Archiv "Chronische Obstipation: Therapie, Präventivmaßnahmen und damit verbundene Risiken - I. Teil" (16.06.1977)

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Chronische Obstipation

Therapie, Präventivmaßnahmen und damit verbundene Risiken

I. Teil

Einleitung

Arzneimittelnebenwirkungen und Folgen des Arzneimittelabusus sind in den Mittelpunkt ärztlichen Inter- esses gerückt. Neben dem Abusus von Analgetika, Hypnotika und Tran- quilizern ist der von Laxantien am verbreitetsten. Im Gegensatz zur Diarrhöe gehört zur Obstipation ein Beschwerdekomplex, der oft ohne anatomische Veränderungen ein- hergehen kann und damit zu einem echten therapeutischen Problem wird. Die Obstipation wird im allge- meinen definiert als eine gewohn- heitsmäßig verzögerte Stuhlentlee- rung mit dadurch bedingt verlänger- ter Passagezeit, verminderter Stuhl- menge und entsprechender klini- scher Symptomatik. Der Normbe- reich der Stuhlfrequenz ist relativ breit: von einer Entleerung in 2-3 Tagen bis zu 2 Entleerungen an ei-

nem Tag. Auch bei täglicher Defäka- tion kann eine ausgeprägte Obstipa- tion bestehen, da vorwiegend Menge und Konsistenz des Stuhles dieses Symptom prägen, wobei die Stuhlvolumina in erster Linie von der zugeführten Menge an Faser- stoffen (Pektinen, Ligminen, Zellulo- sen) abhängig sind.

Epidemiologie

Die Obstipation stellt möglicherwei- se eine der vielen Domestikationser- scheinungen des Menschen dar, da in einem durchschnittlichen Patien- tenkollektiv Störungen der motori- schen Darmfunktion sehr häufig be- obachtet werden (bis zu 40 Prozent der Männer und bis zu 50 Prozent der Frauen) (1,2)**). Hierauf weisen neuere epidemiologische Untersu- chungen hin, wonach Zusammen-

hänge zwischen zellulosearrrier Er- nährung und dem an Häufigkeit zu- nehmenden Auftreten von Divertiku- lose, Cholelithiasis, Dickdarmkrebs, Hämorrhoiden und Appendizitiden bis hin zur Thromboseneigung und Koronarsklerose in der westlichen Welt anzunehmen sind (3). In diesem Zusammenhang dürfen selbstver- ständlich andere Faktoren wie Be- wegungsmangel, Nikotinabusus, Hyperalimentation (Zucker und Fett) und Streß nicht unerwähnt bleiben, die uns grundsätzlich von den Na- turvölkern unterscheiden (4). Das Kolonkarzinom nimmt in der Bun- desrepublik Deutschland etwa den dritten Platz unter den Krebstodes- fällen ein mit einem Altersgipfel zwi- schen dem 55. und 65. Lebensjahr (5). Bei der klinischen Phänomeno- logie stellen dabei Obstipation und Blutabgang im Stuhl höchst alar- mierende Symptome dar.

Zwischenzeitlich sind zahlreiche Kanzerogene, vorwiegend exogen zugeführter Substanzen, bekannt geworden, wobei auch schädigende Naturprodukte (Pflanzen, Bakterien usw.) mit in die Diskussion gebracht wurden (6). Neben der Resorption beziehungsweise Sekretion karzino- gener Metaboliten durch die Galle bis hin zur Bedeutung der Darmbak- terien und deren Stoffwechselpro- dukte spielen die sogenannten Prä- kanzerosen für die Genese des Dick-

*) Herrn Professor Dr. med. Dr. h.c. F. Linder zum 65. Geburtstag gewidmet.

—) Die in Klammern gesetzten Zahlen bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdruckes.

Johann-Georg von Mikulicz-Radecki*)

Aus der Medizinischen Universitäts-Klinik (Ludolf-Krehl-Klinik) Heidelberg

(Direktor: Professor Dr. med. Dr. h.c. Gotthard Schettler)

Erst nach einer exakten negativen Umgebungsdiagnostik ist die Dia- gnose einer habituellen Obstipation erlaubt, die mit diätetischen Maß- nahmen, körperlichem Training, Hydro- und Psychotherapie sowie einer intermittierenden Medikation von Laxantien angegangen wer- den kann. Eine vernünftige Ernährung mit niedrigem Kaloriengehalt (niedriger Gesamtfettgehalt sowie geringer Anteil an gesättigten Fet- ten und Cholesterin) und vermehrten Kohlehydrat-Bestandteilen (zel- lulosehaltige, voluminöse, das heißt pflanzliche, an Rohfasern reiche Kost) haben sich nicht nur bei der Therapie der chronischen Obstipa- tion, sondern auch als Präventivmaßnahme gegenüber kardiovaskulä- ren Erkrankungen bewährt.

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darmkarzinoms nunmehr eine un- tergeordnete Rolle. So haben primä- re Polyposis, Colitis ulcerosa mit längerem Verlauf, Divertikulitis und das Peutz-Jeghers-Syndrom unter diesen Aspekten wohl an Bedeutung verloren. Durch das Studium von Eßgewohnheiten, Darmpassagezeit und Stuhlgewicht bei Naturvölkern im Vergleich zu Mitteleuropa sind unter epidemiologischen Aspekten interessante Ergebnisse gewonnen worden (Darstellung 1), wonach in bestimmten afrikanischen Bevölke- rungsgruppen gut- und bösartige Darmtumoren, Divertikulose und Hämorrhoidalleiden so gut wie un- bekannt sind, während Dickdarm- karzinome und Divertikulose in Eu- ropa und den USA deutlich steigen- de Tendenz aufweisen (7). So lassen sich beispielsweise bei 50 Prozent der über 60jährigen Europäer rönt-

Coli-Gruppe 5.4%

Enterokokken 4. 7 o/o

genalogisch Divertikel nachweisen (8). Die afrikanische Landbevölke- rung nimmt nun vorwiegend volumi- nöse, pflanzliche, an Rohfasern rei- che Kost zu sich, ernährt sich also vorwiegend von Kohlehydraten als Energieträger. ln Europa sind dage- gen die Hauptkalorienträger: Fette, Zucker, feingemahlene Mehle sowie tierisches Eiweiß. Das mittlere Stuhl- gewicht der afrikanischen Landbe- völkerung beträgt 300-400 g/24 Std.

bei einer durchschnittlichen Darm- passagezeit von etwa 30 Stunden, während die europäische Stadtbe- völkerung ein Stuhlgewicht von etwa 120 g/24 Std. bei einer durch- schnittlichen Passagezeit von 69 Stunden aufweist. Nahrungsmittel- zusammensetzung, Passagezeit und intestinale Bakterienflora sind offen- sichtlich nicht nur für das klinische Symptom Obstipation von Bedeu-

Rest • Hefen. Sporenbildner. Proteus u.a.

..,.. Exogen: Fehlerhafte Lebensweise, Bewegungs- mangel, Adipositas, exogene Psychosen, organische Neuropathien

..,.. lntramural: Neuromuskuläre Insuffizienz (Anticho- linergika, Zytostatika, Tranquilizer, Hypokaliämie)

..,.. Alimentär: Mangel an Ballaststoffen (fett- und ei- weißreiche Ernährung)

Tabelle 1:

Ursachen derfunktio- nellen Ob·

stlpation

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tung, sondern

a

Die Darmflora steht physiologi- scherweise in einem Gleichgewicht (Eubiose) der verschiedenen Bakterienarten. Mit den in den letz- ten Jahrzehnten veränderten Eßge- wohnheiten hat sich offensichtlich ein Wandel vollzogen, da früher beim Erwachsenen im Gegensatz zum Brustkind die Aerobier der Coli- Gruppe als Hauptdickdarmkeime galten, während heute ganz über- wiegend Anaerobier der Bifidus- und Bacteroides-Gruppe die norma- le Darmflora bilden. Die Bakterien- flora bei "westlichen Stühlen" mit hoher Darmkrebsrate weist im Ver- gleich zu Ländern mit niedriger Krebsrate eine unterschiedliche Zu- sammensetzung auf, sowohl was die anaeroben Bakterien als auch was die Gallensalze und die Cholesterin- metaboliten anbetrifft. Durch eine weitere Metabolisierung von Gallen- säuren entstehen möglicherweise Zwischenprodukte, die eine poten- tielle Karzinogenität entwickeln kön- nen (9). Bei einer vorwiegend kohle- hydrathaltigen Kost sind die bakteri- ellen Aktivitäten hinsichtlich des Gallensäurestoffwechsels offen- sichtlich vermindert, so daß deren Metaboliten schon wegen der be- schleunigten Passagezeit nicht zur Auswirkung kommen können. Unter einer dementsprechenden Diät kann es sogar zu einem Anstieg der Gal- lensalzausscheidung im Stuhl kom- men (10), wobei auch eine vermehr- te Ausscheidung von Cholesterin- metaboliten in Szene gehen kann. Somit können unter einer kohlehy- dratreichen, viel Zellulose aufwei- senden Kost erhöhte Serumchole- sterinspiegel eine abfallende Ten- denz zeigen (11). Der Zusammen- hang dieser Phänomene mit Choleli- thiasis und koronarer Herzerkran- kung liegt damit auf der Hand und soll hier nur vollständigkeitshalber miterwähnt werden. Eine verlänger- te Passagezeit bei kleinen Stuhlvo- lumina kann außerdem zu einem längeren Einwirken exogen zuge- führter Karzinogene mit der Darm- schleimhaut führen und bildet daher einen weiteren Gefährdungsfaktor.

Die chronische Obstipation geht ja meistens mit einer solchen Phäno- menologie einher und sollte daher in keinem Falle verharmlost werden.

Die erfolgreiche Behandlung dieses Komplexes ist daher als echte Prä- ventivmaßnahme anzusehen.

Ätiologie, Klinik, Diagnostik Unter ätiologischen Aspekten wer- den zwei Haupttypen der Obstipa- tion unterschieden (Tabelle 1):

~ Die primäre oder auch habituelle (funktionelle) und

~ die sekundäre Form.

Die weitaus größere Gruppe von ob- stipierten Patienten weisen die habi- tuelle Verlaufsform auf, bei der ent- weder eine verlangsamte Dünn- oder/und Dickdarmpassage oder eine Hemmung des Entleerungsre- flexmechanismus vorliegt (Dysche-

zie). Oft bereitet es Schwierigkeiten,

die rein funktionellen Ursachen von organischen differentialdiagno- stisch abzugrenzen, wie sie bei der sekundären oder auch organisch bedingten Obstipation vorliegen.

Bei dieser Form muß in erster Linie an ein Karzinom, dann an eine Sig- moiditis und an Erkrankungen des Analkanals (Hämorrhoiden, Analfis- suren, Entzündungen, Tumoren) ge- dacht werden. Weiterhin ist die se- kundäre Form der chronischen Ob- stipation bekannt bei Gallen- und Nierenkoliken, bei der Ulkuskrank- heit sowie bei Endokrinopathien (zum Beispiel Hypothyreose) sowie bei Blei- und Thalliumintoxikatio- nen. Neben der spastischen gibt es eine atonische und weiterhin eine proktogene Form der funktionellen Obstipation. Bei der spastischen Obstipation spielt der Plexus myen- tericus (Auerbach) eine entschei- dende Rolle, wobei gerade die ar- gyrophilen Neuronen für die Kon- trolle der koordinierten Peristaltik verantwortlich sind und multipolar, multiaxional und plexusbedingt di- rekt zur einzelnen Muskelfaser ziehen.

Die atonische Obstipation ist wahr- scheinlich verursacht durch eine an-

A

geborene Schwäche der Kolon- und Rektummuskulatur, weshalb sie häufig bereits im jugendlichen Alter auftritt.

Als Ursachen der funktionellen Ob- stipation sind mangelnde körper- liche Bewegung, Adipositas sowie bei Frauen häufig postpartales Er- schlaffen der Bauchdecken und der Bauchpresse zu erwähnen. Außer- dem werden häufig exogene Psy- chosen oder gar organische Neuro- pathien als Ursachen festgestellt.

Als intramurale Faktoren im Sinne einer neuromuskulären Insuffizienz können sich Anticholinergika, Tran- quilizer, Zytostatika und schließlich auch eine Hypokaliämie (siehe un- ten) auswirken. Einseitige Ernäh- rung und Mangel an Ballaststoffen in Form einer vorwiegend fett- und eiweißreichen Ernährung sollten

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Darstellung 2: Abführmittel-Ko- lon: Prallfüllungsbilder (links): überwiegend weites Lumen mit gelegentlichen Kontraktionsstrek- ken, fast fehlender Haustrierung und mangelnder Motilität- Ent- leerungsbilder (rechts): ganz gleichmäßige Kontraktion mit auf- fallender Lumenschwankung, weitgehend fehlender Haustrie- rung ( halbschematisch nach Heil- brunn und Jewell)

weiterhin beim Vorliegen einer Ob- stipation in Betracht gezogen wer-

den. Die klinische Symptomatik aller

Obstipationsformen ist recht ein- drucksvoll: Abgeschlagenheit, Völ- legefühl, Blähungen, Appetitlosig- keit, Schwindel, multilokuläre abdo- minelle Schmerzen, Neuralgien, ja selten sogar Herzsensationen bis hin zu Arrhythmien und Blutdruck- steigerungen.

Bei der ätiologischen Abklärung ei- ner chronischen Obstipation ist eine exakte Umgebungsdiagnostik erfor- derlich, da häufig auch Frühstadien eines Karzinoms nicht so sehr durch eine Stenose, sondern durch reflek- torische Mechanismen den Bewe- gungsablauf des Darmes zu hem- men in der Lage sind.

Daher sollte man immer folgende Untersuchungen veranlassen: Be-

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Die Messung ei- ner Vielzahl von Parametern, ihre unmittelbare Weiterverarbei- tung und den Druck der Meß- werte übernimmt ein kompaktes, fahrbares Meß- system zur schnellen Lun- genfunktionsun- tersuchung der Firma Hewlett- Packard

Werkfoto Zur Fortbildung

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TECHNIK IN DER MEDIZIN

Die Messung einer Vielzahl wichti- ger Parameter sowie die unmittelba- re Weiterverarbeitung mit numeri- scher Anzeige der Resultate und au- tomatischer Aufzeichnung der Meß- werte auf einen X-Y-Schreiber ge- stattet ein kompaktes, fahrbares Meßsystem zur schnellen Lungen- funktionsuntersuchung. Ventilati- ons- und Gasverteilungsuntersu- chungen können so schnell ausge- wertet werden. Fünf Hauptbetriebs- arten sind durch Drucktasten um- schaltbar:

I> Einatemzug, N 2 -Austausch I> Mehratemzug, N 2-Austausch I> Atemgrenzwert

> Vitalkapazität gegen Fluß

> Vitalkapazität gegen Zeit Innerhalb der Hauptbetriebsarten sind weitere Ergebnisse abrufbar, wie Atemgrenzwert nach sechs, zwölf und achtzehn Sekunden. Die Aufzeichnung der gemessenen Ab- hängigkeiten geschieht nach Ta- stendruck automatisch mit einer Zeitmarkierung.

Das Auswertesystem besteht aus ei- nem Tischrechner, einem schnellen

Thermodrucker und der ent- sprechenden Software. Das Tischrechnersystem übernimmt von dem Lungenfunktionsanalysator die Meßwerte automatisch. Über die Ta- statur des Rechners werden Name, Alter, Größe und sonstige Daten des Patienten eingegeben. Der Rechner überprüft alle über das Tastenfeld eingegebenen Daten und Meßwerte und gibt bei falschen Eingaben ei- nen Hinweis in der alphanumeri- schen Anzeige.

Der Lungenfunktionsanalysator, der zur Aufnahme der Meßwerte ver- wendet wird, ist ein selbständiges, fahrbares Labor. Er gleicht sich selbst ab und mißt innerhalb von zwei bis drei Sekunden die Vitalka- pazität, weiter zeichnet er eine X-Y- Darstellung des „Singel-Breath Ni- trogen Washout"-Tests, wobei auch das „Closing Volume" ermittelt wird. Die Werte für die funktionelle Residualkapazität und den anatomi- schen Totraum bei „Multiple-Breath Washout"-Tests werden digital an- gezeigt. Ha

Hersteller: Hewlett-Packard, Berner Straße 117, 6000 Frankfurt/Main 56 Chronische Obstipation

stimmung des Hämoglobins, BKS, Röntgenuntersuchung des Dünn- und Dickdarms, Sigmoideoskopie, i.

v. Galle, exakte Stuhluntersuchun- gen auf Blut, Schleim, Form und Fettgehalt, EKG und Elektrolyte, da häufig eine Hypokaliämie ihrerseits eine Obstipation unterhält. Die orale Kolonpassage ist ein sicheres Unter- suchungsverfahren, eine Obstipa- tion zu objektivieren. Bei der hypoki- netischen Form tritt eine Stase be- ziehungsweise verzögerte Ausschei- dung des Kontrastmittels im Bereich des gesamten Dickdarms auf, beim Aszendenz- und Deszendenztyp kommt es zu meist spastischen Ein- schnürungen (Darstellung 2). Bei der proktogenen Obstipation blei- ben wegen des fehlenden Defäka- tionsreizes die Kotmassen bezie- hungsweise das Kontrastmittel in der erweiterten Ampulle liegen. Der röntgenologische Begriff des soge- nannten Abführmittel-Kolons ist be- sonders interessant im Hinblick auf die obengenannten morphologi- schen Veränderungen mit einem überwiegend weiten Lumen, fast fehlender Haustrierung und ver- mehrter beziehungsweise mangeln- der Motilität. Die dabei gewonnenen Bilder lassen manchmal an eine

„ausgebrannte" Colitis ulcerosa denken und können somit zu dia- gnostischen Fehlschlüssen führen (12, 1-3). Die makro- und mikropa- thologischen Veränderungen des sogenannten Abführmittelkolons mit gehäuftem Auftreten einer Mela- nosis coli, Verdickung der Muscula- ris mucosae, Verdünnung der Mus- cularis propria sowie oberflächli- chen colitischen Veränderungen sind ausführlich von Morson (14) be- schrieben worden.

• Wird fortgesetzt

Anschrift des Verfassers:

Privatdozent Dr. med.

Johann-Georg von Mikulicz-Radecki Schwarzwald-Klinik

Lichtentaler Allee 1 7570 Baden-Baden

Automatische Lungenfunktions-Analyse

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