DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Am 1. Juli tritt die 3. Änderungsverordnung zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Kraft, die vom Bundesrat am 29. April verabschie- det worden ist (vorbehaltlich der Zustimmung durch die Bundesre- gierung). Für die Ärzteschaft ist das Ergebnis - trotz intensiver Be- ratungen, politischer Gespräche und teilweise auch Verbesserungen - insgesamt enttäuschend. Die vom Verordnungsgeber als Zielset- zung verfolgte Anpassung der Gebühren für privatärztliche Leistun- gen an die wirtschaftliche Entwicklung wird nicht erreicht. Das zweite Ziel, nämlich einige dringliche Korrekturen des ärztlichen Gebühren- rechts vorzunehmen und die GOÄ '82 mit der GOZ '88 zu „harmoni- sieren", wird weitgehend im Sinne der „Sparkommissare" geregelt.
D
ie Zusage von Bundesar- beitsminister Dr. Norbert Blüm, „etwas für die Ärz- te zu tun", wurde bei ei- nem Honorarzuwachs von nominal 4 Prozent im Durchschnitt aller Arzt- gruppen nach nahezu sechs Jahren des Inkrafttretens der GOÄ '82 und voraussichtlich weiteren Jahren bis zur nächsten „Überprüfung" nur unzureichend erfüllt. In den Bera- tungen wirkte sich eine politische Vorgabe der Finanzministerien des Bundes und der Länder für deren Zustimmung zur GOÄ-Änderung aus, wonach die finanziellen Auswir- kungen einen Ausgabenzuwachs bei Beihilfeträgern von 3 bis 4 Prozent nicht überschreiten dürfen. Wegen der Auswirkung von GOÄ-Ände- rungen auf öffentliche Kostenträger hat daher auch in diesem Bereich Kostendämpfung Vorrang vor ei- nem ausreichenden Ausgleich der seit 1983 eingetretenen Kostenent- wicklung in der Arztpraxis, einer an- gemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen, insbesondere einer sachgerechten Bewertung des ärzt- lichen Gesprächs und der Grundlei- stungen. Aber nicht nur die Beihil- feträger (repräsentiert durch den Fi- nanzminister), sondern auch die Träger der Privaten Krankenversi- cherung (PKV) haben bei ihren Stel- lungnahmen selbst die jetzt be- schlossene Honoraranhebung noch als zu hoch und die Beitragsentwick- lung der PKV gefährdend angese- hen, obwohl heute die Konsolidie- rung der Ausgabenentwicklung der PKV insbesondere im stationären Leistungsbereich als positive Ent- wicklung herausgestellt wird.Die Bundesärztekammer hält es demgegenüber für unvertretbar, daß
Gebührenordnung für Ärzte
Ab 1. Juli gelten neue Vorschriften
Bundesrat
billigte Restriktionen
trotz der niedrigen Ausgabensteige- rungen der Privaten Krankenversi- cherung und der Beihilfe, die in der Vergangenheit unter GKV-Niveau lagen, die Ärzteschaft überpropor- tionale Einsparmaßnahmen im Pri- vatliquidationsbereich hinnehmen muß. Erneut wird damit die Weiter- entwicklung der GOÄ quasi kosten- neutral und ausschließlich unter Be- rücksichtigung der Interessen der Beihilfe durchgeführt.
Damit wird die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte zuneh- mend ihres rechtlichen Charakters als Gebührentaxe in einem privaten Dienstvertragsverhältnis entkleidet und zur Beihilfe- oder PKV-Vergü- tungsregelung abgestempelt. Dabei ist die Tendenz einer Gleichschal- tung des ärztlichen Gebührenrechtes
mit den Kassenvergütungsordnun- gen unverkennbar.
Die 3. Änderungsverordnung zur GOÄ '82 sieht im wesentlichen folgende Neuregelungen vor:
1. Punktwertanhebung
Anhebung des Punktwertes um 10 Prozent auf 11 Pfennige. Dieser Anhebung stehen jedoch eine Ab- senkung der Punktzahlen im Kapitel„Laboratoriumsuntersuchungen" — M — und bei den In-vitro-Untersu- chungen — 0 II A2 — pauschal um 12 Prozent und darüber hinausgehende Absenkungen bestimmter klinisch- chemischer Laborleistungen bei au- tomatisierter Erbringung gegen- über. Deshalb wirkt sich die zehn- prozentige Punktwertanhebung per saldo nur als vierprozentige Erhö- hung des Honorarvolumens aller Ärzte im Privatliquidationsbereich aus.
2. § 2 - Abweichende Vereinbarung
In § 2 Abs. 2 Satz 1 wird der Arzt verpflichtet, in der schriftlichen
„abweichenden" Honorarvereinba- rung einen Hinweis darüber aufzu- nehmen, daß eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Um- fange gewährleistet ist.
3. § 4 Gebühren
In § 4 Abs. 2 ist eine Präzisie- rung der Anforderungen an die per- sönliche Leistungserbringung erfolgt (bisher § 1 Abs. 2). Der Arzt darf nur Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Wei- sung erbracht werden (eigene Lei- stungen). Ausdrücklich wird klarge- stellt, daß Laborleistungen, die aus Laborgemeinschaften bezogen wer- den,
als „eigene Leistungen" gel- ten. Die Ergänzung um die Worte
„nach fachlicher Weisung" bedeutet nach der amtlichen Begründung zur 3. Änderungsverordnung der GOA Dt. Ärztebl. 85 , Heft 19, 12. Mai 1988 (19) A-1339
Eine Anordnung der Leistung reicht allein nicht aus, um die Liquidations- berechtigung zu begründen. Wenn allerdings der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. in einer Pressenotiz nach Beschlußfassung des Bundesrates zu dieser Vorschrift erklärt, daß durch die Neuregelung des § 4 Abs. 2 künftig nicht mehr da- von ausgegangen werden kann, daß nicht beaufsichtigte medizinisch- physikalische Leistungen und andere Leistungen des nichtärztlichen Per- sonals als persönlich erbrachte Lei- stungen berechnungsfähig sind, so ist dieser Interpretation des § 4 Abs. 2 schon jetzt entgegenzutreten. Soweit der Arzt nichtärztliches Hilfsperso- nal bei der Erbringung ärztlicher Lei- stungen zuzieht und entsprechend beaufsichtigt, bleibt die Leistung selbstverständlich berechnungsfähig, soweit sie im Einzelfall vom Arzt an- geordnet ist.
Zur Interpretation der Neufas- sung dieser Vorschrift wird die amt- liche Begründung auszugsweise wie- dergegeben:
„In Übereinstimmung mit dem Dienstvertragsrecht (§ 613 BGB) und dem ärztlichen Berufsrecht geht die Vorschrift von dem gleicherma- ßen für den niedergelassenen Arzt und den Krankenhausarzt geltenden Grundsatz der persönlichen Lei- stungserbringung aus. Dieser fordert zwar nicht vom Arzt, höchstpersön- lich alle Leistungen zu erbringen, enthält aber die Verpflichtung, bei der Erbringung eigener beruflicher Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter eigenverantwortlich mitzu- wirken und dadurch diesen Leistun- gen sein persönliches Gepräge zu ge- ben.
Es reicht also nicht aus, daß sich der Arzt allgemein auf eine sorgfälti- ge Auswahl der Personen be- schränkt, die an der Erbringung der Leistungen beteiligt sind. Der Arzt muß Aufsicht und Weisung vielmehr so ausüben, daß er seiner Verant- wortlichkeit für die Durchführung delegierter Leistungen im Einzelfall auch tatsächlich und fachlich gerecht werden kann.
Im Rahmen der Verantwortung des Arztes für die Durchführung de- legierter Leistungen kann den Be-
dürfnissen eines reibungslosen Pra- xisablaufes und einer rationalisier- ten Leistungserbringung in der Arzt- praxis durchaus Rechnung getragen werden (z. B. Konzentration im Einzelfall vom Arzt angeordneter Blutentnahmen auf die Zeit unmit- telbar vor Beginn der Sprechstunde, Fortsetzung vom Arzt delegierter Leistungen während eines Kranken- besuchs).
Der Arzt muß also nicht zum je- derzeitigen Eingreifen bereitstehen;
es reicht aus, daß er erreichbar ist, um gegebenenfalls — etwa bei Kom- plikationen — unverzüglich persön- lich einwirken zu können. Diese Voraussetzungen sind nicht ge- wahrt, wenn der Arzt hierzu tatsäch- lich nicht in der Lage ist.
Als nach fachlicher Weisung des Arztes erbracht können Leistungen nicht angesehen werden, die der Arzt selbst mangels entsprechender Ausbildung nicht fachgerecht durch- führen kann oder zu deren Durch- führung das eingesetzte Personal nicht hinreichend qualifiziert ist (z. B. Massagen, Krankengymnastik ohne physiotherapeutische Ausbil- dung).
Die leistungsbezogene Abgren- zung verdeutlicht außerdem, daß im Krankenhausbereich für die Zure- chenbarkeit von Leistungen, die dem liquidationsberechtigten Kran- kenhausarzt gebührenrechtlich als eigene Leistungen zugeordnet wer- den können, Grenzen gesetzt sind.
Leistungen, bei denen sich die Tätig- keit des Chefarztes auf die bloße Anordnung der Leistungserbringung beschränkt, können dem Chefarzt nicht als privat liquidierbare Lei- stungen zugerechnet werden. Insbe- sondere bei Leistungen, die in orga- nisatorisch eigenständigen Einrich- tungen des Krankenhauses oder von Angehörigen von Heilhilfsberufen erbracht werden, denen die selb- ständige Erbringung solcher Lei- stungen als berufstypische Aufgaben zugewiesen sind, bedarf es einer über die Anordnung hinausgehen- den Mitwirkung des Chefarztes an der Leistungserbringung im Einzel- fall. Davon kann bei in der Regel nicht beaufsichtigten physikalisch- medizinischen Leistungen und Kran- kenpflegeleistungen des nichtärzt-
lichen Personals nicht ausgegangen werden.
Satz 2 des Absatzes 2 trifft eine Sonderregelung für angeordnete La- borleistungen, die in Laborgemein- schaften oder in einem nicht unter der Aufsicht des anordnenden Arz- tes stehenden Krankenhauslabor er- bracht werden. Die Vorschrift stellt gleichzeitig klar, daß die angeordne- ten Laborleistungen nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht des Arz- tes erbracht werden müssen. Für die Qualifizierung als ärztliche Leistun- gen würde es daher nicht ausrei- chen, wenn Laborleistungen in ei- nem Labor erbracht werden, das nicht von einem Arzt geleitet wird.
Sache des ärztlichen Berufsrechtes ist es, festzulegen, welche Anforde- rungen an die Qualifikation des la- borleitenden Arztes zu stellen sind und welche Leistungen ausschließ- lich Laborfachärzten vorbehalten bleiben müssen."
4. § 5 Bemessung der Gebühren
In § 5 Abs. 2 ist das Kriterium der „örtlichen Verhältnisse" gestri- chen worden; damit verbleiben aus- schließlich leistungsbezogene Krite- rien zur Anwendung des Gebühren- rahmens im Einzelfall und hier ins- besondere zur Begründung einer Überschreitung der Schwellenwerte (Schwierigkeit und Zeitaufwand der Leistungserbringung, Umstände bei der Ausführung).
5. § 10 Ersatz von Auslagen
In § 10 ist eine Auflistung derje- nigen Mittel (Kleinmaterialien) vor- genommen worden, die in Zukunft nicht mehr als Auslagen neben den Gebühren gesondert berechnungsfä- hig und deswegen mit den Gebühren als abgegolten anzusehen sind; dies sind:
a) Kleinmaterialien wie Zell- stoff, Mulltupfer, Schnellverband- material, Verbandsspray, Gewebe- klebstoff auf Histoacrylbasis, Mull- A-1340 (20) Dt. Ärztebl. 85, Heft 19, 12. Mai 1988
kompressen, Holzspatel, Holzstäb- chen, Wattestäbchen, Gummifinger- linge;
b) Reagenzien und Narkose- mittel zur Oberflächenanästhesie;
c) Desinfektions- und Reini- gungsmittel;
d) Augen-, Ohren-, Nasentrop- fen, Puder, Salben und geringwerti- ge Arzneimittel zur sofortigen An- wendung;
e) folgende Einmalartikel: Ein- malspritzen, Einmalkanülen, Ein- malhandschuhe, Einmalharnblasen- katheter, Einmalskalpelle, Einmal- proktoskope , Einmaldarmrohre, Einmalspekula.
Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen weiterhin wie bisher berechnet wer- den.
> Die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Pa- tient zur weiteren Verwendung be- hält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind (mit Ausnahme des genannten Kata- logs);
> die durch Leistungen nach den Abschnitten M, N und 0 des Gebührenverzeichnisses entstande- nen Versand- und Portokosten;
> die bei der Anwendung ra- dioaktiver Stoffe durch deren Ver- brauch entstandenen Kosten und
> die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als ge- sondert berechnungsfähig ausgewie- senen Kosten.
6. Gebührenverzeichnis
In das Gebührenverzeichnis sind weitgehend die Vorschläge der Bundesärztekammer für analoge Be- wertungen und damit diejenigen ärztlichen Leistungen einbezogen worden, die so neuartig waren, daß sie in das Gebührenverzeichnis der GO Ä vom 12. November 1982 nicht mehr einbezogen werden konnten.
In einigen Fällen sind sie jedoch mit einer abweichenden Bewertung auf- genommen worden (vgl. Veröffent- lichungen im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 38/1984 — Li-
ste 1 —, Heft 50/1984 — Liste 2), Heft 22/1985 — Liste 3 — und Heft 50/1985
— Liste 4).
Bei der Gebührenordnungs- nummer 1b — „Eingehende das ge- wöhnliche Maß übersteigende Bera- tung — gegebenenfalls einschließlich Untersuchung" ist die Möglichkeit der Abrechnung erweitert worden;
die Beratungsleistung soll künftig nicht nur als einzige Leistung wie bisher, sondern auch im Zusammen- hang mit einer eingehenden Unter- suchung nach den Nummern 65, 65a, 800 oder 801 berechnet werden können, wenn Beratung und Unter- suchung zusammen mindestens 25 Minuten dauern.
Bei den Gebührenordnungs- nummern 3, 5a, 65a, 70, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82 und 1022 sind die Punktzahlen angehoben worden.
Eine Nummer 4c — „Zuschlag zur Visite bei Vorhalten eines vom Belegarzt zu vergütenden ärztlichen Bereitschaftsdienstes" — je Tag 60 Punkte — ist neu eingeführt worden.
Sie soll dazu beitragen, die Kosten des für die Patienten der Belegärzte vorgehaltenen und vom Belegarzt fi- nanzierten ärztlichen Bereitschafts- dienstes abzugelten — Folgeregelung zu § 2 Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 der Bun- despflegesatzverordnung (BPflV).
In Anpassung an die medizini- sche Entwicklung sind in einigen Leistungsbereichen strukturelle An- derungen im Gebührenverzeichnis vorgenommen worden — z. B.
Doppler-Echokardiographie (409), angiologische Leistungen (643 bis 645), extrakapsuläre Staroperatio- nen (1374, 1375).
Das Kapital L IX — „Mund-Kie- fer-Gesichtschirurgie" — mußte in- folge der Novellierung der Amt- lichen Gebührenordnung für Zahn- ärzte (GOZ '88) neu gefaßt werden.
Überwiegend zahnärztliche Leistun- gen sind ausschließlich in das Ge- bührenverzeichnis der GOZ, über- wiegend mund-kiefer-gesichtschirur- gische Leistungen ausschließlich in.
das Gebührenverzeichnis der GOA aufgenommen worden; soweit Ärzte für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie,
Hals
-Nasen
-Ohrenheilkunde und
Chirurgie zahnärztliche Leistungen erbringen, werden sie auf die GOZ verwiesen.Die Allgemeinen Bestimmun- gen vor Kapital M — Laboratoriums- medizin — sind neu gefaßt worden.
Sie knüpfen nicht mehr an den Tat- bestand der Durchführung von Ana- lysen in einem Arbeitsgang an, wenn es um eine Abstaffelung der Gebüh- ren einzelner Parameter geht, son- dern stellen nunmehr auf die Ge- winnung von Untersuchungsergeb- nissen mit Hilfe von weitgehend me- chanisierten beziehungsweise teil- oder vollautomatisierten Analysege- räten ab. Die mit Hilfe solcher Ver- fahren bestimmten Parameter sind alle einheitlich nur noch mit 60 Pro- zent der jeweiligen Gebühr berech- nungsfähig.
Die Minderung entfällt, wenn diese Untersuchungen aus besonde- ren Gründen (zum Beispiel trocken- chemische Untersuchungen in der Praxis) nicht mit Hilfe solcher Gerä- te durchgeführt werden, oder diese Untersuchungen im Einzelfall aus medizinischen Gründen so durchge- führt werden müssen, daß ihretwe- gen das Analysegerät außerhalb der laborüblichen Betriebszeiten in Be- trieb gesetzt wird.
Da diese Voraussetzungen — ins- besondere bei den in der Abrech- nungsbestimmung beispielhaft auf- geführten Analysen — nur ausnahms- weise angenommen werden können, ist die Anwendung der Ausnahme- bestimmung im Einzelfall zu begrün- den.
Folgende, im Verzeichnis ent- haltenen Höchstwerte für Analysen- Kataloge sind abgesenkt worden, so- weit die zugrundeliegenden Labor- parameter unter Einsatz von weitge- hend mechanisierten bzw. teil- oder vollautomatisierten Analysegeräten erbracht werden: 3687, 3749, 3979, 4643.
Für die Durchführung der HIV- Diagnostik sind zwei neue Lei- stungspositionen eingeführt worden.
Mit dem Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung ist verein- bart worden, daß eine Uberarbei- tung des Gebührenverzeichnisses mit der Beseitigung grundsätzlicher
Mängel, die bei dieser Novelle nicht erreicht werden konnte, bald in An- griff
genommen wird.Renate Hess, BÄK, Köln Dt. Ärztebl. 85, Heft 19, 12. Mai 1988 (21) A-1341
