Chronische Obstipation
Therapie, Präventivmaßnahmen und damit verbundene Risiken
II. Teil*)
Johann-Georg von Mikulicz-Radecki
Aus der Medizinischen Universitäts-Klinik (Ludolf-Krehi-Kiinik) Haideiberg
(Direktor: Professor Dr. med. Dr. h. c. Gotthard Schettler)
Therapie
Die Ansprechbarkeit des intramura- len Plexus (Auerbach) kann durch Änderung des Darminhaltes gestei- gert werden, weshalb primär diäteti- sche Maßnahmen mit ballastreicher Kost (Frischgemüse, Obst, Kleie usw.), die wegen ihrer. Wasserbin- dungskapazität zu einer Volumen- vermehrung des Stuhles führt, ver- ordnet wird. Kalte Getränke können zusätzlich peristaltikanregend wir- ken, wie zum Beispiel frühmorgens nüchtern ein Glas kaltes Wasser (ga- strokolischer Reflex). An physikali- schen Maßnahmen empfehlen sich körperliche Bewegung, gymnasti- sches Training und hydrotherapeuti- sche Verordnungen (Tabelle 2). Bei schweren Formen von proktogener Obstipation helfen Klysmen oder Suppositorien von Wasser- oder Ölemulsionen. Erst wenn keine der diätetischen und physikalischen Me- thoden zum Ziel führt, sollte man eine medikamentöse Therapie über- legen, wobei möglichst mild wirken- de Abführmittel in kleinster Dosie- rung kurzfristig anzuwenden sind.
Der Vollständigkeit halber soll an dieser Stelle noch einmal die Bedeu- tung der Darmflora hervorgehoben werden. Vieles spricht dafür, daß beim Vorliegen einer Obstipation die Darmflora eine biologisch ungünsti- gere Zusammensetzung hat. Der Versuch, durch Gabe von lebenden Bakterien die Darmflora zu beein- flussen, ist nicht neu (15)**). So ist
seit langem die Applikation von Coli- fer bekannt, das allerdings noch un- ter der irrigen Annahme entstand, daß die Colibakterien im gesunden Darm vorherrschen.
Auch mit der Verabfolgung eines Gemisches von gleichen Teilen Milchzucker und ungemahlenem Leinsamen ist sehr häufig die Abge- wöhnung eines Laxans und damit eine Stuhlnormalisierung möglich.
Während der Leinsamen durch Quellung und Schleimbildung wirkt, wird bei Milchzucker eine Wirkung über die Förderung der Bitiduskei- me vermutet, deren bevorzugtes Substrat er darstellt. ln der Förde- rung der physiologischen Bitidusflo- ra des Darmes bietet sich eine weite- re Möglichkeit an, die chronische Obstipation kausal zu behandeln und gleichzeitig von Laxantien zu entwöhnen. Ein gewisser Nachteil ist jedoch im Kalorienreichtum der bisher bekannten Präparate zu se- hen, was besonders Adipöse und Diabetiker trifft. Durch Milieuverän- derung und dementsprechende Be- einträchtigung der Bakterienflora kann auch mit der nicht resorbierba- ren Laktulose eine Obstipation er- folgreich therapiert werden.
Laxantien und Nebenwirkungen
Der Wirkungsmechanismus der ge- bräuchlichen Abführmittel besteht
Zur Fortbildtmg Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Tabelle .2: Ratiqnelle '
· handlung der ·· :ctupnlsc~en. ,
Obstipation · ;
....
Diätetische Maßnahmen....
Physikalische Behandlung....
Klysmen, Suppositorien....
Medikamente....
Hydro- und Psychothe-rapie
einerseits in einer Vermehrung der Sekretion mit Stuhlverflüssigung, weiterhin in der Stimulation des neuromuskulären Apparates des Darmes. Die am meisten verwende- ten Laxantien sind in Tabelle 3 und 4, aufgeführt. Das rein dünndarm- wirksame Rizinusöl hat in einer Ap- plikationsgröße von 10 bis 30 ml kei- nerlei Nebenwirkungen und führt zu einer Darmentleerung nach 3 bis 4 Stunden. Die Hydrolysierung durch Lipase der Verdauungssäfte führt zur Freisatzung von Rizinolsäure und deren Wirksamkeit. Das Kalo- mel wirkt über eine Volumenzunah- me durch Hemmung der Rückre- sorption von Elektrolyten und damit auch von Wasser aus dem Darm. Als Folge einer akuten Dehydrierung können jedoch Thrombosen, Elek- trolytstörungen und bei gleichzeiti- ger Digitalistherapie Intoxikations- erscheinungen auftreten, weshalb dieses Laxans unter keinen Umstän- den mehr angewendet werden solL Die dünn- und dickdarmwirksamen Harzdrogen, auch Drastika genannt,. führen zu einer Schleimhautreizung, wobei häufiger Kolitiden beschrie- ben werden. Die Antrachinonglyko- side wirken durch Schleimhautirrita- tion lediglich im Bereich des Dick- darmes und sollten unsere besonde- re Beachtung finden, da sie in einer Vielzahl von Medikamenten in (Ta-
•) Teil I ist in Heft 24/77, Seite 1601 ff. veröf- fentlicht
.. ) Die in Klammern stehenden Zahlen bezie- . hen sich auf das Literaturverzeichnis des
Sonderdrucks
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 25 vom 23. Juni 1977 1661
Tabelle 4: Gebräuchliche Abführmittel
Gruppe Wirksubstanzen Handelspräparate milde, nur dickdarm-
wirksame Anthrach nonderivate
Aloe
Cascara sag rada Cortex frangulae Istizin
Fol. sennae
Fr. rhamni cathar- ticae
Rhizoma rhei
Agiolax Alaxo
Bekunis-Dragees und -Tee Daluwal Drixtabletten Dragees 19 Feigenpräparate Leopillen M-40-Dragees Nattermann-Tee Nedawürfel
Pasta Palm-Dragees und -Würfel
Pult'. stomachicus DRF
Tirgon Wiener Trank Dihydroxydiphenyl-
methan Kalomel
Phenolphthalein
Dulcolax
Pult'. Calomelani DRF
Agarol Darmol Istizin forte Obstinol Purgen mittelstarke, vorwie-
gend dickdarmwirk- same Chemikalien
stärkste, dünndarm- und dickdarmwirksa- me Drastika
Elaterin Crotonöl
Extr. colocynthidis Res. podophylli Tubera jalapae
Carter's little liver pills
Chologen Nr. 3 Pelilax
Pil. laxantes fortes DRF
Pil. laxantes DRF Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Obstipation
belle 4) unterschiedlicher Dosierung und Form enthalten sind: Folia sen- nae, Rhizoma Rhei, Cortex frangu- lae sowie Aloe liegen in Glykosid- form vor.
Nach Abspaltung des Zuckers ent- steht das Antrachinonderivat Emo- din; 6 bis 7 Stunden nach Einnahme kommt es dann zu einer Steigerung der Dickdarmperistaltik durch un- mittelbare Stimulation des Plexus myentericus. Ein Neuronenstimula- tionseffekt der Antrachinone ist pri- mär unbestritten, nach längerer Ein- nahme kann sich neben einer Mela-
nosis coli, wobei es sich um eine Ablagerung einer Kombination des Antrachinons oder seiner Abbaupro- dukte mit einem Abnutzungspig- ment in den Makrophagen der Mu- kosa handelt (16), auch zu patholo- gischen Veränderungen der argyro- philen Neuronen innerhalb der Darmwand bis hin zur Plexusschädi- gung mit Atrophie der muskulären Bestandteile kommen (Darstellung 3). Daher ist vor einer längeren Ein- nahme antrachinonhaltiger Laxan- tien auch unter den Aspekten einer möglichen Plexusschädigung zu warnen.
Das Auftreten einer Hypokaliämie ist bei den meisten Laxantien, die in den Wasser- und Elektrolythaushalt (Tabelle 5) der Darmwand eingrei- fen, bekannt. Dabei entwickelt sich der in Tabelle 6 dargestellte Circulus vitiosus: durch Zunahme des rena- len Kaliumverlustes entsteht über eine hypokaliämische Darmlähmung eine Verstärkung der Obstipation.
Unter den kardiovaskulären Sym- ptomen stehen Hypotonie, mäßige Tachykardie und eventuell Digitalis- intoxikationszeichen im Vorder- grund, da häufig bei älteren Patien- ten eine gleichzeitige Einnahme von
Tabelle 3: Wirkungsmecha- nismus verschiedener La- xantien
A. Durch Schleimhautirritation
• Dünndarmwirksam
—Oleum ricini
—Kalomel
O Dünn- u. dickdarmwirksam
—Harzdrogen
(;) Dickdarmwirksam
—Anthrachinon
—Phenolphthalein
B. Durch vermehrte Füllungsperi- staltik
• Salinische Abführmittel
—Natriumsulfat
—Magnesiumsulfat
€1
Füll- u. Quellstoffe—Agar
—Methylzellulose Gleitmittel
—Paraffinöl
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Laxantien und Digitalis beobachtet wird (17). Es entwickeln sich dann typische EKG-Veränderungen im Sinne einer Hypokalie mit T-Abfla- chung, ST -Senkung, präterminaler T-Negativität und in schweren Fällen TU-Verschmelzungswellen sowie ln- toxikationszeichen durch Digitalis infolge intrazellulären Kaliumman- gels (Tabelle 7).
Seit 1969 sind über 130 Fälle einer schweren Leberschädigung nach Einnahme eines Oxyphenisatin-hal- tigen Abführmittels mitgeteilt (18).
Die Schädigungen zeigten ein hepa- titisähnliches Bild. Dabei fanden sich im allgemeinen Unwohlsein, Abgeschlagenheit sowie leichte bis starke Erhöhung der Bilirubin- und Transaminasenwerte. Nach Anga- ben der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft liegen jedoch Hinweise dafür vor, daß nicht nur Oxyphenisatin, sondern auch ande- re Laxantien, die zwei Phenole in ihrem Molekül enthalten, gleicharti- ge Schäden verursachen können. Es handelt sich dabei um: Diphesatin, Triacethyi-Diphenolisatin, Bisacodyl und Phenolphthalein. Durch ein- drucksvolle Expositionsversuche konnte die lebertoxische Wirkung obiger Substanzen nachgewiesen werden.
Der Pathomechanismus einer auf diese Weise ausgelösten Hepatitis ist noch völlig unklar. Eine immun- pathogenetische Hypothese, welche die Diphesatin-induzierte Hepatitis erklären könnte, ist zur Zeit im Ge- spräch. Dabei stellt man sich vor, daß unter dem Einfluß eines solchen Laxans beziehungsweise seiner Me- taboliten ein spezifisches Leberpro- tein freigesetzt wird, welches Anti- gencharakter gewinnt. Bei entspre- chender Disposition kann dann ein Autoimmunmechanismus von ver- zögertem Typ in Gang gesetzt wer- den, der sich histologisch durch eine Infiltration spezifisch sensibili- sierter Zellen im Pariportalfeld do- kumentiert. Dabei spielen sich zyto- toxische Vorgänge ab, die mögli- cherweise zu einem Komplement- verbrauch führen. Sie sind von einer ständigen Freisatzung von Leber- protein begleitet und führen damit
Tabelle 5: Häufigste gastro·
enterologlsche Ursachen el·
ner Hypokallämle
~ Erbrechen (z. B. Pylorus- Stenose)
~ Diarrhöe (z. B. Malabsorp- tion)
~ Dünndarmresektion
~ Villöses Adenom
~ Fisteln
~ Laxantienabusus
~ Succus liquiritiae
~ Diuretika, usw.
zur Selbstunterhaltung des Prozes- ses. Die klinische Beobachtung, daß der Prozeß nach Absetzen manch- mal nicht gleich zur Ruhe kommt, sondern längere Zeit persistieren
kann, könnte diese Annahme unter-
stützen. Auch das günstige Anspre- chen auf Steroide und Immunsup- pressiva scheint darauf hinzudeu- ten, daß bei der Laxantienhepatitis
Zur Fortbildllllg Aktuelle Medizin
Darstellung 3:
Plexus myentericus
· derMaus mit beginnender Destruktion der Dendriten nilich kontin'uierli- chef.
Gabevon Sennis-Sirup (B. Smitb, 1968)
Chronische Obstipation
L
-lt axantren .Intestinaler K+Verlust -lt.
Kaliummangel
H*rz- und Nierenschädigung Renaler K+
-lt
VerlustHtpokaliämische Darmläh- . mung
S
-lt
tergerung.
d es Laxantrenge-. brauchsakutes K+
-lt
Mangei-Syndrom(chronisch aggressiv) ein immunpa- thologischer Prozeß vorliegt (19).
Da Oxyphenisation beziehungswei- se Diphesatin sowie das Bisacodyl und das Phenolphthalein in einer Vielzahl gebräuchlicher Laxantien enthalten sind, muß eine risikolose- re Laxantientherapie immer wieder neu überdacht werden. Dabei wer- den sogenannte Naturstoffe wieder
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 25 vom 23. Juni 1977 1663
Zur$'ortbildrmg Aktuelle Medizin Obstipation
in den Vordergrund der therapeuti- schen Bemühungen gestellt werden müssen, wobei man sich jedoch dar- über im klaren sein muß, daß auch diese naturgemäßen Therapeutika mit einem beträchtlichen Makel be- haftet sind: Jahrhundertelang war die Pflaume als natürliches, unge- fährliches Laxans bekannt, wobei primär ein gewisser Quellmechanis- mus und damit eine vermehrte Darmperistaltik die eigentliche Ursa- che zu sein schien, bis 1964 der Nachweis gelang, daß offensichtlich der laxierende Effekt der Pflaume in einem lsertinderivat zu sehen ist (6).
Das Phenolphthalein führt gelegent- lich zu Überempfindlichkeitsreaktio- nen mit Diarrhöen, Koliken und Ex- anthem. Entsprechend seiner Struk- turformel wirkt das Bisacodyl durch seine Abspaltung von Essigsäure ähnlich. Es verursacht möglicher- weise eine Hemmung der Wasserre- sorption und des Ionentransports in der Darmwand. Die Nebenwirkun- gen sind jedoch nicht so ausgeprägt wie beim Phenolphthalein, Elektro- lytveränderungen wie Hypokaliämie können jedoch auch unter Miß- brauch dieses Therapeutikums be- obachtet werden. Die Harzdrogen sollten wegen schwerer Nebenwir- kungen nicht mehr verordnet wer- den; sie führen über eine Entzün- dungsauslösung im Bereich des ge- samten Darmes zu einer vermehrten Schleimproduktion und zur Anre- gung der Darmmotorik (20). Neben schweren Ulzerationen sind nach ih- rer Anwendung toxische Anämien und Aborte beschrieben worden (21 ).
Die durch vermehrte Füllungsperi- staltik wirkenden Laxantien haben weit weniger Nebenwirkungen, wo- bei sich besonders 2:ellulosehaltige Stoffe bei ausreichender Flüssig- keitszufuhr bewährt haben. Hierzu gehören die Quellsubstanzen wie Zellulose, Agar-Agar und Pflanzen- schleime. Bei Intoxikationen oder bei sehr alten Patienten kann es bei ungenügender Wasserzufuhr in sel- tenen Fällen zum Phänomen der De- hydratation kommen, was mit ent- sprechenden therapeutischen Maß- nahmen jedoch gut wieder ausgegli- chen werden kann.
Zusammenfassung
Die Behandlung der chronischen Obstipation stellt heutzutage ein be- achtliches therapeutisches Problem dar, zumal diese Therapie als Prä- ventivmaßnahme bei unseren verän- derten Eß- und Lebensgewohnhei- ten immer mehr an Bedeutung ge- winnt und auch hinsichtiich der Zu- nahme der Dickdarmkrebse in der westlichen Weit von Bedeutung ist.
Keine Form der Obstipation sollte bagatellisiert werden, da sie führen- des Symptom einer malignen Darm- erkrankung sein kann. Vor eine ge- zielte Therapie gehört daher immer eine exakte Umgebungsdiagnostik zum möglichst sicheren Ausschluß einer organischen Ursache. Erst
Tabelle 7: Intrazellulärer
I<'
K+ -Mangel fördert die toxi-sche Wirkung der Glykoside
I'~''''·
~ Vorhoftachykardie mit AV-Biock
~ AV-Biock II. Grades
~ Kompletter AV-Biock
~ Kammerextrasystolen (z. B. Bigeminus)
~ Kammertachykardie
~ Kammerflimmern
Tabelle 8: Nebenwirkungen bei chronischem Laxantien- -abusus
~ Gewöhnung
~ Enterokolitis
~ Plexusschädigung
~ Chronische Hepatitis
~ Hypokaliämie
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dann ist die Diagnose einer habituel- len Obstipation erlaubt, und an- schließend ihre Behandlung mit diä- tetischen Maßnahmen, körperli- chem Training, Hydro- und Psycho- therapie sowie mit einer intermittie- renden Medikation von Laxantien mit möglichst geringen Nebenwir- kungen.
Nur in besonders hartnäckigen, the- rapieresistenten Fällen darfeine eh ir- urgische Therapie in Form einer Kolonresektion in Erwägung gezo- gen werden. Dabei soll man die durch vermehrte Füllungsperistaltik wirkenden (Tabelle 7) Laxantien be- vorzugen, da bei zahlreichen ande- ren Laxantien unangenehme Neben- wirkungen (chronische Hepatitis, Hypokaliämie, Zerstörungen im Be- reich des intestinalen Nervenschlau- ches (Tabelle 8) bekannt sind. Die Bedeutung der Laxantienmedika- tion bleibt weiterhin unbestritten be- stehen, da sie oft die Ultima ratio in der Beseitigung einer länger beste- henden Obstipation ist. Dann ist je- doch eine exakte Dosierung sowie eine regelmäßige Überwachung des Patienten erforderlich. Weiter muß die Laxantienbehandlung in Verbin- dung mit entsprechenden diäteti- schen Maßnahmen stehen. Hier scheinen sich, ähnlich wie bei den kardiavaskulären Erkrankungen, ein niedriger Kaloriengehalt, ein niedri- ger Gesamtfettgehalt sowie ein ge- ringer Anteil an gesättigten Fetten und Cholesterin am besten zu be- währen, da eine solche Diät unserer sitzenden Lebensweise wesentlich besser entspricht.
Literatur
Morson, 8.: Brit. Soc. Gastrol. 1971 - Burkitt, D., Walker, P., Painter, N.: Lancet 2 (1972) 1408 - Bockus, H. L: Gastroenterology, Vol 2 Phil- adelphia 1976 - Wynder, E. L.: Münch. med.
Wschr. 117 (1975) 1265 - Weitere Literatur beim Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med.
Johann-Georg von Mikulicz-Radecki Schwarzwald-KI in i k
Lichtentaler Allee 1 7570 Baden-Baden
