Punkte sind die Gründe dafür, warum in einer randomisierten klinischen Stu- die unspezifische Faktoren nicht be- stimmt und berücksichtigt werden müssen: Auf alle Behandlungsgruppen wirken die gleichen unspezifischen Faktoren; der einzige Unterschied liegt in der Therapie. Die randomisier- te klinische Studie ist in der Medizin der Goldstandard, so wie allgemein das Experiment in der Naturwissen- schaft. Er ist sicherlich nicht ohne wei- teres in allen Bereichen der Medizin anwendbar, stellt aber trotzdem ein Ideal dar, an dem sich andere Modelle messen sollten. (3)
3. Ivanovas verweist darauf, dass der Doppelblindversuch symptomorien- tiert ist und damit möglicherweise nicht die Krankheit, sondern eben nur die Symptome bekämpft, wobei die Erkrankung unter Umständen sogar fortschreiten kann. Dies ist eine zu stark vereinfachende Darstellung. Un- ser gegenwärtiges medizinisches Ver- ständnis geht davon aus, dass mensch- liche Beschwerden Folge bestimmter Krankheiten sind. Danach äußert sich eine bestimmte Erkrankung durch ei- nen – möglicherweise variablen – Sym- ptomenkomplex. Der Arzt kann aber die Krankheit nicht „sehen“; die Krankheit ist (nur) ein Konzept des Menschen, das in der Natur (mögli- cherweise) gar nicht existiert; was der Arzt „sieht“, sind Symptome – seien es Schmerzen, erhöhte Laborwerte oder eine pathologische Histologie. Aus diesem Grund kann jedes Krankheits- bild – egal, ob in der „Schul-“ oder in der „Alternativmedizin“ – nur durch Symptome erfasst werden. Bei der Überprüfung einer Wirksamkeit wird man daher immer Symptome heranzie- hen müssen; diese Operationalisierung ist keine Besonderheit der „Schulme- dizin“, sondern tritt in allen wissen- schaftlichen Bereichen auf. (4) Ent- sprechend versucht auch die „Schul- medizin“ – so wie es Ivanovas für die Homöopathie dargestellt hat – Medi- kamente gegen die den Symptomen zugrunde liegenden Krankheiten zu entwickeln. Das Problem liegt eher darin, dass eben diese zugrunde liegen- den Krankheiten häufig nicht bekannt sind, sodass man, wie am Beispiel der Kopfschmerzen angedeutet, nur sym-
ptomatisch behandeln kann. Das Pro- blem ist also ein diagnostisches, kein therapeutisches.
Dr. Tobias Pischon,
Löwenzahnweg 43, 12357 Berlin
Literatur
1. Rothman KJ, Greenland S: Causation and causal infer- ence. In: Rothman KJ, Greenland S eds.: Modern epi- demiology. 2. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998: 7–28.
2. Friedmann LM, Furberg CD, DeMets DL: Fundamen- tals of clinical trials. 3. ed. New York: Springer 1998.
3. Pocock SJ, Elbourne DR: Randomized trials or obser- vational tribulations? N Engl J Med 2000 (Jun 22); 342 (25): 1907–1909.
4. Schnell R, Hill PB, Esser E: Methoden der empirischen Sozialforschung. 6. ed. München, Wien: Oldenbourg 1999.
Fortschritt der Medizin bleibt unbeachtet
In seinen historisch interessanten Dar- legungen geht Ivanovas auf ein Pro- blem ein, welches eine der besten Er- klärungen für die Entstehung der Homöopathie überhaupt ist: Er schreibt, dass die Homöopathie sich mit Symptomatik befasse und nicht mit Diagnosen. Dies ist eine hochinteres- sante Aussage, die das Dilemma und die Lösung des Problems durch Hahne- mann aufzeigt. Hahnemann war ein sorgfältig beobachtender Arzt, und ihm war klar, dass die Diagnosen seiner Zeit Krankheiten völlig unzulänglich be- schrieben. Statt sich auf diese ungewis- sen pathophysiologischen Vorstellun- gen zu verlassen, verließ er sich auf das, was er beobachten konnte, nämlich die Symptome. An dieser Stelle öffnet sich denn auch der Bruch zur modernen Medizin: Unsere diagnostischen Me- thoden haben sich in einem unvorstell- baren Maß gegenüber denen von Hah- nemann verbessert. Unsere pathophy- siologischen Vorstellungen sind mit de- nen seiner Zeit nicht mehr vergleichbar.
Die weiteren Ausführungen zeigen, dass die Homöopathie und ihre Vertre- ter nicht nur grundsätzlich gegen die moderne Medizin gestellt sind, sondern offensichtlich auch von ihr keine annähernd adäquate Vorstellung mehr haben. Die Behauptung, Digitalis wür- de das Leben verkürzen und nicht mehr eingesetzt, ist grundfalsch. Digitalis ist nach wie vor ein wesentliches Medika-
ment in der Behandung der schweren Herzinsuffizienz der New York Heart Association, Klassen drei und vier. Die Behauptung, ein Doppelblindversuch könne keine Aussage dazu machen, ob ein Medikament der Gesundheit för- derlich sei oder nicht, zeigt, dass der Autor allerwichtigste Studien der letz- ten Jahre nicht zur Kenntnis genommen hat, so zum Beispiel die CAST-Studie (New England Journal of Medicine 1999; 324: 781). In dieser Doppelblind- studie wird klar gezeigt, dass die Gabe des Antiarrhythmikums zu mehr To- desfällen führt als die Gabe des Place- bos. Ist das keine Aussage zu der Frage, ob das Medikament der Gesundheit förderlich ist oder nicht?
In Ivanovas’ Ausführungen taucht auch wieder die Formulierung auf, „der gesamten Person zu einem besseren Zustand verhelfen zu wollen“. Die Un- terstellung ist, dass der auf naturwissen- schaftlicher Basis arbeitende Arzt die- ses Ziel nicht im Auge hat. Diese Un- terstellung ist völlig abwegig. Im Ge- gensatz zur Homöopathie wird dieses Ziel jedoch auf dem Weg einer umfäng- lichen Diagnostik physischer und psy- chischer Faktoren erreicht, und es wird mit Methoden therapiert, über deren Ausgang im Rahmen von klinisch-phar- makologischen Untersuchungen Klar- heit besteht. Der Versuch, die Homöo- pathie dadurch zu retten, dass man den Doppelblindversuch angreift und sich in die Zeiten Hahnemanns zurückver- setzt, ist nicht nur ein zeitlicher Rück- schritt.
Prof. Dr. med. J. C. Frölich, Institut für Klinische Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
Glückwunsch
Sehr geehrter Herr Ivanovas, herzli- chen Glückwunsch zu Ihrem ausge- zeichneten Beitrag im Deutschen Ärz- teblatt vom 30. März 2001. Darin for- mulieren Sie mit klarer Logik das Un- behagen vieler Ärzte auch im Umgang mit der evidenzbasierten Medizin.
Merte Bosch,
Geschäftsführerin im Hartmannbund – Verband der Ärzte Deutschlands e.V., Godesberger Allee 54, 53175 Bonn T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 36½½½½7. September 2001 AA2253
