Erkrankungen in der Schwangerschaft

5/2000

ZEITSCHRIFT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN

Editorial

211 In erster Linie jung sollten werdende Mütter und Väter sein!

Erkrankungen in der Schwangerschaft

222 Hypertonus und Diabetes mellitus in der Schwangerschaft Karolin Fahlke und Peter Ledwon

227 Thrombose und postthrombotisches Syndrom: Diagnose, Prophylaxe und Therapie in der Schwangerschaft

Jürgen Marsch

231 Schilddrüsenerkrankungen in Schwangerschaft und Stillzeit Reinhard Finke

Antibiotika

236 Antibiotikabehandlung im HNO-Bereich Christian L Schmidt

240 Aktueller Stand der Antibiotikatherapie in der Gastroenterologie Bernd Wigginghaus, Arno Dormann, Christoph Roggel

244 Orale Antibiotikatherapie bei häufigen akuten Infektionen des unteren Atemwegstraktes bei Erwachsenen

Eberhard Striehn

250 Antimikrobielle Therapie bei Lokalinfektionen

Christoph Skudlik, Anne-K. Sonntag, Hans Joachim Schwanitz

Diabetes mellitus

255 Erste klinische Erfahrungen mit einem praxistauglichen Glukosensor Reinhard Zick, Joachim Schiwietz, Mario Richter, Andreas Pfützner

Mitteilungen der DEGAM

258 Einladung zum Hausärztetag in Ulm 21. 9. -24. 9.00

Thema: »jung und Alt in der Allgemein- und Familienmedizin«

Harald Abholz

660/XA 95600

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In erster Linie Jung sollten werdende Mütter und Väter sein!

»Mutter und Kind sind gesund« - damit die­

ser ersehnte Satz auch bei problemati­

schen Schwangerschaften Wirklichkeit wird, bleibt für die betreuenden Ärzte vor­

her Vieles zu tun.

Die physiologischen Verän­

derungen des graviden Or­

ganismus müssen bekannt sein, um der schwangeren Patientin eine adäquate, das Kind nicht schädigende Diagnostik und Therapie zu garantieren. Eine Vielzahl laborchemischer Parame­

ter sind schwangerschafts­

spezifisch abgewandelt.

Als Beispiel: Ohne daß es zu einer Blutdruckerhöhung käme, findet sich eine Erhö­

hung der Erythrozytenzahl und eine Zunahme des intravasalen Blutvolumens.

Dies und der gesteigerte re­

nale Plasmafluss vergrö­

ßern das Verteilungsvolumen für evtl, not­

wendig zu verabreichende Medikamente.

Die Dosierung muss entsprechend ange­

passt werden.

Dieser Mosaikstein mag zeigen, welch ho­

hes Maß an Aufmerksamkeit für die in physiologischer Weise veränderten Zu­

stände, die alle Organsysteme betreffen, erforderlich ist, um krankhaftes Geschehen mit schwerwiegenden Folgen nicht zu übersehen. Eine vorbestehende Krankheit der Schwangeren kann durch die Gravidität aufgedeckt oder verschlimmert werden.

Selten werden abdominelle chirurgische Eingriffe notwendig: auf 100.000 Schwan­

gerschaften kommen etwa sechs Chole­

zystektomien und nur wenig mehr Appen­

dektomien.

Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula Marsch-Ziegler St.-Gertrauden-Krankenhaus

Innere Abteilung Schwerpunkt Gastroenterologie Paretzer Straße 11

10713 Berlin

Für klinisch und auskultatorisch feststellba­

re Pneumonien können Penizilline oder Ce­

phalosporine eingesetzt werden.

Die Autoren dieses Heftes haben Ihnen die häufigsten internistischen Erkrankungen, die in der Schwangerschaft auftreten können, mit allen Komplika­

tionen und Spätfolgen sowie Therapiemöglichkeiten in komprimierter Form darge­

legt.

Es würde den Rahmen einer Zeitschrift sprengen, sollten Infektions-, Leber- und im­

munologische Erkrankungen ebenfalls abgehandelt wer­

den.

Heutzutage werden auch or­

gantransplantierte und tu­

morkranke Patientinnen er­

folgreich während der Gravi­

dität betreut, was hohe An­

forderungen an Erfahrungen und spezielle Kenntnisse stellt bzw. voraus­

setzt. Sie wurden erworben, da sich mehr Frauen in höherem Alter zu einer Schwan­

gerschaft entscheiden.

Es wäre sinnvoll, junge Mütter und Väter beruflich und finanziell zu unterstützen, um ihnen bessere Chancen zu ermög­

lichen. Die derzeitige Familienpolitik scheint zumindest gedankliche Fortschrit­

te in diese Richtung zu machen.

P-

Z. Allg. Med. 2000; 76: 211. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 2000

Aktuell

Arzneitherapie...

Erkrankungen in der Schwangerschaft

Hypertonus und Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

Karolin Fahlke und Peter Ledwon...222 Thrombose und postthrombotisches Syndrom: Diagnose, Prophylaxe und

Therapie in der Schwangerschaft

Jürgen Marsch... 227 Schilddrüsenerkrankungen in Schwangerschaft und Stillzeit

Reinhard Finke...231

Antibiotika

Antibiotikabehandlung im HNO-Bereich

Christian L Schmidt...236 Aktueller Stand der Antibiotikatherapie in der Gastroenterologie

Bernd Wigginghaus, Arno Dormann, Christoph Roggel...240 Orale Antibiotikatherapie bei häufigen akuten Infektionen des unteren

Atemwegstraktes bei Erwachsenen

Eberhard Striehn...244 Antimikrobielle Therapie bei Lokalinfektionen

Christoph Skudlik, Anne-K. Sonntag, Hans Joachim Schwanitz...250

Diabetes mellitus

Erste klinische Erfahrungen mit einem praxistauglichen Glukosensor

Reinhard Zick. Joachim Schiwietz, Mario Richter. Andreas Pfützner... 255

Mitteilungen derDECAM

Einladung zum Hausärztetag in Ulm 21. 9. -24. 9.00

Thema: »Jung und Alt in der Allgemein- und Familienmedizin«

Heinz-Harald Abholz... 258

Impressum...239

212

Aktuell

Subklinische Hypothyreose - Risiko faktor für Arterio­

sklerose und Herzinfarkt

Das gilt für Frauen nach der Me­

nopause, wie die »Rotterdam-Stu­

die« mit 1149 Probandinnen (Alter 69 ±7,5 Jahre) zeigte. Bei 10,8% der untersuchten Frauen konnte eine subklinische Hypothyreose diagno­

stiziert werden (Definition: TSH

>4,0mU/l sowie freies Thyroxin nor­

mal mit 9-19ng/l).

Im Vergleich mit einer euthyreoten Kontrollgruppe war die subklini­

sche Hypothyreose assoziiert mit einer (bei Berücksichtigung des Al­

ters) größeren Prävalenz von Aor­

tensklerose (Wahrscheinlichkeits­

verhältnis 1,7; 95% Konfidenzinter­

vall CI 1,1-2,6) und Herzinfarkt (WahrscheinlichkeitsVerhältnis 2,3;

CI l,3-4,0).

Diese Ergebnisse waren unabhängig von Body-Mass-lndex, Gesamtchole­

sterin und HDL, Blutdruck und Rauchverhalten. Sie bestanden wei­

ter nach Ausschluss von Patientin­

nen, die Beta-Blocker (TSH-Beein- flussung!) einnahmen.

Wurden bei subklinischer Hypothy­

reose zusätzlich Antikörper gegen die Schilddrüsenperoxidase festge­

stellt, ergab sich eine leicht stärke­

re Verknüpfung mit Aortensklerose (Wahrscheinlichkeitsverhältnis 1,9;

CI 1,1-3,6) sowie mit Herzinfarkt (Wahrscheinlichkeitsverhältnis 3,1;

CI l,5-6,3).

Eine Assoziation von Autoimmun­

thyreoiditis und kardiovaskulärer Erkrankung ließ sich nicht nach- weisen.

Wenn eine subklinische Hypothy­

reose als eine Ursache für Herzin­

farkt in Betracht kommt, dann wei­

sen die vorliegenden Ergebnisse dar­

auf hin, dass sie bei Frauen in 60%

der Fälle von Herzinfarkt einen Bei­

trag zu dieser Erkrankung leistet. In der Studienpopulation spielte sie bei 14% aller Infarktgeschehen eine Rol­

le. Damit besteht durch die subklini­

sche Hypoth5a'eose menopausaler Frauen für kardiovaskuläre Erkran­

kung und zusätzlich Herzinfarkt ein ähnlich hohes Risiko wie durch die

»klassischen« Risikofaktoren Hyper- cholesterinämie, Hypertonie, Rau­

chen und Diabetes mellitus. (Feh) Hak A et al: Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for athero­

sclerosis and myocardial infarction in el­

derly women: The Rotterdam Study. Ann Intern Med. 2000; 132:270-278.

Auch alte Menschen sind in der Lage, Nebenwirkungen korrekt zu erkennen!

Bei 106 stationär aufgenommenen Patienten, darunter 60 Frauen, im Alter von durchschnittlich 78 (70-91) Jahren wurde untersucht, ob ältere Menschen genauso gut wie jüngere in der Lage sind, uner­

wünschte Arzneiwirkungen zu er­

kennen.

93 von 102 älteren Patienten konnten an­

geben. ob sie Nebenwirkungen bemerkten.

102 Patienten nahmen Medikamen­

te ein, im Durchschnitt 5,9 (3-8) verschiedene Mittel. 93 dieser Pati­

enten waren in der Lage anzuge­

ben, ob sie Nebenwirkungen ihrer Medikamente bemerkten. 36 Pati­

enten (39%) nannten 60 Beschwer­

den. Je mehr Diagnosen ein Patient hatte, umso eher bemerkte er Ne­

benwirkungen. 33% der Patienten mit unerwünschten Wirkungen hatten eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, dagegen nur 14% der übrigen Patienten. Eine richtige Meinung über die objektive An- bzw. Abwesenheit unerwünsch­

ter Arzneiwirkungen bei sich hat­

ten 73 der 93 Patienten (79%). 28 dieser 73 Patienten erkannten die objektive Anwesenheit von Neben­

wirkungen richtig, 45 bestätigten das Fehlen einer solchen Reaktion korrekt (Sensitivität 0,70, Spezifität 0,85).

Eine schon 1973 in Neuseeland durchgeführte Studie bei Patienten aller Altersgruppen kam zu einem ähnlichen Ergebnis.

Es ist also durchaus sinnvoll, ältere Patienten nach Nebenwirkungen zu befragen.

Schwere unerwünschte Wirkungen waren bei 21 Patienten vorhanden, sie wurden allerdings nur von sie­

ben Patienten (33%) erkannt. Gera­

de schwerere Reaktionen scheinen von älteren Patienten also eher nicht erkannt zu werden. (ChR) Mannesse C et al: Do older hospital pati­

ents recognize adverse drug reactions?

Age Ageing 2000; 29: 79-81.

Hybridzellvakzination für Patienten mit metastasieren­

dem Nierenzellkarzinom

Einen neuartigen und vielverspre­

chenden Ansatz zur Krebsbehand­

lung stellt die Vakzination mit Zell­

hybriden dar, entstanden durch die Verschmelzung von dendritischen Zellen mit Karzinomzellen. Die den­

dritischen Zellen als antigenpräsen­

tierende Zellen werden durch diese Hybridisierung befähigt, eine T- Lymphozyten-Antwort gegen Tu­

morzell-Antigene zu induzieren.

Man hat sich gegen den Weg ent­

schieden, einzelne Tumorantigene in die dendritischen Zellen einzu­

schleusen. Die mit der Tumorpro­

213

gression einhergehende Genom­

instabilität bedeutet, dass es zahl­

reiche Epitope gibt, die eine tumor­

spezifische Immunantwort auslösen können. Um bekannte wie unbe­

kannte Epitope einzubeziehen, wer­

den durch die Verschmelzung den­

dritischer Zellen mit Karzinomzel­

len Heterokaryone erzeugt, die ein größeres Tumorantigenrepertoir präsentieren können. Entsprechen­

de Versuche sind wiederholt an Tie­

ren durchgefiihrt worden.

Nun ist es einer deutschen Arbeits­

gruppe (Kugler et al.) gelungen, eine Vakzinationstherapie für Patienten mit metastasierendem Nierenzell­

karzinom durch Elektrofusion von allogenen dendritischen Zellen und autologen Tumorzellen zu entwi­

ckeln. 17 Patienten wurden mit der­

artigen Zellhybridvakzinen behan­

delt. Die Impfung erfolgte subkutan nahe inguinaler Lymphknoten un­

mittelbar nach der Elektrofusion.

Sechs Wochen später, anschließend in dreimonatigen Abständen, erfolg­

ten Booster-Impfungen mit identi­

schen, frisch hergestellten Vakzi­

nen. Bei sieben von 17 Patienten sprach die Tumorerkrankung auf die Vakzinationstherapie an. Vier Patienten erfuhren eine komplette Remission und sind seit 13 (3-21) Monaten tumorfrei. Metastasen in Lungen, Knochen, Lymphknoten usw. wurden vollständig abgebaut.

Bei drei Patienten kam es zu partiel­

len Remissionen.

Abgesehen von vorübergehendem leichten Fieber und Schmerzen in den Metastasenstellen wurden kei­

ne unerwünschten Wirkungen regi­

striert. Hinweise auf die Entwick­

lung einer Autoimmunkrankheit wurden nicht gefunden.

Die Autoren sehen die Hybridzell­

vakzination als sichere und effekti­

ve Therapie des Nierenzellkarzi­

noms. Viele Fragen sind allerdings noch ungeklärt, z.B.:

■ Könnte die Verschmelzung der Karzinomzellen mit autologen

dendritischen Zellen effektiver sein?

■ Wäre es sinnvoll, Zellen aus ver­

schiedenen Tumormetastasen zu verwenden?

■ Welche Tumorantigene stimulie­

ren am besten eine optimale Im­

munantwort?

Unklar sind überhaupt noch Dosis und Zahl optimaler Vakzinationen, ebenso fehlen Langzeituntersu­

chungen.

Falls die Ergebnisse von Kugler et al. bestätigt werden können, so wären sie ein wesentlicher Fort­

schritt zu einer selektiven, nicht to­

xischen Immuntherapie dissemi- nierter Karzinomerkrankungen.

Ferner können sie eine gleichartige Behandlung anderer Tumoren anre­

gen. (ChR)

Kufe D: Smallpox, polio and now a can­

cer vacdne? Nature Med. 2000; 6:

252-53. Kugler A et al: Regression of hu­

man metastatic renal cell carcinoma af­

ter vaccination with tumor cell-dendritic cell hybrids. Ebd: 332-336.

Hüftschützer verleihen sturzgefährdeten Menschen mehr Selbstsicherheit

Die Lebensqualität im Alter kann stark gemindert sein allein durch die Angst vor einem Sturz. Das Tra­

gen von Hüftschützem verringert die Angst und gibt im Alltag mehr Selbstsicherheit, aus eigener Kraft Stürze zu vermeiden. Häusliche Ab­

läufe und Aktivitäten außerhalb können sicherer und selbständiger bewältigt werden.

Das ließ sich an den zwei entspre­

chenden Untersuchungsskalen ei­

ner randomisierten Kontrollstudie nach vier Monaten signifikant nach- weisen. Von 131 selbständig leben­

den Frauen ab 75 Jahren, die schon zwei- oder mehrmals gestürzt wa­

ren oder nach einem Sturz im Kran­

kenhaus behandelt werden mus­

sten, trugen 61 Hüftschützer, 70

Schon die Angst vor dem Sturz mindert die Lebensqualität.

Frauen als Kontrollgruppe trugen sie nicht. Die Frauen der Interventi­

onsgruppe waren von Kranken­

schwestern bei der Anwendung der Hüftschützer unterstützt und im Verlauf der Studie auch immer wie­

der beraten worden.

Zu Studienbeginn bestand bei 57%

aller Frauen Angst vor weiteren Stürzen, nach vier Monaten war sie in der Interventionsgruppe auf 43%

verringert. Diese absolute Risikover­

ringerung von 14% bedeutet, dass sieben Personen behandelt werden müssen, damit eine Person weniger Angst vor Stürzen hat. (Feh) Cameron I et al: Hip protectors improve falls self-efficacy. Age Ageing 2000; 29:

57-62.

Ärztliche Hausbesuche - eine nachweisgestützte

Präventivmaßnahme?

Präventivmaßnahmen zur Gesund­

erhaltung im Alter haben in den beiden vergangenen Jahrzehnten an Bedeutung gewonnen. Inzwischen zählen auch präventiv gemachte ärztliche Hausbesuche dazu, und es gibt zahlreiche Veröffentlichungen zu diesem Thema. Es fehlt aber der

214

Terminankündigungen

5. Suchttherapietage 13.-16. Juni 2000 in Hamburg Schwerpunktthema: Medikamente in der Suchttherapie - Stel­

lenwert und Perspektiven

Geboten werden neben Vorträgen auch eine große Anzahl Semi­

nare, z.B. zu den Themen »Sucht und Alter«, »Benzodiazepine in der Suchtmedizin« oder »Möglichkeiten und Grenzen der Be­

handlung in Tageskliniken«.

Info: Prof. Michael Krausz, Klinik für Psychiatrie und Psychothera­

pie der Universität Hamburg.

Tel.: 040/46 07 03 74, Fax: 040/4 28 03 51 21 Medica 2000 in Baden-Baden und in Düsseldorf

Der MEDICongress Baden-Baden findet in diesem Jahr vom 8.-16.

Juli statt, die MEDICA Düsseldorf vom 22.-25 November.

Auskünfte zu beiden Veranstaltungen:

MEDICA Deutsche Gesellschaft zur Förderung der medizinischen Diagnostik e.V.

Postfach 70 01 49 70571 Stuttgart

Tel.: 0711 /7 65 14 54, Fax: 0711 /76 69 92 E-Mail: medica@medicacongress.de

3. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Palliativ­

medizin 28.-30. September 2000 in Güttingen

Schwerpunktthema: Palliativmedizin - Ausdruck gesellschaftli­

cher Verantwortung X Palliativmedizin in Europa

X Deutschlands Defizit im Bereich der Palliativmedizin X Paradigmenwechsel in der Medizin

X Schmerztherapie und Symptomkontrolle X Psychosoziale Aspekte der Palliativmedizin X Kooperation in der Palliativmedizin

X Hospizarbeit und Palliativmedizin: Quo vadis Deutschland?

Auskunft:

Frau G. Ahlbrecht, Kongresssekretariat Tel.: 0551 /3 98-826, Fax: 0551 /3 98-676 E-Mail: gahlbre@gwdg.de

»Sport und Gesundheit« - 44. Sportärzte-Fortbildungs- lehrgang auf Langeoog 11.-23. Juni 2000

Die Teilnahme für nur eine Woche ist auch möglich. Der Lehrgang dient zur Erlangung der Teilgebietsbezeichnung »Sportmedizin«

oder zur Weiterbildung. Es werden 20 Seminare (Sportmedizin) und 36 Sportkurse (Leibesübungen) mit je 8-lOh/Woche ange- boten. Vorträge zu aktuellen Themen kommen hinzu.

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Prof. Dr. med. Alfred Wirth, Frau Wittop (Sekr.) Teutoburger-Wald-Klinik

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7

Nachweis einer präventiven Wir­

kung.

Nach einer umfassenden Recherche in medizinischen Datenbanken wurden 15 zufallskontrollierte Stu­

dien trotz erheblicher Unterschiede ihrer methodologischen Qualität als sich entsprechend eingestuft. Somit konnte für fünf gemeinsame Ziel­

kriterien - physische und psychoso­

ziale Funktion, Stürze. Einweisung in Einrichtungen und Mortalität - untersucht werden, ob sich durch Hausbesuche nachweisbare Verbes­

serungen einstellten.

Präventive Hausbesuche wurden de­

finiert als Besuche bei selbständig lebenden älteren Menschen, die auf mehrdimensionale medizinische, funktionale, psychosoziale und um­

weltbedingte Klärung ihrer Proble­

me und Hilfsmöglichkeiten abziel­

ten.

Es konnte kein eindeutiger Nach­

weis für Verbesserungen der Zielkri­

terien (bei insgesamt 94 Unterkrite­

rien) erbracht werden. Negative Auswirkungen wurden nicht darge­

stellt. Die berichteten Erfolge wur­

den als nur mäßig oder wider­

sprüchlich eingestuft, vor allem auch im Hinblick auf Kosten und Zeitaufwand. Günstige Auswirkun­

gen auf Mortalität und Anzahl von Krankenhauseinweisungen ließen sich nicht bestätigen.

Nur eine gezielt für eine besondere Personengruppe mit Risikofaktoren für Stürze durchgeführte Kurzzeit­

studie zeigte einige vielverspre­

chende Ergebnisse mit Verringe­

rung der Risikofaktoren und der Anzahl der Stürze.

Wichtig erscheint also für zukünf­

tig geplante Untersuchungen, dass gezielt Problemgruppen ausgewählt werden. Sollten sich schließlich we­

sentliche Verbesserungen doch nicht nachweisen lassen, muss in Erwägung gezogen werden, präven­

tive Hausbesuche aufzugeben. (Feh) von Haastregt J et al: Effects of preventi­

ve home visits to elderly people living in

the community: systematic review. BMJ 2000; 320: 754-758.

Hochspannungsleitungen:

kein erhöhtes Leukämie­

risiko für Kinder!

Die Frage, ob das Wohnen an Hoch­

spannungsleitungen das Risiko für Kinder, an akuter lymphatischer Leu­

kämie zu erkranken, erhöht, wird seit Jahren kontrovers diskutiert.

Eine 1997 veröffentlichte Fall-Kon- troll-Studie des US-National Cancer Institute konnte den postulierten Zu­

sammenhang nicht bestätigen.

Da verschiedentlich die angewandte Berechnungsweise der Belastung durch die Freileitungen in Zweifel gezogen wurde, ist jetzt an dem In­

stitut eine neue Fall-Kontroll-Studie mit 408 Kindern im Alter unter 15 Jahren mit akuter lymphatischer Leukämie und ebenso vielen Kon- trollkindem durchgeführt worden.

Die Kinder hatten während der fünf Jahre vor Diagnosestellung zu min­

destens 70% in derselben Wohnung gelebt. 181 Kin­

der lebten näher als 40m an einer Freileitung, davon 30 nahe einer Höchst- oder Hochspannungslei­

tung. Mit zunehmender

Nähe zur Freileitung nahm das im Haus messbare elektromagnetische Feld an Stärke zu. Für jedes Kind wurde ein Expositionsindex, in den die Entfernung und die Art der Stromleitung eingingen, aufgestellt.

Erneut zeigte sich keinerlei Zusam­

menhang zwischen dem Wohnen nahe Freileitungen und dem Risiko einer akuten lymphatischen Leukä­

mie, unabhängig von der Art der

Freileitung. (ChR)

Kleinerman R et al: Are children living near high-voltage power lines at increa­

sed risk of acute lymphoblastic leukemia?

Am J Epidemiol 2000; 151:512-15.

Patienten mit Stauungsherz­

insuffizienz: Behandlung durch den Kardiologen?

Es gibt eine Reihe von Veröffentli­

chungen, nach denen sich fachärztli­

che Behandlung als kostengünstiger und erfolgreicher im Vergleich zu allgemeinärztlicher Behandlung er­

wiesen hat. Angeführt werden Ver­

gleiche bei Myokardinfarkt, instabi­

ler Angina pectoris, rheumatoider Arthritis und Intensivmedizin. Gilt das aber auch für die Stauungsherz­

insuffizienz?

Nach den Ergebnissen einer pro­

spektiven Kohortenstudie mit 1298 Patienten aus fünf amerikanischen Kliniken kann diese Frage noch nicht eindeutig beantwortet werden.

Es wurden die Patienten, die wegen akuter Exazerbation einer Stauungs­

herzinsuffizienz (NYFIA 111 oder IV) ins Krankenhaus eingewiesen wor­

den waren, entweder von Kardiolo­

gen oder von allgemeinärztlichen In­

ternisten (Generalisten) behandelt.

Verglichen wurden Kosten, diagno­

stische und therapeutische Vorge­

hensweisen und Überlebenszeit der beiden Gruppen.

Im Vergleich (Unterschiede jeweils signifikant) zu den Patienten der Ge­

neralisten waren die Patienten der Kardiologen jünger (63,3 vs. 71,4 Jahre) und häufiger Privatpatienten.

Sie hatten günstigere physiologische Ausgangswerte, in der Anamnese waren ventrikuläre Arrhythmien häufiger. Nach Berücksichtigung so- ziodemographischer Faktoren und des Schweregrades der Erkrankung stellten sich die Kosten nach Kardio­

logenregime als um 42,9% (95% Kon­

fidenzintervall CI 27,8%-59,8%) höher heraus. Die Intensität der Pati­

entenversorgung in den ersten 25 Krankenhaustagen, bewertet nach einem Punktsystem (Therapeutic In­

tervention Score System), lag um 2,9 Punkte (CI 2,0-3,7) höher. Die Pati­

enten der Kardiologen wurden häu-

216

figer auf die Intensivstation verlegt, häufiger elektrokardiographisch überwacht, und Herzkatheterunter­

suchungen und Rechtsherzkathete­

rismus erfolgten ebenfalls häufiger.

Nach sechs Monaten waren in bei­

den Gruppen jeweils 27% der Patien­

ten gestorben.

Unter Berücksichtigung verschiede­

ner Einflussvariablen bestand zwi­

schen beiden Behandlungsgruppen für die Überlebenszeit nach 30 Tagen kein signifikanter Unterschied. Aller­

dings zeigte sich ein Trend zu verlän­

gerter Lebenszeit für Patienten von Kardiologen nach einem Jahr sowie nach der maximalen Beobachtungs­

zeit (im Mittel 4,6 Jahre).

Die Autoren selbst wie auch die Kommentatoren (Editorial) sehen eine wesentliche Einschränkung der Aussagekraft der Studie in der feh­

lenden Bewertung der Angemessen­

heit des diagnostischen und thera­

peutischen Vorgehens von Kardiolo­

gen bzw. Generalisten. Ohne diese Information kann die Ursache für Kostenunterschiede oder Behand- lungsregims weder einer Überan­

wendung der Mittel durch die Kar­

diologen noch einer Unteranwen­

dung durch die Generalisten zuge­

ordnet werden.

Zukünftigen vergleichenden Unter­

suchungen sollten die nachweisge­

stützten Richtlinien der Kardiologie­

gesellschaften als Bewertungskriteri­

en zugrunde gelegt werden. Schwer­

punkt sollten Longitudinalstudien und vor allem die nicht-stationäre Versorgung bei Stauungsherzinsuffi­

zienz sein, da die Behandlung dieser chronisch verlaufenden Erkrankung hauptsächlich außerhalb der Kran­

kenhäuser erfolgt. (Feh) Auerbach A et al: Resource use and survi­

val of patients hospitalized with congesti­

ve heart failure: Differences in care by spe­

cialty of the attending physician. Ann In­

tern Med. 2000; 132:191-200.

Morris L et al: Editorials: Congestive heart failure: Who should provide care?

238-239.

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NSAR-Einnahme und akutes Nierenversagen im Alten selten, doch vermeidbar!

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben zahlreiche uner­

wünschte Wirkungen auf die Nieren.

Die meisten dieser Effekte sind auf Hemmung der renalen Prostaglan­

dinsynthese zurückzuführen. Wie häufig es unter NSAR zu einer aku­

ten Nierenfunktionseinschränkung bei älteren Menschen (Alter 65 Jahre) kommen kann, wurde jetzt in einer Fall-Kontroll-Studie anhand von Krankenkassendaten (Tennessee Me­

dicaid) untersucht.

Patienten mit interstitieller Nephritis und anderen spezifischen Ursachen für Nierenversagen wurden von der Studie ausgeschlossen. Von 1799 Pati­

enten, die mit akutem Nierenversa­

gen hospitalisiert wurden, nahmen 18,1% derzeit verschreibungspflichti­

ge NSAR ein, dagegen nur 11,3% von 9899 zufällig ausgewählten Vergleich­

spersonen. Unter Berücksichtigung von Faktoren wie Alter, Komorbidität und Einnahme anderer Medikamente erhöhte die NSAR-Einnahme das Risi­

ko akuten Nierenversagens um 58%.

Personen, die eine NSAR-Behandlung während der vergangenen 30 Tage be­

endet hatten, zeigten dagegen kein erhöhtes Risiko.

Das höchste Risiko trugen Personen, die während der vergangenen 30 Tage eine NSAR-Therapie begonnen hatten: eine Einnahmedauer von un­

ter oder über 180 Tagen war dagegen unerheblich.

Ibuprofen, Piroxicam, Fenoprofen und Indomethacin erhöhten das Risi­

ko akuten Nierenversagens signifi­

kant. Mit zunehmender Dosierung stieg das Risiko. Naproxen und Nicht- ASS-Salizylate zeigten keine Risiko­

erhöhung, doch wurden diese Mittel zu selten eingenommen, um eine si­

chere Aussage treffen zu können.

Der Umfang der Studie erlaubte die Bildung verschiedener Subgruppen von Personen mit wichtigen Risiko­

faktoren für Nierenversagen. In allen Subgruppen ging die NSAR-Einnah­

me mit einem erhöhten Risiko ein­

her. Die Hospitalisationsrate aus an­

deren Gründen, insbesondere ande­

ren Nierenerkrankungen, wurde durch NSAR nicht erhöht. Die gefun­

dene Risikosteigerung um 58% bedeu­

tet 25 zusätzliche Hospitalisationen pro 10.000 Jahre NSAR-Einnahme.

D.h. akutes Nierenversagen bei älte ren Menschen infolge NSAR-Einnah­

me ist selten, doch vermeidbar. Jedes Nierenversagen kann die Komplika­

tionsrate eines Krankenhausaufent­

halts erhöhen.

Die Autoren raten, Personen mit er­

höhtem Risiko eines Nierenversa­

gens nichtsteroidale Antirheumati­

ka möglichst nicht bzw. niedrig do­

siert zu verschreiben. (ChR) Fazit: Bei älteren Patienten NSAR besonders kritisch einsetzeni

Griffin M et al: Nonsteroidal antiinflam­

matory drugs and acute renal failure in elderly persons. Am ] Epidemiol 2000;

151:488^96.

Hormonersatztherapie ver­

ringert die Sensitivität eines Mammographie-Screenings Das ergab die Analyse des »Breast- Screen-Registers« (Victoria/Austra­

lien) mit Mammographien von 103.770 Frauen: 27% von ihnen setz­

ten die Hormonersatztherapie (HET) ein. Einbezogen waren nur Frauen (ab 40 Jahre und älter, Screening alle zwei Jahre), die weder eine Risiko­

anamnese noch klinische Risikofak­

toren hatten.

Unter Berücksichtigung von Alter.

Symptomatik und Familienanamne­

se betrug die Sensitivität des Mam­

mographie-Screenings für das Zwei- Jahre-Intervall bei den HET-Anwen- derinnen 64,8% (95% Konfidenz­

intervall CI 58-72), bei den Nicht- Anwenderinnen 77,3% (CI 74-81).

Das bedeutet: Wäre die Sensitivität bei den Anwenderinnen gleich hoch

wie bei den Nicht-Anwenderinnen gewesen, hätten 20% mehr Karzino­

me entdeckt werden können.

In der Gruppe der 50-69-Jährigen, die am häufigsten die HET einsetz­

ten. betrug die Sensitivität 64,3% (CI 57-72) VS. 79,8% (CI 76-84).

Für die HET-Anwenderinnen, bei de­

nen in dem Zwei-Jahre-Intervall ein Mammakarzinom diagnostiziert wurde, bestand eine höhere Wahr­

scheinlichkeit für ein falsch negati­

ves Ergebnis als für die Nicht-Anwen­

derinnen (Wahrscheinlichkeitsver­

hältnis 1,60 (1,04-2,21). Wurde kein Mammakarzinom festgestellt, war das Wahrscheinlichkeitsverhältnis mit 1,12 (1,05-1,19) für ein falsch po­

sitives Ergebnis wiederum höher. Die Spezifität lag bei den HET-Anwende­

rinnen um 0,6% niedriger.

Als wahrscheinliche Erklärung für die geringere Sensitivität der Mam­

mographie besonders in der Gruppe der 50-69-Jährigen wird die für das Alter größere Gewebedichte im Ver­

gleich zu den HET-Nicht-Anwende- rinnen eingeschätzt.

Es entwickeln aber nicht alle Frauen während der Therapie eine Verände­

rung. Zu klären ist, ob die Verringe­

rung der Sensitivität bei HET-An- wendung tatsächlich der erhöhten mammographischen Dichte zuge­

schrieben werden kann und ob die hormonelle Zusammensetzung des Präparates eine Rolle spielt.

Es erscheint nötig, neue Vorgehens­

weisen für Frauen unter HET bei ei­

nem Mammographie-Screening zu entwickeln. So sollte u.U. vorher die HET abgesetzt werden, da sich gezeigt hat, dass sich HET-induzierte Verände­

rungen meist innerhalb von zwei Wo­

chen zurückbilden. In jedem Fall soll­

ten die Frauen aufgeklärt werden, dass die Mammographie von der HET beeinflusst werden kann. (Feh) Fazit: Hormone vor einer Mammo­

graphie evtl, absetzeni

Kavanagh A et al: Hormone replacement therapy and accuracy of mammographic screening. Lancet 2000; 355:270-274.

218

Arzneitherapie

ASS-Prophylaxe verringert die Mortalität nach Schlaganfall Für Acetylsalizylsäure (ASS), prophy­

laktisch einige Zeit vor dem schließ­

lich akuten Ereignis eines ischämi­

schen Himinfarktes oder einer TIA (transitorische ischämische Attacke) regelmäßig eingenommen, lässt sich eine zwar kleine, aber signifikante Verringerung der Mortalität nach- weisen.

Dieses Ergebnis einer prospektiven Kohortenstudie mit 1457 Patienten (Alter 76 ±15 Jahre) ergänzt die Be­

obachtung umfangreicher Interven­

tionsstudien, nach denen die Gabe von ASS bei akutem Schlaganfall oder TIA ebenfalls die Mortalität sen­

ken kann. Die Bedeutung von ASS bei Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung zur Prävention eines Schlaganfalles ist inzwischen unbe­

stritten.

In der Kohortenstudie hatten 650 Pa­

tienten ASS in einer mittleren Dosie­

rung von 75mg (Bereich 75-300mg) prophylaktisch eingenommen. Nach eingetretenem Apoplex war die 4- Wochen-Mortalität der Verum-Grup- pe im Vergleich zur Nicht-ASS-Grup- pe mit 14% vs. 20% signifikant nied­

riger (p<0,01).

Der Nutzen der ASS-Prophylaxe zeig­

te sich unterschiedlich bei den nach ihrer Ursache definierten Subtypen des Schlaganfalles:

■ Die Mortalität war verringert bei arteriosklerotischem Infarkt großer Gefäße: 15% vs. 21%

(p<0,05):

■ kardioembolischem Insult: 21%

vs. 34% (p<0,05).

■ Sie war auch bei nicht feststellba­

rer Ursache des ischämischen In­

sultes geringer: 15% vs. 22%

(p<0,01).

■ Keine Verringerung ergab sich bei Verschluss kleiner Gefäße: 10% vs.

ll%(p<0,8).

Die Wirkung von prophylaktisch eingenommener ASS auf die Morta­

lität zeigte sich unabhängig von Al­

ter, Geschlecht, systolischem und diastolischem Blutdruck bei Aufnah­

me, Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus oder Hyperchole- sterinämie in der Anamnese sowie früherer Therapie mit Lipidsenkern, Antidiabetika oder Antihypertensi­

va. (Feh)

Fazit: ASS als Schlaganfallprophylaxe empfehlenswert!

Kairo L et al: Does prior use of aspirin af­

fect outcome in ischemic stroke? Am J Med. 2000; 108:205-209.

Östrogensubstitution hilft nicht gegen Alzheimer!

Die Alzheimer-Krankheit tritt bei Frauen häufiger als bei Männern auf Das kann nur zum Teil mit der län­

geren Lebenserwartung von Frauen erklärt werden. Verschiedene kleine­

re Untersuchungen legen die Vermu­

tung nahe, der abrupte Abfall der Östrogenproduktion könne hierbei eine Rolle spielen. Deshalb wurde in einer randomisierten Doppelblind­

studie mit 120 Frauen der Effekt ei­

ner Östrogensubstitution auf das Fortschreiten leichter bis mäßiger Alzheimer-Krankheiten (Mini-Men­

tal State Examination 12-28 Punkte) untersucht. Es handelt sich um Frau­

en, bei denen der Uterus entfernt worden und deshalb keine Gesta­

geneinnahme erforderlich war.

Die mindestens 60 Jahre alten Pati­

entinnen erhielten ein Jahr lang Östrogen, 0,625mg/d (n=42) oder l,25mg/d (n=39), oder Placebo (39).

Ernüchterndes Ergebnis der sorgfäl­

tig durchgeführten Studie: Die Östrogen-Substitution konnte die Progression der Alzheimer-Krank­

heit nicht verzögern.

Weder der allgemeine klinische Ein­

druck noch spezielle Hirnfunktio­

nen wurden durch die Substitution positiv beeinflusst. Kurzzeitig aufge­

tretene Besserungen nach zwei Mo­

naten persistierten nicht bis zum Studienende.

Offen bleibt die Frage, ob eine Östro­

gensubstitution den Beginn einer Alzheimer-Krankheit zu verzögern

vermag. (ChR)

Fazit: Es gibt zurzeit keine sinnvolle Prophylaxe gegen die Alzheimer- Krankheit!

Mülnard R et al: Estrogen replacemnet therapy for treatment of mild to modera­

te Alzheimer disease. JAMA 2000; 283:

1007-15.

Metastasiertes Mamma­

karzinom: Hochdosis-Chemo­

therapie kein Vorteil!

In mehreren Studien wurde vor gut 10 Jahren über vielversprechende Therapieerfolge hochdosierter Che­

motherapien mit anschließender Blutstammzellentransplantation be­

richtet.

In der Folge wurde das Mammakar­

zinom in Nordamerika die häufigste Indikation für Stammzellentrans­

plantationen, obwohl keine Studien zum Vergleich dieses Vorgehens mit einer konventionellen Chemothera­

pie Vorlagen.

553 Frauen im Alter von 18-60 Jah­

ren mit metastasierendem Mamma­

karzinom wurden zunächst mit vier bis sechs Zyklen einer Standard­

chemotherapie (Cyclophosphamid + Doxorubicin [oder Methotrexat] + Fluorouracil, evtl. + Prednison) be­

handelt. Bei kompletter oder partiel­

ler Remission um mindestens 50%

wurden in der anschließenden Ran­

domisierung 110 Patientinnen einer hochdosierten Chemotherapie (Car­

boplatin + Thiotepa + Cyclophospha­

mid) mit anschließender autologer Stammzellentransplantation und 89 Patientinnen einer konventionellen Erhaltungstherapie (bis zu 24 weite­

re Zyklen mit Cyclophosphamid + Methotrexat + Fluorouracil) zuge­

teilt. Die Gruppen glichen sich be­

züglich Faktoren wie Alter, Orte der Metastasierungen, eventueller Vor­

behandlungen oder Östrogen-Rezep­

219

tor-Status, ebenso bezüglich der Re­

missionen. Während einer mittleren Beobachtungszeit von 37 (4-96) Mo­

naten überlebten 32% der Frauen in der Transplantationsgruppe und 38%

in der Kontrollgruppe (Unterschied nicht signifikant). Auch die Zeit bis zur Progression der Erkrankung glich sich in beiden Gruppen (9,6 bzw. 9,0 Monate). Die mittlere Über­

lebensdauer betrug in der Trans­

plantationsgruppe 24 und in der Kontrollgruppe 26 Monate.

Die Autoren sehen in der Behand­

lung metastasierender Mammakar­

zinome durch eine hochdosierte Chemotherapie mit anschließender Stammzellentransplantation keiner­

lei Vorteile gegenüber einer konven­

tionellen Chemotherapie, zumal die Inzidenz nichttödlicher, doch schwerwiegender Komplikationen höher war als in der Kontrollgruppe.

(ChR) Fazit: Der Nutzen einer Hochdosis-Che­

motherapie plus Stammzellentrans­

plantation wird in Frage gestellt.

Stadtmauer E et al: Conventional-dose chemotherapy compared with high-dose chemotherapy plus autologous hemato­

poietic stem-cell transplantation for me­

tastatic breast cancer. N Engl J Med.

2000; im Druck. Die Vorabergebnisse Sind im Internet nachzulesen unter:

http://WWW. nejm. org/content/stadtmau- er/l.asp

Unter http://www. uni-jena. de/aio/state- ment.htm findet sich ein Statement dazu.

»Wundermittel« Teebaumöl:

magere Studienergebnisse Zu einem der populärsten topischen pflanzlichen Mittel hat sich im letz­

ten Jahrzehnt Teebaumöl (Melaleuca altemafolia) entwickelt. Es ist in zahlreichen Cremes, Lotionen, Va­

ginalpräparaten, Deodoranzien, Sei­

fen, Shampoos usw. enthalten, ln vitro zeigt Teebaumöl ein breites Spektrum antimikrobieller Effekte.

Doch welcher therapeutische Stel­

lenwert gebührt Teebaumöl?

Eine Literaturrecherche in sechs elektronischen Datenbanken er­

brachte zwar rund 100 Artikel zu Teebaumöl-Präparaten, doch bezo­

gen sich die meisten auf In-vitro-Stu- dien (31) sowie auf Berichte über all­

ergische u.ä. Reaktionen und eher allgemeine klinische Beobachtun­

gen. Erstaunlicherweise wurden le­

diglich vier randomisierte klini­

sche Studien gefunden.

■ ln einer Einfachblindstudie an 124 Patienten mit leichter bis mäßiger Akne, die drei Monate lang täglich ein teebaumölhalti­

ges Gel oder eine Benzoylperoxid- Lotion anwandten, erwiesen sich beide Mittel als gleich wirksam bezüglich der Zahl neu aufgetre­

tener Läsionen. Die Rate uner­

wünschter Wirkungen war bei Teebaumöl geringer.

■ ln einer Doppelblindstudie be­

nutzten 120 Patienten mit Tinea pedis (positiver Kultumachweis) zweimal täglich vier Monate lang entweder eine 10%ige Teebaumöl, eine l%ige Tolnaftat- oder eine Placebocreme. Die Rate negativer Kulturen betrug danach 30, 85 bzw. 21% (Unterschied Teebaumöl zu Placebo n.s.), klinische Besse­

rung erfuhren 65, 58 bzw. 41%

der Patienten.

■ ln einer weiteren Doppelblindstu­

die an 117 Patienten mit subun­

gualer Onychomykose erwiesen sich sechsmonatige Behandlun­

gen mit Teebaumöl (100%) bzw.

Clotrimazol (1%) als gleichwertig.

Der eigentümlichen Geruch des Teebaumöls erschwert Doppel­

blindversuche. Deshalb sehen die Autoren diese drei Studien als methodologisch nicht völlig ein­

wandfrei an.

■ Das gilt für die letzte Studie nicht, doch lässt diese keine Aus­

sage zur Wirksamkeit von Tee­

baumöl zu: Bei 60 Patienten wur­

de der Effekt von Butenafin+Tee-

baumöl-Creme mit dem reiner Teebaumöl-Creme (Kontrolle) auf Onychomykosen der Fußnägel verglichen. Die Heilungsrate nach 8-wöchiger Behandlung betrug 9 Monate nach Therapiebeginn 80 bzw. 0%. Eine Behandlung mit Teebaumöl muss länger andau- em, um einen Effekt zu erzielen;

ein entsprechender Nachweis war aber nicht Ziel dieser Studie.

Insgesamt werten die Autoren die Er­

gebnisse der Studien als »vielver­

sprechend, aber bei weitem nicht überzeugend«. Da Teebaumöl kei­

neswegs frei von unerwünschten Wirkungen ist, kann ein unkriti­

scher Einsatz nicht hingenommen werden. Weitere wissenschaftlichen Kriterien genügende klinische For­

schungen sind deshalb sehr wün­

schenswert. (ChR)

Fazit: Die therapeutische Wirksamkeit von Teebaumöl ist unsicher, Allergien kommen vor.

Emst E et al: Tea tree oil: A systematic re­

view. Forsch Komplementärmed. 2000; 7:

17-20.

Johanniskraut senkt Plasma­

spiegel von Indinavir:

Vorsicht bei HIV-Kranken!

Johanniskraut induziert die Bildung eines Enzyms des Cytochrom-P450- Systems, welches u.a. HfV-l-Protea- se-lnhibitoren metabolisiert. Wie sich die Einnahme von Johannis­

kraut auf die Plasmakonzentration des HlV-l-Protease-lnhibitors Indina­

vir auswirkt, wurde deshalb in einer Studie an acht erwachsenen, gesun­

den Freiwilligen untersucht.

Die Probanden nahmen 4x 800mg Indinavir oral in 8-stündigem Ab­

stand ein. Anschließend wurde die Plasmakonzentration des Mittels über 5h bestimmt. Vom nächsten Tag an nahmen die Probanden 14 Tage lang täglich 3x 300mg eines Jo­

hanniskrautpräparates (0,3% Hyperi­

cin) ein. Am letzten Tag bekamen sie

220

Arzneitherapie

erneut 4x 800mg Indinavir in 8-stün- digem Abstand, anschließend wurde wieder die Indinavir-Plasmakonzen- tration ermittelt.

Die beiden resultierenden durch­

schnittlichen Konzentrations-Zeit- Kurven unterscheiden sich hochsig­

nifikant: die Fläche unter der Kurve nahm nach Johanniskraut-Einnah­

me um 57% ab. Die maximale Plas­

makonzentration nahm von 12,3 auf 8,9)jg/ml ab, die Plasmakonzentrati­

on acht Stunden nach der letzten In- dinavir-Einnahme sank um 49-99%, im Durchschnitt von 0,493 auf 0,048pg/ml.

Niedrige Indinavir-Plasmaspiegel sind ein Grund für Resistenzen ge­

gen antiretrovirale Substanzen und therapeutische Misserfolge. Viele Kliniker halten Johanniskraut für harmlos oder unwirksam: diese Stu­

die zeigt aber, dass dieses und ähn­

lich beurteilte Mittel in eine Medika- mentenanamnese gehören, denn insbesondere bei HlV-infizierten Pa­

tienten können die klinischen Kon­

sequenzen suboptimaler Konzentra­

tionen antiviraler Medikamente schwerwiegend sein. Da auch andere Protease- und Reverse-Transkriptase- Inhibitoren über Cytochrom-P450 metabolisiert werden, erscheint es sinnvoll, auch diese Mittel nicht mit Johanniskraut zu kombinieren.

(ChR)

Fazit: Keine Johanniskrautpräparate für Patienten unter antiviraler Medikation!

Piscitelli S et al: Indinavir concentrations and St John’s wort. Lancet 2000; 355:

547-48.

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221

Karolin Fahlke und Peter Ledwon

Hypertonus und Diabetes mellitus In der Schwangerschaft

Zusammenfassung

Die schwangerschaftsbedingte Hypertonie, Präeklampsie und das HELLP-Syndrom sind immer ernst zu nehmende Erkrankun­

gen, die Mutter und Kind potenziell vital bedrohen, jede Schwan­

gere, bei der erhöhte Blutdruckwerte, Kopfschmerzen, Seh­

störungen, Übelkeit und Erbrechen sowie Oberbauchbeschwer­

den auftreten, sollte sofort in die Ceburtsklinik eingewiesen wer­

den.

Der bekannte Diabetes mellitus Typ I und II birgt nach wie vor Ri­

siken für Mutter und Kind, die sich durch eine strikte Einstellung der diabetischen Stoffwechsellage und motivierende Führung der Patientinnen deutlich senken lassen.

Ein Gestationsdiabetes (Diabetes mellitus, der während der Schwangerschaft festgestellt wird), tritt bei 2-5% aller Schwan­

geren auf.

Summary

Hypertension and diabetes mellitus in pregnancy

Hypertensive disorders in pregnancy, cerebral manifestations of pre-eclampsia and of eclampsia and the Hellp syndrome require close maternal and foetal surveillance.

Hypertension, headaches, vision disorders and nausea are to be diagnosed and treated immediately.

Pre-gestational diabetes (type I and II) still bares a variety of maternal and foetal risks. They could be lowered during the last decades by intensive monitoring and early education of the patients.

Diabetes that first appears or is recognized during pregnancy (gestational diabetes mellitus) is found in 2-5 % of pregnancies.

Key words:

Hypertension, pregnancy, eclampsia, Hellp syndrome, pre- gestational and gestational diabetes mellitus.

Hypertonus, Präeklampsie und Eklampsie, das HELLP-Syndrom

Ein arterieller Hypertonus tritt in 6-8% aller Schwanger­

schaften auf, der Anteil der rein gestationsbedingten Hy­

pertonien liegt bei 50% (9,18).

Eine Übersicht über die Hochdruckerkrankungen in der Schwangerschaft zeigt der Kasten oben. Bei mehrfach er­

höhten Blutdruckwerten von 140/90mm Hg und darüber

Hypertensive Erkrankungen bei Schwangeren Cestationshypertonie: entsteht nach der 20. SSW und hält nicht länger als 6 Wochen post partum an, keine Proteinurie Präeklampsie: wie Cestationshypertonie, aber mit Protein­

urie

Schwere Verlaufofoimen der Präeklampsie: Eklampsie mit klonisch-tonischen Krämpfen und HELLP-Syndrom mit Hä­

molyse. erhöhten Leberwerten und erniedrigten Thrombo­

zyten

Chronischer Hypertonus: Beginn vor der 20. SSW oder über das Wochenbett hinaus anhaltend

Pfropfgestose: Proteinurie bei einer Schwangeren mit chro­

nischer Hypertonie

(Arbeitsgruppe Schwangerschaftshypertonus und Gestose der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe)

muss der Verdacht auf diese Erkrankung geäußert wer­

den, wobei dem diastoUschen Messwert aufgrund des zu­

grunde liegenden Entstehungsmechanismus die größere Bedeutung zukommt.

Tfotz wesentlich verbesserter diagnostischer und thera­

peutischer Optionen ist der Schwangerschaftshyperto­

nus auch heute noch mit einer hohen mütterlichen und kindlichen Morbidität und Mortalität belastet und stellt eine der großen Herausforderungen für den Geburtshel­

fer dar. Dem ambulant tätigen Mediziner kommt die wichtige Aufgabe zu, die mit dieser Erkrankung verbun­

denen Symptome richtig zu interpretieren und somit eine rechtzeitige Behandlung zu ermöglichen. Aus die­

sem Grunde haben wir den Schwerpunkt unseres Arti­

kels bewusst auf die klinischen Symptome gelegt und auf die detaillierte Erläuterung spezieller Untersu-

St-Josefs-Krankenhaus Potsdam, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Allee nach Sanssouci 7,14471 Potsdam Karolin Fahlke

Krankenhaus im Friedrichshain, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Landsberger Allee 49,10249 Berlin

Dr. med. Peter Ledwon

222 Z. Allg. Med. 2000; 76: 222-226. ® Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 2000

Erkrankungen in der Schwangerschaft

chungsmethoden, die in der Klinik vorgenommen wer­

den verzichtet.

Ätiologie und Epidemiologie

Die gestationsbedingte Hypertonie ist durch Störungen der Plazentation bedingt, dabei sind die genauen patho- physiologischen und pathobiochemischen Mechanis­

men nach wie vor nicht geklärt (16).

Ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung einer Schwan­

gerschaftshypertonie finden wir bei (7):

■ jungen Erstgebärenden

■ Spätgebärenden über 30 Jahren

■ Patientinnen mit Diabetes mellitus

■ vorbestehender Nephropathie

■ Lupus erythematodes visceralis

■ Rhesusinkompatibilitäten

■ chronischem Hypertonus

■ Adipositas

■ vorausgegangener Gestationshypertonie

■ Polyhydramnion

■ Multipara

Klinische Symptomatik

Die Kontrolle des Blutdrucks und der Eiweißausschei­

dung über die Niere ist im Rahmen der Mutterschafts­

richtlinien für die Routineuntersuchungen in der Schwangerschaft festgelegt und wird von den betreuen­

den G3mäkologen im Mutterpass dokumentiert. Allein durch dieses Screening wird der größte Teil der Gestosen erkannt. Nicht wenige Patientinnen entwickeln die Sym­

ptome jedoch akut, eine weitere Problemgruppe sind Frauen, die die Möglichkeit der Schwangerenvorsorge nicht wahmehmen.

Diagnostik

Insofern können auch der Haus- und der Notarzt mit dem Problem speziell der akuten Schwangerschafts­

hypertonie konfrontiert werden. Dabei gilt es besonders, die schweren und nicht selten lebensbedrohenden For­

men der Gestose, die Präeklampsie/Eklampsie sowie das HELLP-Syndrom zu erkennen. Besonders den geburts­

hilflich weniger erfahrenen Kollegen bereitet die diffe­

renzialdiagnostische Zuordnung der hier auftretenden S3miptome häufig Schwierigkeiten, so dass sich die not­

wendige Therapie verzögern kann.

Die Patientin und auch die Angehörigen sollten nach die­

sen Symptomen gezielt gefragt werden. Oft hilft auch der Blick in den Mutterpass (Anamnese sowie dokumen­

tierte Blutdruck- und Laborwerte) dabei, die Beschwer­

den der Patientin einzuordnen.

ln jedem Fall muss der aktuelle Blutdruck gemessen wer­

den.

Cave: Verdacht auf eine Präeklampsie/Eklampsie Bei folgenden klinischen Symptomen besteht der dringende Verdacht auf eine Präeklampsie/Eklampsie:

■ Kopfschmerzen

■ Sehstörungen/Augenflimmern

■ Übelkeit/Erbrechen

■ kurzzeitige Bewusstlosigkeit, Somnolenz, Krampfanfälle

Notfallmaßnahmen

Die wichtigsten Notfallmaßnahmen sind im Kasten unten dargestellt.

Übrigens ist auch nach Krampfanfällen, die auf eine be­

kannte Epilepsie zurückzuführen sind, in jedem Fall eine Vorstellung im Kreißsaal obligat, um den Zustand des Kindes zu beurteilen.

Das HELLP-Syndrom, das 1982 von Weinstein (17) erst­

mals als eigenständige schwangerschaftsbedingte Er­

krankung klassifiziert worden ist, weist auch heute noch die höchste kindliche und mütterliche Mortalität (Mut­

ter 3,3%, Kind 22,6%) aller Gestoseformen auf (4). Die un­

mittelbare Todesursache ist meist ein Multiorganversa­

gen infolge der schweren Gerinnungsstörung. Auch Le­

berrupturen nach Bagatelltraumen oder spontan sind im Zusammenhang mit dem HELLP-Syndrom beschrieben worden (6, 12).

Zu etwa 80% ist das HELLP-Syndrom mit einer Prä­

eklampsie verbunden (11). Nach wie vor gilt die schnellstmögliche Entbindung als die Behandlung der Wahl, wobei das Leben der Mutter im Vordergrund steht.

Schwangerschaftserhaltende Behandlungsmethoden ha­

ben sich bisher nicht durchsetzen können (15).

Oft sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen bzw. Be­

schwerden im Epigastrium der erste Hinweis auf ein sich

Notfallmaßnahmen bei Präeklampsie/Eklampsie?

Erste Notfallmaßnahmen

■ Diazepam (5-10mgi.v. oder i.m)

■ Magnesium (2-4g langsam i.v.) bei Blutdruckwerten

>180/110mm Hg

■ Antihypertensiva (Nifedipin 5-10mg p.o.), keine Diuretika!

Wie geht es weiter?

m Die Patientin auf dem schnellsten Wege in den Kreißsaal einweisen, möglichst mit ärztlicher Begleitung!

■ Schwangerschaftsalter von weniger als 35 Wochen oder Eklampsie: Behandlung der Frau in einem neonatologi- schen Zentrum (besonders die Neonatologen sind für eine Vorabinformation der Klinik sehr dankbar!)

Z. Allg. Med. 2000; 76: 222-226. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 2000 223