Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Akute chirurgische Erkrankungen
während der Schwangerschaft
Eduard Heinrich Farthmann und Ludwig Fiedler Aus der Abteilung Allgemeine Chirurgie mit Poliklinik (Direktor Professor Dr. Eduard Heinrich Farthmann), Zentrum Chirurgie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
1. Problemstellung
Akute chirurgische Erkrankungen während der Schwangerschaft stellen höchste Anforderungen an Hausarzt, Gynäkologen und Chir- urgen. Die Umstellung des müt- terlichen Organismus wirft zahl- reiche diagnostische, differential- diagnostische und therapeutische Probleme auf. Erkrankung und operativer Eingriff sind mit der Möglichkeit eines Abortes bela- stet. Operationsindikationen stel- len sich daher meist aus vitaler mütterlicher Indikation. Neuere Anästhesieverfahren und geburts- hilfliche Untersuchungs- und Be- handlungstechniken (Sonogra- phie, Kardiotokographie, Tokoly- se) haben das Risiko für Mutter und Kind reduziert (16, 17, 25)*).
Alle nicht dringlichen Eingriffe sollten trotzdem außerhalb der Schwangerschaft vorgenommen werden (8, 27, 43).
Für die Beurteilung von akuten chirurgischen Erkrankungen wäh- rend der Schwangerschaft ist die Kenntnis von einigen Veränderun- gen im mütterlichen Organismus Voraussetzung. Schon in der Frühschwangerschaft kommt es zu einem Tonusverlust der glatten Muskulatur des Magen-Darm-Ka- nals, des Gefäßsystems und der
Diagnostik und Therapie von akuten chirurgischen Erkrankungen während der Schwangerschaft sind durch physiologische Veränderun- gen im mütterlichen Orga- nismus und Rücksichtnah- me auf das kindliche Le- ben geprägt. Ein veränder- ter Bauchdeckentonus und die erhöhte Fähigkeit zu Kreislaufkompensation der Schwangeren werden zu ei- ner Hauptgefahr für Mutter und Kind in der Schwan- gerschaft. Die Entscheidung für eine chirurgische Thera- pie kann dank moderner Narkoseverfahren ähnlich wie bei nicht schwange- ren Frauen erfolgen. Die Si- cherung oder ein Abbruch der bestehenden Schwan- gerschaft sind Gegenstand des interdisziplinär festzule- genden Therapiekonzepts.
ableitenden Harnwege. Das Herz- minutenvolumen steigt an, der Hämoglobingehalt ist erniedrigt.
Das Gesamteiweiß, besonders das Albumin, und das Kalium im Se- rum nehmen ab. Die Erhöhung der Blutgerinnungsfähigkeit wird unter anderem durch erhöhte
Plasmakonzentrationen von Fibri- nogen, Faktor VII und X erklärt. Es kann eine Leukozytose bis 15 000/cmm bestehen (8, 25).
Die Beurteilung von akuten abdo- minellen Erkrankungen ist beson- ders nach dem ersten Trimenon durch die Diskrepanz zwischen klinischem Befund und Aktivität des intraabdominellen Prozesses erschwert. Dafür sind Tonusver- minderung der Bauchdeckenmus- kulatur, veränderte peritoneale Reaktion auf entzündliche Pro- zesse und intestinale Organdislo- kation verantwortlich (8). Brech- reiz, Erbrechen und Bauch- schmerzen können schwanger- schaftsbedingt sein, ebenso aber Ausdruck eines akuten abdomi- nellen Krankheitsprozesses (17, 25).
2. Akutes Abdomen
Die häufigste Ursache eines aku- ten Abdomens während der Schwangerschaft ist die Appendi- zitis. Ihr Vorkommen wird mit 1:700 bis 1:2188 ausgetragene Schwangerschaften angegeben (11, 21). Das Auftreten einer Ap-
") Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
pendizitis bei schwangeren und nicht schwangeren Frauen wurde bislang als ähnlich häufig einge- schätzt (29). Die kürzlich berichte- te Abhängigkeit der Appendizitis- erkrankung vom Menstruations- zyklus läßt eine differenzierte Be- wertung dieser Frage erwarten (2, 3). Der Zeitpunkt des Krankheits- eintrittes während der Schwan- gerschaft wird uneinheitlich beur- teilt (29).
ist mit zunehmender Dauer der Schwangerschaft durch Tonus- verminderung der Bauchdecken- muskulatur und Dislokation der Appendix erschwert. Ab dem fünf- ten Monat steht die Appendix in Nabelhöhe (Abbildung 1). Die Ap- pendizitis kann daher am Ende der Schwangerschaft mit einer Cholezystitis verwechselt werden.
Die rasche Ausbreitung des ent- zündlichen Prozesses wird mit der
Abbildung 1:
Änderung von Höhenlokalisation der Appendix wäh- rend der Schwan- gerschaft und un- mittelbar post partum (pp); in An- lehnung an (6)
Dislokation des großen Netzes und damit einer fehlenden Be- grenzung des Entzündungsher- des erklärt.
Die häufigsten Differentialdiagno- sen der Schwangerschaftsappen- dizitis sind in Tabelle 1 zusam- mengestellt. An eine Appendizitis muß immer gedacht werden, wenn eine Schwangere bei nor- malem Urinbefund über Schmer- zen im rechten Abdomen und Er-
brechen klagt. Stationäre Aufnah- me ist unbedingt erforderlich. Ko- operation von Gynäkologen und Chirurgen ist Grundbedingung.
Die Operationsindikation wird im wesentlichen aufgrund des klini- schen Befundes und des Verlau- fes gestellt. Trotz aller Bemühun- gen sind Fehldiagnosen in 20 bis 40 Prozent zu erwarten (8).
Der Heus ist eine seltene Ursache für ein akutes Abdomen während der Schwangerschaft. Er tritt in ei- ner Häufigkeit von 0,0015 bis 0,08 Prozent auf (11). 90 Prozent der Ileuszustände sind mechanisch, zehn Prozent paralytisch bedingt (11). Bei mechanischem Ileus do- minieren Briden und Adhäsionen.
Durch Uteruswachstum und Verla- gerung der Darmschlingen kann ein Ileus induziert werden. Dieser Ileus tritt meist in der ersten Schwangerschaft nach der Vor- operation auf (30). Die zunehmen- de Blähung des Abdomens, Stuhl- und Windverhaltung, Abdominal- schmerzen und Erbrechen soll- ten besonders in der zweiten Schwangerschaftshälfte an einen Ileus denken lassen. Zur Klärung kann eine einmalige Abdomen- übersichtsaufnahme (36) nach der zwölften Schwangerschaftswoche erforderlich werden (Abbildung 2).
Inkarzerierte Leisten- und Schen- kelhernien als Ursache eines Ileus in der Schwangerschaft sind ex- trem selten, da durch die Vergrö- ßerung des Uterus der Darm nach kranial verlagert und die Bruch- pforten abgedeckt werden. Ein paralytischer Ileus kann bei allen entzündlichen Erkrankungen der Bauchhöhle, wie Appendizitis oder Cholezystitis, entstehen. Der Ileus e graviditate, erklärt durch schwangerschaftsbedingte Darm- atonie, Elektrolytstörungen bei Hyperemesis und Hypalbumin- ämie, ist sicher eine Rarität (11).
Für die Ileusbehandlung gelten während und außerhalb der Schwangerschaft die gleichen Prinzipien. Steinbedingte ent- zündliche oder mechanische Komplikationen im Bereich der Der Krankheitsverlauf ist während
der Schwangerschaft schnell und führt besonders im dritten Trime- non gehäuft zu Perforation und Peritonitis (15, 19, 21). Entspre- chend steigt die mütterliche Leta- lität und beträgt im dritten Trime- non bis über zehn Prozent (8), im zehnten Monat 30 Prozent (18, 32). Die kindliche Sterblich- keit liegt über zehn Prozent (8), bei Peritonitis bei 35 Prozent (5).
Die Diagnose einer Appendizitis
3326 (44) Heft 45 vom 7. November 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Differentialdiagnose der akuten Appendizitis in der Schwangerschaft (nach 25)
Stielgedrehte Ovarialzyste, Ernährungs- gestörtes Myom
Pyelitis Extrauterin-
gravidität
Symptome Appendicitis
1. Auftreten jederzeit vornehmlich
ab 5. Monat
6.— 8. Schwanger- schaftswoche
jederzeit
2. Allgemeines Krankheitsbild
weniger schwer schwerer als bei Appendizitis
weniger schwer bei Tubarabort, bei Tubarruptur sehr schwer
bei akutem Auftreten sehr schwer
3. Schmerzen Paraumbilical, einseitig
Verdrängung des Coecums beachten
Nierenlager und Ureterverlauf, ein- bzw. beidseitig
einseitig, oberhalb der Symphyse
4. Loslaßschmerz positiv negativ oft positiv oft positiv
gering 5. Bauchdecken-
spannung
anfangs oft negativ, später re. unterer Quadrant
meist lokalisiert auf den Unterbauch, suprasymphysär
je nach Ausmaß der Stieldrehung
fehlt 6. Uterus-
schiebeschmerz
positiv rechts positiv oder negativ kann fehlen
positiv kann fehlen
fehlt rechts,
beckenwandnah 7. Douglas-
schmerz
8. uterine Blutung fehlt fehlt typisch fehlt
9. Erbrechen häufig (kurze Zeit) nur in schweren Fällen
fehlt meist bei akutem Verlauf
fehlt fehlt
oft hoch mit Schüttelfrost 10. Temperatur selten hoch
11. Pulsanstieg relativ höher als der Temperatur entspricht
der Temperatur entsprechend
bei Tubarruptur Schocksymptome
bei akutem Verlauf Schocksymptome
fehlt
12. Leukozytose selten sehr hoch oft sehr hoch fehlt am Beginn,
später oft hoch
normal normal
13. Urinbefund gewöhnlich normal Bakterien, Leukozyten, Leukozytenzylinder Tabelle 1
Gallenwege treten während einer Schwangerschaft mit einer Wahr- scheinlichkeit von 1:5000 auf (11).
In der zweiten Schwangerschafts- hälfte kann die Unterscheidung zwischen akuter Appendizitis und Cholezystitis schwierig sein. Lo- kalisierter Spontan- und Druck- schmerz sowie Schulterschmer- zen rechts lassen eher an eine Cholezystitis denken. Eine sono- graphische Untersuchung ist heu-
te unerläßlich. Die Cholezystitis stellt nach erfolgloser zwei- bis dreitägiger konservativer Thera- pie eine Operationsindikation dar.
Dagegen sind unkomplizierte Cholelithiasis und Gallenkoliken keine Operationsindikationen. Für den seltenen Verschlußikterus gelten die gleichen Behandlungs- prinzipien wie außerhalb der Schwangerschaft. Akute Pan- kreatitiden sind in 0,008 Prozent
bis 0,01 Prozent aller Schwanger- schaften zu erwarten (42). Frauen mit einer Pankreatitis in der Ana- mnese neigen zu einem Rezidiv in der Gravidität, solche mit einer Schwangerschaftspankreatitis zu erneuten Krankheitsschüben im Wochenbett (42). Das selbständi- ge Krankheitsbild einer Gesta- tionspankreatitis ist nicht gesi- chert. Die meisten Pankreatitiden während der Schwangerschaft
sind biliär bedingt (28, 41). Die kli- nische Diagnostik ist mit zuneh- mender Tonusminderung der Bauchdecken erschwert. Die Be- handlung wird während der Schwangerschaft in gleicher Wei- se wie bei nicht schwangeren
Frauen durchgeführt.
Magen- und Duodenalulcera als Ursache aktuer Abdominalbe- schwerden in der Schwanger- schaft sind Raritäten. Vielmehr bessern sich vorbestehende Ulkusbeschwerden in 88 Prozent während der Gravidität (12). Kom- plikationen des Ulkusleidens — Perforation und Blutung — sind
Abbildung 2: Mechanischer Dünn- darmileus durch Briden nach Ex- trauteringravidität in der 35. Schwan- gerschaftswoche. Operation: Lösung der Briden und gleichzeitig Sectio caesarea
aber möglich und am ehesten ge- gen Schwangerschaftsende und im Wochenbett zu erwarten (9, 22). Colitis ulcerosa und Morbus Crohn exazerbieren nicht selten während der Schwangerschaft.
Eine floride Colitis ulcerosa zum Zeitpunkt der Konzeption neigt mit höherer Wahrscheinlichkeit zu Krankheitsschüben während
der Schwangerschaft als eine oh- ne Aktivitätszeichen (39, 41). Pa- tientinnen mit Morbus Crohn müs- sen, ebenso wie solche mit Colitis ulcerosa, in 30 bis 50 Prozent mit einem Schub während der Schwangerschaft und gehäuft im Wochenbett rechnen (39).
Für beide Erkrankungen gelten die gleichen internistischen und chirurgischen Behandlungsprinzi- pien wie außerhalb einer Gravidi- tät. Das Risiko von Nebenwirkun- gen einer Steroidtherapie für den Feten wird bislang als gering ein- geschätzt (10, 26).
Bei Schwangeren mit akuten Bauchschmerzen und Kreislauf- kollaps muß immer an seltene aber gefährliche intraabdominelle Spontanblutungen gedacht wer- den. Blutungsquelle können ein Milzarterienaneurysma (31, 33, 38), eine Spontanruptur der Milz (23), ein perforiertes subkapsulä- res Leberhämatom (4), besonders bei Präeklampsie oder Eklampsie sowie Hämangiome und Adeno- me der Leber (1, 11) sein. Die The- rapie ist identisch mit der bei nicht schwangeren Frauen. In- traabdominelle Spontanblutun- gen sind mit einer hohen mütter- lichen Letalität (ca. 50 bis 70 Pro- zent) und noch höherer kindlicher Sterblichkeit belastet (11).
3. Chirurgische Thorax- und Herzerkrankungen
Pneumothorax, Spannungspneu- mothorax und Hämatothorax wer- den in der Gravidität wie . bei nicht Schwangeren behandelt. Die Ge- fahr der kindlichen Asphyxie er- fordert schnelles Handeln.
Herzerkrankungen der Mutter kommen in 3,5 Prozent der Schwangerschaften vor (24).
Meist handelt es sich um rheuma- tische Herzfehler, vor allem Mi- tralstenosen. Die Indikation zum operativen Eingriff ergibt sich aus dem klinischen Zustandsbild der Patientin, zumeist bei Grad III und IV (24). Aortenisthmusstenose und 3328 (48) Heft 45 vom 7. November 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
offener Ductus Botalli können gleichfalls Herz- beziehungsweise Gefäßoperationen in der Schwan- gerschaft erfordern (29).
4. Trauma
Unfallfolgen sind die häufigsten Todesursachen bei 15- bis 40jähri- gen. So überrascht es nicht, daß Traumafolgen für 16 Prozent der schwangerschaftsbedingten Ster- befälle verantwortlich sind (11).
Das Trauma in der Schwanger- schaft bedroht zwei Leben. Der Fetus überlebt am sichersten, wenn es der Mutter gut geht.
Bei stumpfem Bauchtrauma tra- gen ein herabgesetztes Reaktions- verhalten der Bauchdecke und Veränderungen des Körper- schwerp'unktes zu einer Änderung des Verletzungsmusters bei (11, 34). Trotzdem wird man schwange-
ren Frauen auch in der Spät- schwangerschaft zum Tragen ei- nes Sicherheitsgurtes raten. Ame- rikanische Untersuchungen be- weisen, daß angelegte Sicherheits- gurte bei Unfällen kein zusätz- liches Risiko sind. Die Benutzung des Gurtes verhindert das Hinaus- schleudern aus dem Unfallfahr- zeug und senkt die mütterliche und
kindliche Mortalität (13, 14).
Grundsätzlich sind bei der Versor- gung von verletzten Schwangeren die gleichen Regeln anzuwenden wie bei nicht Schwangeren. Eini- ge Besonderheiten seien er- wähnt: Bei der Ersten Hilfe ist es wichtig, Schwangere besonders im dritten Trimenon in Linkssei- tenlage zu bringen. Längere Transporte (und Untersuchungen) in Rückenlage bergen die Gefahr eines Cava-Kompressionssyn- droms. Die Drosselung des venö- sen Rückstroms zum Herzen mit konsekutiver Verminderung des Herzzeitvolumens verschlechtert die Situation von Mutter und Kind zusätzlich zu den Traumafolgen.
Blutverluste müssen schnell aus- geglichen werden, auch wenn die physiologische Hypervolämie in der Schwangerschaft die mütter-
liche Toleranz gegenüber akuten Blutverlusten erhöht. Schwangere können bei normalem Blutdruck bereits ein Drittel ihres Blutvolu- mens verloren haben. Die Zentra- lisation erfolgt auf Kosten der ute- roplazentaren Perfusion (11). Bei hämorrhagischem Schock der Mutter sterben 80 Prozent der Fe- ten. Zur Diagnostik wird nach der klinischen Untersuchung die So- nographie bevorzugt. Dies gilt be- sonders für das stumpfe Bauch- trauma. Die Peritoneallavage soll- te die Ausnahme sein, obwohl die Untersuchung bis zur 20. Schwan- gerschaftswoche möglich ist (29).
Bei der Diagnostik von Frakturen ist die Kooperation mit einem er- fahrenen Röntgenologen unab- dingbar. Die Bildverstärker-Foto- grafie wird bevorzugt (36). Eine In- dikation zur Osteosynthese muß auch unter Aspekten des Strah- lenschutzes geprüft werden. Bei Beckenfrakturen während der Schwangerschaft ist mit extremen Blutverlusten zu rechnen, da die Vaskularisation in dieser Region deutlich gesteigert ist.
5. Maligne Tumoren
Bösartiges Tumorwachstum und gleichzeitig bestehende Schwan- gerschaft sind sehr selten. Die medizinische Problematik wird durch die spezielle Konfliktsitua- tion um die Erhaltung von zwei Leben verschärft. Im wesent- lichen liegen Einzelmitteilungen über bösartige Tumoren des Ma- gen-Darm-Traktes, der Schilddrü- se, der Mamma und des lymphati- schen Systems vor (7, 29, 35). Die Entscheidung über das therapeu- tische Vorgehen wird in jedem Fall individuell sein. Die Erhaltung des Lebens der Mutter ist vorran- gig. Stadium des Tumorleidens und Gestationsdauer bestimmen die Therapieplanung. Auffallend ist die schlechte Prognose des Mammakarzinoms während der Schwangerschaft. Die physiologi- sche Vergrößerung der Brüste während der Gravidität verzögert die Diagnosestellung. Die Hor- monrezeptorenbestimmung ist
aufgrund der Rezeptorblockade durch körpereigene Hormone un- sicher (29).
6. Sonstige Erkrankungen Das Zusammentreffen von akuten endokrinologischen Störungen (Thyreotoxikose, Phäochromozy- tom) mit einer Schwangerschaft ist selten, dafür um so problemati- scher. Medikamentöse und chir- urgische Behandlung der Thyreo- toxikose ergeben ähnliche Ergeb- nisse (37). Phäochromozytome sind in der Schwangerschaft mit einer hohen kindlichen und müt- terlichen Letalität belastet. Bis- lang ist ungeklärt, warum sich die- se Tumoren häufig während einer Schwangerschaft manifestieren.
Bei Erfolg einer Behandlung mit Alpha-Rezeptorenblockern kann die Tumorexstirpation bis zur Schnittentbindung verzögert und mit dieser oder kurz danach durchgeführt werden (20).
Das Karpaltunnelsyndrom in der Schwangerschaft wird mit einer Ödemneigung der Mutter erklärt.
Handsymptome sind mehr oder weniger ausgeprägt in einem Drit- tel aller Schwangerschaften fest- zustellen. Über zwei Drittel aller Handbeschwerden von Schwan- geren lassen sich einem Karpal- tunnelsyndrom zuordnen. Symp- tomatische Patientinnen zeigen gehäuft eine Präeklampsie, einen Hochdruck und Ödembildung (40). Bei akutem Verlauf der Er- krankung, vor allem schneller Ver- schlechterung des neurologi- schen Befundes, kann die operati- ve Therapie indiziert sein.
Literatur im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Eduard Heinrich Farthmann Abteilung Allgemeine Chirurgie mit Poliklinik der Chirurgischen Universitätsklinik Hugstetter Straße 55
7800 Freiburg
