Kongreß der
Medizinischen Klinik II der Universität Köln vom
17. bis 20. Januar 1990
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT KONGRESSBERICHT
Entscheidungsprozesse in der Diagnostik und
Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen
ber 700 Teilnehmer waren der Einladung von Prof. Dr.
W. Kaufmann und Priv.-Doz.
Dr. R. Griebenow gefolgt. Das Pro- gramm umfaßte alle wichtigen Krankheitsgruppen von der arteriel- len Hypertonie bis zur arteriellen Verschlußkrankheit, von der korona- ren Herzkrankheit über Herzvitien und Kardiomyopathie bis zu Herzin- suffizienz und Rhythmusstörungen.
Lyse-Therapie
Besonders diskutiert wurde das Management des akuten Herzin- farkts. Zweifellos hat sich die intra- venöse Lysetherapie des akuten In- farkts als Therapiemaßnahme eta- bliert. Wenn auch die günstigsten Erfolge bei Einleitung der Lyse in den ersten vier Stunden erzielt wer- den, so zeigt sich auch noch bei Lyse- beginn zwölf Stunden nach Beginn der Schmerzsymptomatik ein günsti- ger Effekt. Die Erfolgsquoten liegen zwischen 50 und 70 Prozent je nach verwendeter Substanz (Streptokina- se, Urokinase, APSAC oder TPA).
Nach Prof. Schröder, Berlin, kann die systemische Lyse auch bei älteren Patienten eingesetzt werden, eine Altersbegrenzung wegen der Gefahr zerebraler Insulte gibt es nicht.
Dagegen ist die intrakoronare Lyse auf wenige Indikationen be- schränkt, auf Patienten im kardioge- nen Schock oder bei postoperativem Infarkt mit der Gefahr einer Blu- tungskomplikation. Eine sofort nach Lyse einsetzende Therapie mit Ace- tylsalizylsäure führt zu einer signifi- kanten Senkung der Letalität (Prof.
Meyer, Mainz). Ein positiver Einfluß auf die Letalität durch Vollheparini- sierung nach Infarkt ist dagegen nicht durch Studien belegt. Nach der
Lysetherapie müssen Patienten sorg- fältig beobachtet werden zur Pla- nung des weiteren Vorgehens. Nach Prof. Meyer ist dieses „waitfull wat- ching" besonders notwendig. Bleibt der Patient im weiteren Verlauf be- schwerdefrei, sollte nach etwa zwei bis drei Wochen eine Koronaran- giographie klären, ob ein dilatations- würdiger oder operationsbedürftiger Koronarbefund vorliegt. Besteht je- doch eine Instabilität nach der Ly- setherapie, so sollte eine Angiogra- phie rasch erfolgen, um die Ursachen der persistierenden Angina zu klä- ren. In jedem Fall sollte zunächst die
„relevante" Stenose dilatiert werden.
Dilatation
Die Indikation zur PTCA bei stabiler Angina pectoris wird be- stimmt durch den angiographischen Befund und die Erfahrung des Dila- teurs. Akzeptiert sind die Einge- fäßerkrankungen und Zweigefäßer- krankungen mit kurzstreckiger Ste- nose. Dreigefäßerkrankungen und Hauptstammstenose sind Indikatio- nen für die Bypasstherapie. Ein klei- ner Schönheitsfehler der PTCA ist weiterhin die Gefahr der Rezidivste- nosen, die bei etwa 30 Prozent der Patienten auftreten. Trotz der gro- ßen Erfolge der PTCA und der By- pass-Chirurgie ist die Sekundär- prävention ein wichtiges Thema für
die Prognose des Koronarkranken.
Durch Einstellen des Rauchens wird, so Prof. Mathes, Bernried, die Prognose günstiger beeinflußt als durch revaskularisierende Behand- lungsverfahren. Auch die Kontrolle weiterer Risikofaktoren wie Hyper- tonie, Hyperlipidaemie und Diabetes entscheidet den weiteren Verlauf der Erkrankung.
Akute und...
Die Therapie der Herzinsuffi- zienz ist ebenfalls in den letzten Jah- ren in Bewegung geraten. Der Stel- lenwert neuer Medikamente wie ACE-Hemmer und positiv inotroper Substanzen ist immer noch in der Diskussion. Die ACE-Hemmer ha- ben nicht nur zu einer Besserung der klinischen Symptomatik geführt, sondern erstmals auch zu einer gün- stigen Beeinflussung der Prognose beigetragen. Relativiert ist die Be- deutung der Digitalisglykoside bei chronischer Herzinsuffizienz. Sie sollten jedoch weiterhin eingesetzt werden bei Vorhofflimmern und in den NYHA-Stadien III und IV. Die Herzinsuffizienz mit Sinusrhythmus kann auch mit Diuretika und ACE- Hemmern allein therapiert werden.
Häufig müssen alle drei Therapie- prinzipien kombiniert werden, um die noch immer ungünstige Prognose dieser Patienten zu beeinflussen.
. chronische Herzinsuffizienz
Positiv inotrope Substanzen vom Typ der Phosphodiesterase-Hemmer werden bei chronischer Herzinsuffi- zienz eher zurückhaltend beurteilt.
Bei der akuten Herzinsuffizienz er- gibt sich ein anderes Bild. Neben den Diuretika sollten vor allem gut steu- erbare positiv inotrope Katecholami- ne wie Dopamin und Dobutamin Verwendung finden. Empfohlen werden können bei akuter Herz- insuffizienz auch die positiv ino- tropen Phosphodiesterase-Hemmer.
Zur Behandlung diuretikaresistenter Ödemzustände stehen ferner noch Haemofiltration und Dialyse zur Verfügung.
Dt. Ärztebl. 87, Heft 12, 22. März 1990 (57) A-941
Vitien
In der Diagnostik der Herzklap- penvitien ist es durch alleinigen Ein- satz der Echokardiographie in vielen Fällen bereits möglich, eine Opera- tionsindikation zu stellen (Prof. Gru- be, Siegburg). Besondere Bedeutung kommt der regelmäßigen Überwa- chung der Patienten zu, um den opti- malen Operationszeitpunkt, zu dem
noch keine irreversiblen Myokard- schäden vorliegen, nicht zu versäu- men.
Die Therapie der Herzvitien bleibt weiterhin eine Domäne der Kardiochirurgie. Die Ballondilata- tion von Klappenstenosen hat sich lediglich bei der angeborenen Pul- monalstenose bewährt. Hier ist sie nach Tebbe, Göttingen, Therapie der ersten Wahl. Der Erfolg einer Dila-
tation von erworbenen Aorten- oder Mitralstenosen ist dagegen nur von kurzer Dauer, wobei die Gefahr durch Embolien, die von den ver- kalkten Klappen ausgehen können, nicht vernachlässigt werden darf.
Prof. Dr. med. Gerhard Wambach Med. Klinik des
Städt. Krankenhauses Merheim Ostmerheimer Straße 200 5000 Köln 91
Moderne Strategien bei primären und sekundären Lebertumoren
hirurgische, radiologische, epidemiologische und patho- logisch-anatomische Aspekte der Diagnostik und Therapie von primären und sekundären Lebertu- moren waren Ggenstand des Sympo- siums, das am 17. und 18. November 1989 in Tübingen stattfand. Unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. H. D. Becker und Prof. Dr.
W. Lauchart diskutierten internatio- nal anerkannte Experten über die jüngsten Ergebnisse der Grundla-
genforschung (Zellbiologie, Bioche- mie, Immunologie) und der Entwick- lungen auf dem Gebiet der diagno- stischen Technologien, der interven- tionellen Behandlungsmöglichkeiten und der Perspektiven moderner chir- urgischer Therapieverfahren.
Eingeleitet wurde das Sympo- sium durch eine Einführung in die pathologisch-anatomische Systema- tik der primären und sekundären malignen Lebertumoren (Mittermay- er, Aachen). Hier wurde noch einmal insbesondere auf die überwiegend arterielle Gefäßversorgung der klei- neren Tumoren hingewiesen. Sc) konnten bei der systematischen an- giographischen Untersuchung von Leberpräparaten aus dem Sektions- gut Tumorknoten bereits ab einer Größe von 1 cm durch die Kontrast- mittelinjektion in die Arteria hepatica sichtbar gemacht werden. Ebenso ge- lang mit dieser Technik die Unter-
Internationales Symposium der Chirurgischen Universitätsklinik Abteilung Allgemeine Chirurgie und Poliklinik der Universität
Tübingen
scheidung von noch vitalem Tumorge- webe und zentraler Nekrose, so daß auf diesem Weg Grundlagen für die klinische Diagnostik gelegt wurden.
Diagnostik
Evaluierung von Krankheit und Patient
Mit der Entwicklung der moder- nen bildgebenden Verfahren nimmt der Anteil der intra vitam diagnosti- zierten Lebertumoren stetig zu und damit auch die Anzahl der Patien- ten, die mit der Frage nach der Di- gnität und Therapiemöglichkeit ei- nes solchen Tumors überwiesen wer- den. Das diagnostische Verfahren mit der geringsten Invasivität stellt hier die Sonographie dar.
Rettenmaier (Böblingen) beton- te, daß mit der Real-Time-Sonogra-
phie in moderner hoachauflösender Technik die Darstellung von Läsio- nen bis zu 10 mm Durchmesser mög- lich ist und unter Umständen auch die Art-Diagnose der Läsion getrof- fen werden kann. Bei vaskulären Neubildungen kann der Einsatz von Doppler- oder Farb-Doppler-Sono- graphie zusätzliche Erkenntnisse er- bringen.
Claussen (Tübingen) betonte, daß die Frage nach der Anzahl und genauen Lage der Herde sowie der Blutversorgung der Leber und des Tumors derzeit mit großer Genauig- keit durch die Kombination von An- giographie und CT erreicht werden kann. Hierbei wird im Anschluß an die Gefäßdarstellung (DSA-Tech- nik) bei liegendem Angiographie- Katheter eine selektive arterielle, kontrastmittelangehobene Compu- tertomographie und anschließende indirekte computertomographische Portographie durchgeführt. Hierbei können weitere Herde sichtbar ge- macht und deren Gefäßversorgung erkannt werden.
Zukünftig werden durch die Kernspintomographie sowohl die diagnostischen Möglichkeiten erwei- tert als auch Therapiekontrollen er- möglicht; zunächst aber ist eine wei- tere Evaluierung des Verfahrens notwendig.
Wesentliche Entscheidungshilfe zur Frage der Prognose der Leberer- krankung und zur Auswahl eines chirurgischen Therapieverfahrens kann die quantitative und qualitative Erfassung der Leberfunktion sein.
Bircher (Bochum-Herdecke) dis- kutierte die Bedeutung der quanti- tativen Leberfunktionstests (ICG- Clearance, Galactoseeliminations- A-942 (58) Dt. Ärztebl. 87, Heft 12, 22. März 1990
