D
as Langzeitergebnis reanimationspflichtiger Pati- enten hängt bei Herz-Kreislauf-Stillstand im Krankenhaus (HiK) gleichermaßen wie im präklinischen Sektor entscheidend von einer raschen und kompetenten Erstversorgung ab (1, 2).Im Rahmen von Erste-Hilfe-Kursen – beispielsweise im Zuge von Führerscheinschulungen sowie berufsspezi- fischen Weiterbildungen – existiert ein breites Angebot zum Training eines „Basic life support“ (BLS) für medi- zinische Laien. Dem gegenüber wird bei den „medizini- schen Profis“ – dem ärztlichen Personal – ein Reanimati- onstraining (RT) lediglich verpflichtend in der Approba- tionsordnung während des Studiums gefordert. Weder der Weiterbildungskatalog zum Anästhesisten noch zum In- ternisten umfasst die Pflicht, regelmäßig das Wissen be- züglich eines BLS und „advanced cardiac life support“
(ACLS) aufzufrischen. Darüberhinaus sind Reanimati- onssituationen in der klinischen Praxis eher seltenere Er- eignisse, sodass notwendige Kenntnisse nicht einfach über einen Erfahrungszuwachs durch die klinische Arbeit erlangt werden können (3). Aus mehreren Studien weiß man, dass die BLS- und ACLS-Kenntnisse bei Ärzten er- schreckend schlecht sind (4–8).
In dieser Studie soll der Ist-Zustand in deutschsprachi- gen Kliniken bezüglich Angebot sowie Art und Durch- führung eines klinikinternen RT erhoben werden. Zudem soll eine Beschreibung der Personen vorgenommen wer- den, die im Alltag eine Reanimation durchführen.
Methoden
Zwischen Oktober 2006 und Februar 2007 wurden je 220 Fragenbögen an anästhesiologische und internisti- sche Fachabteilungen deutscher Krankenhäuser sowie an sieben Universitätskliniken in Österreich und der Schweiz verschickt. Die Fragenbögen wurden an den je- weiligen Chefarzt beziehungsweise Leiter der Klinik adressiert.
Zur Stichprobenauswahl dienten das Krankenhausver- zeichnis des statistischen Bundesamtes (9) sowie Inter- netrecherchen. Es wurden drei Gruppen gebildet:
A) Universitätskliniken (n = 35 in Deutschland plus 7 in der Schweiz/Österreich)
B) Krankenhäuser mit mehr als 600 Betten (n = 119) C) Krankenhäuser mit 300 bis 600 Betten (n = 473).
ORIGINALARBEIT
Herz-Kreislauf-Stillstand:
Wer reanimiert und wie wird trainiert?
Ergebnisse einer Umfrage in deutschsprachigen Krankenhäusern Sylvia Siebig, Sven Kues, Frank Klebl, Tanja Brünnler, Felix Rockmann, Jürgen Schölmerich, Julia Langgartner
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Das Langzeitergebnis reanimationspflichtiger Patienten hängt entscheidend von einer schnellen und adäquaten Versorgung ab. Ziel dieser Studie war es, Daten zur Zusammensetzung und zur Schulung von Reanimati- onsteams in internistischen und anästhesiologischen Klini- ken zu erheben.
Methoden: Zwischen Oktober 2006 und Februar 2007 wur- den 440 Fragebögen an anästhesiologische und internisti- sche Kliniken (Krankenhäuser > 300 Betten) in Deutsch- land sowie an Universitätskliniken in Österreich und in der Schweiz verschickt.
Ergebnisse: Der Rücklauf betrug 38 %. In 152 von 166 an der Umfrage teilnehmenden Kliniken steht ein Notfallteam zur Verfügung. In 111 Kliniken findet ein Reanimationstrai- ning statt. 92 Kliniken (55 %) schulen mehr als einmal pro Jahr. Dabei setzen 86 % der Befragten ein Simulations- phantom ein und 77 % führen eine theoretische Fortbil- dung durch. 65 % trainieren nach einem festgelegten Algo- rithmus.
Schlussfolgerungen: Die Mehrzahl der Kliniken, die an die- ser Umfrage teilgenommen haben, hält ein Notfallteam vor und organisiert ein Reanimationstraining der ärztlichen Mitarbeiter. Dieses Training wird jedoch heterogen hin- sichtlich der Gruppengröße, der Trainerqualifikation und der Häufigkeit gestaltet. Durch die Implementierung ein- heitlicher Empfehlungen für die Schulung und das Manage- ment von Reanimationen im Krankenhaus könnte mögli- cherweise eine weitere Verbesserung der Mitarbeiteraus- bildung und damit auch der Langzeitergebnisse für die Pa- tienten erreicht werden.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 65–70 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0065 Schlüsselwörter: Reanimation, notfallmedizinische Versor- gung, Herzstillstand, Trainingsmodell, Krankenhausarzt
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universität Regensburg: Dr. med. Sie- big, Kues, PD Dr. med. Klebl, Dr. med. Brünnler, Dr. med. Rockmann, Prof. Dr.
med. Schölmerich, Dr. med. Langgartner
25 % der Häuser der Gruppen B und C wurden zufällig ausgewählt und es wurden alle Universitäts- kliniken angeschrieben. Da insbesondere die Gruppen A und B jeweils mehrere internistische und zum Teil auch zwei anästhesiologische Kliniken aufwiesen, wurden hier erneut jeweils zwei der vorhandenen Kliniken ausgewählt und angeschrieben (Tabelle) (teilweise wurden mehrere Ärzte aus verschiedenen Kliniken eines Krankenhauses befragt). Ein kleiner Teil der Briefe konnte trotz mehrfacher Versuche auf- grund einer falschen Postadresse nicht zugestellt wer- den (n = 12).
Der selbstentwickelte Fragebogen (eFragenbogen) umfasste 40 teils geschlossene, teils offene Fragen zu- geordnet zu drei Themenkomplexen:
>zur Klinik und Person
>zum Reanimationsteam (RTeam)
>zum Reanimationstraining (RT).
Die statistische Auswertung erfolgte pseudonymi- siert mithilfe von SPSS (Version 15, SPSS Inc.). Die Ergebnisse werden als Median, der 1./3. Quartile (Q) sowie als Prozent- und Absolutwerte angegeben.
Ergebnisse
Von den versandten 440 Fragebögen erhielten die Au- toren 166 zurück, entsprechend einer Rücklaufrate von 38 %. Die höchste Rücklaufrate wiesen hierbei die angeschriebenen Universitätskliniken (42 %) auf.
Es wurden 90 Bögen aus internistischen, respektive 76 Bögen aus anästhesiologischen Abteilungen erfasst (Tabelle).
Merkmale der Befragten beziehungsweise der Klinik 88 (53 %) der Ärzte, die die Fragen beantworteten, übten die Position eines Oberarztes aus, 21 (13 %) arbeiteten als Assistenzärzte und 32 (19 %) als Chef- ärzte.
Auf die Frage nach dem Zeitpunkt der letzten Rea- nimation gaben 64 (39 %) der Ärzte an, in den letzten Tagen (< 10 Tage) an der Behandlung eines Patienten im Herz-Kreislauf-Stillstand beteiligt gewesen zu sein. Die Mehrzahl der Ärzte mit Teilnahme an einer Reanimation in den letzten Tagen arbeitete in einer Universitätsklinik (44 % der Befragten, die diese Ant- wort ankreuzten), häufiger in einer internistischen als anästhesiologischen Abteilung (16 versus 12 Perso- nen).
Reanimationsteam
152 (92 %) der Ärzte gaben an, dass in ihrer Klinik mindestens ein definiertes Reanimationsteam exis- tiert. Durchschnittlich bestanden diese Teams aus einem Arzt (1; 2) (1.Q; 3.Q) sowie 1,5 Pflegekräften (1; 2). Die Alarmierungsarten sowie die Zusammen- setzung des Reanimationsteams sind in Grafik 1dar- gestellt.
122 (80 %) der Ärzte, die das RTeam bildeten, ar- beiteten auf einer Intensivstation, 8 (5 %) im Operati- onssaal, 9 (6 %) in der Notaufnahme (13-mal keine Angabe). Sie hatten in 83 (55 %) der Fälle einen Fach- arztstatus. 83 (55 %) der Pflegekräfte, die dem Reani- mationsteam angehörten, hatten eine Fachweiterbil- dung.
110 (66 %) der Ärzte, die an der Umfrage teilnah- men, gaben an, zur Dokumentation einer Reanimati- onssituation ein Protokoll zu nutzen.
Reanimationstraining
In 111 (67 %) der beantworteten Fragebögen war an- gegeben worden, dass in der jeweiligen Klinik ein Reanimationstraining stattfand, das in 55 % der Fälle mehr als einmal pro Jahr abgehalten wurde (Grafik 2).
Explizit die Mitglieder des RTeams wurden dabei in 52 % der Fälle trainiert und zwar in 39 Fällen einmal TABELLE
Auswahl der Stichprobe und Rücksendequote
Universitätskliniken (A) Krankenhäuser > 600 Betten (B) Krankenhäuser 300–600 Betten (C) Alle Kliniken
Anzahl Krankenhäuser 42 119 473 634
Stichprobe 100 % anästhesiologische 25 % anästhesiologische 25 % anästhesiologische Kliniken, Kliniken sowie von jeweils Kliniken sowie von jeweils einer 100 % zweier internistischer zwei internistischen Kliniken internistischen Klinik des
Kliniken des Krankenhauses Krankenhauses
errechnete Stichprobe 126 89 237 452
erfolgreich verschickte 135 72 233 440
Anzahl an Briefen
Anzahl Briefe im 57 29 80 166
Rücklauf (21 Anästhesie, (12 Anästhesie, (43 Anästhesie, (76 Anästhesie,
36 Innere Medizin) 17 Innere Medizin) 37 Innere Medizin) 90 Innere Medizin)
Rücklaufrate 42,2 % 40,2 % 34,3 % 37,7 %
Die Tabelle gibt die Zahl der ermittelten Krankenhäuser, die Stichprobengröße sowie die Zahl der erfolgreich versendeten Briefe respektive der zurückerhaltenen Briefe wieder.
Die angegebenen Differenzen zwischen der errechneten Stichprobe und der Zahl der tatsächlich verschickten Briefe ergab sich hierbei durch falsche beziehungsweise nicht ermittelbare Postadressen, neue Strukturierungen der Kliniken oder retrospektive Ermittlung beispielsweise einer zweiten anästhesiologischen Abteilung in einem Krankenhaus.
pro Jahr, in 27 Fällen zweimal pro Jahr und in 7 Fällen sogar häufiger (11-mal keine Angaben). In 38 % der beantworteten Fragebögen fand sich die Angabe, dass die Klinikärzte zudem extern geschult wurden. Bei 30 (18 %) Teilnehmern der Umfrage förderte die jeweili- ge Klinik die externe Schulung (finanzielle Unterstüt- zung, Freistellung).
10 (6; 12) Personen wurden durchschnittlich von zwei (1; 2) Trainern für 90 (60; 150) Minuten theore- tisch und praktisch in Kenntnisse des BLS und ACLS unterwiesen. Die Ärzte gaben an, dass durchschnitt- lich vier (2; 6) Trainer in ihrem Krankenhaus für ein RT zur Verfügung stehen würden, wobei die Mehrzahl dieser Trainer (52 %) in der Anästhesie arbeiteten. 34 (31 %) Befragte erklärten, dass ein Trainer mit einer speziellen Weiterbildung für das Reanimationstrai- ning verfügbar sei.
In 65 % (n = 72) der Fragebögen wurde auf die Frage nach den Trainingsmodalitäten angegeben, dass
ein festgelegter Algorithmus trainiert wird. 91 % (n = 110) gingen praktisch auf den BLS ein und 67 % (n = 74) übten einen ACLS. 86 % (n = 96) aller Trai- ningseinheiten fanden mithilfe eines Simulations- phantoms statt und wurden in 77 % (n = 86) der Fälle durch eine theoretische Fortbildung der Leitlinien er- gänzt (Mehrfachantworten möglich). 60 (54 %) Be- fragte beschrieben in Freitexten mehr oder minder de- tailiert ein organisiertes Reanimationstraining mit Grundzügen der praktischen Übung des ACLS, der EKG-Diagnostik und des Defibrillationstrainings. 90 (81 %) Ärzte kreuzten an, im Training ein Verhältnis von Thoraxkompression zu Beatmung von 30 : 2 (ent- sprechend den seit 2005 geltenden internationalen Reanimationsleitlinien [10, 11]) anzustreben.
146 (88 %) Teilnehmer der Umfrage fanden ein RT sehr sinnvoll, 14 (9 %) sinnvoll und nur 2 (1 %) sahen eine derartige Weiterbildung als nicht sinnvoll an (4 [2 %] keine Antwort).
GRAFIK 1 Reanimationsteam:
Das linke Balken- diagramm gibt die Verteilung in Klini- ken mit und ohne ein Reanimations- team wieder. Die beiden rechten Dia- gramme stellen die Verteilung nach der ärztlichen Beset- zung des Teams be- ziehungsweise der Alarmierungsart des Teams dar. Angege- ben sind die Abso- lutzahlen der ent- sprechenden Ant- worten.
Diskussion und Zusammenfassung
Als didaktisches Hilfsmittel einer möglichst effizien- ten Reanimation wurde 1991 von der American Heart Association der Begriff der „Chain of Survival“ ein- geführt (1). Die vier enthaltenen Elemente – „early ac- cess“, „early cardiopulmonary resuscitation“, „early defibrillation“ und „early advanced cardiac life sup- port“ (ACLS) – haben das Ziel, die hohe Zahl von jährlich 300 000 bis 400 000 Fällen (12, 13) mit einem plötzlichen Herztod zu vermindern. Diese Rettungs- kette gilt nicht nur für den präklinischen Sektor, son- dern soll auch Zielsetzung der Behandlung eines HiK sein (13) (siehe auch aktuelle Leitlinien [10, 11]).
Nach wie vor liegt die Überlebensrate nach einer statt- gehabten Reanimation im Krankenhaus bei nur 14 bis 17 % (14, 15).
Zahlreiche Publikationen der letzten Jahre beschei- nigten dabei auch dem medizinischen Personal erheb- liche Wissensdefizite im Hinblick auf eine kompeten- te und zügige Durchführung einer Reanimation (4–8, 16, 17). Dessen ungeachtet wurden in der jüngeren Vergangenheit zwar die Angebote zum Training von medizinischen Laien gestärkt, für Ärzte besteht aber in Deutschland im Gegensatz zum angloamerikani- schen Raum keine Verpflichtung zum regelmäßigen Besuch von Weiterbildungskursen zum ACLS und BLS (18).
Im Rahmen dieser Umfrage konnte gezeigt werden, dass 67 % der anästhesiologischen und internistischen Ärzte an einem RT in ihrer Klinik teilnahmen. 38 %
der Befragten gaben darüberhinaus an, dass das ärztli- che Personal ihres Krankenhauses externe Notfallfort- bildungen besuchen würde. Diese Weiterbildung wur- de von den an der Umfrage teilnehmenden Ärzten auch fast einstimmig als sinnvoll bewertet; diese Be- urteilung spiegelt sich auch in der Rücklaufquote der Fragebögen von 38 % wider.
Dennoch stellt die Höhe der Rücklaufrate einen methodischen Schwachpunkt dieser Untersuchung dar. Da es sich um eine anonymisierte Befragung han- delte, war ein zweites Anschreiben der Klinikärzte be- ziehungsweise eine telefonische Rückfrage nicht möglich, um eine weitere Steigerung des Rücklaufes zu erreichen. Zudem liegt in dieser Untersuchung, wie in den meisten Umfrageergebnissen, vermutlich ein Bias vor, weil mutmaßlich eher Personen, die von der Sinnhaftigkeit einer Aktion überzeugt sind, an einer Befragung teilnehmen.
Außerdem muss man Umfrageergebnisse stets auch hinsichtlich der Korrektheit der Antworten kritisch hinterfragen. Im Rahmen einer Umfrage der Deut- schen Sepsis-Gesellschaft e.V. (SepNet) konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass die Selbsteinschätzung der Teilnehmer teilweise eklatant von den tatsächli- chen Fakten abweicht (19). Es bleibt also einerseits zu vermuten, dass die Zahl an Reanimationsfortbildun- gen in allen Krankenhäusern eher geringer ausfällt, als sie sich in den Ergebnissen widerspiegeln. Ande- rerseits müssen alle Aussagen der befragten Ärzte kri- tisch hinsichtlich ihrer Korrektheit beleuchtet werden.
GRAFIK 2 Reanimationstrai-
ning: Oben: Vertei- lung der Antworten bezüglich eines Reanimationstrai- nings beziehungs- weise Häufigkeits- verteilung der Rea- nimationstrainings- einheiten. Unten:
Verteilung eines stattfindenden Rea- nimationstrainings in den verschiede- nen Kliniktypen
Die meisten Befragten (55 %) gaben an, dass in ihrer Klinik mehr als einmal pro Jahr ein RT absolviert wird (Grafik 2). Wie aus mehreren Untersuchungen bekannt, besteht ein optimaler Wissenszuwachs bei den Teilneh- mern, die in regelmäßigen Abständen RT wiederholen (20, 21). Dabei haben sich Zeiträume von maximal sechs Monaten als sinnvolle Intervalle erwiesen (20, 22). Dies sollte in besonderem Maße auch für die Mit- glieder des Notfallteams gelten. Tok und Koautoren pu- blizierten 2004 ein erschreckend schlechtes Abschnei- den im Hinblick auf die Qualität der kardiopulmonalen Reanimation bei den Mitgliedern eines türkischen RTeams (23). Nicht nur diese Autoren äußerten die Not- wendigkeit, insbesondere Mitglieder des RTeams regel- mäßig in Fertigkeiten des Reanimationsablaufes zu trai- nieren. In der vorliegenden Umfrage gaben 52 % der Befragten an, dass ein explizites Training aller Mitglie- der des RTeams stattfinden würde; dieses wurde aller- dings in nur 40 % der Fälle häufiger als einmal pro Jahr für diese Mitarbeiter angeboten.
Der Ablauf der Trainingseinheiten weist trotz vieler Gemeinsamkeiten wie der Verwendung eines Simula- tionsphantoms (86 %) einige Heterogenitäten im Ab- lauf auf, sei es in Bezug auf das vermittelte Wissen, sei es bezogen auf die Gruppengröße oder die Trai- ningshäufigkeit. Ein standardisiertes Training könnte hier möglicherweise ein höheres Maß an Wissensge- winn erbringen. Nach den Empfehlungen des Europe- an Resuscitation Council wäre ein Training in möglichst kleinen Gruppen (4 bis 8 Personen) mit abschließen- dem Wissenstest optimal (22). Die Fachgesellschaft fordert darüberhinaus, dass nur Personen mit einer speziellen Weiterbildung eine Fortbildung abhalten sollten, weil sich die Qualifikation des Trainers zwangsläufig auch in der Effektivität der Reanimati- onsübung widerspiegelt (24). 20 % der an der Umfra- ge teilnehmenden Ärzte gaben an, dass in ihrer Klinik ein speziell weitergebildeter Trainer zur Verfügung steht. Auch hier gibt es demnach noch Optimierungs- potenzial.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 6. 2008, revidierte Fassung angenommen: 24. 9. 2008
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Klinische Kernaussagen
>92 % der teilnehmenden 166 Ärzte gaben an, dass ihre Klinik ein definiertes Notfallteam für die Durchführung von Reanimationen im Krankenhaus vorhält.
>67 % der teilnehmenden Ärzte, die in der Anästhesie (n = 76) oder Inneren Medizin (n = 90) arbeiten, neh- men an einem Reanimationstraining in ihrer Klinik teil, das in 55 % der Fälle häufiger als einmal im Jahr ange- boten wird.
>38 % der teilnehmenden Ärzte besuchten darüberhin- aus externe Notfallfortbildungen, die in 18 % der Fälle von der Klinik finanziell oder durch eine Freistellung von den klinischen Tätigkeiten unterstützt wird.
>In 31 % der Fälle gaben die an der Umfrage teilneh- menden Ärzte an, dass in ihrer Klinik ein Trainer mit einer speziellen Weiterbildung für das Abhalten von RT-Einheiten zur Verfügung steht.
>Trotz vielen Gemeinsamkeiten der Reanimationstrainings (unter anderem verwenden 86 % ein Simulations- phantom, 65 % trainieren analog eines Algorithmus), bestehen Heterogenitäten bezüglich der Gruppengröße, der Qualifikation der Trainer, der Trainingsinhalte sowie der Häufigkeit. Die Implementierung einheitlicher Emp- fehlungen für die Schulung könnte zu einem gesteiger- ten Wissenszuwachs für derartige Akutsituationen führen und langfristig die Ergebnisse für den Patienten verbessern.
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Sylvia Siebig Universitätsklinikum Regensburg Klinik für Innere Medizin I 93042 Regensburg
E-Mail: Sylvia.Siebig@klinik.uni-regensburg.de
SUMMARY C
Caarrddiiaacc AArrrreesstt:: CCoommppoossiittiioonn ooff RReessuusscciittaattiioonn TTeeaammss aanndd TTrraaiinniinngg TTeecchhnniiqquueess——RReessuullttss ooff aa HHoossppiittaall SSuurrvveeyy iinn G
Geerrmmaann--SSppeeaakkiinngg CCoouunnttrriieess
Background: The long-term outcome of patients requiring cardio- pulmonary resuscitation depends heavily on swift and appropriate care. The aim of this study was to obtain data on the composition and training of resuscitation teams in specialist departments for internal medicine and anesthesiology.
Methods: Between October 2006 and February 2007, 440 ques- tionnaires were sent to departments for anesthesiology and internal medicine (with more than 300 beds) in Germany and to university hospitals in Switzerland and Austria.
Results: The response rate was 38%. Of 166 participating hospitals, 152 have an emergency team. Resuscitation training (RT) takes place in 111 hospitals. Ninety-two hospitals (55%) hold a course more than once a year. Of those hospitals with RT, 86% use a simulation dummy, 77% conduct theoretical tutorials, and 65% follow a fixed algorithm.
Conclusions: The majority of hospitals that participated in this survey have an emergency team in place and organize resuscitation training for their medical personnel. The training varies greatly, however, in frequency, size of group, and qualification of the trainer. Implementa- tion of standardized training for and management of in-hospital resuscitation measures might further hone staff skills and therefore improve the long-term outcome for the patients concerned.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 65–70 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0065 Key words: resuscitation, emergency medical care, cardiac arrest, training model, hospital doctor
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de eFragebogen unter:
www.aerzteblatt.de/artikel09m65
