Paralogische Schelmerei
Trotz der geschliffenen Diktion und des unverkennbaren Anspruchs auf sachli- che Darstellung wird der Beitrag als pa- ralogische Schelmerei zum 1. April ent- larvt. Die sich dem Psychologen seit Jah- ren stellende Frage, ob die Homöopa- then denn wirklich selber daran glauben, wäre sonst nach langem Zweifel unver- mittelt mit Ja beantwortet gewesen.
Die Spartenüberschrift „Wissen- schaftstheorie“ ist gemessen am nach- folgenden Text so kühn, dass sie eigent- lich die augenzwinkernde Argumenta- tion von vornherein verrät.
Ivanovas versucht, die in seinem Hei- matland maßgeblich angeregte mehr als 2000-jährige Geistesgeschichte des Abendlands und die Grundfesten der Logik um das Stilmittel der autistischen Hermeneutik zu bereichern.
Durch Schütteln bildet sich im Kopf die Vorstellung: Die erkenntnistheoreti- sche Methode der Hypothesenprüfung inklusive – und darauf legt der Autor besonderen Wert – der Prüfung der sta- tistischen Nullhypothese im Doppel- blindversuch ist für den Bereich der me- dizinischen Wissenschaft ungeeignet.
Dies ist ein treffliches Instrumentari- um zur Umgehung des seit mehr als 2 000 Jahren bestehenden Grunddilem-
mas der Heilkunde, das unterhaltsam und katalogartig erstmals (?) von Charles Mackay(Zeichen und Wunder.
Aus den Annalen des Wahns. London, 1841) besprochen wurde: Wo beginnt die Schummelei zulasten des Patienten?
Gleichzeitig gibt Ivanovas aber trotz der satirischen Absicht die finale Lösung des Homöopathie-Problems bekannt:
Es bestehen wenigstens zwei inkompa- tible Denkansätze in der Medizin (siehe auch: Stiftung Warentest: Die andere Me- dizin). Es bräuchten nur noch unkom- plementär die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen geschaffen zu werden, um den Beitragszahlern die Wahl zu las- sen, ob sie ihre Schizophrenie oder ihren Scharlach homöopathisch oder schul- medizinisch behandeln lassen möchten.
Eine lesenswerte Geschichte, die überdies in fetten Lettern noch das wirksame Agens einer brillanten Er- kenntnistour – hoffentlich nicht als un- freiwillige Paraphasie – verrät: das Pa- radoxin. Zu Risiken und Nebenwirkun- gen . . .
Dr. Frank Sachse,
Anton-Günther-Straße 2 a, 93073 Neutraubling
Rabulistik
In einer Zeit, in der die auf Evidenz ba- sierte Medizin und die akribische Qua- litätskontrolle aller Behandlungsmaß- nahmen einen immer höheren Stellen- wert erhält, bieten Sie Ihren Lesern auf mehr als drei Seiten unter der in diesem Zusammenhang lachhaften Überschrift
„Wissenschaftstheorie“ ein Elaborat an, dessen Rabulistik kaum zu überbieten ist. Im Stil bestimmter Winkeladvokaten, die bei erdrückender Beweislage gegen ihren Mandanten den Richter für befan- gen erklären, versucht der Autor, die auch bei alternativen Methoden notwen- dige Objektivierung der Behandlungser- gebnisse durch unabhängige Beobachter mit pseudowissenschaftlichen Argumen- ten auszuhebeln. Im Deutschen Ärzte- blatt, das ja auch die wissenschaftliche Weiterbildung seiner Leser zur Aufgabe hat, hat ein solcher Artikel nichts zu su- chen, insbesondere dann, wenn man ihn unkommentiert stehen lässt.
Doz. Dr. med. W. Stoll,
Kath. Krankenhaus St.-Johannes-Hospital, Springufer 7, 59755 Arnsberg
Mangelhafte Argumentation
Es ist sehr löblich von dem Autor, sich für die wissenschaftliche Anerkennung der Homöopathie und anderer, nicht näher definierter Heilverfahren stark zu machen und die Beurteilbarkeitskri- terien dieser Therapien kritisch zu hin- terfragen. Leider ist dies schon nahezu alles, was sich Positives über diesen Bei- trag sagen lässt.
Die Argumentationsrichtung des Artikels ist leicht zu durchschauen, wenn man sich die Vorhaltungen, de- nen sich die Homöopathie ausgesetzt sieht, vor Augen führt. Der Autor nennt zwei Hauptvorwürfe und bemüht sich um deren Widerlegung:
Erstens sei der Wirkmechanismus nicht geklärt (sieht man von esoterischem Geschwafel über „Energien“ ab), und zweitens schneide die Homöopathie gegenüber Placeboeffekten nicht bes- ser ab. Den ersten Vorwurf hat der Au- tor zu Recht mit dem Satz widerlegt, dass sich die therapeutische Wirkung unabhängig von unseren Modellvor- stellungen entfaltet – oder eben auch nicht. Die zu dieser Schlussfolgerung führende Argumentation ist allerdings mangelhaft. Anhand des Fallbeispiels einer therapeutisch wirksamen NaCl- Injektion wird ein Pseudowiderspruch konstruiert, dass der Placeboeffekt als nichttherapeutisch definiert werde. Al- lerdings existiert die postulierte De- markationslinie nicht, weil die Definiti- on des Placeboeffekts nicht ein nicht- therapeutischer, sondern ein unspezifi- scher therapeutischer Effekt ist. Der Placeboeffekt zeichnet sich dadurch aus, dass der therapeutische Effekt un- abhängig davon ist, ob sich in der Sprit- ze NaCl, Glucoselösung oder Eigen- blut befindet. Im Gegensatz dazu ist der Verumeffekt eben gerade nicht mit anderen Mitteln reproduzierbar. Dem Autor scheint diese Tatsache zumin- dest unbewusst klar zu sein, da er das Argument ins Feld führt, dass Verum und Placebo zwei statistische Größen seien und deshalb im Einzelfall keine Beurteilung der Wirksamkeit erlauben würden.
Worin allerdings der Widerspruch zwischen diesen Feststellungen liegt, bleibt das Geheimnis des Autors, wel- ches auch nicht durch den exzessiven
Wissenschaftstheorie
Doppelblind bei alternativen Heilverfahren
von Georg Ivanovas in Heft 13/2001
Zu dem Beitrag erhielt die Redak- tion eine Reihe kritischer Zu- schriften, die im Folgenden in ei- ner Auswahl mit einem Schluss- wort des Autors wiedergegeben werden. Dieser geht darin auch ein auf den Beitrag „Wirksam- keitsprüfung: ,Doppelblindstudi- en‘ und komplexe Therapien“
von Schuck et al. in Heft 30/2001.
DISKUSSION
Gebrauch des Wortes Logik enthüllt wird. Die Physik galt lange Zeit als die Kausalitätswissenschaft schlechthin.
Mittlerweile ist man auch in diesem Zweig der Wissenschaft davon ab- gerückt, strenge Einzelfallkausalitäten zu postulieren, man spricht vielmehr von Ereigniswahrscheinlichkeiten. Es ist möglich, dass sich aufgrund der zu- fälligen Synchronität der ungeordneten Teilchenbewegungen ein Traktor ent- gegen der Schwerkraftwirkung bewe- gen kann. Dass solche Ereignisse ex- trem unwahrscheinlich sind, wird auch der Autor aus seinem Ereignishorizont heraus bestätigen können. Dennoch ist es falsch, aufgrund der Möglichkeit des unwahrscheinlicheren Falles (Bewe- gung entgegen der Schwerkraft, Wir- kung des Placebos) die Existenz und die höhere Wahrscheinlichkeit des anderen Falles (Bewegung mit der Schwerkraft, Wirkung des Verums) anzuzweifeln.
Den zweiten Vorwurf will der Autor mit der Behauptung entkräften, indem er die Nichtanwendbarkeit des Doppel- blindversuchs auf die Homöopathie po- stuliert. Dies versucht er damit zu be- gründen, dass der Doppelblindversuch nur Elemente einer Klasse messen kön- ne, während der Homöopath die ge- samte Klasse der Elemente bemisst. Al- lerdings muss auch der Homöopath Pa- rameter für einzelne Elemente untersu- chen, anhand derer er den Erfolg oder Misserfolg seiner Therapie validiert.
Diese – individuellen – Parameter sind dann wiederum einer Doppelblindstu- die zugänglich. Diesen Fakt versucht der Autor zu verschleiern, indem er die Ausleseparameter als ungenügend defi- niert beschreibt, zum Beispiel die tem- poräre Verschlechterung von Kopf- schmerzen oder die Zunahme von Her- pes. Allerdings führen meines Wissens Chirurgen immer noch sinnvolle Dop- pelblindstudien durch, obwohl sich häufig postoperativ der Zustand des Pa- tienten verschlechtert. Eine adäquate Definition der Ausleseparameter ist auf jeden Fall notwendige Voraussetzung eines Studiendesigns, und die Verlet- zung dieser Voraussetzung stellt nicht das Studienprinzip infrage.
Interessant ist die Frage nach der Vergleichbarkeit von spezifischen Arz- neimitteln und einer homöopathischen Behandlung. Dies wird vom Autor mit
Verweis auf die formale Logik abge- lehnt, obwohl eher zu vermuten ist, dass er die unterschiedlichen Konzepte – symptomorientierte versus ganzheitli- che Therapie – nicht miteinander ver- glichen wissen möchte. Der Grund der Ablehnung erschließt sich auch nicht aus dem weiterführenden Internettext.
Es wäre sehr wohl möglich, eine Dop- pelblindstudie einzurichten, bei dem ei- ne Validierung durch den Patienten und/oder Therapeuten erfolgen könn- te, ob im Anschluss an die Behandlung in Bezug auf Allgemeinzustand und/
oder das auslösende Symptom eine Verbesserung eintritt.
Auf jeden Fall möchte ich dem Au- tor zustimmen, dass das Konzept der spezifischen (also der rein symptom- orientierten, wenn ich den Autor rich- tig verstehe) Heilung seine Grenzen hat und es das Verdienst der ganzheit- lichen Medizin ist, diese Grenzen auf- zuzeigen.
Tom Schilling,
Institute of Physiology, Department of Neuro- physiology, Tucholskystraße 2, 10117 Berlin
Kausalitätskriterien für Schul- wie Alternativmedizin
Ivanovas weist in seinem Artikel auf die Problematik hin, die bei der Anwen- dung naturwissenschaftlicher Kriterien auf alternative Heilverfahren auftritt.
Zu seiner Arbeit möchte ich drei An- merkungen machen:
1. Ivanovas verweist darauf, dass der Homöopathie häufig vorgeworfen wird, dass ihre Wirkung auf einem so genannten Placeboeffekt beruht. Er verteidigt sie unter anderem damit, dass alleine das Fehlen eines Modells, das die Wirkung einer Therapiemetho- de erklärt, nicht gegen die Wirksamkeit dieser Methode sprechen müsse. In un- serem Verständnis würde „ein Verum zum Verum, wenn es sich in der Beob- achtung häufiger als wirksam erweist als ein Placebo“, und „es handelt sich um eine willkürliche Bewertung auf der Wirksamkeitskoordinate“. Die vom Autor angesprochene Proble- matik geht letztlich darauf zurück, ob zwischen zwei Beobachtungen eine kausale Ursache-Wirkung-Beziehung besteht. Diese Frage kann nie ausrei-
chend und eindeutig beantwortet wer- den, schon gar nicht durch die alleinige Tatsache, dass unter A etwas häufiger beobachtet wird als unter B, wie Iva- novas behauptet. Vielmehr muss eine ganze Reihe von Kriterien für die Be- urteilung einer kausalen Beziehung überprüft werden. Bekannt sind die Kriterien nach Hill (1965) (1): Stärke der Beziehung, Konsistenz, Spezifität, Zeitlichkeit, Monotonie, Plausibilität, Kohärenz, experimentelle Überprüf- barkeit und Analogie. Ivanovas führt nur zwei Kriterien an, die weder hinrei- chend noch notwendig für eine kausale Beziehung sind. Jede Therapiemetho- de sollte sich aber allen Kausalitätskri- terien stellen, um zu einer umfassenden Beurteilung zu gelangen, ob eine The- rapie wirklich die Ursache für eine be- obachtete Wirkung und – nicht zu ver- nachlässigen – anderen Therapiefor- men überlegen ist. Dies gilt sowohl für die „Schul-“ als auch für die „Alternativ- medizin“.
2. Ivanovas bezweifelt, dass der
„Doppelblindversuch“ der Goldstan- dard der Medizin ist. Er begründet dies damit, dass beim Doppelblindversuch unspezifische äußere Faktoren nicht berücksichtigt werden könnten und dass zwei Placebo-Studien nicht mit- einander vergleichbar seien, da diese Faktoren nicht konstant gehalten wer- den könnten. Diese Argumentation ist nicht schlüssig. „Goldstandard“ der Medizin ist die doppelblinde, randomi- sierte (und damit kontrollierte) klini- sche Prüfung, die sich durch drei Punk- te auszeichnet (2): 1) Sie ist doppel- blind, womit ein Untersucher-Bias ver- hindert werden soll. Dieser Punkt, der vom Autor immer wieder zitiert wird, ist unter den dreien sicherlich derjeni- ge, auf den man am ehesten verzichten könnte. 2) Sie ist randomisiert, das heißt, die Einteilung in Gruppen er- folgt zufällig. Auf dieser zufälligen Einteilung basiert die gesamte Infe- renzstatistik, die als Nullhypothese an- nimmt, dass sich die Gruppen nicht – oder nur durch Zufall – unterscheiden.
3) Sie ist kontrolliert, das heißt, neben der Gruppe, die eine zu prüfende The- rapie erhält, gibt es mindestens eine zweite, die alternativ behandelt wird, sodass nur der „Nettoeffekt“ gemes- sen wird. Vor allem die letzten beiden
Punkte sind die Gründe dafür, warum in einer randomisierten klinischen Stu- die unspezifische Faktoren nicht be- stimmt und berücksichtigt werden müssen: Auf alle Behandlungsgruppen wirken die gleichen unspezifischen Faktoren; der einzige Unterschied liegt in der Therapie. Die randomisier- te klinische Studie ist in der Medizin der Goldstandard, so wie allgemein das Experiment in der Naturwissen- schaft. Er ist sicherlich nicht ohne wei- teres in allen Bereichen der Medizin anwendbar, stellt aber trotzdem ein Ideal dar, an dem sich andere Modelle messen sollten. (3)
3. Ivanovas verweist darauf, dass der Doppelblindversuch symptomorien- tiert ist und damit möglicherweise nicht die Krankheit, sondern eben nur die Symptome bekämpft, wobei die Erkrankung unter Umständen sogar fortschreiten kann. Dies ist eine zu stark vereinfachende Darstellung. Un- ser gegenwärtiges medizinisches Ver- ständnis geht davon aus, dass mensch- liche Beschwerden Folge bestimmter Krankheiten sind. Danach äußert sich eine bestimmte Erkrankung durch ei- nen – möglicherweise variablen – Sym- ptomenkomplex. Der Arzt kann aber die Krankheit nicht „sehen“; die Krankheit ist (nur) ein Konzept des Menschen, das in der Natur (mögli- cherweise) gar nicht existiert; was der Arzt „sieht“, sind Symptome – seien es Schmerzen, erhöhte Laborwerte oder eine pathologische Histologie. Aus diesem Grund kann jedes Krankheits- bild – egal, ob in der „Schul-“ oder in der „Alternativmedizin“ – nur durch Symptome erfasst werden. Bei der Überprüfung einer Wirksamkeit wird man daher immer Symptome heranzie- hen müssen; diese Operationalisierung ist keine Besonderheit der „Schulme- dizin“, sondern tritt in allen wissen- schaftlichen Bereichen auf. (4) Ent- sprechend versucht auch die „Schul- medizin“ – so wie es Ivanovas für die Homöopathie dargestellt hat – Medi- kamente gegen die den Symptomen zugrunde liegenden Krankheiten zu entwickeln. Das Problem liegt eher darin, dass eben diese zugrunde liegen- den Krankheiten häufig nicht bekannt sind, sodass man, wie am Beispiel der Kopfschmerzen angedeutet, nur sym-
ptomatisch behandeln kann. Das Pro- blem ist also ein diagnostisches, kein therapeutisches.
Dr. Tobias Pischon,
Löwenzahnweg 43, 12357 Berlin
Literatur
1. Rothman KJ, Greenland S: Causation and causal infer- ence. In: Rothman KJ, Greenland S eds.: Modern epi- demiology. 2. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998: 7–28.
2. Friedmann LM, Furberg CD, DeMets DL: Fundamen- tals of clinical trials. 3. ed. New York: Springer 1998.
3. Pocock SJ, Elbourne DR: Randomized trials or obser- vational tribulations? N Engl J Med 2000 (Jun 22); 342 (25): 1907–1909.
4. Schnell R, Hill PB, Esser E: Methoden der empirischen Sozialforschung. 6. ed. München, Wien: Oldenbourg 1999.
Fortschritt der Medizin bleibt unbeachtet
In seinen historisch interessanten Dar- legungen geht Ivanovas auf ein Pro- blem ein, welches eine der besten Er- klärungen für die Entstehung der Homöopathie überhaupt ist: Er schreibt, dass die Homöopathie sich mit Symptomatik befasse und nicht mit Diagnosen. Dies ist eine hochinteres- sante Aussage, die das Dilemma und die Lösung des Problems durch Hahne- mann aufzeigt. Hahnemann war ein sorgfältig beobachtender Arzt, und ihm war klar, dass die Diagnosen seiner Zeit Krankheiten völlig unzulänglich be- schrieben. Statt sich auf diese ungewis- sen pathophysiologischen Vorstellun- gen zu verlassen, verließ er sich auf das, was er beobachten konnte, nämlich die Symptome. An dieser Stelle öffnet sich denn auch der Bruch zur modernen Medizin: Unsere diagnostischen Me- thoden haben sich in einem unvorstell- baren Maß gegenüber denen von Hah- nemann verbessert. Unsere pathophy- siologischen Vorstellungen sind mit de- nen seiner Zeit nicht mehr vergleichbar.
Die weiteren Ausführungen zeigen, dass die Homöopathie und ihre Vertre- ter nicht nur grundsätzlich gegen die moderne Medizin gestellt sind, sondern offensichtlich auch von ihr keine annähernd adäquate Vorstellung mehr haben. Die Behauptung, Digitalis wür- de das Leben verkürzen und nicht mehr eingesetzt, ist grundfalsch. Digitalis ist nach wie vor ein wesentliches Medika-
ment in der Behandung der schweren Herzinsuffizienz der New York Heart Association, Klassen drei und vier. Die Behauptung, ein Doppelblindversuch könne keine Aussage dazu machen, ob ein Medikament der Gesundheit för- derlich sei oder nicht, zeigt, dass der Autor allerwichtigste Studien der letz- ten Jahre nicht zur Kenntnis genommen hat, so zum Beispiel die CAST-Studie (New England Journal of Medicine 1999; 324: 781). In dieser Doppelblind- studie wird klar gezeigt, dass die Gabe des Antiarrhythmikums zu mehr To- desfällen führt als die Gabe des Place- bos. Ist das keine Aussage zu der Frage, ob das Medikament der Gesundheit förderlich ist oder nicht?
In Ivanovas’ Ausführungen taucht auch wieder die Formulierung auf, „der gesamten Person zu einem besseren Zustand verhelfen zu wollen“. Die Un- terstellung ist, dass der auf naturwissen- schaftlicher Basis arbeitende Arzt die- ses Ziel nicht im Auge hat. Diese Un- terstellung ist völlig abwegig. Im Ge- gensatz zur Homöopathie wird dieses Ziel jedoch auf dem Weg einer umfäng- lichen Diagnostik physischer und psy- chischer Faktoren erreicht, und es wird mit Methoden therapiert, über deren Ausgang im Rahmen von klinisch-phar- makologischen Untersuchungen Klar- heit besteht. Der Versuch, die Homöo- pathie dadurch zu retten, dass man den Doppelblindversuch angreift und sich in die Zeiten Hahnemanns zurückver- setzt, ist nicht nur ein zeitlicher Rück- schritt.
Prof. Dr. med. J. C. Frölich, Institut für Klinische Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
Glückwunsch
Sehr geehrter Herr Ivanovas, herzli- chen Glückwunsch zu Ihrem ausge- zeichneten Beitrag im Deutschen Ärz- teblatt vom 30. März 2001. Darin for- mulieren Sie mit klarer Logik das Un- behagen vieler Ärzte auch im Umgang mit der evidenzbasierten Medizin.
Merte Bosch,
Geschäftsführerin im Hartmannbund – Verband der Ärzte Deutschlands e.V., Godesberger Allee 54, 53175 Bonn
Schlusswort
Dass der Artikel und seine Thesen hef- tigen Widerspruch hervorrufen wür- den, war zu erwarten. Leider ist es nicht möglich, alle Zuschriften zu berück- sichtigen. Ich habe aber versucht, alle wesentlichen Kritiken zu Wort kom- men zu lassen.
1. Manche Zuschriften waren recht drastisch in ihrer Kritik (zum Beispiel Sachse, Stoll). Ich schätze dies und habe sie mit Freude gelesen. Nun ist hier nicht der Platz, alle einzelnen Punkte, insbesondere Feinheiten der Placebo- wirkung, nochmals zu wiederholen. Ich bin der Überzeugung, dass die Autoren bei unvoreingenommener Prüfung des Themas und meines Artikels zu ande- ren Schlüssen kommen würden. Aber auch die entsprechende Fachliteratur zeigt ja die paradoxen und verwirren- den Ergebnisse zur Genüge. Oder wie der Physik-Nobelpreisträger Richard Feynman sagt: „Das Paradoxe ist ledig- lich ein Konflikt zwischen der Realität und dem Gefühl, was Realität sein soll- te.“ Nur kurz soll auf die immer wieder erwähnte psychische beziehungsweise suggestive Genese des Placeboeffektes eingegangen werden. Zum einen ist
„Psyche“ als allgemeines Phänomen umfassend und so leicht zu missbrau- chen, dass alles und jedes damit erklärt werden kann. Genauer ist da schon das Kriterium der Suggestibilität. Nun kor- reliert eine höhere Suggestibilität nicht mit einer deutlicheren Placebowirkung.
Jeder Versuch, psychische Parameter für den Placeboeffekt verantwortlich zu machen, ist bisher gescheitert.
2. Die von mir vorgebrachten Thesen sind keinesfalls geeignet, etwas über die Wirksamkeit der Homöopathie und an- derer Naturheilverfahren auszusagen.
Dies war auch nicht beabsichtigt. Es sollte aufgezeigt werden, dass die Beur- teilungskriterien für Naturheilverfah- ren nicht hinreichend sind und dass der Denkansatz der spezifischen Therapie, der dem Doppelblindversuch zugrunde liegt, in dieser Form nicht geeignet ist, Vorgänge der Heilung ausreichend zu beobachten und zu beschreiben, also auch in der „schulmedizinischen“ Pra- xis problematisch ist. Es geht letztlich um die Frage, ob die Schlussfolgerun- gen, die wir in der Medizin ziehen, in
dieser linearen Form wirklich so stich- haltig sind, wie in der Regel angenom- men wird.
3. Die Frage der Modellhaftigkeit, al- so die Aussage, dass ein Modell nie die Wirklichkeit darstellt, wurde von nie- mandem bezweifelt. Medizin basiert auf sorgfältiger Beobachtung, und diese Beobachtung ist, wie Pischon darlegt, immer an bestimmte Beobachtungskri- terien gebunden. Eine Betrachtung des
„Ganzen“ ist nicht möglich, aus diesem Grund halte ich auch den Begriff der
„Ganzheitsmedizin“ für irreführend.
Die Frage, was wie beobachtet wird, ist klar festgelegt. Darauf weist Pischon zu Recht hin. Die Präzisierung der Frage, wie gemessen wird, ist aber eine Folge der Entscheidung, was gemessen wird.
Im Konzept des Doppelblindversuchs ist schon die unausgesprochene Ent- scheidung eingegangen, was unter Ge- sundheit und Heilung zu verstehen ist.
Wenn das isolierte Verschwinden eines Symptoms oder seine Besserung das Hauptkriterium ist, dann sind die Fra- gen nach Hill (wie sie Pischon darlegt) nachgeordnete Subkriterien, die den Sachverhalt präzisieren. Dieses Vorge- hen hat ungeheure Vorteile, denn es führt durch die Standardisierung zu ei- ner Vergleichbarkeit der Ergebnisse. Es hat aber den entscheidenden Nachteil, dass es nur Aussagen zulässt, die vorher definiert und standardisiert worden sind. Der Doppelblindversuch kann keine Aussagen zur Gesundheit eines Menschen machen, da es in der heuti- gen Medizin schlicht keine gangbare Definition von Gesundheit gibt. Die Definition der WHO (Gesundheit ist körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden) ist in der Praxis nicht umsetzbar und erst recht nicht auf den Doppelblindversuch anwendbar.
4. Wenn wir nun sagen, dass das We- sentliche nicht das Verschwinden (eines nicht lebensbedrohlichen) Symptoms ist, sondern eine Stärkung der Regulati- onskräfte, wie zum Beispiel in der Kur- medizin, dann kommt man zu völlig an- deren Beobachtungskriterien. Die Hill- schen Kriterien machen am Kurende wenig Sinn, da die Anfangsverschlech- terung und das Wiederauftreten frühe- rer Erkrankungen (wie sie auch in der Homöopathie beobachtet werden) sehr häufig sind. Für diese Phänomene gibt
es nicht einmal ein theoretisches Kon- zept, um sie einzuordnen. Hier werden durch ein anderes Therapiekonzept die Subkriterien bedeutungslos.
5. Auch der Ansatz von Schuck et al.
greift nicht. Die Autoren gehen von dem summarischen Begriff des „Wirk- samkeitsnachweises“ aus, ohne vorher zu definieren, was sie unter Wirksam- keit verstehen. Wahrscheinlich halten sie Wirkung für etwas Offensichtliches.
Nun ist Offensichtlichkeit sicher die größte Fehlerquelle im wissenschaftli- chen Denken. Vollmer formuliert es folgendermaßen: 1. Man bezeichnet ei- ne Aussage als selbstverständlich, un- mittelbar einleuchtend oder anschau- lich (Intuition). 2. Man zitiert jemand, der dasselbe sagt (Autorität). 3. Man beruft sich auf den allgemeinen Kon- sensus in dieser Frage (Mehrheit). 4.
Man wiederholt die Behauptung so oft, bis sie geglaubt wird (Gewöhnung). In den vorgelegten Ausführungen von Schuck et al. wird bei genauerer Prü- fung Wirkung als das definiert, was mit einer Wirksamkeitsprüfung gemessen wird. Die Katze beißt sich in den Schwanz. Dieser sich selbst bestätigen- de Ansatz hat den Vorteil, dass die ge- samte von mir angerissene Problematik sich scheinbar in Luft auflöst. Aber eben nur scheinbar.
Schuck et al. gehen davon aus, dass zum Wirksamkeitsnachweis eine Ran- domisierung erforderlich ist. Was heißt das? Das bedeutet, dass eine Gruppe von Patienten nach einem bestimmten Symptom kategorisiert (zum Beispiel Kopfschmerz) und zufällig auf verschie- dene Gruppen verteilt wird, in der Hoffnung, dass sich alle übrigen Para- meter gleichmäßig auf beide Gruppen verteilen und so eine Strukturgleichheit besteht. Die beiden Patientenkollekti- ve werden dann nach diesem Kriterium beurteilt. Dies wird als Surrogatpara- meter bezeichnet. Der Vorteil dieses Verfahrens ist, um es nochmals zu wie- derholen, die Vergleichbarkeit der Gruppen bezüglich des Parameters.
Das Ergebnis einer solchen Wirksam- keitsstudie ist jedoch auf dieses Kriteri- um (den Kopfschmerz) beschränkt.
Über alle anderen Parameter, ge- schweige über die Gesundheit der Pati- enten, kann keine Aussage gemacht werden. Randomisierung bedeutet per
definitionem symptomatische Betrach- tungsweise.
6. Alle Ergebnisse gelten nur für die Dauer der Studie. Über mittel- und langfristige Folgen können solche Stu- dien keine Aussage machen. Seltene, schwere Komplikationen kommen in solchen Studien nicht vor. Sicher lassen sich manche Schädigungen feststellen, da hat Frölich völlig Recht. Aber die von ihm erwähnten Todesfälle durch Antiarrhythmika in der CAST-Studie waren durch Medikamente verursacht, die bereits vorher doppelblind getestet waren, ohne dass ihr schädigendes Po- tenzial erkannt wurde. Gerade die Vor- gänge um Baycol/Lipobay zeigen, wie dünn das Eis der Arzneimittelsicher- heit ist.
7. Ganz offensichtlich wird das theo- retische Problem von Doppelblindver- suchen, wenn, wie Schuck et al. schrei- ben, „die zusätzliche Erfassung der Pa- tientensicht mittels so genannter ge- sundheitsbezogener Lebensqualitäts- skalen“ mit einbezogen wird. Das ist löblich, aber wie werden diese Ergeb- nisse gewertet? Da es (im Gegensatz zu einigen Naturheilverfahren) kein Ge- sundheitskonzept gibt, gibt es auch kei- ne Kriterien, Kopfschmerz und Allge- meinbefinden zu korrelieren. Was übrig bleibt, ist die Offensichtlichkeit, die aber nicht genügt, wissenschaftliche Aussagen zu machen. Dazu ein paar Beispiele: Wenn der Kopfschmerz bes- ser wird, die Lebensqualität aber unver- ändert ist, ist das eine erfolgreiche The- rapie? Oder handelt es sich, wie in der systemischen Psychotherapie gesagt wird, um eine Therapie erster Ordnung (Verschwinden des Symptoms bei gleich gebliebener Struktur)? Wie ist es, wenn sich die Lebensqualität bessert, dafür der Kopfschmerz unverändert ist? Hat man dann ein Psychopharma- kon gefunden? Oder handelt es sich um einen korrekten Gesundungsprozess, wie das homöopathische Konzept sagen würde? Der Ansatz mehrerer Parame- ter (Kopfschmerz und Allgemeinbefin- den) führt wieder zu einer ganzen Rei- he von Paradoxien, die einen falschen theoretischen Ansatz charakterisieren.
8. Meine von mehreren Autoren be- zweifelte These lautet: Der übliche Beobachtungsansatz für eine Arznei- mittelwirkung ist für eine ganze Reihe
von alternativen Heilverfahren aus for- malen Gründen nicht zutreffend. Ich habe dafür einen logischen Formalis- mus angegeben, ein verständliches Bei- spiel für den Formalismus konstruiert.
Ich habe gezeigt, dass dieser Formalis- mus auf das medizinische Problem übertragbar ist, und gezeigt, dass die Anwendung dieses Formalismus zu den postulierten Paradoxien führt. Darüber hinaus habe ich eine formale Umkeh- rung des Versuchsaufbaus gemacht, die zu Paradoxien führt, die jeder nachvoll- ziehen kann. Es wurde auch keine Kri- tik am formalen Ansatz geäußert. Dass der formale Ansatz zu den vorherge- sagten Folgen führt, könnte schon als Hinweis gelten, dass der Ansatz richtig ist, ist aber nicht beweisend. Die Kritik richtete sich eher auf die Frage, ob die Prämisse stimmt, ob das Symptom ein Element der Klasse Krankheit ist oder nicht. Ich folge der Argumentation von Pischon: Ein Symptom ist immer ein Element der Klasse Krankheit, völlig gleichgültig, welches Konzept von Krankheit ich auch haben mag. Hierin unterscheidet sich die „Schulmedizin“
in keiner Weise von der Homöopathie oder anderen Naturheilverfahren. Die Frage ist eher, wie gehen wir mit Sym- ptom und Krankheit um. Während Pi- schon meint, dass wir eben die Sympto- me behandeln, wenn wir die Krankheit nicht diagnostizieren können, so beruht dies auf dem Trugschluss, dass wir eine Krankheit überhaupt behandeln kön- nen, da sie nur ein Konzept ist. Wir be- handeln immer einen Menschen, und wir beobachten die Symptome. Krank- heit ist das theoretische Konzept, auf dem wir unsere Schlussfolgerungen treffen. Was man Nebenwirkung nennt, ist der Beweis, dass es eine symptomati- sche Behandlung nicht gibt, dass immer eine gesamte Person behandelt wird.
Und das Symptom ist immer ein Ele- ment eines größeren Betrachtungskon- zeptes.
Die Frage ist also nicht, ob die Prä- misse, dass die Homöopathie die Klasse und nicht das Element der Klasse (das Symptom) behandelt, stimmt. Die Prä- misse stimmt. Die Frage ist eher, ob die fehlende Unterscheidung von Sym- ptom und Krankheit nicht häufiger zu Unklarheiten in den üblichen Kon- zeptionen von Doppelblindversuchen
führt, weil mit einem unklaren Konzept von Gesundheit, Krankheit und Hei- lung operiert wird.
9. Meiner Überzeugung nach ist je- doch die eigentliche Ursache der Para- doxien der Placeboforschung, dass die
„spezifische Wirkung“ von Medika- menten ganz anderen Gesetzmäßigkei- ten und Reaktionsmustern im Organis- mus folgt als die „unspezifische Wir- kung“ der Selbstheilung, also der Fähigkeit des Organismus, gesund zu werden. Pikanterweise ist die Selbsthei- lung in den üblichen Studien kein er- wünschtes Phänomen, sondern ein lä- stiges informationstheoretisches Rau- schen.
10. Selbstverständlich bin ich der Meinung, dass jedes alternative Heilver- fahren einer genauen Begutachtung un- terzogen werden soll. Nur ist der übliche Doppelblindversuch dazu nicht geeig- net. Natürlich lässt sich eine korrekte placebokontrollierte Studie zum Bei- spiel für die Homöopathie erstellen, wie Schuck et al. anmerken. Eine solche Studie ist jedoch aufgrund von ethi- schen und konzeptionellen Gründen kaum durchführbar. Da die Begrün- dung dafür den hiesigen Raum sprengt, ist sie unter http://www.frank-thissen.
de/invanovas02.pdf nachzulesen.
11. Gerade die Digitalistherapie ist ein gutes Beispiel für die oben erörterte Problematik. Als Folge der CAST-Stu- die ist ein „Paradigmawechsel in der Behandlung der Herzinsuffizienz“ ein- getreten. Digitalis konnte, was die Le- bensverlängerung betrifft, keine besse- ren Behandlungserfolge nachweisen als Placebo. Die Frage, ob die positiv ino- trope Stimulierung des Herzens dem Herz eher schadet als nützt und zu häu- figerem Herztod führt, wurde immer wieder diskutiert, ist aber letztlich nur für die Katecholamine nachgewiesen, nicht jedoch für Digitalis. Es ist nun nicht unwahrscheinlich, dass in Zu- kunft, wenn Digitalis nur noch selten eingesetzt wird, ein anderer Parameter als die Überlebensdauer in den Vorder- grund rückt und es zu einem Comeback des Digitalis kommt. Dazu muss nicht einmal eine neue Studie erstellt wer- den, es muss nur ein anderes Kriterium angelegt werden.
Georg Ivanovas,
GR 72400 Milatos, Crete, Greece
