Vitien
In der Diagnostik der Herzklap- penvitien ist es durch alleinigen Ein- satz der Echokardiographie in vielen Fällen bereits möglich, eine Opera- tionsindikation zu stellen (Prof. Gru- be, Siegburg). Besondere Bedeutung kommt der regelmäßigen Überwa- chung der Patienten zu, um den opti- malen Operationszeitpunkt, zu dem
noch keine irreversiblen Myokard- schäden vorliegen, nicht zu versäu- men.
Die Therapie der Herzvitien bleibt weiterhin eine Domäne der Kardiochirurgie. Die Ballondilata- tion von Klappenstenosen hat sich lediglich bei der angeborenen Pul- monalstenose bewährt. Hier ist sie nach Tebbe, Göttingen, Therapie der ersten Wahl. Der Erfolg einer Dila-
tation von erworbenen Aorten- oder Mitralstenosen ist dagegen nur von kurzer Dauer, wobei die Gefahr durch Embolien, die von den ver- kalkten Klappen ausgehen können, nicht vernachlässigt werden darf.
Prof. Dr. med. Gerhard Wambach Med. Klinik des
Städt. Krankenhauses Merheim Ostmerheimer Straße 200 5000 Köln 91
Moderne Strategien bei primären und sekundären Lebertumoren
hirurgische, radiologische, epidemiologische und patho- logisch-anatomische Aspekte der Diagnostik und Therapie von primären und sekundären Lebertu- moren waren Ggenstand des Sympo- siums, das am 17. und 18. November 1989 in Tübingen stattfand. Unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. H. D. Becker und Prof. Dr.
W. Lauchart diskutierten internatio- nal anerkannte Experten über die jüngsten Ergebnisse der Grundla-
genforschung (Zellbiologie, Bioche- mie, Immunologie) und der Entwick- lungen auf dem Gebiet der diagno- stischen Technologien, der interven- tionellen Behandlungsmöglichkeiten und der Perspektiven moderner chir- urgischer Therapieverfahren.
Eingeleitet wurde das Sympo- sium durch eine Einführung in die pathologisch-anatomische Systema- tik der primären und sekundären malignen Lebertumoren (Mittermay- er, Aachen). Hier wurde noch einmal insbesondere auf die überwiegend arterielle Gefäßversorgung der klei- neren Tumoren hingewiesen. Sc) konnten bei der systematischen an- giographischen Untersuchung von Leberpräparaten aus dem Sektions- gut Tumorknoten bereits ab einer Größe von 1 cm durch die Kontrast- mittelinjektion in die Arteria hepatica sichtbar gemacht werden. Ebenso ge- lang mit dieser Technik die Unter-
Internationales Symposium der Chirurgischen Universitätsklinik Abteilung Allgemeine Chirurgie und Poliklinik der Universität
Tübingen
scheidung von noch vitalem Tumorge- webe und zentraler Nekrose, so daß auf diesem Weg Grundlagen für die klinische Diagnostik gelegt wurden.
Diagnostik
Evaluierung von Krankheit und Patient
Mit der Entwicklung der moder- nen bildgebenden Verfahren nimmt der Anteil der intra vitam diagnosti- zierten Lebertumoren stetig zu und damit auch die Anzahl der Patien- ten, die mit der Frage nach der Di- gnität und Therapiemöglichkeit ei- nes solchen Tumors überwiesen wer- den. Das diagnostische Verfahren mit der geringsten Invasivität stellt hier die Sonographie dar.
Rettenmaier (Böblingen) beton- te, daß mit der Real-Time-Sonogra-
phie in moderner hoachauflösender Technik die Darstellung von Läsio- nen bis zu 10 mm Durchmesser mög- lich ist und unter Umständen auch die Art-Diagnose der Läsion getrof- fen werden kann. Bei vaskulären Neubildungen kann der Einsatz von Doppler- oder Farb-Doppler-Sono- graphie zusätzliche Erkenntnisse er- bringen.
Claussen (Tübingen) betonte, daß die Frage nach der Anzahl und genauen Lage der Herde sowie der Blutversorgung der Leber und des Tumors derzeit mit großer Genauig- keit durch die Kombination von An- giographie und CT erreicht werden kann. Hierbei wird im Anschluß an die Gefäßdarstellung (DSA-Tech- nik) bei liegendem Angiographie- Katheter eine selektive arterielle, kontrastmittelangehobene Compu- tertomographie und anschließende indirekte computertomographische Portographie durchgeführt. Hierbei können weitere Herde sichtbar ge- macht und deren Gefäßversorgung erkannt werden.
Zukünftig werden durch die Kernspintomographie sowohl die diagnostischen Möglichkeiten erwei- tert als auch Therapiekontrollen er- möglicht; zunächst aber ist eine wei- tere Evaluierung des Verfahrens notwendig.
Wesentliche Entscheidungshilfe zur Frage der Prognose der Leberer- krankung und zur Auswahl eines chirurgischen Therapieverfahrens kann die quantitative und qualitative Erfassung der Leberfunktion sein.
Bircher (Bochum-Herdecke) dis- kutierte die Bedeutung der quanti- tativen Leberfunktionstests (ICG- Clearance, Galactoseeliminations- A-942 (58) Dt. Ärztebl. 87, Heft 12, 22. März 1990
zeit und Aminopyrin-Atemtest) als sicherste Einschätzung der Leber- funktion. Als prognostische Parame- ter kommen diese Tests möglicher- weise nur in Verlaufskontrollen in Betracht, da die Kinetik der einzel- nen Lebererkrankung von Patient zu Patient unterschiedlich sein kann.
Für die Planung der zunächst vorzunehmenden Diagnostik- und Therapieschritte können die Tests jedoch eine wertvolle Hilfe darstel- len. So kann bei sehr stark einge- schränkter Leberleistung unter Um- ständen eine sehr invasive Diagno- stik kontraindiziert sein. Ebenso kann bei Vorliegen eines hepatozel- lulären Karzinoms an einer zirrho- tisch veränderten Leber der Ausfall der Funktionstests und der intraope- rative Befund die Entscheidung zu einer geplanten Leberteilresektion oder -transplantation wesentlich be- einflussen.
K. P. Maier (Esslingen) wies auf die Epidemiologie der Hepatitis B und die Koinzidenz mit einem Le- berzellkarzinom hin. Die hohe Fre- quenz dieses Tumors in Weltregio- nen mit hoher Hepatitis-Durchseu- chung läßt regelmäßige Screening-
Therapie-Strategien
Beobachtung, Resektion, Inter- vention, Transplantation?
Im Brennpunkt der Beiträge standen die Ergebnisse und Perspek- tiven moderner interdisziplinärer Therapieverfahren. Nachdem die meisten primären und sekundären Lebertumoren nicht strahlensensibel sind und auch nur geringe Remis- sionsraten durch systemische oder regionale Chemotherapie zu erzielen sind, muß die jeweilige Behandlungs- strategie dem Einzelfall und seinem Verlauf angepaßt werden.
Hossfeld (Hamburg) betonte, daß bei chirurgisch nicht angehbaren Lebermetastasen und langsamem Verlauf der Erkrankung lediglich Beobachtung und ermutigende Zu- wendung zum Patienten dessen Le- bensqualität im Sinne eines Lebens mit dem Tumor verbessern können.
Sugarbaker (Bethesda, USA) be- richtete über seine Untersuchungen zur intraperitonealen Chemothera-
untersuchungen auch bei betroffe- nen Patienten in Mitteleuropa sinn- voll erscheinen.
Umgekehrt liegt bei 20 Prozent aller Patienten mit einem Leberkar- zinom keine Hepatitis vor. Ebenso ist nur bei maximal 80 Prozent das Alpha-Feto-Protein erhöht, eine Korrelation zwischen Hepatitisstatus und Alpha-Feto-Protein besteht nicht.
Wiedmann (Tübingen) analysier- te Klinik und prognostische Fakto- ren primärer Leberzellkarzinome.
Während der überwiegende Teil der Patienten im wesentlichen unspezifi- sche Symptome zeigt, kommen zwi- schen 2 und 5 Prozent der Patienten mit großen symptomatischen Tumo- ren oder Tumorruptur zur Aufnah- me. Zellbiologische Studien (Meta- stasierungsgenetik, individuelle Zy- tostatikasensibilität und die Frage der Interaktion zwischen Tumorzelle und der Oberfläche, an der sie meta- stasiert) werden nach Mittermayer (Aachen) zukünftig das Verständnis für primäre und sekundäre Lebertu- moren vertiefen und auch weitere Entscheidungshilfen zur Therapie- planung geben können.
pie beim Kolonkarzinom. Obwohl nur geringe Wirkspiegel im Leberge- webe oder Pfortaderblut erreicht werden, kann die zeitgleiche intrape- ritoneale Chemotherapie bei der Re- sektion des Primärtumors die Inzi- denz intra- und extrahepatischer Metastasierung verringern bzw. das Zeitintervall bis zum Auftreten me- tachroner Lebermetastasen verlän- gern.
Die chirurgischen Strategien bei sekundären Lebermalignomen wur- den von Müller (Tübingen) vorgetra- gen. Insbesondere der palliative Ein- satz von Kathetersystemen zur regio- nalen Zytostatikaperfusion wurde ausführlich diskutiert und die Tat- sache herausgestellt, daß diese Me- thode allenfalls die Symptomatik ei- nes Tumorleidens der Leber lin- dern kann (Kapselspannungsschmerz etc.).
Neuhaus (Berlin) berichtete über eine Serie sehr ausgedehnter Leberresektionen bei sekundären Lebermalignomen. Hier kann in der
Hand des erfahrenen Chirurgen eine Operationsletalität von unter 5 Pro- zent erzielt werden, Langzeitergeb- nisse stehen noch aus, da ausgedehn- te Resektionen der Leber mit einer gewissen Hoffnung auf Tumorfrei- heit nicht häufig durchgeführt wer- den können. Sie erfordern intraope- rativ den Einsatz der Sonographie und eventuell mehrere Schnell- schnittuntersuchungen.
Eine interessante interventio- nelle Technik stellte Bengmark (Lund/Schweden) vor: Bei inopera- blen Karzinoidmetastasen oder he- patozellulären Karzinomen appli- ziert er eine Okklusionsmanschette um die Arteria hepatica, die vom Pa- tienten über eine subkutane Ein- spritzkammer mit Wasser ange- spritzt werden kann und intermittie- rend für zwei Stunden täglich den Blutstrom in der Arteria hepatica unterbricht. Eine Tumorregression durch sequentielle Applikation von Zytostatika in bestimmtem Abstand nach Wiederfreigabe der Leber- durchblutung wurde in einzelnen Fällen bereits nachgewiesen.
Schließlich wurden die derzeiti- gen diagnostischen und therapeuti- schen Konzepte für das hepatozellu- läre Karzinom vorgestellt.
Bismuth (Paris), Choi (Hong- kong) und Lauchart (Tübingen) ver- folgen ein interdisziplinäres Vorge- hen mit gleichzeitiger angiographi- scher Darstellung des Tumors mit- tels DSA und CT und dann folgen- der Chemoembolisation. Bei Opera- bilität werden nach Leberteilresek- tionen Dreijahres-Überlebenszeiten von über 60 Prozent erreicht. Bis- muth präsentierte darüber hinaus ei- ne Serie von über 65 Lebertransplan- tationen mit Vorbehandlung durch Chemoembolisation und postopera- tiver systemischer Chemotherapie.
Hier betrugen die Dreijahres-Über- lebenszeiten über 60 Prozent bei Pa- tienten mit Leberzirrhose und hepa- tozellulärem Karzinom und etwa 9() Prozent, wenn keine Zirrhose assozi- iert war, der Tumor aber nicht kon- ventionell reseziert werden konnte.
Eine Indikation zur Lebertrans- plantation wurde nur gesehen, wenn wegen der Lage des Tumors (und nicht wegen seiner Größe) eine zu ausgedehnte Leberresektion erfor- A-944 (60) Dt. Ärztebl. 87, Heft 12, 22. März 1990
derlich gewesen wäre. Die bisher von vielen Lebertransplantationszentren beobachtete ungünstige Prognose bei Tumorpatienten (20 Prozent Einjahres-Überlebensrate nach Le- bertransplantation) erfährt durch das adäquate interdisziplinäre The- rapiekonzept eine neue Dimension;
endgültig müssen jedoch die Ergeb- nisse prospektiver Untersuchungen (Paris und Tübingen) abgewartet werden, um weitergehende Thera- pieempfehlungen zu begründen.
Dieser Bericht kann die Kom- plexität der diskutierten Themen nur kursorisch wiedergeben. Er soll je- doch zeigen, daß bei begrenzten Sta- dien eines primären oder sekundä- ren Lebertumors berechtigte Hoff- nungen auf Heilung oder langfristi- ges Überleben bei guter Lebensqua- lität bestehen und durch Einbezie- hung konsequenter Früherkennung bei Risikopatienten sowie Berück- sichtigung der Methoden und Ergeb- nisse der medizinischen Grundlagen-
wissenschaften und interdisziplinä- ren Austausch die Perspektiven bei den genannten Erkrankungen sich auch zukünftig noch verbessern las- sen.
Dr. med. Richard Viebahn
Abteilung für Allgemeine Chirurgie und Poliklinik
der Eberhard-Karls-Universität Hoppe-Seyler-Straße 3
7400 Tübingen
Einsparungen durch Pauschalen
Das prospektive Zahlungssystem (PPS) von Medicare wurde 1983 zur Reduzierung der Krankenhausko- sten eingeführt, dem größten Teil der Medicare-Ausgaben. Anstatt ei- ner Rückerstattung der wirklichen Kosten der Patientenversorgung an das Krankenhaus werden durch die- ses System diagnosebezogen festge- legte Sätze für jede Aufnahme ge- zahlt, unabhängig von der Verweil- dauer.
Die Autoren untersuchten in ei- ner Studie die durch das PPS für Me- dicare entstehenden Einsparungen.
Es wurden die Ausgaben-Vorausbe- rechnungen von zehn aufeinander- folgenden Jahresberichten (1979- 1988) der Mitgliederkassen des Fe- deral Hospital Insurance Trust Fonds, die zuständig für die Zahlung der Krankenhausrechnungen der Medicare-Mitglieder sind, analysiert.
Um die Auswirkungen des PPS auf- zuzeigen, wurden diese Vorausbe- rechnungen den verschiedenen An- nahmen für Inflation und Anzahl der Aufnahmen angepaßt. Untersucht wurden ebenfalls Ausgabentrends des medizinischen Zusatzversiche- rungs-Trust Fonds, der zuständig ist für die ambulanten Patienten, um festzustellen, ob die Einsparungen bei den Krankenhausausgaben durch höhere Ausgaben für ambulante Lei- stungen aufgewogen wurden.
Die Autoren kamen zu dem Er- gebnis, daß das PPS die Kranken- hauskosten für Medicare erheblich
gesenkt hat. Die Ausgaben des Hos- pital Insurance Trust Fonds werden für 1990 auf zwölf Milliarden $ auf der Basis von 1980 weniger ge- schätzt, als noch kurz vor dem In- krafttreten des PPS erwartet. Dies würde 1990 einer Einsparung von re- al 18 Milliarden $ entsprechen (18 Milliarden $ 1990 entsprechen infla- tionsbereinigt zwölf Milliarden $ 1980). Dies bedeutet eine Einspa- rung von ungefähr 20 Prozent. Dem- gegenüber waren die Auswirkungen des PPS auf den Zusatzfonds, zu- ständig für ambulant verursachte Kosten, nicht groß.
Die meisten Studien haben ge- zeigt, daß eine orale Eisentherapie keine positive Guaiac-Reaktion des Stuhles induziert. Hingegen sind alle In-vitro-Studien positiv verlaufen, auch bei einigen In-vivo-Studien war eine positive Stuhlreaktion beobach- tet worden. Die Autoren führten bei 25 Freiwilligen, die 900 mg Eisensul- fat einmalig erhalten hatten, Haem- occult-Haemoquant-Tests durch. Al- le Haemoccult-Tests waren vor und nach Eisengabe negativ, vier Haemo- quant-Tests fielen vor, einer nach Ei- sengabe pathologisch aus. Daraufhin wurden 300 mg Eisensulfat in einem Liter Wasser aufgelöst. Die Lösung war mit einem pH von 3,9 sauer und führte zu einem positiven Haemoc- cult-Test. Wurde die Lösung mit Na- tronlauge auf einen pH von über sechs
Es wird gefolgert, daß das PPS sich am stärksten auf die Medicare- Krankenhausausgaben auswirkt, und daß die Einsparungen nicht durch ei- nen Anstieg der Ausgaben in ambu- lanten Einrichtungen neutralisiert werden. Lng
Russell, L. B. et al.: The Effect of Prospec- tive Payment on Medicare Expenditures.
New Engl. Journ. Med. 320 (1989) 439-444.
Dr. Louise B. Russell, Institute for Health, 30 College Ave., New Brunswick, NJ 08903, USA.
angehoben, dann wurde das Eisen ausgefällt und die Lösung reagierte nicht mehr positiv mit dem Guaiac.
Offensichtlich gibt das dreiwer- tige Eisenion in Lösung eine positive Guaiac-Reaktion, zweiwertiges Ei- sen reagiert erst nach Zugabe von Wasserstoffsuperoxyd positiv, da es dann zu einem dreiwertigen Eisen oxydiert wird. Da saure Eisenlösun- gen während der Magen-Darm-Pas- sage neutralisiert werden, ist unter einer oralen Eisentherapie nicht mit einem positiven Haemoccult-Test zu rechnen.
McDonnell, W. M., J. A. Ryan, D. M.
Seeger, G. H. Elta: Effect of Iron on the Guaiac Reaction. Gastroenterology 96:
74-78, 1989.
University of Michigan, 3912 D Taubman Center, Ann Arbor, Michigan 48109-0362, USA.
Eisentherapie ohne Einfluß auf Haemoccult-Test
A-946 (62) Dt. Ärztebl. 87, Heft 12, 22. März 1990
