Archiv "Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft" (22.04.2011)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft

Vera Regitz-Zagrosek, Ute Seeland, Annette Geibel-Zehender, Christa Gohlke-Bärwolf, Irmtraut Kruck, Christof Schaefer

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Kardiovaskuläre Erkrankungen treten bei 0,2 bis 4 Prozent der Schwangerschaften in den Industriena- tionen auf. In Deutschland sind etwa 30 000 Schwangere jährlich von diesen teilweise auch lebensbedrohlichen Komplikationen betroffen.

Methoden: Einfache Literaturrecherche der Jahre 2008–2010 in den Datenbanken des NCBI mit den Suchbegriffen: „pregnancy“ AND „valvular disease“, „endocarditis“, „coronary heart disease“, „cardiomyopathy“, „hypertension“ or „anticoagulation“. Zusätzlich Verwendung der Leitlinien der inter- nationalen Fachgesellschaften und der Datenbank „Embryo- tox“.

Ergebnisse: Neben den hypertensiven Schwangerschafts- erkrankungen nimmt der Anteil der Frauen mit Herzklap- penerkrankungen zu. Patientinnen mit schweren stenotischen Herzklappenerkrankungen, insbesondere der Mit- ralstenose, sind besonders bei der Entwicklung eines Lun- genödems gefährdet und sollten vor einer Schwanger- schaft katheterinterventionell oder operativ behandelt werden. Bei Patientinnen mit höhergradigen Klappeninsuf- fizienzen und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion kann sich eine Herzinsuffizienz entwickeln. Die Antikoagu- lation bei mechanischem Herzklappenersatz muss individuell besprochen werden. Cumarinderivate sind mit einem erhöhten Risiko für Blutungen und dem Risiko einer Cu- marin-Embryopathie verbunden, das aufgrund neuerer Studien als gering anzusehen ist und von der Dosis ab- hängt. Eine Spontandissektion der Koronararterien sollte bevorzugt katheterinterventionell mit Implantation eines unbeschichteten Stents behandelt werden.

Schlussfolgerung: Frauen in gebärfähigem Alter mit Risi- kofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen oder bereits bekannten Herzerkrankungen sollten zusätzlich zur haus- ärztlichen Betreuung frühzeitig von einem interdisziplinä- ren Team aus Gynäkologen, Kardiologen und gegebenenfalls Herzchirurgen beraten und behandelt werden.

►Zitierweise

Regitz-Zagrosek V, Seeland U, Geibel-Zehender A, Gohlke-Bärwolf C, Kruck I, Schaefer C: Cardiovascular diseases in pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(16):

267–73. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0267

K

ardiovaskuläre Erkrankungen treten bei 0,2 bis 4 Prozent der Schwangerschaften in den Indus- trienationen auf. In Deutschland sind nahezu 30 000 Schwangere jährlich von diesen teilweise auch lebensbedrohlichen Komplikationen betroffen. Die Anzahl der durch Komplikationen während der Schwanger- schaft, unter der Wehentätigkeit und der Entbindung geschädigten Feten und Neugeborenen hat sich in den letzten acht Jahren nicht signifikant verändert (Grafik).

Jährlich sind etwa 6 000 Feten und Neugeborene betroffen.

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen zäh- len in den Industrienationen zu den häufigsten Ursa- chen für Morbidität und Letalität von Mutter und Kind.

Die frühzeitige Erfassung der Risikofaktoren und die Durchführung einer dopplersonographischen Untersu- chung der Arteriae uterinae im I./II. Trimenon als Vor- hersageparameter für die Präeklampsie tragen zur verbesserten Schwangerenvorsorge bei (1).

Der Anteil der Frauen mit nativen oder operierten angeborenen Herzfehlern im gebärfähigen Alter hat in den letzten Jahrzehnten aufgrund der verbesserten chir - urgischen, anästhesiologischen und kardiologischen Versorgung deutlich zugenommen, so dass angeborene Vitien zur Zeit etwa 30 bis 50 % aller kardialen Erkran- kungen in der Schwangerschaft ausmachen (e1). Wir gehen derzeit von 120 000 Patientinnen in Deutschland mit einer jährlichen Zunahme von etwa 5 000 Frauen aus (2). In den nicht industrialisierten Ländern sind 90 % aller Herzerkrankungen bei Frauen im gebärfähi- gen Alter rheumatischer Genese. Die Mitralstenose ist der weltweit häufigste Klappenfehler, der für den müt- terlichen Tod aus kardialer Ursache verantwortlich ist und ein therapeutisches Eingreifen vor beziehungsweise während der Schwangerschaft erfordert. Die erworbenen Herzklappenfehler machen 15 % der kardialen Komplikationen bei Schwangeren in den Industriena- tionen aus (3).

Kardiomyopathien, Arrhythmien und die koronare Herzerkrankung sind deutlich seltenere Erkrankungen, die während der Schwangerschaft zu Komplikationen führen können. Neue therapeutische Ansatzpunkte gibt es bei der peripartalen Kardiomyopathie (PPKMP). Ei- ne spezifische Therapie mit Bromocriptin (Hemmung von Prolaktinspaltprodukten) hat in Pilotstudien bisher sehr gute Ergebnisse gezeigt, so dass Bromocriptin in Kombination mit einer Antikoagulation wegen der er-

Institut für Geschlechterforschung in der Medizin und Center for Cardiovascular Research, Charité – Universitätsmedizin:

Prof. Dr. med. Regitz-Zagrosek, Dr. med. Seeland, Prof. Dr. med. Geibel-Zehender, Dr. med. Gohlke-Bärwolf, Dr. med. Kruck, PD Dr. med. Schaefer

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höhten Thrombosegefahr zur Zeit in einer prospektiven Studie zur Behandlung der peripartalen Kardiomyopa- thie untersucht wird (4).

Die folgende Übersicht konzentriert sich auf valvu- läre Herzerkrankungen, Endokarditis und die koronare Herzerkrankung. Bei diesen Krankheitsbildern ist häu- fig eine Antikoagulation indiziert, so dass auf deren mögliche Risiken für Mutter und Kind ebenfalls einge- gangen wird. Die Themen Hypertonie, Arrhythmien und peripartale Kardiomyopathie sind bereits in frühe- ren Arbeiten im Deutschen Ärzteblatt ausführlich dargestellt worden (1, 5) (e2).

Zu fast allen medizinischen Fragen in der Schwan- gerschaft fehlen prospektive randomisierte Studien.

Therapieentscheidungen stützen sich vor allem auf Beobachtungsstudien und Fallbeschreibungen. Viele Empfehlungen entsprechen lediglich dem Evidenzgrad C, der Expertenmeinung.

Methode

Zur Datenerhebung führten wir eine einfache Literaturre- cherche in den Datenbanken des „National Center for Biotechnology Information“ mit den Suchbegriffen:

„pregnancy“ AND „valvular disease“, endocarditis“,

„coronary heart disease“, „cardiomyopathy“, „hypertension“ and „anticoagulation“ durch. 196 deutsch- und englischsprachige Publikationen aus den Jahren 2008 bis 2010 wurden zusätzlich zu den Leitlinien der Fachgesell- schaften auf neue diagnostische und therapeutische As- pekte analysiert (3, 6, 7). Die Datenbank „Embryotox“

(www.embryotox.de) des Pharmakovigilanz- und Bera- tungszentrums für Embryonaltoxikologie in Berlin wurde bezüglich pharmakologischer Daten herangezogen.

Kardiovaskuläre Adaptation, Diagnostik und Risikostratifizierung

Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft belasten das Herz und können Herzerkrankungen vor- täuschen. Die Herzfrequenz steigt um 10 bis 30 Schlä- ge pro Minute und das Herzzeitvolumen bis zur 32.

Woche um 30 bis 50 Prozent an. Es kommt zu einer Va- sodilatation und einer reversiblen Größenzunahme des Herzens von bis zu 30 Prozent (e3). Der systolische Blutdruck fällt bis zur Schwangerschaftsmitte ab und erreicht gegen Schwangerschaftsende wieder die Aus- gangswerte. Unter der Wehentätigkeit bei vaginaler Entbindung steigt der Sauerstoffverbrauch der Mutter bis auf das 3-fache. Blutdruckspitzen bis 200 mmHg in der Austreibungsphase sind möglich. Es kommt zu einer erhöhten Gerinnungsneigung und einem Anstieg der Serumlipide (8). EKG-Veränderungen, wie zum Beispiel T-Negativierungen können auch ohne patholo- gisches Korrelat auftreten. Da CK und CK-MB auch im Uterus und der Plazenta exprimiert werden, ist deren diagnostische Aussagekraft eingeschränkt. Kardiale Troponine sind zur Ischämie-Diagnostik geeignet (9).

Neben den Basisuntersuchungen kommen in der Ischämiediagnostik der Ergometrie, der Echokardio- graphie und der nicht medikamentösen Stressechokar- diographie die größte Bedeutung zu. Es wird eine Be- lastung bis 70 Prozent der maximalen Herzfrequenz empfohlen (3). Nuklearmedizinische Verfahren sind kontraindiziert, Magnetresonanztomographie (MRT)- Untersuchungen sollten bevorzugt werden. Die radiolo- gischen Leitlinien fordern eine Nutzen/Risiko-Abwä- gung im 1. Trimenon, da Restrisiken für den Feten bisher nicht vollständig ausgeschlossen sind (6). Herzka- theteruntersuchungen sind nur aus vitaler Indikation gerechtfertigt. Dabei sollte der Zugang von der Arteria radialis aus bevorzugt werden.

Ein Instrument zur Risikobeurteilung mütterlicher Erkrankungen im Zusammenhang mit einer Schwan- gerschaft ist der Risiko-Score von Siu (10). Die sich daraus ergebenden Kontraindikationen sind im Kasten dargestellt (3).

Entbindung

Eine vaginale Entbindung wird immer dann empfohlen, wenn eine hämodynamisch stabile Situation am Ende der Schwangerschaft vorliegt. Auch bei manifester ko- ronarer Herzerkrankung ist eine natürliche Geburt möglich. Periduralanästhesie und vaginal-operative Be- ckenausgangshilfen sollten eingesetzt werden, um den Geburtsvorgang so kurz wie möglich zu halten. Auf eine medikamentöse Einleitung der Geburt sollte mög- lichst verzichtet werden.

Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) und hämodynamischer Instabilität, insbesondere bei schwerer Aortenstenose und bei Patientinnen mit Mar- fan-Syndrom sollte eine primäre abdominale Schnittent- bindung, möglichst in der 38. Schwangerschaftswoche (SSW), erfolgen. Bei der Wahl der Anästhesie sollte eine Absenkung des peripheren Gefäßwiderstandes bei stenotischen Herzfehlern vermieden werden.

GRAFIK

Diagnosedaten der Krankenhäuser ICD-10: P00-P04 2000–2008: Etwa 6 000 geschädigte Feten pro Jahr durch Komplikationen bei Schwangerschaft, Wehentätigkeit und Entbindung bei einer Gesamtzahl von 349 862 männlichen und 332 652 weiblichen Lebendgeborenen in Deutschland im Jahr 2008. Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Statistisches Bundesamt, Robert Koch-Institut Berlin.

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Erworbene Herzklappenfehler

In Deutschland wurden 1 798 Frauen zwischen 15 und 45 Jahren im Jahr 2008 aufgrund eines Mitral- und/oder Aortenvitiums im Krankenhaus behandelt (11). Hämodynamisch wirksame native und operierte Vitien können somit häufiger auch in der Schwanger- schaft zu Problemen führen. Erworbene Herzklap- penfehler sind für 15 % der kardialen Komplikatio- nen bei Schwangeren in den Industrienationen verantwortlich.

Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die Komplikatio- nen, die für das einzelne Vitium typisch sind. Durch die hämodynamischen Veränderungen während der Schwangerschaft und Geburt sind besonders Patien- tinnen mit hochgradigen stenotischen Vitien gefähr- det. Während der Wehen kann es durch den schnellen Anstieg des Herzminutenvolumens, der Herzfrequenz und des Blutdrucks zur Entwicklung eines Lungen- ödems, besonders bei der Mitralstenose, kommen. Bei Patientinnen mit linksventrikulärer Obstruktion stehen die diastolische Herzinsuffizienz und die Ent- wicklung von Arrhythmien im Vordergrund (12). Bei Patientinnen mit Klappeninsuffizienzen und einge- schränkter linksventrikulärer Funktion kann es zum Auftreten einer Herzinsuffizienz kommen. Postpartal entsteht ein erhöhtes Risiko durch den gesteigerten venösen Rückstrom.

Bei Patientinnen mit Herzklappenfehlern sollte eine ausführliche kardiologische Beratung über die Risiken einer Schwangerschaft vor Eintritt derselben erfolgen sowie ein interdisziplinärer Behandlungsplan für den Fall einer Schwangerschaft erstellt werden.

Mitralstenose (MS)

Bei asymptomatischen Frauen mit einer Klappenöff- nungsfläche (KÖF) > 1,5 cm² wird die Schwanger- schaft meist gut toleriert. Bei einem Anstieg der Herz- frequenz oder des venösen Rückstroms postpartal kön- nen beta-1-selektive Betablocker und Diuretika initial in niedriger Dosierung gegeben werden (3).

Bei Patientinnen mit mittelgradiger und schwerer MS (KÖF < 1,5 cm²) sollte unabhängig von der klinischen Symptomatik eine Ballonvalvuloplastie vor einer Schwangerschaft durchgeführt werden, da es zu einem Lungenödem, häufig in Verbindung mit einer Tachyar- rhythmie, kommen kann (3). Die Ballonvalvuloplastie stellt die Behandlung der Wahl dar und kann auch wäh- rend der Schwangerschaft mit niedriger Komplikati- onsrate durchgeführt werden. Die mütterliche und fetale Mortalität nach Valvuloplastie liegt < 1 %, auch die Morbidität ist mit 2–4 % gering. Die häufigste Kompli- kation ist eine Mitralinsuffizienz (e4).

Bei starken Verkalkungen der Klappe kann eine ge- schlossene Kommissurotomie erwogen werden. Die mütterliche Letalität beträgt < 2 % und die fetale Leta- lität liegt bei 2–8 %. Bei offener Kommissurotomie oder einem Klappenersatz beträgt die fetale Mortalität 10–30 %.

Für den Klappenersatz wurden Bioprothesen favori- siert. Diese haben jedoch einige Nachteile:

●

hohe Degenerationsraten von 10–30 %

●

Re-Operationsraten nach zehn Jahren von 30–50 % mit

●

perioperativer Letalität von 3–10 % (13).

Kunststoffprothesen benötigen eine Antikoagulation auch während der Schwangerschaft. Die damit verbun- denen Probleme der Cumarin-Embryopathie und Blu- tungskomplikationen bedürfen einer intensiven Risiko- abwägung (14).

Aortenstenose

Valvuläre Aortenstenosen bei Frauen im gebärfähigen Alter sind in den Industrieländern meistens angeborene bicuspide Aortenklappen, in nichtindustrialisierten Ländern dominiert die rheumatische Ätiologie.

Während Patientinnen mit leichter und mittelgradiger Aortenstenose eine Schwangerschaft oft komplika- tionslos tolerieren, ist die schwere Aortenstenose (Klappenöffnungsfläche < 1,0 cm² beziehungsweise

< 0,6 cm²/m² Körperoberfläche (KO); mittlerer dopp- lersonographischer Druckgradient > 50 mm Hg) mit einem deutlich erhöhten fetalen Risiko und mütterlichen Risiko für Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen verbunden (12). Symptomatischen Patientinnen mit einer schweren Aortenstenose sowie asymptomatischen Frauen mit eingeschränkter linksventrikulärer (LV)- Funktion oder einem pathologischen Belastungs-EKG sollte von einer Schwangerschaft abgeraten und eine Valvuloplastie oder eine Operation vor einer geplanten Schwangerschaft angestrebt werden (3). Ist die Valvu- loplastie nicht möglich, sollte ein Herzklappenersatz in Erwägung gezogen werden. Eine Ross-Operation (Er- satz der Aortenklappe mit autologer Pulmonalklappe

KASTEN

Kardiovaskuläre Erkrankungen, die gegen eine Schwangerschaft sprechen*

¹

●

höhergradige pulmonale Hypertonie jeder Ursache (≥ 50 % des systemischen Drucks)

●

ausgeprägte links- oder rechtsventrikuläre Dysfunktion (LV-Ejektionsfraktion

< 40 %)

●

Patientinnen mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium III und IV)

●

schwere Linksherzobstruktion (Aortenstenose mit einem mittleren,

Doppler-sonographisch geschätzten Druckgradient > 50 mmHg, höhergradige (Re-) Aortenisthmusstenose)

●

schwere Mitralstenose (mittlerer Druckgradient > 10 mmHg, Klappenöffnungs- fläche < 1 cm²)

●

Marfan-Syndrom mit ektatischer Aorta ascendens (≥ 45 mm)

●

zyanotische Herzerkrankungen (insbesondere bei Sauerstoffsättigung < 80 %)

*modifiziert nach (3)

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und Implantation eines Homografts oder einer Biopro- these in Pulmonalposition) bietet bei Frauen mit Kin- derwunsch den Vorteil, dass auch im Falle einer späte- ren Schwangerschaft keine Antikoagulation erforderlich ist. Sie wird jedoch wegen des hohen Re-OP-Risi- kos bei Erwachsenen kontrovers diskutiert (15).

Asymptomatische Frauen mit schwerer Aortenste- nose, die erst während einer Schwangerschaft dia - gnostiziert werden, eine normale linksventrikuläre Funktion und ein normales Belastungs-EKG aufwei- sen, sollten engmaschig kardiologisch mitbetreut werden. Die symptomatische Therapie erfolgt mit Diuretika. Bei Herzinsuffizienz werden zusätzlich beta-1-selektive Betablocker eingesetzt und eine ver- minderte körperliche Aktivität empfohlen. Bei Patien- tinnen, die nicht auf eine medikamentöse Therapie an- sprechen und bei denen eine vorzeitige Entbindung nicht möglich ist, muss eine Valvuloplastie oder eine Klappenoperation noch während der Schwangerschaft durchgeführt werden (3).

Aorteninsuffizienz und Mitralinsuffizienz Aufgrund des verminderten peripheren Gefäßwider- standes tolerieren Patientinnen selbst bei mittelgradiger bis schwerer Klappeninsuffizienz eine Schwanger- schaft gut, solange die linksventrikuläre Funktion normal ist. Die Patientinnen, die vorwiegend mit Luftnot symptomatisch werden, sprechen gut auf Salzrestrikti- on, Diuretika und Digitalis an. Ein vorsichtiger Einsatz von Nifedipin oder Hydralazin bei hypertensiven Blut- druckwerten ist möglich. Patientinnen im Stadium NY- HA III/IV oder mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion weisen ein deutlich erhöhtes Risiko auf und sollten vor einer Schwangerschaft einem herzchirurgi- schen Eingriff mit Bevorzugung rekonstruktiver Ver- fahren unterzogen werden.

Mechanische Herzklappenprothesen und Antikoagulation

Hämodynamisch tolerieren Patientinnen, die Träger mechanischer Herzklappen sind, die Schwangerschaft TABELLE 1

Mütterliche und neonatale Komplikationen bei erworbenen Klappenfehlern*

EK, Endokarditis; HI, Herzinsuffizienz; LÖ, Lungenödem; Medik, Medikation; OP, Operation; RS, Rhythmusstörungen;

Trim, Trimenon; TE, Thromboembolien; Neonatale Komplikationen: 1 = intrauterine Wachstumsverzögerung, 2 = reduziertes Geburtsgewicht, 3 = Totgeburt

* modifiziert nach (3) Vitium

Mitralinsuffizienz

Mitralstenose

Aorteninsuffizienz

Aortenstenose

Schwere- grad

leicht mittel schwer

leicht mittel

schwer

leicht mittel schwer

NYHA-Klasse

I–II I–II III–IV

I II

II–IV

I–II I–II III–IV

I II III–IV

Mütterliche Komplikationen

selten: RS leicht erhöht:

RS, selten HI deutlich erhöht:

RS, HI, LÖ, EK

selten: RS erhöht: RS, TE, LÖ, EK

stark erhöht: RS, LÖ, EK

keine selten: RS,HI erhöht: RS, HI, EK

selten: RS erhöht: HI, RS stark erhöht: HI, RS, plötzlicher Herztod

Neonatale Komplikationen

keine keine erhöht: 1, 2, 3

keine erhöht: 1, 2, 3

erhöht: 1, 2, 3

keine selten: 1, 2 erhöht: 1, 2

keine erhöht: 1, 2, 3 erhöht: 1, 2, 3

Empfehlungen

Kontrolle; Medik. nur bei symptomatischen RS Medik. bei RS

Schwangerschaft vor OP kontraindiziert

Kontrolle; Medik. nur bei symptomatischen RS, Betablocker

Bei Vorhofflimmern Antikoagulation, Betablocker, Digitalis, Verapamil zur Frequenzkontrolle, Valvuloplastie präferenziell vor und bei Symptomen auch während Schwangerschaft Keine Schwangerschaft vor Valvuloplastie.

Bei Schwangerschaft und Symptomen Valvulo- plastie möglich.

Kontrolle

Medik. bei RS und HI Keine Schwangerschaft vor OP

Kontrolle; Medik. bei symptomatischen RS Medik. bei RS und HI

Keine Schwangerschaft vor interventioneller Therapie (Valvuloplastie/OP); wenn Schwanger- schaft Bettruhe im 3. Trim; Sectio

Empfehlung Evidenz

I–C IIa–C I–C

I–C IIa–C

I–C

I–C IIa–C I–C

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gut, sofern keine Einschränkung der linksventrikulären Funktion oder eine pulmonale Hypertonie bestehen.

Die erforderliche orale Antikoagulation ist mit einem erhöhten Risiko für Blutungen und dem Risiko für eine Cumarin-Embryopathie verbunden, dass aufgrund neuerer Studien als gering anzusehen ist (16, 17) und von der verwandten Dosis abhängt (18, 19). Bei Warfa- rindosen < 5 mg, entsprechend < 3 mg Phenprocoumon wurde keine Embryopathie beobachtet, bei höheren Dosen lag die Rate bei 8 % (18, 19).

Die Fortführung der oralen Antikoagulation bis zur 36. Schwangerschaftswoche und die anschließende Umstellung auf unfraktioniertes Heparin bis zur Ent- bindung stellt für die Mutter die sicherste Therapie dar (14). Die Antikoagulation mit niedermolekularem He- parin im 1. Trimenon ist nur dann gerechtfertigt, wenn eine regelmäßige Kontrolle der Anti-Faktor-Xa-Aktivi- tät (1,0–1,2 U/L) gewährleistet ist und hohe Dosen von Phenprocoumon erforderlich sind (3, 7). Bei inadäqua- ter Antikoagulation während der Schwangerschaft besteht ein hohes Klappenthrombose- und Thromboem- bolie-Risiko für die Mutter. Eine Übersicht über die ak- tuellen Medikamente zur Antikoagulation gibt Tabelle 2 (14).

Endokarditis

Während einer Schwangerschaft tritt eine Endokarditis selten auf: Die Inzidenz beträgt etwa 0,006 % (e5), bei bekannter Vorerkrankung des Herzens 0,5 % (e6). Die mütterliche Mortalität liegt bei 33 % und die fetale Mortalität bei 29 % (7). Lebensbedrohliche Komplika-

tionen sind häufig eine schwere Klappeninsuffizienz mit nachfolgender Herzinsuffizienz oder ein emboli- sches Ereignis. Bei Schwangeren mit ungeklärtem Fie- ber und Herzgeräusch sollte differenzialdiagnostisch eine Endokarditis bedacht werden.

Viele Antibiotika sind bei Schwangeren nicht ausrei- chend untersucht. Im Verdacht vorgeburtlicher Toxizi- tät stehen die meisten jedoch nicht. Bevorzugt eingesetzt werden Penicilline, Cephalosporine und Makroli- de. Reservemittel sind Cotrimoxazol und bis zur 15.

Schwangerschaftswoche auch Doxycyclin, sowie die Gyrasehemmstoffe Ciprofloxacin und Norfloxacin (e7). Aufgrund der Ototoxizität sollte eine systemische Therapie mit Aminoglykosiden vitalen Indikationen vorbehalten bleiben.

Ein Herzklappenersatz ist während der Schwanger- schaft mit einer erhöhten Letalität für die Mutter verbunden. Die prä- und perinatale Sterblichkeit des Kin- des liegt bei diesem Eingriff bei 25–30 % (20). Eine Ri- sikoabwägung bei schwerer, akuter, therapieresistenter Klappeninsuffizienz, Obstruktion eines Conduits oder Shunts oder bei therapieresistenter Staphylokokkenen- dokarditis kann dennoch für einen kardiochirurgischen Eingriff sprechen.

Durch einen Paradigmenwechsel in der Endokardi- tisprophylaxe besteht die Indikation nur noch bei Hoch- risikopatientinnen, vergleichbar mit den Indikationen für Nicht-Schwangere. Eine prophylaktische Antibioti- katherapie sollte bei Frauen zum Beispiel nach Endo- karditis und nach Herzklappenersatz bei zahnärztlichen Eingriffen während der Schwangerschaft durchgeführt TABELLE 2

Antikoagulation in der Schwangerschaft

MM, Muttermilch; mHKE, mechanischer Herzklappenersatz; LMP, letzte Menstruationsperiode Medikament

Heparin, unfraktioniert Niedermoleku- lare Heparine Phenprocoumon

ASS low dose Clopidogrel Ticlopidin Danaparoid

Desirudin Argatroban Fondaparinux

Teratogenität beim Menschen nein nein

Cumarinembryopathie

nein nein

nicht genügend Daten bisher gut verträglich

nein

nicht genügend Daten nicht genügend Daten

Fetotoxizität nein nein ZNS-Blutung

nein nein

nicht genügend Daten bisher gut verträglich

nein

verträglich (Einzelfälle) verträglich (Einzelfälle)

Relative Dosis in der Stillzeit

kein Übergang in die MM kein Übergang in die MM max. 10 %, gestillte Kinder unauffällig

gestillte Kinder unauffällig nicht genügend Daten nicht genügend Daten kein Anti-Xa-Aktivität in MM

nicht genügend Daten nicht genügend Daten nicht genügend Daten

Empfehlung

Mittel der Wahl, außer bei mHKE

Mittel der Wahl, bei mHKE keine Zulassung

Bis spätestens 8. Woche nach LMP absetzen/ersetzen; außer bei mHKE

Einsatz möglich Reservemittel nicht genügend Daten, daher Zurückhaltung Alternative zu Heparinen, z. B. bei HIT

Reservemittel nicht genügend Daten, daher Zurückhaltung Reservemittel

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werden. Eine Prophylaxe während der Entbindung wird nach den neuen Leitlinien der European Society of Car- diology nicht empfohlen (7).

Für die Antibiotika-Prophylaxe des rheumatischen Fiebers gelten die Empfehlungen wie bei Nicht- Schwangeren: Kontinuierliche Prophylaxe für mindes- tens fünf Jahre oder bis zum 21. Lebensjahr. Betroffen sind vor allem junge Frauen, die nicht aus Westeuropa oder Nordamerika stammen.

Koronare Herzerkrankung und Myokardinfarkt Bezogen auf die Daten aus den Jahren 1987 und 2007 sinkt die Anzahl von Männern und Frauen in Deutsch- land, die an einem Myokardinfarkt sterben. Allerdings nimmt in der Gruppe der jüngeren Frauen die Infarkt- häufigkeit zu (21).

Bei Schwangeren kommt es dennoch nur selten zur klinischen Manifestation einer koronaren Herzkrank- heit. Daher liegen über Myokardinfarkte während der Schwangerschaft und unter dem Geburtsvorgang nur wenige Fallberichte vor (22). In diesen Fällen wurde eine hohe Sterblichkeit der Mutter mit 20 bis 37 % und eine des Kindes mit 17 % ermittelt (e8, e9).

Risikofaktoren und Pathophysiologie

Bei Frauen sind die häufigsten Risikofaktoren Nikotin- konsum und Diabetes mellitus (e10), weitere sind:

●

Hyperlipidämie

●

arterielle Hypertonie (insbesondere Präeklampsie/

Eklampsie)

●

Adipositas

●

positive Familienanamnese

●

Hyperhomocysteinämie (3).

Neben der klassischen Plaqueruptur in einem arteriosklerotisch veränderten Koronargefäß finden sich Angina pectoris Symptome und Myokardinfarkte auch bei angio- graphisch unauffälligen Herzkranzgefäßen. Letztere werden auf lokale Koronarthrombosen und anhaltende Koro- narspasmen (unter anderem durch Bromocriptin, Oxyto- cin und Prostaglandine) zurückgeführt. Eine besondere Form der nicht arteriosklerotisch bedingten koronaren Herzkrankheit ist eine Spontandissektion der Koronarar- terien, die vor allem im letzten Trimenon und bis zu drei Monate postpartum auftritt (23). Pathophysiologisch fin- det man eine Infiltration von Eosinophilen in der Adven- titia (8). Auch Koronaranomalien und Vaskulitiden kön- nen zu einer Myokardischämie während Schwanger- schaft und Geburt führen (3).

Therapie

Bei der koronaren Herzerkrankung sind beta-1-selektive Betablocker Mittel der Wahl. Daneben können bei symptomatischen Patientinnen Nitrate eingesetzt werden. Eine Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS zur Sekundärprävention wird aufgrund des erhöh- ten Blutungsrisikos kontrovers diskutiert (22). Es sollte jedoch nach Koronarintervention (PCI) mit Stent- implantation und nach Myokardinfarkt gegeben werden. Zu Clopidogrel liegen keine ausreichenden Daten vor. ACE-Hemmer sind nach dem 1. Trimenon kontra-

indiziert. Statine sollten nicht verordnet werden, da die Unbedenklichkeit nicht erwiesen ist (24).

Das Management eines akuten Koronarsyndroms (ACS) und Myokardinfarktes erfordert eine enge Zu- sammenarbeit von Kardiologen und Gynäkologen. Eine Koronarangiographie mit der Möglichkeit zur PCI ist, insbesondere bei Verdacht auf eine spontane Dissektion der Koronararterien, einer Thrombolyse vorzuziehen.

Der Verwendung von unbeschichteten Stents sollte Vor- zug gegeben werden. Im 1. Trimenon ist aufgrund der potentiellen Schädigung des Feten auf eine äußerst strenge Nutzen-/Risikoabwägung zu achten (25). Tera- togene Effekte einer Thrombolyse sind nicht beschrie- ben, da Thrombolytika im Allgemeinen nicht plazenta- gängig sind. Das Blutungsrisiko ist jedoch erhöht.

Schlussfolgerung

Frauen in gebärfähigen Alter mit bekannten Herzklap- penfehlern, Hinweisen auf eine Herzerkrankung oder Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung sollten zeitnah behandelt werden. Zusätzlich zum Hausarzt sollten sie frühzeitig von einem interdisziplinären Team von Gynäkologen, Kinder- und Erwachsenen-Kardio- logen und gegebenenfalls Herzchirurgen beraten und betreut werden, um die maternale und fetale Sterblich- keit so gering wie möglich zu halten. Da der einzelne Arzt nur selten mit diesen Patientinnen konfrontiert sein wird, sind Leitlinien von besonderer Bedeutung.

KERNAUSSAGEN

●

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigsten müt- terlichen Todesursachen während der Schwangerschaft in den westlichen Industrienationen. Daher sollten Frauen in gebärfähigem Alter mit Herzerkrankungen oder kardio- vaskulären Risikofaktoren frühzeitig von einem interdis- ziplinären Team aus Gynäkologen, Kardiologen und gegebenenfalls Herzchirurgen beraten und behandelt werden.

●

Patientinnen mit schweren stenotischen Herzklappener- krankungen sollten vor einer Schwangerschaft katheterinterventionell oder operativ behandelt werden.

●

Die orale Antikoagulation bei mechanischem Herzklap- penersatz muss individuell besprochen werden. Diese ist mit einem erhöhten Risiko für Blutungen und dem für eine Cumarin-Embryopathie verbunden. Aufgrund neuerer Studien ist das Risiko als gering anzusehen und dosisab- hängig.

●

Die Indikation zur Endokarditisprophylaxe besteht nur noch bei Hochrisikopatientinnen. Eine Prophylaxe wäh- rend der Entbindung wird nach den neuen Leitlinien der ESC nicht empfohlen.

●

Eine Spontandissektion der Koronararterien, die gehäuft im letzten Trimenon und bis zu 3 Monaten postpartum auftritt, sollte bevorzugt katheterinterventionell mit Implan- tation eines unbeschichteten Stents behandelt werden.

(7)

Interessenkonflikt

Dr. Kruck erhielt Honorare für Vorträge von Sanofi-Aventis, Daiichi Sankyo, Berlin-Chemie, Astra Zeneca und Pfizer. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 26. 1. 2010, revidierte Fassung angenommen: 17. 5. 2010

LITERATUR

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3. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Bärwolf C, Geibel-Zehender A, Haass M, Kaemmerer H, Kruck I, Nienaber C: Heart diseases in pregnancy.

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Vera Regitz-Zagrosek

Institut für Geschlechterforschung in der Medizin und Center for Cardiovascular Research

Charité – Universitätsmedizin, Hessische Straße 3–4, 10115 Berlin E-Mail: Vera.Regitz-Zagrosek@charite.de

SUMMARY

Cardiovascular Diseases in Pregnancy

Background: Cardiovascular diseases arise during 0,2% to 4% of all pregnancies in the industrialized world. In Germany, this type of compli- cation, which is sometimes lethal, affects approximately 30,000 pregnant women per year.

Methods: We performed a simple literature search in the NCBI databa- ses for publications that appeared from 2008 to 2010 and that contai- ned the search terms “pregnancy” and one of the following: “valvular disease,” “endocarditis,” “coronary heart disease,” “cardiomyopathy,”

“hypertension,” “anticoagulation.” We also took consideration of the re- levant international medical society guidelines and of the new database of the Pharmakovigilanzzentrum Embryonaltoxikologie (Institute for Cli- nical Teratology) in Berlin (Embryotox).

Results: There is a rising incidence, not only of hypertension during pregnancy, but also of valvular heart disease during pregnancy. Severe valvular stenosis, particularly mitral stenosis, raises the risk of pulmona- ry edema and should be treated before pregnancy, by valvuloplasty or surgically. Women with high-grade valvular insufficiency and restricted left-ventricular function are at risk of heart failure. For women with mechanical heart valves, the type of anticoagulation during pregnancy must be discussed on an individual basis. Coumarin derivatives are associated with an elevated risk of hemorrhage as well as coumarin em- bryopathy; recent studies have shown that the latter risk is low and dose-dependent. Spontaneous dissection of the coronary arteries is best treated by catheter intervention with the implantation of a bare metal stent.

Conclusion: Women of child-bearing age who are at risk for, or already have, cardiovascular disease should receive early counseling and treatment, not just from their family physician, but from an interdisciplinary team composed of gynecologists, cardiologists, and, if necessary, cardiac surgeons.

Zitierweise

Regitz-Zagrosek V, Seeland U, Geibel-Zehender A, Gohlke-Bärwolf C, Kruck I, Schaefer C: Cardiovascular diseases in pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2011;

108(16): 267–73. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0267

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit1611

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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ÜBERSICHTSARBEIT

Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft

Vera Regitz-Zagrosek, Ute Seeland, Annette Geibel-Zehender, Christa Gohlke-Bärwolf, Irmtraut Kruck, Christof Schaefer

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