Herz-Kreislauf-Prävention in der Arbeitsmedizin
Ein interdisziplinäres Modell
Gerd Assmann, Horst-Dietrich Helb, Kari-Heinz Juchem und Heinz Gentz
Aus dem Zentrallaboratorium
(Leiter: Professor Dr. med. Gerd Assmann) der Medizinischen Einrichtungen
der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster,
dem Sozialmedizinischen Dienst der Bundesknappschaft, Moars, und der Bergbau AG. Niederrhein, Duisburg
1. Einführung
Atherosklerotisch bedingte Herz- und Gefäßkrankheiten sind die führenden Todesursachen und die häufigsten Ursachen für die Früh- invalidität in der Bundesrepublik Deutschland und anderen Indu- striestaaten (Tabelle 1 ). Aus der Häufigkeit der atheroskleroti- schen Angiopathien, der Altersver- teilung und der Schwere der Er- krankung läßt sich die volkswirt- schaftliche und Sozialmedizini- sche Bedeutung ableiten: etwa 18 Prozent des Bundeshaushaltes und 4 Prozent des Bruttosozial- produktes der Bundesrepublik werden als Folgekosten athero- sklerotischer Erkrankungen ver- anschlagt; die jährlichen volks- wirtschaftlichen Kosten und Verlu- ste durch Herz-Kreislauf-Erkran- kungen (ohne Berücksichtigung der Kosten durch frühzeitige To- desfälle) liegen bei 60 Milliarden DM (1 x).
Verschiedene prospektive epide- miologische Langzeituntersu- chungen haben gezeigt, daß be- stimmte Faktoren (sogenannte Ri- sikofaktoren) statistisch einen Zu- sammenhang mit den atheroskle- rotisch bedingten Angiopathien aufweisen. Als Risikofaktor defi- niert man eine Variable, die in ei-
ner prospektiven Untersuchung in statistischer Beziehung zu einer später auftretenden Krankheit steht, ohne aber deren Ursache sein zu müssen.
Auf Grund der Ergebnisse zahlrei- cher epidemiologischer Studien werden die in Tabelle 2 angegebe- nen Risikofaktoren für kardiavas- kuläre Krankheiten als bedeut- sam erachtet. Man unterscheidet zur Beurteilung des koronaren Ri- sikos
..,.. Risikofaktoren 1. Ordnung (Hy- percholesterinämie, Nikotinabu-
sus, Hypertonie) und
..,.. Risikofaktoren 2. Ordnung (z. B. Diabetes mellitus, Überge- wicht, Bewegungsmangel).
Risikofaktoren 1. Ordnung kön- nen, jeder für sich allein, klinische Komplikationen der atherosklero- tischen Gefäßkrankheit bedingen;
Risikofaktoren 2. Ordnung bewir- ken in aller Regel nur in Gemein- schaft mit einem oder mehreren anderen Faktoren klinische Kom- plikationen.
Einzelne Risikofaktoren können im Krankheitsgeschehen nicht iso- liert betrachtet werden, da sie oft- mals in Kombination auftreten.
Durch interdisziplinäre Zu- sammenarbeit bestehender
Institutionen des Gesund-
heitswesens sollen die indi- viduelle Gesundheitsvorsor- ge in der Arbeitsmedizin und die epidemiologische Unter- suchung atherosklerotisch bedingter Herz- und Gefäß- krankheiten kombiniert wer- den, um kostengünstig so- wohl kurative als auch prä- ventive Medizin betreiben zu können. Die Erfahrungen aus dieser Zusammenarbeit sollen für andere 1nstitutio- nen des Gesundheitswesens nutzbar gemacht werden.
Beim Vorhandensein mehrerer Ri- sikofaktoren steigt die lnzidenz an kardiavaskulären Erkrankungen kumulativ an.
Insbesondere aus epidemiologi- schen Befunden leitet sich das Konzept der multifaktoriellen Ge- nese der atherosklerotischen Ge- fäßkrankheit ab. Am Beispiel des Herzinfarkts und des akuten Herz- todes konnte besonders überzeu- gend dargestellt werden, daß in der weitaus größeren Zahl der Fäl- le Risikofaktoren nachweisbar sind und daß einzelne Risikofakta ren zueinander in Wechselbezie- hungen stehen (2).
Die Atherosklerose ist in erster Li- nie eine erworbene Krankheit. All- gemein akzeptiert ist, daß bei der Manifestation der kardiovaskulä•
ren Risikofaktoren Umwelt, Ge- sundheitsverhalten ("risikoreiche Lebensumstände"), soziale Fakto- ren und psychologische Merkmale von zentraler Bedeutung sind. Sol-
chermaßen bedingte Risikofakto-
ren gelten als beeinflußbar (3). Erst in zweiter Linie spielen fami- liäre Defekte (z. B. familiäre Fett- stoffwechseldefekte, essentielle Hypertonie, Diabetes mellitus) ei-
ne Rolle. t>
•) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 4 vom 28. Januar 1983 45
häufigste Todesursachen im mittleren Lebensalter (35-65 Jahre; 1978; BRD)
häufigste Ursachen der Frühinvalidität (Durchschnittsalter 54,5 Jahre;
1978; BRD) Krankheiten des Herzens
und des Kreislaufs 31,3%
Krankheiten des Herzens
und des Kreislaufs 42,5%
Krebskrankheiten 30,7% Krankheiten des
Bewegungsapparates 10,2%
Unfälle, Vergiftungen
und Gewalteinwirkungen 10,8%
seelische Störungen und Krankheiten des
Nervensystems 9,9%
chronische
Leberkrankheiten 7,8% Krebskrankheiten 7,7%
chronische Krankheiten
der Atemwege 3,7%
chronische Krankheiten
der Atemwege 6,0%
Diabetes mellitus 1,1% chronische
Leberkrankheiten 2,5%
Unfälle, Vergiftungen
und Gewalteinwirkungen 2,2%
Diabetes mellitus 1,2%
Tabelle 1: Ursachen von Tod und Frühinvalidität in der BRD (1 c)
I Koronare Herzkrankheit 1. Hyper- und Dyslipoproteinämien 2. Nikotinabusus
3. Hypertonie 4. Diabetes mellitus 5. Hyperurikämie 6. (indirekte Adipositas) II Apoplexie 1. Hypertonie
2. ischämische Herzkrankheit 3. Diabetes mellitus
4. Adipositas III arterielle Verschlußkrankheit 1. Nikotinabusus
der Extremitäten 2. Hyper- und Dyslipoproteinämien 3. Diabetes mellitus
Tabelle 2: Risikofaktoren für atherosklerotische Gefäßkrankheiten Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Herz-Kreislauf-Prävention
Ein wesentlicher Teil aller Frühbe- rentungen geht auf das Konto kar- diovaskulärer Krankheiten, da überwiegend Männer im arbeitsfä- higen Alter betroffen sind. Um- fangreiche Untersuchungen bei berufstätigen Männern und Frau- en im Raum Westfalen haben ei- nen Einblick in die Häufigkeit der Risikofaktoren und deren Wech- selbeziehung erbracht (Darstel-
lung 1) (2). Der Stellenwert der ein- zelnen Risikofaktoren in der Mani- festation und Pathogenese kardio- vaskulärer Krankheiten soll hier nicht diskutiert werden. Jedoch sei darauf verwiesen, daß zum Zeitpunkt der Vorsorgeuntersu- chung bei etwa 50 Prozent der Ri- sikopatienten der entsprechende Risikofaktor (z. B. Hypertonie, Hyperglykämie, Hypercholesterin-
ämie) dem Probanden nicht be- kannt und damit unbehandelt war.
Bei Vorliegen eines erhöhten Krankheitsrisikos, welches auf Grund der Risikofaktoren-Konstel- lation oft eindeutig erkannt wer- den kann, ist eine individuelle Ge- sundheitsberatung aus ethischen und medizinischen Gründen ge- boten. Gegebenenfalls muß der Patient seine Lebensweise ent- scheidend ändern. Die Motivation des Patienten zur Änderung seiner Lebensweise ist nur dann mög- lich, wenn ihm die Existenz des Risikos deutlich gemacht werden kann.
2. Zielsetzung
Epidemiologische Untersuchun- gen zur Evaluierung von Risiko- faktoren sind in der Regel sehr kostenintensiv. In einer Zeit, in der das Sparen und die Kostendämp- fung im Gesundheitswesen ein Gebot volkswirtschaftlicher Ver- nunft sind, muß nach neuen We- gen im Gesundheitswesen ge- sucht werden, um die Kosten zu minimieren. Im Modell „Münster/
Moers" arbeiten die Betriebsärzte der Bergbau AG Niederrhein der Ruhrkohle AG, der Sozialmedizini- sche Dienst der Bundesknapp- schaft in Moers und das Zentral- labor der Medizinischen Einrich- tungen der Westfälischen Wil- helms-Universität Münster mit dem Ziel zusammen, die im Ar- beitsprozeß stehenden Betriebs- angehörigen der Ruhrkohle AG nicht nur im Hinblick auf besonde- re Gesundheitsrisiken des Arbeits- platzes arbeitsmedizinisch zu überwachen, sondern auch be- züglich ihres kardiovaskulären Ri- sikos in regelmäßigen Abständen zu untersuchen. Die Arbeitnehmer mit besonders hohem kardiovas- kulärem Risiko sollen besonders beraten und betreut werden, damit sich das bestehende Risiko verrin- gert. Schwerpunkt des Modelles ist die individuelle Gesundheitsbe- ratung durch die Betriebsärzte, deren Voraussetzung durch den gezielten Einsatz klinisch-chemi-
scher Parameter und begleitende epidemiologische Auswertungen der anamnestischen und klinisch- chemischen Daten ständig verbes- sert werden sollen.
Ziel unserer gemeinsamen Bemü- hungen ist es, am Beispiel der Vor- sorgeuntersuchungen im Bergbau am Niederrhein modellhaft zu zei- gen, daß es durch Zusammenar- beit bestehender Institutionen des Gesundheitswesens möglich ist, epidemiologische Untersuchun- gen und individuelle Gesundheits- vorsorge zu kombinieren und da- bei die sonst üblichen hohen Ko- sten zu vermeiden.
3. Grundsatzfragen
Durch die im Punkt 2 beschriebe- ne Zielsetzung und den angedeu- teten Lösungsweg werden Grund- satzfragen der Vorsorgemedizin berührt, auf die zunächst einge- gangen werden soll.
3.1 Optimiertes Anforderungs- spektrum für die Stufendiagno- stik in der Arbeitsmedizin Die arbeitsmedizinische Stufen- diagnostik gliedert sich in eine Ba- sisuntersuchung mit mehr orien- tierendem Charakter und geziel- ten Folgeuntersuchungen. Die Ba- sisuntersuchung umfaßt die Erhe- bung einer eingehenden Krank- heits- und Arbeitsanamnese, eine sorgfältige körperliche Untersu- chung, sowie verschiedene kli- nisch-chemische Untersuchun- gen. Für die Laboranalytik gilt es dabei ein optimiertes Anforde- rungsspektrum einzusetzen, durch welches die wichtigsten Ri- sikofaktoren und Organkrankhei- ten bereits ausgeschlossen bzw.
erkannt werden. Im allgemeinen ist hierfür eine indiskriminierte Analytik vorzusehen, wobei die Parameter sich unter anderem nach der besonderen Gefährdung durch den Arbeitsplatz ausrichten müssen und im Rahmen wachsen- der Erkenntnisse in der Vorsorge- medizin fortlaufend zu optimieren sind.
Häufigkeit der kardiavaskulären Risikofaktoren
(Vorsorgeuntersuchung bei Betriebsangehörigen)
Rauchen
Übergewicht > 110% Broca Hypertonie > 160/95 mm Hg
HOL-Cholesterin < 35 mg/dl d'
< 45 mg/dl 'i'
Hypertriglyceridämie > 200 mg/dl Hypercholesterinämie > 260 mg/dl LOL-Choiesterin > 190 mg/dl
Hyperurikämie > 8 mg/dl d'
> 7,5 mg/dl 'i'
Hyperglykämie > 130 mg/dl
Darstellung 1: Häufigkeit der kardiovaskulären Risikofaktoren
Die gezielte laborchemische Fol- geuntersuchung bedient sich hin- gegen einer diskriminierten Analy- tik auf dem Hintergrund einer defi- nierten Fragestellung. Die Frage- stellung resultiert aus dem Ergeb- nis der Basisuntersuchung.
Die Kombination von
..,. indiskriminierter, optimierter Analytik im Rahmen der Basisun- tersuchung,
..,. diskriminierter Analytik im Rahmen von Folgeuntersuchun- gen,
..,. gezieltem Einsatz relativ neuer diagnostischer Parameter
..,. Datenverarbeitung unten).
(siehe überfordert in der Regel eine ar- beitsmedizinische Dienststelle im Hinblick auf personelle Beset- zung, Ausstattung und Organisa- tionsform. Darüber hinaus führen unklare Verantwortungsbezüge zwischen Geräteherstellern, EDV- Hardware- und Software-Herstel- lern sowie Chemikalien-Lieferan- ten bekanntermaßen zu relativ ho- hen Folgekosten. Die koordinierte Unterstützung der neuzeitigen ar- beitsmedizinischen Belange unter anderem durch die Industrie (z. B.
kostengünstige Leasing-Verträge [Komplettangebote] für die einzu- setzenden Geräte mit Vollgarantie und überschaubaren Kosten pro Einzeluntersuchung) ist deshalb dringend angezeigt.
3.2 Datenverarbeitung
Epidemiologische Untersuchun- gen zur Herz-Kreislauf-Prävention lassen sich effektiv nur mit Hilfe der Datenverarbeitung durchfüh- ren. Folgende Aufgaben können dabei durch Datenverarbeitung unterstützt werden:
..,. Erhebung der anamnestischen Daten und der Ergebnisse aus der Basisuntersuchung sowie Erfas- sung der Laborergebnisse.
Aus diesen Daten können sofort individuelle Risikolagen ermittelt werden, wenn die notwendigen Al- gorithmen bekannt sind.
..,. Statistisch-epidemiologische Auswertung der Daten und Erar- beitung von Algorithmen zur Ab- schätzung individueller Risiko- lagen.
..,. Präsentation der Daten für Be- triebsärzte und Laborarzt Beson- dere Präsentation aller Patienten mit Herzinfarkt-Risiko. l>
Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 4 vom 28. Januar 1983 49
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Herz-Kreislauf-Prävention
.,.. Unterstützung administrativer Arbeiten, wie der Benachrichti- gung von Patienten und Betriebs- ärzten bei bestehendem Herzin- farktrisiko. Gegebenenfalls Einbe- stellung von Patienten zu Nachun- tersuchungen.
.,.. Ständige Ermittlung von Zwi- schenergebnissen der epidemio- logischen Untersuchungen zur Kontrolle des Projektverlaufes und des Grades der Zielannäherung.
Die kontinuierliche Kontrolle des Projektverlaufes hat entscheiden- den Einfluß auf die Kosten-Nut- zen-Relation und das Erreichen des Projektzieles.
Die ständige Überprüfung der Häufigkeit und Bedeutung der Ri- sikofaktoren für das individuelle Risiko ermöglicht es, die individu- ellen Risikoeinstufungen schritt-
Institutionalisierte Vorsorge (z. B. Betriebsarzt)
Gute Integration in das bestehen- de System der Vorsorgemedizin Arbeitskollektiv faßt vollständig erfaßbar
Ausgezeichnete Möglichkeiten der Nachkontrolle trotz gewisser Fluktuationen
Gute Bedingungen für eine Ein- flußnahme auf Patientencom- pliance
Kein Verlust an Freizeit, keine Wartezeit, keine Anmeldung Durchführung verschiedener Vorsorgeuntersuchungen gleich- zeitig
Weites Betätigungsfeld für den Betriebsarzt
Überwachung der Vorsorge- und der Nachuntersuchungen durch Datenverarbeitung möglich Gute Dokumentation
weise zu verbessern, wobei jeweils das gesamte, ständig wachsende Datenmaterial ausgewertet wird. Die kontinuierliche Datenerfas- sung und Auswertung ist nur durch Einsatz der Datenverarbei- tung möglich.
3.3 Institutionalisierte
und kassenärztliche Vorsorge Derzeit besteht keine Einigkeit in der Frage, ob die Vorsorgemedizin und insbesondere die Herz-Kreis- lauf-Prävention besser und effekti- ver von niedergelassenen Kassen- ärzten oder von institutionalisier- ten Zentren (z. B. von betriebsärzt- lichen Dienststellen) durchgeführt werden sollte. Die Frage läßt sich nicht eindeutig beantworten, da verschiedene Gesichtspunkte be- rücksichtigt werden müssen. Vor- teile und Nachteile gibt es sowohl bei der kassenärztlichen als auch
Kassenärztliche Vorsorge (z. B. Hausarzt)
Gute Integration in das bestehen- de System kurativer Medizin Häufigkeit der Arztbesuche zwi- sehen Patient und Arzt ab- sprachbar
Kassenarztsystem bei Patienten und Ärzten akzeptiert
Gute psychologische Ausgangs- situation, da Untersuchung frei- willig
Tabelle 3: Vorteile der institutionalisierten bzw. der kassenärztlichen Vorsorge
bei der institutionalisierten Vor- sorge, wie derTabeile 3 zu entneh- men ist.
Offensichtlich bietet die institutio- nalisierte Vorsorge wichtige Vor- teile, hat aber den entscheidenden Mangel, daß sie nicht richtig in die kurative Medizin eingebettet ist und notwendige therapeutische Maßnahmen bei einem Patienten im Anschluß an Vorsorgeuntersu- chungen nicht unmittelbar durch- geführt werden können. Diese Nachteile können allerdings durch Zusammenarbeit zwischen Ein- richtungen der kassenärztlichen und der institutionalisierten Vor- sorge vermieden werden. Hier ist beispielhaft die Zusammenarbeit zwischen Betrieben und niederge- lassenen Ärzten im Raume Lüden- scheid zu nennen (4): Einige Be- triebe schenken ihren Betriebsan- gehörigen und deren Familienan- gehörigen zum Geburtstag einen Gutschein für eine Vorsorgeunter- suchung beim niedergelassenen Arzt. Grundlage dieser präventiv- medizinischen Aktion ist ein Ver- trag zwischen der Kassenärztli- chen Vereinigung Westfalen-Lip- pe und den teilnehmenden Betrie- ben. Im Modell "Münster/Meers"
werden die möglichen Schwierig- keiten einer institutionalisierten Vorsorge von vornherein dadurch weitestgehend vermieden, daß die beteiligten Betriebsärzte seit lan- gem eng mit den niedergelasse- nen Ärzten zusammenarbeiten.
Im Bergbau werden seit vielen Jahren systematische Vorsorge- untersuchungen, insbesondere zum Schutz gegen berufsbedingte Erkrankungen durchgeführt.
Entsprechende Vorschriften erge- ben sich aus der Bergverordnung des Landesoberbergamtes Nord- rhein-Westfalen (BVOSt) und der Bergverordnung über einen ar- beitssicherheitlichen und be- triebsärztlichen Dienst (BVOASi).
Die Bergbauunternehmen gehen in der Regel in ihren arbeitsmedi- zinischen Vorsorgemaßnahmen über die behördlichen Vorschrif- ten hinaus.
Die Bereichsrichtlinie der Ruhr- kohle AG über Zielsetzung und Aufgabenstellung der Arbeitsme- dizin stellt die Erhaltung und För- derung der Gesundheit schlecht- hin und die Früherkennung von Erkrankungen und anderen Ge- sundheitsschäden in den Forder- grund der Aufgaben. Hierdurch ist eine praktisch hundertprozentige Teilnahme der Bergleute an den Vorsorge-Untersuchungen, die im Abstand von jeweils zwei Jahren wiederholt werden, gegeben. Für epidemiologische Fragestellun- gen bei der Herz-Kreislauf-Präven- tion eignet sich wegen der hohen Teilnahmequote die institutionali- sierte und behördlich vorgeschrie- bene Gesundheitsvorsorge we- sentlich besser als die Gesund- heitsvorsorge auf freiwilliger Basis.
3.4 Interventionsstrategien Es gibt die Möglichkeit der mas- senkommunikativen Intervention, der Gruppenintervention oder der individuellen Intervention. Die Ent- scheidung für eine bestimmte Strategie muß auf dem Hinter- grund vielschichtiger Zusammen- hänge getroffen werden. Folgende Fakten sind zu berücksichtigen:
Aus epidemiologischen Untersu- chungen werden Risiko-Konstella- tionen für die untersuchte Bevöl- kerungsgruppe abgeleitet. Die Un- terrichtung des Bürgers, der an ei- ner solchen Untersuchung teilge- nommen hat, über die individuel- len und allgemeinen Ergebnisse der Untersuchungen sollte selbst- verständlich sein.
Es liegt zunächst nahe, sich mit den allgemeinen Ergebnissen der Untersuchungen und den daraus abzuleitenden Folgerungen auch an die Gesamtbevölkerung zu wenden. Solange es sich hierbei um eine sachliche Unterrichtung der Bevölkerung handelt, die ko- stengünstig mit Hilfe der Massen- medien durchgeführt werden kann, ist diese "massenkommuni- kative lnvervention durch Informa- tion" in jedem Falle angezeigt.
Fraglich scheint es uns allerdings zu sein, ob durch institutionalisier- te Maßnahmen so interveniert wer- den sollte, daß der einzelne Bür- ger sich veranlaßt sieht, auch dann seine Lebensweise umzu- stellen, wenn auf Grund seiner in- dividuellen Risiko-Konstellation eine solche Maßnahme nicht be- gründet werden kann.
Die individuelle Intervention und die Gruppenintervention (z. B.
Raucherentwöhnungskurse, Erler- nen des Blutdruckmessens, Gruppentherapie zur Gewichtsre- duktion) erscheinen uns aus ver- schiedenen Gründen besser ge- eignet als die massenkommunika- tive Intervention.
Liegt im Individualfall eine Risiko- konstellation vor, so kann im pri- vaten Gespräch des Patienten mit seinem Arzt (Betriebsarzt, Haus- arzt) bzw. in der Gruppe der Pa- tient mit sehr viel größeren Er- folgsaussichten für eine Umstel- lung seiner risikoreichen Lebens- gewohnheiten motiviert werden, als dies voraussichtlich bei mas- senkommunikativer Intervention möglich wäre. Der Arzt kann die Risikolage seines Patienten bes- ser einschätzen, als es dem Pa- tienten an Hand von Medieninfor- mationen möglich ist. Ferner ge- hört es ohnehin zur Pflicht des Arztes, seinen Patienten auf ein bestehendes Gesundheitsrisiko aufmerksam zu machen und ent- sprechend zu beraten.
3.5 Ökonomische Aspekte in der Erforschung und Behandlung von Risikofaktoren
Ökonomische Aspekte können mittels einer Kosten-Nutzen-Ana- lyse objektiviert werden. Die exak- te Durchführung einer solchen Analyse stößt aber bei Projekten der Erforschung und Behandlung von Risikofaktoren auf grundsätz- liche Schwierigkeiten. Schon die Voraussetzungen einer Kosten- Nutzen-Analyse, daß nämlich so- wohl die Kosten als auch der Nut- zen exakt faßbar und dem Projekt
zugeordnet werden können, sind nicht gegeben. Dies liegt vor allem an zwei Fakten:
..,_ Die Kosten für kurative, medizi- nische Maßnahmen treten zwar unmittelbar zum Zeitpunkt der Maßnahmen auf, der Nutzen prä- ventiv-medizinischer Maßnahmen kommt aber oftmals erst nach ei- ner langen Zeitverzögerung zum Tragen und müßte dann mit den fiktiven Kosten für Maßnahmen in Beziehung gesetzt werden, die für den Fall unterlassener Vorsorge- maßnahmen notwendig geworden wären. Die Zeitverschiebung zwi- schen einander zuzuordnenden Kosten und Nutzen beträgt im Fal- le der Herz-Kreislauf-Prävention in der Regel mehrere Jahre.
..,_ Auf Grund von Risikofaktoren kann lediglich die Wahrscheinlich- keit kurativer Maßnahmen in der Zukunft angegeben werden. Ob diese Maßnahmen dann auch wirklich notwendig werden, wenn die Risikofaktoren oder deren Ur- sachen nicht behandelt werden, läßt sich nicht exakt beweisen.
Die grundsätzlichen Schwierigkei- ten einer exakten Kosten-Nutzen- Analyse bei Projekten der Herz- Kreislauf-Prävention dürfen aller- dings nicht als Vorwand dafür die- nen, sich keine Gedanken über ei- ne möglichst günstige Kosten- Nutzen-Relation zu machen. Da der Nutzen präventiv-medizini- scher Maßnahmen nur mit dem einschränkenden Prädikat "wahr- scheinlich in der Zukunft auftre- tend" angegeben werden kann, ist es erforderlich, die Kosten der präventiv-medizinischen Maßnah- men möglichst niedrig zu halten.
Hierfür soll das Modell Münster/
Moers einen beispielhaften Weg aufzeigen.
4. Zusammenarbeit
bestehender Institutionen bei der Herz-Kreislauf-Prävention
Am Modell Münster/Moers sind die Betriebsärzte der Bergbau AG Nie- derrhein der Ruhrkohle AG, der Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 4 vom 28. Januar 1983 51
UNIVERSITÄT MÜNSTER wissenschaftliche Beratung Qualitätssicherung
Zentrallabor der --- Methodenevaluierung Medizinischen Einrichtungen epidemiologische Auswertung
der Universität Münster
weiterführende Diagnostik ambulante hausärztliche Behandlung stationäre Krankenhausbehandlung Maßnahme z. Erhaltung d. Erwerbsfähigkeit Heilmaßnahmen
Rentenverfahren, Arbeitsplatzwechsel
körperliche Untersuchung Röntgenaufnahme Thorax Lungenfunktionsprüfung EKG, Ergometrie Audiogramm Sehtest BKS Urinstatus Beratung
BELEGSCHAFT DER BAN ca. 40 000
10 Min. chem.
Parameter ,„
großes Blutbild
BUNDESKNAPPSCHAFT Sozialmedizinischer Dienst
Moers Zentrallabor
WA WA WA WA WA WA WA WA WA
1
Erkennen von Krankheiten, die sofort
zu behandeln sind
Risiko-Einstufung der einzelnen Bergleute
anhand der Untersuchungsergebnisse
Betriebsärztliche Untersuchung einschließlich Laboruntersuchung
Erkennen als gesundheitlich
gefährdet Hausarzt
T
lndividuelle Gesundheits-Vorsorge Präventiv-MedizinKurative Medizin
Sozialmedizinischer Dienst
Bei stärkerer Gefährdung Beratung und
personale Intervention Nachuntersuchungen
Bei mäßiger Gefährdung Zusendung von Informationsunterlagen
über das gesundheitliche Risiko und über Risikomindernde Verhaltensweisen
Darstellung 2: Arbeitsteilung und Zusammenarbeit im Modell „Münster/Moers" (WA = Werksarzt, BAN = Bergbau AG Niederrhein)
Darstellung 3: Zusammenwirken von Präventiv-Medizin und kurativer Medizin im Modell „Münster/Moers"
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Herz-Kreislauf-Prävention
Sozialmedizinische Dienst der Bundesknappschaft in Moers und das Zentrallaboratorium der Medi- zinischen Einrichtungen der West- fälischen Wilhelms-Universität in Münster beteiligt. Die Gesund-
heitsvorsorge im Bergbau ist ge- setzlich vorgeschrieben und seit langem in hervorragender Weise organisiert. Da jeder Bergmann verpflichtet ist, sich alle zwei Jahre vom Betriebsarzt untersuchen zu
lassen, besteht praktisch eine 100prozentige Erfassung der Be- legschaft. Weiterhin ist deshalb die Beobachtung desselben Kol- lektivs über einen langen Zeitraum möglich, was für die Evaluation der Risiko-Faktoren von Herz- Kreislauf-Erkrankungen beson- ders wichtig ist. Der Arbeitsablauf im Modell Münster/Moers ist fol- gender:
4.1 Allgemeiner Arbeitsablauf Der allgemeine Arbeitsablauf in der interdisziplinären Zusammen- arbeit zur Herz-Kreislauf-Präven- tion wird aus den Darstellungen 2 und 3 deutlich. Der Betriebsarzt erhebt die anamnestischen Daten, führt die aus der Darstellung ersichtlichen Untersuchungen durch, nimmt dem Bergmann Blut ab und schickt dieses ins Labor des Sozialmedizinischen Dienstes nach Moers. Hier werden am Tage der Untersuchung des Bergman- nes die Laborbefunde erstellt. Die Befunde gehen einerseits direkt an den Betriebsarzt zurück und werden andererseits im Rechen- zentrum der Bergbau AG Nieder- rhein erfaßt. Sie stehen damit im Rahmen eines allgemeinen Ge-
sundheitsüberwachungssystems zusammen mit anderen, gesund- heitsrelevanten Daten des Berg- mannes für den Betriebsarzt stän- dig zur Verfügung. Im Rahmen der weiteren Verfolgung bereits beste- hender Krankheiten hat der Be- triebsarzt die Möglichkeit, den Bergmann an den Sozialmedizini- schen Dienst der Bundesknapp- schaft oder den Hausarzt zu über- weisen. Im Sozialmedizinischen Dienst der Bundesknappschaft be- steht auf Grund der besonderen Erfahrungen und der apparativen Ausrüstung die Möglichkeit einer weiterführenden Diagnostik.
Ferner ist hier — in Abstimmung mit dem Betriebsarzt — die Ent- scheidungskompetenz über Maß- nahmen zur Erhaltung der Er- werbsfähigkeit, Heilmaßnahmen, Arbeitsplatzwechsel, Rentenver- fahren usw. angesiedelt.
-11
timmar■I
Bildschirm-Terminal
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Ir—limmioni■10 Kartenleser Ausgabedrucker
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Prozeßrechner HP 1000/ 1 Modell 40
256 K Byte Memory
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Ilimmaz■s0 eimil■swoO
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1111■30 Microcomputer- Terminal
Analysengerät
1
c
0
Darstellung 4: EDV-System im Labor des Sozialmedizinischen Dienstes in Moers Die Daten des Bergmannes, die für
die epidemiologischen Auswer- tungen im Rahmen der Herz-Kreis- lauf-Prävention und für die indivi- duelle Risikokonstellation von Be- deutung sind, werden dem Zen- trallabor in Münster in anonymi- sierter Form zur Verfügung ge- stellt.
Sie werden hier einerseits epide- miologisch ausgewertet, und an- dererseits erfolgt die Ermittlung der individuellen Risiko-Konstella- tionen.
Hierfür kommen verschiedenste statistische Verfahren zum Ein- satz, z. B. deskriptive Statistik (Häufigkeitsverteilungen, Lage- maß, Schiefe), T-Test, Mehrfelder- tafeln, Varianzanalyse, Faktoren- analyse, Verfahren zur Diskrimina- tion und Klassifikation (Diskrimi- nanz-Analyse, Clusteranalyse) so- wie parameterfreie Verfahren.
Liegt ein erhöhtes individuelles Ri- siko vor (z. B. Triglyceride > 200 mg/dl, LDL-Cholesterin > 190 mg/
dl, HDL-Cholesterin < 35 mg/dl, Quotient Gesamtcholesterin/HDL- Cholesterin > 7), so wird der Be- triebsarzt verständigt.
Er berät dann den gefährdeten Bergmann individuell mit dem Ziel, bei ihm das Risiko einer athe- rosklerotischen Erkrankung zu senken (Darstellung 3). Das Mo- dell „Münster/Moers" ist damit in erster Linie ein Modell individuel-
ler Intervention.
Durch die entscheidende Mitarbeit der Betriebsärzte am Arbeitsab- lauf innerhalb des Modells und de- ren Verbindungen mit den Haus- ärzten bestehen die für eine effek- tive Gesundheitsvorsorge so not- wendigen, engen Beziehungen zur kurativen Medizin (Darstellung 3).
4.2 Arbeitsteilung und Zusammenarbeit
Zunächst war es notwendig, die vorhandenen Möglichkeiten der einzelnen Institutionen aufeinan-
der abzustimmen und vereinzelt auch so zu erweitern, wie es die Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Herz-Kreislauf-Prävention er- forderte.
Im Labor des Sozialmedizinischen Dienstes in Moers wurde als zu- sätzlicher Analysenparameter das HDL-Cholesterin eingeführt. Die zusätzliche Bestimmung von HDL- Cholesterin erlaubt einerseits bei Vorliegen einer diskreten Hyper- cholesterinämie (Gesamtcholeste- rin im Blutserum 240-300 mg/dl) die Differentialdiagnose „Hyper- betalipoproteinämie" (= erhöhtes koronares Risiko) oder „Hyperal- phalipoproteinämie" (= normales oder sogar vermindertes korona- res Risiko) und andererseits eine verbesserte Vorhersage des indivi-
duellen koronaren Risikos. Diese prognostische Bedeutung des HDL-Cholesterins resultiert aus der negativen Korrelation zwi- schen dem HDL-Cholesterinspie- gel und der lnzidenz und Präva- lenz der koronaren Herzkrankheit, die in epidemiologischen und kli- nischen Studien gefunden wur- de (5).
Die Kombination von niedrigem HDL-Cholesterin (< 35 mg/dI bei Männern; < 45 mg/dl bei Frauen) und Hypertriglyzeridämie (> 200 mg/dl) ist besonders häufig mit ei- nem hohen Herzinfarktrisiko asso- ziiert (2).
Damit die Analysendaten der La- boratorien in Moers und Münster miteinander vergleichbar sind, Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 4 vom 28. Januar 1983 55
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Herz-Kreislauf-Prävention
kam das System der Qualitätskon- trolle des Zentrallabors der Uni- versität Münster im Labor des So- zialmedizinischen Dienstes der Bundesknappschaft in Moers zur Anwendung. Die Übereinstim- mung der Qualitätskontrolldaten wird laufend überwacht.
Das EDV-System für den Sozial- medizinischen Dienst war dabei an die besonderen Belange der Ar- beitsmedizin und des gemeinsa- men Projekts der Herz-Kreislauf- Prävention anzupassen.
Der grundsätzliche Aufbau dieses Systems ist der Darstellung 4 zu entnehmen. Das System ist mit der für EDV-Laborsysteme üblichen Software ausgestattet.
Für die betriebsärztlichen Dienst- stellen ist darüber hinaus die Ver- fügbarkeit spezieller Software zur Erfassung betriebsärztlicher Ana- mnesedaten, zur Kennzeichnung pathologischer Einzelergebnisse oder Ergebnis-Konstellationen so- wie Software zur Auflistung von Patienten mit speziellen Risiken (z. B. Herzinfarktrisiko) von beson- derer Bedeutung.
Vom Zentrallabor werden in Mün- ster regelmäßige Fortbildungsver- anstaltungen für die Betriebsärzte durchgeführt, um diese einerseits mit den neuesten Ergebnissen der Atheroskleroseforschung bekannt zu machen und andererseits deren Konsequenzen für die Betriebsme- dizin und insbesondere für die in- dividuelle Gesundheitsberatung der Bergleute gemeinsam zu dis- kutieren.
Das Labor des Sozialmedizini- schen Dienstes wird bei der Aus- wahl der Analysenparameter, bei deren Interpretation und bei orga- nisatorisch-technischen Fragen beraten.
Die Erfahrungen des Sozialmedizi- nischen Dienstes in Moers sowie die Erkenntnisse der Betriebsärzte bei den Vorsorgeuntersuchungen und der individuellen Gesund- heitsberatung sind wichtige Vor-
gaben für die Weiterentwicklung der Methoden und die Evaluierung der Risikofaktoren der Atheroskle- rose im Zentrallabor der Universi- tätskliniken Münster.
Entsprechend den Zielsetzungen des Projektes sind wesentliche Er- kenntnisse über die Häufigkeit des Auftretens von Herzinfarkt und akutem Herztod innerhalb des un- tersuchten Kollektives der Berg- leute zu erwarten.
Mittels der Datenverarbeitung werden die archivierten Daten (anamnestische Daten und Labor- daten aller früheren Laboruntersu- chungen) der Bergleute, die einen Herzinfarkt erleiden oder an Herz- versagen sterben, im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv besonders ausgewertet, um die Häufigkeit und Bedeutung der Risikofaktoren zu aktualisieren und die Algorith- men für die Ermittlung der indivi- duellen Risikokonstellation zu ver- bessern.
Die Vorhersagbarkeit des individu- ellen Herzinfarktrisikos wird somit an Hand der Erkenntnisse über die bisher aufgetretenen Herzinfarkte schrittweise optimiert.
5. Ausblick
Zunächst sollen ausreichende Er- fahrungen mit dem Modell einer interdisziplinären Zusammenar- beit zur individuellen Gesund- heitsvorsorge auf dem Gebiet der Herz-Kreislauf-Prävention gesam- melt werden.
Neben den bereits dargestellten Aufgaben (Absicherung bisheriger Erkenntnisse, Evaluierung neuer Analysenmethoden und Risikoin- dikatoren für das Atheriosklerose- risiko, individuelle Gesundheits- beratung) ist es wichtig, die inter- institutionelle Zusammenarbeit weiterzuentwickeln und auszu- bauen.
In den Grundsatzfragen einer Herz-Kreislauf-Prävention in der Arbeitsmedizin (optimiertes Vor-
sorgeprogramm, Zusammenarbeit zwischen institutionalisierter und kassenärztlicher Vorsorge, opti- male Interventionsstrategien und ökonomische Aspekte) sollen nach einer gemeinsamen Beurtei- lung der Ergebnisse durch alle am Modell „Münster/Moers" beteilig- ten Partner Empfehlungen erar- beitet werden, die es ermöglichen, die positiven Erfahrungen des Mo- dells „Münster/Moers" erfolgreich auch für andere Institutionen des Gesundheitswesens in der Bun- desrepublik Deutschland nutzbar zu machen.
Literatur
(1) Eigene Schätzungen nach Angaben a) Ver- band der deutschen Rentenversicherungsträ- ger, Frankfurt am Main, Statistik Band 52, b) Bundesarbeitsblatt 3/79, c) Statistisches Jahr- buch des Statistischen Bundesamtes Wiesba- den, Fachserie 12 (Gesundheitswesen), Reihe 4 (Todesursachen), Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart, Mainz (1980) — (2) Assmann, G.: Li- pidstoffwechsel und Atherosklerose, Schat- tauer Verlag (1982) — (3) Hopkins, P. N., Wil- liams, R. R.: A survey of 246 suggested coro- nary risk factors, Atherosclerosis 40 (1981) 1-52 — (4) Oberwittler, W.: Vorsorgeuntersu- chungen zur Früherkennung von Herz- und Kreislaufschäden im ehemaligen Kreis Lüden- scheid, Westfälisches Ärzteblatt (1979) 135-136 — (5) Assmann, G., Schriewer, H., Ju- chem, K. H.: Zur Rolle des HDL-Cholesterin in der Präventivmedizin, Therapiewoche 31 (1980) 5563-5569
Anschriften der Verfasser:
Professor Dr. med.
Gerd Assmann Dr. rer. nat.
Horst-Dietrich Helb Zentrallaboratorium der Medizinischen Einrichtungen der Westfälischen
Wilhelms-Universität Domagkstraße 3 4400 Münster
Leitender Medizinaldirektor Dr. med. Karl-Heinz Juchem Sozialmedizinischer Dienst der Bundesknappschaft Bethanienstraße 1 4130 Moers 1 Bergwerksdirektor Assessor des Bergfachs Heinz Gentz
Bergbau AG. Niederrhein Baumstraße 41
4100 Duisburg 17
