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Die Ausbildung des Arztes — ein Plädoyer
für die Allgemeinbildung
Wolfgang Kruse
Allerorten wird nach mehr Humani- tät im Rahmen der Krankenversor- gung gerufen. Die Tagespresse be- klagt den Mangel an persönlicher Zuwendung gegenüber dem Kran- ken. Parteien erarbeiten entspre- chende Problemanalysen. Tagun- gen beschäftigen sich mit der „Hu- manisierung des Gesundheitswe- sens". In ärztlichen Fachzeitschrif- ten erscheinen immer neue Vor- schläge, die beklagten Mißstände zu beheben. Bringt uns die interdiszi- plinäre Zusammenarbeit mit Psy- chologie und Soziologie wirklich ei- ner Lösung näher? Führt vielleicht die „Ärzteschwömme" in Verbin- dung mit Stellenplanerweiterungen zu einer Humanisierung des Ge- sundheitswesens?
Der heutige Kranke erwartet eine ap- parate- und labortechnisch ein- wandfreie Untersuchung und Be- handlung. Er sucht aber zugleich die menschliche Beziehung zu seinem behandelnden Arzt. Er erwartet die persönliche Zuwendung dessen, der für seine Behandlung verantwortlich ist. Die heutige Gesellschaft ist zu- meist nicht bereit, den Kranken zu integrieren, so erhofft er wenigstens bei Ärzten und Schwestern Ver- ständnis für sein Kranksein.
Das Erlernen der Apparate- und La- bormedizin ist weitgehend eine Fra- ge der Informationsspeicherung, die individuelle Auswertung eine Erfah- rungssache. Die menschliche Für- sorge hingegen kann der Arzt nur dann gewähren, wenn seine persön- liche Entwicklung und Entfaltung ihn frei gemacht hat von den ver- schiedenartigen Zwängen, denen er wie die meisten Mitglieder unserer Gesellschaft ausgesetzt ist. Die in- nere Unabhängigkeit, die bewußte
Freiheit der eigenen Persönlichkeit sind die Voraussetzung, den Kran- ken zu verstehen und ihm bei der Überwindung seiner Krankheiten zu helfen.
Ein hoher Grad persönlicher Entfal- tung und Freiheit des Arztes ist die Grundlage eines humanen Gesund- heitswesens. Kann aber die persön- liche Entwicklung des einzelnen Lernziel ärztlicher Ausbildung sein?
Oder wird sie vielmehr vorausge- setzt? Deshalb müssen wir doch zu- erst fragen: Worauf kann das Medi- zinstudium aufbauen? Bietet die Schule die entsprechenden Grund- lagen? Fördert sie die individuel- le Persönlichkeitsentwicklung des Schülers?
Bei Elternabenden und Familienzu- sammenkünften, wo auch immer über Schule und Erziehung gespro- chen wird, wird häufig Klage über den Mangel an Allgemeinbildung geführt. Dabei wird unausgespro- chen eine gute Allgemeinbildung als Voraussetzung für die Entwicklung einer eigenständigen, von „Sach- zwängen" weitgehend unabhängi- gen Persönlichkeit empfunden. Wie können diese Klagen aufkommen, wo wir heute mehr Bildungsmög- lichkeiten zur Verfügung haben als je zuvor in der Entwicklung unserer europäischen Kultur? Zwei Zitate sollen uns den Blick für diese Frage öffnen.
„Die Leute, mit denen ich umgeben war, hatten keine Ahnung von Wis- senschaft. Es waren deutsche Hof- leute, und diese Klasse hatte damals nicht die mindeste Kultur" (J. W.
Goethe). Die Zivilisation trennt „das gegenständliche Wesen des Men- schen als ein nur äußerliches, mate-
Ist Inhumanität ein Wesens- zug des modernen Arztes?
Stellt der Patient für sich per- sönlich Ansprüche an den Arzt, die dieser nicht erfüllen kann oder will? - oder ver- langt der Kranke menschlich persönliche Zuwendungen.
die ihm der Arzt als Kind der modernen Gesellschaft nicht geben kann? Gibt es gesell- schaftiche Gründe für die als mangelhaft empfundene Krankenversorgung? - oder hat sich die Einstellung der Ärzte zu ihrem Beruf gewan- delt? Der folgende Aufsatz geht diesen Fragen für den Bildungsbereich nach.
rielles von ihm. Sie nimmt nicht den Inhalt des Menschen als seine wahre Wirklichkeit" (K. Marx). Zwei bedeu- tende Deutsche unterscheiden streng zwischen Kultur und Zivilisa- tion. Dabei wird die Kultur in ihrer Bedeutung für den Menschen über die Zivilisation gestellt. Goethe be- nutzt darüber hinaus den Kulturbe- griff als Oberbegriff zur Wissen- schaft. Die Trennung dieser Begriffe ist außerhalb Deutschlands im europäischen Raum bis heute kaum zu beobachten gewesen. In Deutschland ist sie historisch be- dingt. Wie ist das zu erklären?
Das deutsche Bürgertum erobert mit der industriellen Revolution die wichtigsten geld- und handelswirt- schaftlichen Positionen. Dadurch gerät der herrschende Adel in mate- rielle Abhängigkeit vom Bürgertum.
Doch behält er bis 1918 die politi- sche Vorherrschaft. Als gesell- schaftliches Gegengewicht gegen den Adel entwickelt das Bürgertum mit dem wirtschaftlichen auch einen wesentlichen kulturpolitischen Ein- fluß. Damit nimmt sein hoher Bil- dungsanspruch eine wichtige ge- sellschaftliche Position ein. Allge- meinbildung wird zum Idol des Bür- gertums.
Die bürgerlichen Bildungsziele sind von der deutschen Klassik geprägt.
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Plädoyer für die Allgemeinbildung
Seit Pestalozzi und Humboldt sahen die bedeutenden Schulreformer bis in die 20er/30er Jahre unseres Jahr- hunderts die Hauptaufgaben der staatlichen Schulen gegenüber den Fachschulen darin, allgemeinbil- dend tätig zu werden. In den ersten Schuljahren wurde Grundlagenwis- sen vermittelt, auf das in höherem Alter die Allgemeinbildung im huma- nistisch klassischen Sinne aufge- baut werden konnte. Ziel der Allge- meinbildung ist die möglichst weit gehende harmonische Entfaltung der menschlichen Kräfte und Fähig- keiten eines jeden einzelnen. Die All- gemeinbildung ist nicht die Vorrats- kammer des Wissens. Sie ist viel- mehr derjenige Bildungsprozeß, der sich der kulturellen Überlieferung in erster Linie zur persönlichen Entfal- tung bedient. Persönliche Neigun- gen, Temperamente und Interessen bestimmen im wesentlichen diesen Bildungsprozeß.
Davon ist der fachlich begrenzte Lernvorgang zu trennen. Dieser for- dert die Unterwerfung des Lernen- den unter die Gesetzmäßigkeiten und Inhalte der fachlichen Überliefe- rungen, mit denen er sich auseinan- dersetzt. Allgemeinbildung kann deshalb nur das Bildungsziel einer Gesellschaft sein, die die individuel- le persönliche Leistung in den Vor- dergrund stellt. Sie ist eine Gesell- schaft, die durch den Einzelmen- schen geprägt wird.
I II
Soweit wir es noch nicht wissen, spüren wir, daß das individualisti- sche Zeitalter unaufhaltsam ent- schwindet. „Überall sehen wir Ver- suche, zu neuen Formen der Einfü- gung in Kollektive, zu neuen Fusio- nen von Identitäten und neuen Mu- stern eines nicht vertraglichen Kon- sensus zu gelangen" (B. Nelson).
Das Zeitalter der Massengesell- schaft hat begonnen. Die Bürokratie hat die Führung übernommen. Die Trennung von Kultur- und Herr- schaftspolitik ist in der Bürokratie weitgehend aufgehoben. Damit be- stimmt sie auch die Bildungsziele.
Wie sehen sie aus?
Die Bürokratie ist die Herrschaft der Fachspezialisten. Sie erkennen in erster Linie nur die vorgegebenen Verfahrensregeln an, denen sie sich selber unterwerfen. Ihre Entschei- dungen werden im wesentlichen von
„Sachzwängen" bestimmt. Persönli- ches Verhalten, Temperamente und menschliche Gefühle müssen sich ihnen beugen. Weniger die persönli- che Leistung, mehr die Beachtung dieser Prinzipien und die Einhaltung der Spielregeln bestimmen die Be- förderungsmechanismen innerhalb der bürokratischen Hierarchie. Max Weber nannte deshalb die Bürokra- tie auch „die Herrschaft der formali- stischen Unpersönlichkeit".
Damit sind die grundlegenden Bil- dungsziele unserer heutigen Gesell- schaft vorgegeben: Die junge Gene- ration muß die Verfahrensregeln in- nerhalb der bürokratischen Ord- nung und ihre gesellschaftlichen Mechanismen erlernen. Die persön- liche Individualität, die sich allzu leicht als Störfaktor entpuppen kann, wird kaum merklich immer weiter eingeengt. Wegen des Be- darfs an hoher Spezialisierung müs- sen Schüler wie Lehrlinge schon in ihren Entwicklungsjahren endgülti- ge berufliche Entscheidungen tref- fen. Die Schüler-Lehrer-Beziehung hat sich wesentlich gewandelt. Vom Vorbild im Bildungsprozeß des Schülers ist der Lehrer zum Vermitt- ler von Informationen geworden.
Damit werden auch die Lehrer aus- tauschbar. Nichts zeigt dies deutli- cher als das moderne Kurssystem in der gymnasialen Oberstufe. Wäh- rend der Schüler mit Informations- fluten zugedeckt wird, „fehlt die Zeit", größere Zusammenhänge dar- zustellen oder verständlich zu ma- chen. Das Punktsystem vernachläs- sigt in der Beurteilung eines Schü- lers dessen persönliche Entwick- lungsphase und stützt sich vorwie- gend auf den Grad seiner fachbe- zogenen Informationsspeicherung.
Fachqualifikation heißt das Zauber- wort und nicht mehr Allgemeinbil- dung.
Die beste Fachqualifikation reicht jedoch in der heutigen Gesellschaft
noch nicht aus. Das Fachwissen muß innerhalb fester Verfahrensre- geln ins Spiel gebracht werden. Des- halb ist die Beherrschung der büro- kratischen Mechanismen von größ- ter Wichtigkeit. Der Schüler erlernt sie in den Gremien der Selbstverwal- tung. Schulkonferenzen, Teilnahme an Protestversammlungen, die Be- sprechung der Benotung innerhalb des Klassenverbandes mit den Leh- rern, der Kampf um die Punkte, nicht zuletzt die Teilnahme der Kinder an den Elternabenden führen in die gremialen Spielregeln ein.
Die Beförderungsmechanismen in unserer modernen Gesellschaft sind durchaus berechenbar. Im wesentli- chen hängen sie von der Dauer der Amtszugehörigkeit und politischen Tätigkeit ab. Das Ziel eines Schülers muß es sein, einen möglichst hohen Einstieg vorzubereiten. Hierbei ist die Anforderung an Fachkenntnis- sen so groß, daß jedes Ausschweifen in die Allgemeinbildung nicht mehr in seinem Interesse liegen kann.
IV
In der Ausweitung ihres Herrschafts- anspruches leitet die Bürokratie schon fast 50 Prozent unseres Volkseinkommens durch ihre Hän- de. Sie bestreitet auch materiell den größten Teil der Ausbildung der Kin- der. Sie kann deshalb weitgehend ihre Vorstellungen von Gleichheit im Schul- und Universitätsbereich durchsetzen und gleichzeitig auch über Art und anzustrebenden Grad der Bildung jedes Kindes entschei- den. Etwaige Wünsche der Eltern können zur Kenntnis genommen werden, sie haben aber ihre zentrale Bedeutung bei den bürokratischen Verteilungsmechanismen von Lehr- angebot und Ausbildungsplätzen verloren.
Wenn wir heute über das Schwinden der Allgemeinbildung Klage führen, dann haben wir unseren Frieden mit der Massengesellschaft noch nicht gemacht. Sie verlangt höchste psy- chische und körperliche Leistungen.
Ein Gefühl des Überfordertseins er- füllt nicht nur die Erwachsenen, sondern auch die Kinder. Hektik und
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Unausgeglichenheit bestimmen das Zusammenleben in Familie, Schule und Beruf. Das persönliche Leben ist weitgehend von den gesellschaft- lichen Mechanismen abhängig ge- worden. Freiräume für persönliche Bildungsprozesse werden im Ge- gensatz zur bürgerlichen Gesell- schaft von der unserigen nicht mehr angeboten. Wer jedoch einen sol- chen Bildungsprozeß durchlaufen will, muß sich die Freiräume äußerer und innerer Ruhe und der Unabhän- gigkeit vom gesellschaftlichen Ge- triebe ständig neu erkämpfen. Für die Kinder müssen sie vorwiegend in der Familie geschaffen werden. Die Studenten müssen sich in der Grup- pe, die Berufstätigen im Beruf und in der Familie diese Freiräume immer wieder neu erwerben.
Bei aller Einschränkung persönli- cher Bildungsfreiheit bietet aber ge- rade die bürokratische Massenge- sellschaft bessere materielle Vor- aussetzungen für die Allgemeinbil- dung, als sie je zuvor gegeben wa- ren. Hat die Schule dem Schüler die notwendigen Fachqualifikationen und Kenntnisse über die herrschen- den Mechanismen vermittelt, so er- langt er mit Eintritt in das Studium oder den Fachberuf einen spürbaren Grad von sozialer Sicherheit. Dar- über hinaus bieten sich ihm unbe- grenzte Informationsmöglichkeiten.
Allgemeinbildung ist heute nicht mehr Sache des Schülers, sondern Angelegenheit des Erwachsenen.
Wer heute nach Allgemeinbildung strebt, muß sich jedoch seine priva- ten Freiräume erkämpfen. Seiner Wissensbegierde und dem Drang nach individueller persönlicher Ent- faltung jenseits von „Sachzwängen"
zu folgen kann auch heute noch in höchstem Maße verlockend sein. Im Gegensatz zur früheren Gesellschaft jedoch hat die Allgemeinbildung heute ihren gesellschaftlichen Stel- lenwert verloren.
V
Welche Konsequenzen ergeben sich für die ärztliche Ausbildung? Sie muß in erster Linie mit dem fach- orientierten Schulabgänger rech- nen. Sein bürokratisch orientiertes
gesellschaftliches Rollenverständ- nis einerseits und das rein sachbe- zogene medizinische Lehrangebot andererseits sind kaum dazu geeig- net, einen individuell geprägten per- sönlichen Bildungsprozeß in Gang zu setzen. Ein humanes Gesund- heitswesen kann aber nur von Ärz- ten getragen werden, die sich durch persönliche Entfaltung von den auf sie einwirkenden „Sachzwängen"
frei gemacht haben. Sie können erst in persönlicher Freiheit dem hilfesu- chenden Patienten entgegengehen und die menschliche Not seines Krankseins empfinden, verstehen und ihm dann helfen.
Die Apparate- und Labormedizin entwickelt solche „Sachzwänge"
und trägt zur Entpersönlichung der Behandlung bei. Darauf hat sich die ärztliche Ausbildung zu besinnen.
Es kann nicht ihre Aufgabe sein, nunmehr den Ausbildungskatalog innerhalb des Medizinstudiums um weitere Fächer wie Soziologie, Psy- chologie u. v. m. zu erweitern.
Blicken wir zurück auf die Entwick- lung medizinischer Fachdisziplinen.
Sie haben sich im wesentlichen aus dem allgemeinärztlichen Bedürfnis entwickelt, neben dem menschli- chen Zuspruch immer stärker die
naturwissenschaftlich-technischen Erkenntnisse in Diagnose und The- rapie einzubauen. Der Patient sucht das medizinisch-technische Können des Arztes, findet aber seine Ru- he und Geborgenheit in dessen menschlicher Persönlichkeit. Er ver- langt nach dem humanen Arzt. Des- halb war dieser über Jahrhunderte der Allgemeinbildung verpflichtet.
Was zu verschiedenen Zeiten auch immer darunter verstanden wurde, es galt auch für die Ausbildung, durch individuelle persönliche Ent- wicklung den Arzt der Humanität zu verpflichten. „Der Weg der Allge- meinbildung führt nicht in die Weite der Dinge, sondern nach innen, durch alle Bedingungen des Wis- sens hindurch, zuletzt in die Tiefe des Seins überhaupt" (H. Rombach).
Der allmähliche Verlust dieses Wis- sens geht mit der immer weiter fort- schreitenden Aufsplitterung der Me- dizin und dem Verlust des ärztlich-
menschlichen Selbstverständnisses parallel.
In diesem Zusammenhang sind die neuen Beschlüsse der amerikani- schen Harvard Universität von gro- ßem Interesse. Der Beginn der mei- sten fachspezifischen Studien wird neuerdings von der erfolgreichen Beendigung eines zweijährigen All- gemeinstudiums abhängig gemacht.
Es werden Kurse für fremde Spra- chen, Kunst, Literatur und Philoso- phie des eigenen Landes und ande- rer Kulturen angeboten. Gesell- schaftsanalytische, wirtschaftliche und historische Grundkenntnisse werden vermittelt. Die erfolgreiche Mitarbeit wird durch entsprechende Examina überprüft.
Hierbei handelt es sich nicht um ei- nes der vielen Bildungsprogramme westlicher Universitäten, wenn die Bedeutung dieser Universität für die amerikanische Intellektuellenszene bedacht wird. Spüren die pragmati- schen Amerikaner in ihrem starken Effizienzdenken, daß eine zu früh einsetzende Spezialisierung nicht den gewünschten Erfolg verspricht?
Eine Spezialausbildung kann doch nur dann ihr Ziel erreichen, wenn auch das Umfeld bekannt ist. Das heißt für den Arztberuf nicht mehr, als Verständnis für den Menschen und seine persönliche Situation in- nerhalb der Gesellschaft zu entwik- keln.
Die Forderung nach Humanisierung des Arztberufes darf, wenn sie ernst genommen wird, nicht im tagespoli- tischen Gespräch untergehen. Die Ausgangsbasis für das Medizinstu- dium hat sich wesentlich geändert.
Es müssen neben der Erhaltung des Wesentlichen neue Ziele und Inhalte für die ärztliche Ausbildung gefun- den werden. Dabei können die neu- en Vorstellungen, die in der Studien- ordnung der Harvard-Universität ih- ren Niederschlag gefunden haben, einen wichtigen Beitrag für unsere Diskussion leisten.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Wolfgang Kruse Kaiserdamm 118
1000 Berlin 19
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