Abbildung 1:
Morbus Crohn.
Zustand nach Ileum- teilresektion und Hemikolektomie rechts. Rezidiv im Bereich der neuen termina- len Ileumschlin- ge. Fissurale Ulzerationen.
Bodartsche Trias. In der konventionellen Technik nach Pansdorf war dieser Abschnitt wegen Überlage- rungen nicht beurteilbar
Chronische Obstipation
Zum Beitrag von Privatdozent Dr. med. Johann-Georg von Mikulicz-Radecki, Heft 24/1977, Seite 1601 ff., und Heft 25/1977, Seite 1661 ff.
Die vom Autor genannten Therapie- vorschläge zur Behandlung der chronischen Obstipation sind mei- nes Erachtens unwirksam. Psycho- therapie, Diät und Bewegung kön- nen den durch Drastika-Vergiftung gelähmten Darm nicht zur Entlee- rung bringen. Abführmittelgaben unterhalten die Störung. Für den einzigen und besten Ausweg halte ich die Salinika. Allerdings sind die aufgeführten Mittel Glaubersalz und Bittersalz unbrauchbar, weil sie sehr schlecht schmecken. Ich verordne Magnesiumzitrat. Das schmeckt wie Zitronenwasser, wirkt eindrucksvoll und hat eine günstige, leicht chole- retische Nebenwirkung. Die resor- bierten Magnesium-Ionen sind au- ßerdem unschädlich. Mein Rezept:
Magnesii citrici 250,0 (entspricht et- wa 25 Einzeldosen). Zwei gehäufte Teelöffel des Salzes morgens in 0,3 Liter heißem Wasser lösen, schluck- weise nüchtern im Umhergehen trin- ken, eine halbe Stunde warten, erst dann frühstücken. Anschließend folgt die gewünschte Entleerung.
Der Patient lernt rasch, die Dosie- rung zu verringern, wenn der Durch- fall zu heftig wird. Nach vier bis sechs.Wochen ist der Darm entgiftet und funktioniert wieder normal.
Jetzt soll der Patient seine Diät ein- richten, für Bewegung sorgen und vor allem der geringsten Regung seines Dickdarms sofort gehorchen.
Drastika darf er nie wieder einneh- men. Ich habe noch niemanden ge- sehen, der bei dieser Behandlung obstipiert geblieben wäre. Psycho- therapie war unnötig, die Entleerun- gen überzeugten. Die Verordnung der in der Roten Liste aufgeführten Laxann halte ich für unange- bracht, unzweckmäßig, unwirt- schaftlich und nicht unschädlich.
Dr. med. Ernst Gerhardt Regierungsmedizinaldirektor Loher Weg 85
2240 Heide
Dünndarmkontrasteinlauf
Diagnostik
Bernd Geiter und Hatto-Franz Fuchs
Aus der diagnostischen Röntgenabteilung
(Leiter: Privatdozent Dr. med. Hatto-Franz Fuchs) der Medizinischen Klinik mit Poliklinik
der Universität Erlangen-Nürnberg
(Direktor: Professor Dr. med. Ludwig Demling)
Die röntgenologische Diagnostik von Dünndarmerkrankungen kann durch einen Dünndarmkontrasteinlauf wesentlich verbessert werden.
Solange eine endoskopische Inspektion des Dünndarms nur mit gro- ßem technischen Aufwand und geringer Erfolgsquote möglich ist, stellt eine optimale radiologische Dünndarmdiagnostik das Verfahren der Wahl bei Dünndarmerkrankungen dar.
Der Dünndarmkontrasteinlauf, auf dessen Technik wir in Heft 43/1977, Seite 2575 ff., eingegangen sind, dient naturgemäß in erster Linie der röntgenologischen Darstellung pa- thologischer Prozesse, die in Dünn- darmbereichen lokalisiert und einer endoskopischen Routinediagnostik
nicht zugänglich sind. Dabei wird das Verfahren gezielt eingesetzt, zum Beispiel um die Ausdehnung einer Crohnschen Erkrankung des Dünndarms zu erfassen oder bei ei- ner Blutungsanämie, bei der durch konventionelle Röntgendiagnostik und Endoskopie eine Blutungsquel-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 47 vom 24. November 1977 2805
le in Ösophagus, Magen, Duodenum und Kolon weitestgehend ausge- schlossen werden konnte.
Im folgenden soll an Hand von Bei- spielen die diagnostische Aussage- kraft des Dünndarm-Doppelkon- trastverfahrens bei verschiedenen Krankheitsbildern dargestellt wer- den.
Morbus Crohn
Die Darstellbarkeit und Beurtei- lungsmöglichkeit des terminalen
Ileums — der häufigsten Lokalisation des Morbus Crohn — ist mit der her- kömmlichen fraktionierten Dünn- darmpassage meist ausreichend.
Aus diesem Grund sehen wir in der Verdachtsdiagnose einer unkompli- zierten Ileitis terminalis keine unbe- dingte Indikation zum Dünndarm- kontrasteinlauf. Sobald jedoch Ver- dacht auf eine Komplikation, insbe- sondere Fistelbildung, Konglome- rattumor usw. besteht oder sofern bei notwendigem operativem Vorge- hen der Nachweis oder Ausschluß von skip lesions im übrigen Dünn- darm erforderlich ist, ferner bei je-
dem Zustand nach Operation im Dünndarmbereich (Abbildung 1), halten wir den Dünndarmkontrast- einlauf wegen seiner besseren De- tailerkennbarkeit für indiziert. Nach unserem bisherigen Eindruck kann dadurch vielleicht auf die mancher- orts geforderte präoperative abdo- minelle Angiographie verzichtet werden.
Malabsorptions-Syndrome
Die radiologische Dünndarmdarstel- lung bei Malabsorptionssyndromen
Abbildung 2: Idiopathische Sprue. Weitgehende Rarefizierung der Kerckringschen Falten im Jejunum: sogenannte Pseudo- haustren („Kolonisation des Jejunums"); keine Flokkulation trotz klinisch schwerer Malabsorption.: 1 (links oben):
„Jejunisation des Ileums": Ileum nimmt den radiologischen Aspekt des Jejunums an - 2 und 3 (rechts oben und links unten): Übergangszonen Jejunum-Ileum - 4 (rechts unten): Jejunum
2806 Heft 47 vom 24. November 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung 3: Kollagensprue, elektronenoptisch gesichert. Im Gegensatz zur einfachen Glutenenteropathie Verlust der Kerckringschen Falten im gesamten Dünndarm. Moulage sign. Trotz klinisch schwerer MaPebsorption keine Flokku- lationsphänomene
ist verbesserungsbedürftig. Zwar ist im allgemeinen der Beitrag der Ra- diologie zur Diagnostik und beson- ders zur nosologischen Differenzie- rung des Malabsorptionssyndroms gering, doch kann, zumal bei einer partiellen Absorptionsstörung, zum Beispiel unklarer Anämie oder Ödemneigung, der entscheidende Hinweis auf das Vorliegen einer Dünndarmerkrankung vom Radiolo- gen kommen.
Fester Bestandteil ist die Radiologie in der Verlaufskontrolle der gluten- sensitiven Enteropathie: Da bei län- gerer Krankheitsdauer mit einem ge- häuften Auftreten maligner Lympho- me und Karzinome des Dünndarms gerechnet werden muß, kommt der Radiologie zur Erfassung des asym- ptomatischen und damit am ehesten chirurgisch kurablen Frühstadiums eine besondere Bedeutung zu. Aller- dings ist hierfür eine Untersu- chungsmethode erforderlich, die ei- ne gute Wiedergabe der anatomi- schen Verhältnisse auch unter den für die Stabilität der Kontrastmittel- suspension ungünstigen Bedingun- gen der Malabsorption garantiert.
Sellink konnte zeigen, daß diese Voraussetzung für die fraktionierte Darmpassage nicht gegeben ist, da die radiologischen Zeichen der Mal- absorption bei Anwendung dieser Methode — Flokkulation, Fragmenta- tion, Segmentation, Faltenvergröbe- ru ng — lediglich unspezifische Arte- fakte darstellen.
Es handelt sich um unterschiedliche Präzipitationsphänomene, die mit der Stabilität des Kontrastmittels variieren.
Derartige Kunstprodukte lassen sich bei Anwendung des Dünndarmkon- trasteinlaufs vermeiden, so daß auch unter den Bedingungen der Malab- sorption eine röntgenmorphologi- sche Beurteilung der Darmwand möglich bleibt. Dies soll am Beispiel der idiopathischen Sprue gezeigt werden (Abbildung 2).
Ein pathoanatomisches Charakteri- stikum der Sprue im makroskopi- schen Bereich ist die Einebnung der
Mukosa im Jejunum mit Rarefizie- rung beziehungsweise völligem Ver- lust der Kerckringschen Falten. Dar- über hinaus können im Jejunum durch umschriebene zirkuläre Nar- ben oder auch passager durch Spasmen haustrenartige Struktur- muster (Pseudokolonisation des Je- junums) entstehen. Das Ileum hat — möglicherweise als Ausdruck eines funktionellen Kompensationsvor- gangs — den röntgenologischen Aspekt eines normalen Jejunums angenommen, ein Phänomen, das als Jejunisation des Ileums bei Sprue bekannt ist (Abbildung 2, Bildteil 1 und Bildteil 2). Die von der
fraktionierten Dürndarmpassage her bekannten klecksigen Faltenver- gröberungen, die den pathoanato- mischen Verhältnissen widerspre- chen, sind bei Anwendung des Dünndarmkontrasteinlaufs nicht nachweisbar.
Die möglicherweise als eigene noso- logische Entität von der idiopathi- schen Sprue abzugrenzende Kolla- gensprue (Abbildung 3) zeigt radio- logisch als Besonderheit einen Ver- lust der Kerckringschen Falten nicht nur im Jejunum, sondern im gesam- ten Dünndarm. Auch in diesem Fall sind trotz der massiven klinischen
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 47 vom 24. November 1977 2807
Malabsorption weder Flokkulations- phänomene noch Faltenvergröbe- rungen als Artefakte vorhanden.
Ähnliches gilt für den Morbus Whipple: In der radiologischen Lite- ratur werden als Hinweis auf Morbus Whipple die besonders ausgeprägte Verplumpung der Kerckringschen Falten, eine deutliche Flokkulation sowie eine Segmentation angeführt.
Daß es sich hierbei um Artefaktbil- dung handelt, zeigt ein Vergleich der Abbildungen 4 a und 4 b.
Meckelsches Divertikel
Obwohl das Meckelsche Divertikel mit einer autoptischen lnzidenz von 1 bis 4 Prozent häufigste Anomalie des Magen-Darm-Trakts ist, gelingt seine Darstellung mittels konventio- neller fraktionierter Darmpassage enttäuschend selten. Sellink konnte zeigen, daß dies in erster Linie auf eine inadäquate Röntgentechnik zu- rückzuführen ist: Seit routinemäßi- ger Anwendung des Dünndarmkon- trasteinlaufs ist diese Fehlbildung bei jeweils einer von 150 Untersu- chungen nachweisbar.
Klinische Relevanz erhält die Dar- stellung eines Meckelschen Diverti- kels beim Auftreten von Komplika- tionen, wobei zahlenmäßig die Ulze- ration mit Blutung im Vordergrund steht.
Nach endoskopischem und radiolo- gischem Ausschluß einer Blutungs- quelle im oberen und unteren Ga- strointestinaltrakt wird der Nach- weis eines Meckelschen Divertikels den Entschluß zur operativen Revi- sion erleichtern (Abbildung 5):
Kasuistik: 38jähriger Patient mit re- zidivierenden dunkelroten perana-
Abbildung 4: M. Whipple. 4a (oben): Bei konventioneller frak- tionierter Darmpassage massive Segmentation und Vergröberung der Kerckringschen Falten. 4b (unten): Beim gleichen Patienten im Dünndarmkontrasteinlauf nor- males Schleimhautbild.
2808 Heft 47 vom 24. November 1977
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung 5:
Meckelsches Divertikel (D) im mittleren Ileum.
Wiederholt vor- ausgegangene MDP unauffällig
Abbildung 6: Multifokaler Dünndarmbefall bei Morbus Hodgkin (A,B,C,D).
Darstellung im Doppelkontrast mit Luft. In einer vorausgegangenen fraktio- nierten Darmpassage waren die Veränderungen nicht zur Darstellung gekommen
len Blutungen. Auswärts wiederholt durchgeführte MDP sowie Angio- graphie o. B.; endoskopisch keine Blutungsquelle lokalisierbar. Dünn- darmkontrasteinlauf: Meckelsches Divertikel im mittleren Ileum. Opera- tion: Meckelsches Divertikel mit Ma- genschleimhautheterotopie und blutendem Ulkus.
Tumoren
Bei den Dünndarmtumoren handelt es sich überwiegend um benigne Geschwülste, die zumeist zeitlebens asymptomatisch bleiben. Etwa 75 Prozent der manifest werdenden Dünndarmtumoren sind Malignome;
dabei bleibt das abdominelle Be- schwerdebild häufig über lange Zeit uncharakteristisch. Will man den Anteil chirurgisch heilbarer Tumo- ren erhöhen, so muß während dieser Phase der Einsatz einer suffizienten radiologischen Suchmethode erfol- gen. Da die fraktionierte Dünndarm- passage in dieser Hinsicht versagt hat, kommt als Suchmethode bei Tumorverdacht nur der Dünndarm- kontrasteinlauf mit seiner besseren Darstellbarkeit der Darmwand in Betracht.
Hierbei sind die Tumorzeichen — no- duläre Raumforderung, umschrie- bene Zerstörung des Schleimhaut- reliefs, Stenose, erhöhte Distanz zwischen benachbarten Schlingen, Verlagerung von Schlingen — prinzi- piell nicht anderb als bei der fraktio- nierten Darmpassage, jedoch be- reits bei wesentlich geringerer Aus- prägung deutlich erkennbar (Abbil- dung 6).
Zusammenfassung
Aufgrund unserer bisherigen Erfah- rungen glauben wir sagen zu können:
0 Gemessen an pathoanatomi- schen Kriterien, verbessert der Dünndarmkontrasteinlauf die rönt- genologische Darstellbarkeit der Darmwand im Vergleich zur fraktio- nierten Darmpassage. Ob sich aus dieser verbesserten Darstellbarkeit
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Todesfälle
durch Sorbit-Infusion
Zum Beitrag von Professor Dr.
med. Widukind Lenz und Dr.
med. Michael Schulte in Heft 31/
1977, Seite 1947 ff.
Der Kliniker, der eine Infusion an- ordnet oder am Bett eines Kindes sieht, merkt oft gar nicht, daß sie außer Aminosäuren und Elektrolyten auch noch einen dieser Zucker ent- hält. Die Etikette sind graphisch meist so gestaltet, daß mit Groß- buchstaben Amino . . . 6% oder ähn- liches aufgedruckt ist, und ganz klein in einer Ecke — kaum leserlich
— Sorbit 5% steht. Dabei sind beide Substanzen wirksame Arzneimittel.
Hier könnte die Arzneimittelkommis- sion der Deutschen Ärzteschaft Än- derungen verlangen.
Die hereditäre Fruktoseintoleranz — abgekürzt: HEI — jetzt „Fruktose- Sorbit-Intoleranz" zu nennen, halte ich nicht für zweckmäßig und auch nicht für durchführbar, da der Aus- druck „HFI" international eingeführt ist. Eine gewisse Grundkenntnis muß man voraussetzen, schließlich kann man die Krankheit nicht auch noch „Saccharose-Fruktose-Sorbit- Intoleranz" nennen für diejenigen, die nicht wissen, daß Saccharose Fruktose enthält.
Das angeschnittene Problem ist seit der ersten Publikation von Heine et al. jetzt nahezu 10 Jahre alt. Wir ha- ben schon vor 3 Jahren in dieser Zeitschrift darauf hingewiesen, und auf der 71. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde in Hamburg und auf einem Zuckersym- posium in München wurde das Thema heftig diskutiert.
Der Vorschlag, diesen Patienten ei- nen besonderen Paß auszustellen, ist gut, denn sie werden ja — zum Beispiel bei Straßenunfällen — nicht nur von Pädiatern behandelt. — Man- che Notarztwagen enthalten in ih- rem Arsenal nur Lävulose-(=Frukto- se-)lösungen!! —
Das Kernproblem liegt für uns Päd- iater aber darin, daß wir einem Neu- geborenen äußerlich nicht ansehen können, ob es eine Störung des Fruktosestoffwechsels hat. Um ei- nen möglichen Schaden von vorne- herein abzuwenden, fordern wir deshalb, allen Säuglingen im 1. Le- bensjahr grundsätzlich keine Fruk- tose oder Sorbit zu infundieren und älteren Kindern nur dann, wenn bis dahin keine klinischen Anzeichen für eine Störung im Fruktosestoff- wechsel bestanden haben.
Privatdozent Dr. med. J. Schaub Oberarzt, Kinderklinik
der Universität München
im Dr. v. Haunerschen Kinderspital Lindwurmstraße 4, 8000 München 2
Schlußwort
Es ist dankenswert, daß Schaub noch einmal auf die Gefahren von Fruktose- und Sorbit-Infusionen bei Fruktose-Intoleranz hinweist. Ich räume gerne ein, daß die Bezeich- nung Fruktose-Intoleranz klar und richtig ist, aus praktischen Gründen erscheint es mir jedoch zweckmä- ßig, solange von Fruktose-Sorbit-In- toleranz zu sprechen, wie sorbithal- tige Infusionslösungen noch ver- breitet sind. Man darf zwar voraus- setzen, daß jeder Arzt weiß, daß Sac- charose als Bestandteil Fruktose enthält, wie hätte er sonst das Physi- kum bestehen können? Dürfen wir uns aber auch darauf verlassen, daß jeder Arzt weiß, daß Sorbit in Frukto- se umgesetzt wird? Als Humangene- tiker fühle ich mich nicht kompetent, generell zur Frage der Verwendung von Fruktose und Sorbit Stellung zu nehmen, begrüße aber die klare Stellungnahme des Klinikers. Bei diesem klinischen Problem sollte man nicht nur an die seltene Frukto- se-Intoleranz denken, sondern auch daran, daß Fruktose und Sorbit zur Entstehung einer Milchsäureazidose beitragen können.
Professor Dr. med. Widukind Lenz Institut für Humangenetik
Vesaliusweg 12-14, 4400 Münster eine optimierte, das heißt in erster
Linie eine rechtzeitigere Diagnostik ergibt, müssen weitere Untersu- chungen zeigen.
©
Die Methode ist in Klinik und Pra- xis praktikabel. Als Vorteile, insbe- sondere für das ambulante Röntgen, sind zu werten, daß die Untersu- chungsdauer erheblich verkürzt und weitgehend vorhersehbar ist, ferner, daß auf die intravenöse Applikation von Pharmaka (Pharmakoradiogra- phie) verzichtet werden kann.Literatur
(1) Sellink, J. L.: Radiological Atlas of common Diseases of the Small Bowel, H. E. Stenfert Kroese/Leiden 1976 — (2) Margulis, A. R., Burhenne, H. J.: Alimentary Tract Roentgeno- logy, Vol. 2, 799-902, Mosby Company/ Saint Louis 1973 — (3) Sanders, D. E., Ho, C. S.: The Small Bowel Enema: Experience with 150 Ex- aminations, Am. J. Roentgenol. 127 (1976) 743-751 — (4) Schatzki, R.: Small Intestinal Enema, Am. J. Roentgenol. 50 (1943) 743-751
— (5) Lura, A.: Radiology of the Small Intestine, IV. Enema of the Small lntestine with special emphasis an the diagnosis of tumours, Br. J. Radiol. 24 (1951) 264-270
Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Bernd Geiter Evangelisches
Diakonissenkrankenhaus Diakonissenstraße 28 7500 Karlsruhe 51 Privatdozent
Dr. med. Hatto-Franz Fuchs Medizinische Universitätsklinik Diagnostische Röntgenabteilung Krankenhausstraße 12
8520 Erlangen
Berichtigung
Früherkennung von Hypertonikern
Im o. a. Aussprache-Beitrag, Heft 38/1977, Seite 2287 f., ist, wie uns der Autor mitteilt, in den statisti- schen Angaben auf Seite 2288 ein Fehler enthalten. Im vorletzten Ab- satz, ab Zeile drei muß es richtig heißen: ....daß die Krebsmortalität unter 45 Jahren mit insgesamt 7441 von 146 649 Todesfällen nur etwa 5,1 Prozent der gesamten Mortalität durch maligne Erkrankungen aus- macht. DÄ
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