkassen gar kei- ne Wahl, und die wenigen Hausärzte sind in einer starken Verhandlungsposi- tion. Sie sollten auf jeden Fall wasser- dichte Verträge machen, riet in Berlin Rechtsanwalt Dr. Martin Rehborn, so zum Beispiel Vertragsdauer, Fälligkeit der Vergütung, geforderte Qualitäts- sicherungsmaßnahmen und Qualifizie- rungen festschreiben. Denn das alles re- gele für solche Hausärzte nicht mehr kollektiv eine KV.
Unter dem Strich ließen Rehborns Ausführungen den Verdacht aufkom- men, dass es für Hausärzte von nicht sonderlich großem Reiz sein dürfte, di- rekt mit einer Krankenkasse ins Ge- schäft zu kommen. Denn neben heiklen Vertragsfragen dürfte sich ein solcher Hausarzt einem erhöhten Regressrisiko aussetzen, wenn die von ihm veranlass- ten Leistungen nicht den kostensparen- den Erwartungen der Kassen entspre- chen. Ein Rechenexempel wird es auch sein, ob geforderte Zusatzqualifikatio- nen, zum Beispiel eine Zertifizierung der Praxis, durch das Honorar einge- spielt werden.
Relativierung des KV-Systems?
Rehborn bezweifelte im Übrigen, ob die KVen gleichsam als Dienstleister für Hausärzte Vertragsberatung betrei- ben oder gar im Auftrag von Ärzten Vertragsverhandlungen führen dürfen.
Da war Dr. Andreas Köhler, der neue Hauptgeschäftsführer der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung (KBV) frei- lich anderer Meinung, er sieht die künf- tige KV wesentlich als Dienstleister, auch in solchen Fragen.
Köhler setzte sich auf dem Sympo- sium insbesondere mit dem abseh- baren Nebeneinander von Kollektiv- verträgen und Einzelverträgen ausein- ander. Frau Pfeiffer von den Ersatz- kassenverbänden hatte zuvor prophe- zeit, die neuen Vertragsmöglichkeiten würden zu einer Relativierung des kollektivvertraglich organisierten KV- Systems führen. Es werde zu einem Kontrollverlust der KVen kommen, und die neuen Organisationsformen, vor allem die medizinischen Versor- gungszentren, würden an der KV vor- bei die Gewichte verschieben und die KVen auf „Residualaufgaben“ redu- zieren. Und Engelmann hatte die (rhe- torische) Frage aufgeworfen, ob die Möglichkeit „jetzt Einzelverträge mit Einzelnen oder Gruppen von Einzel- nen abzuschließen, nicht der Einstieg zum Ausstieg aus dem Kollektivver- tragsystem ist“.
Qualitätsoffensive der
Kassenärztlichen Vereinigungen
KBV-Köhler warf freilich keineswegs die Flinte ins Korn. Die KVen wür- den die Herausforderungen anneh- men, man werde Organisationsmodel- le für medizinische Versorgungszen- tren („Die sitzen an der Schnittstelle zwischen ambulant und stationär“) entwickeln. Man werde bei den Aufga- ben, die künftig auch Krankenhäuser übernehmen könnten, mit diesen in Wettbewerb treten, und dann werde sich zeigen, wer hier der bessere An- bieter sei. Köhler kündigte eine Qua- litätsoffensive der KVen an: Qualitäts- management für Praxen, Qualitätssi- cherung für ambulante Eingriffe und Qualitätszirkel für DMP-Programme.
Die kollektivvertraglich organisierten Vertragsärzte würden ihre Konkur- renzfähigkeit hinsichtlich des Aufbaus medizinischer Versorgungszentren un- ter Beweis stellen und Kooperations- modelle anbieten.
Angesichts der von Köhler skizzier- ten Offensive der KVen resümierte Dr.
Klaus Engelmann: Die Einführung neu- er Versorgungsformen führe zu der Er- kenntnis: „Und die KV bewegt sich doch.“ Freundliches Lachen im Publi-
kum. Norbert Jachertz
T H E M E N D E R Z E I T
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A992 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 159. April 2004
