Zusammenfassende Diskussion

In Tab. 5-20 werden zunächst die Ergebnisse der Überprüfung der Patientenhypo-thesen zusammengefasst.

336 Vgl. etwa Meier-Baumgartner (1991: 126) und Feigenson et al. (1977) für Studien, in denen ein negativer Zusammenhang zwischen BI-A und Verweildauer entdeckt worden war und Vanclay (1991), Reker et al. (1998: 753) und Shah et al. (1990: 244) für einen kurvilinearen Zusammenhang.

Hypothesen zum Einfluss von

Patientencharakteri-stika auf die Ergebnisqualität Stimmt Stimmt

teilweise Stimmt nicht P-1 Ältere Patienten sind bei Aufnahme funktionell

stärker eingeschränkt als jüngere Patienten.

9

P-2 Das Patientenalter ist ein Prädiktor für die Ef-fektivität, Effizienz und die Verweildauer der

ge-riatrischen Rehabilitation.

9

P-3 Frauen sind bei Aufnahme in die geriatrische Einrichtung funktionell stärker eingeschränkt als

Männer.

9

P-4 Das Geschlecht des Patienten wirkt sich nicht auf die Effektivität und Effizienz der

Rehabilita-tion aus.

9

P-5 Patienten, die vor dem Akutereignis allein leb-ten, werden nach ihrer vollstationären Rehabi-litation häufiger in ein Pflegeheim entlassen als nicht allein lebende Patienten.

9

P-6 Patienten, die aus einem Pflegeheim aufge-nommen werden, haben einen schlechteren funktionellen Status bei Aufnahme als Patien-ten, die nicht aus Privatwohnungen aufgenom-men werden.

9

P-7 Bei Patienten, die aus einem Pflegeheim auf-genommen werden, ist die Rehabilitation weni-ger effizient und effektiv als bei Patienten, die nicht aus Pflegeheimen aufgenommen werden.

9

P-8 Mit zunehmender Latenz sinkt die Effektivität

der Rehabilitation.

9

P-9 Mit zunehmender Verweildauer steigt die

Effek-tivität der Rehabilitation.

9

P-10 Bei Patienten mit einem BI-A zwischen 20 und 60 Punkten ist die Effektivität der Rehabilitation

größer als bei anderen Patienten.

9

P-11 Der Barthel-Index bei Aufnahme ist ein

Prädik-tor für die Verweildauer.

9

P-12 Je niedriger die physische Mobilität des Pati-enten bei Aufnahme ist, desto länger ist die

Verweildauer.

9

P-13 Je höher der Hilfebedarf eines Patienten vor dem Akutereignis ist, desto niedriger ist die

Re-habilitationseffektivität.

9

P-14 Je niedriger der MMSE-Wert bei Aufnahme ist, desto niedriger sind Effektivität und Effizienz

der Rehabilitation.

9

P-15 Der MMSE-Wert bei Aufnahme hat keinen

Einfluss auf die Verweildauer.

9

Tab. 5-20: Zusammenfassung der Ergebnisse

Es konnten so verschiedene Variablen als eigenständige signifikante Prädiktoren für die Effektivität und Effizienz der Rehabilitation identifiziert werden.

Dabei hat sich gezeigt, dass der funktionelle und kognitive Zustand des Patienten bei Aufnahme zentrale Prädiktoren für die Effektivität der Rehabilitation sind. Bei der Effizienz kommt noch die Verweildauer als bedeutende erklärende Variable hinzu, bei der Verweildauer die Latenz. Es konnten so Variablen identifiziert werden, für die im Rahmen eines Einrichtungsvergleiches statistisch kontrolliert werden muss, um Kompositionseffekte von Einrichtungseffekten zu unterscheiden.

Der Anteil der durch die umfassenden Modelle vorhergesagten Varianz der Rehabi-litationseffektivität und -effizienz sowie der Verweildauer war aufgrund der großen Heterogenität der Patienten mit teilweise deutlich weniger als 30% eher gering und insgesamt zu niedrig, um daraus ex-ante zuverlässige Prognosen für den Einzelfall abzuleiten.³³⁷ Dabei deuten schon die Ausreißer- und Residuenanalysen darauf hin, dass spezifische Patientenmerkmale, die im Rahmen dieser Studie nicht detailliert genug erfasst werden konnten, ursächlich für einen Teil der nicht erklärten Varianz sind.

So unterscheiden sich etwa die Patienten, die ihren Schlaganfall erst nach der Auf-nahme in die geriatrische Einrichtung erhielten, deutlich von den anderen Patienten.

Schon in den bivariaten Analysen hat sich gezeigt, dass die Patienten dieser Grup-pe bei Aufnahme funktionell wesentlich stärker eingeschränkt waren als andere Pa-tienten und auch eine deutlich längere Verweildauer aufwiesen. Ein Teil dieser Pati-enten wurde dann im Rahmen der Effektivitätsanalyse als Ausreißer identifiziert, weil sie neben den zuvor genannten Merkmalen auch noch einen unterdurchschnitt-lichen BI-Zuwachs aufwiesen. Hier liegt es nahe, die Schwere der aufnahmebe-gründenden Vorerkrankung als wesentlichen Varianzfaktor zu vermuten.

Bei der Effizienzanalyse wurden vor allem Patienten mit sehr starkem BI-Zuwachs innerhalb kürzester Zeit als Ausreißer identifiziert. Hier liegt der Verdacht nahe, dass es sich bei den Patienten mit der sprunghaften Verbesserung des funktionellen Zu-standes um Patienten mit einem TIA handelt. Darüber hinaus wurden hier – ebenso wie bei der Verweildaueranalyse – Patienten mit einer rapiden Verschlechterung des funktionellen Zustandes auffällig, bei denen akutmedizinische Notfälle als Aus-löser der Verschlechterung zu vermuten sind.

Einen überdurchschnittlich hohen und deswegen durch das Modell schwerlich er-klärbaren BI-Zuwachs verzeichneten auch einige als Ausreißer identifizierte Patien-ten, die relativ bald nach ihrem Akutereignis mit einem niedrigen BI-A aufgenommen wurden und eine mittlere durchschnittliche Verweildauer hatten. Hier ließen sich sowohl patientenspezifische als auch einrichtungsspezifische Faktoren denken, die den besonders hohen BI-Zuwachs bewirken könnten.

Der Ausschluss einiger Ausreißer bei den Effizienz- und Verweildaueranalysen ist das Ergebnis eines Abwägungsprozesses. Grundsätzlich, das wurde in einem ein-leitenden Kapitel beschrieben, wurden von dieser Studie keine Schlaganfallpatien-ten ausgeschlossen, die im Untersuchungszeitraum in einer der untersuchSchlaganfallpatien-ten Ein-richtungen abschließend behandelt wurden. Dies geschah zum einen deshalb, um

337 Er liegt aber höher als etwa in der Studie von Shah et al. (1990), die 17% der Effizienz-Varianz und

das Spektrum der in geriatrischen Einrichtungen behandelten und rehabilitierten Schlaganfallpatienten möglichst vollständig zu erfassen und so die Übertragbarkeit der Ergebnisse zu erhöhen. Es geschah aber auch, wie etwa im Falle von TIA-Patienten, weil sich diese aufgrund der unsicheren ICD-Diagnoseangaben nicht zuverlässig ausschließen ließen. Wie nun jedoch insbesondere bei den Analysen zur Rehabilitationseffizienz deutlich wurde, haben die ausgeschlossenen Fälle einen überproportional hohen Einfluss auf die Analyseergebnisse. Eine statistische Model-lierung dieser Fälle war auch nach verschiedenen Anpassungsversuchen nicht in zufriedenstellendem Maße möglich. Eine bedeutsame Einschränkung der Aussage-kraft der weiteren Analysen ist aufgrund der geringen Fallzahl der ausgeschlosse-nen Fälle, ihrer zufälligen Verteilung über die verschiedeausgeschlosse-nen Einrichtungen und schließlich wegen ihres geringen Informationsgehalts für die dieser Arbeit zugrunde liegende Fragestellung nicht zu erwarten. ³³⁸

Eine weitere, klar abzugrenzende und zahlenmäßig größere Gruppe bilden die Pati-enten, bei denen der MMSE-Test und/oder der TUG-Test bei Aufnahme nicht durchgeführt werden konnten. Diese Patienten befanden sich nicht nur durchschnitt-lich in einem funktionell schlechteren Zustand als andere Patienten; bei ihnen waren auch Prognosen die Effektivität und Effizienz der Rehabilitation mit größerer Unsi-cherheit behaftet als bei anderen Patienten.

Eng damit verknüpft ist die Unterscheidung in Patienten, die regulär entlassen wur-den und solche, die im Rahmen der Rehabilitation verstarben oder verlegt werwur-den mussten. Dabei konnte die Entwicklung der irregulär entlassenen Patienten mit den hier vorgestellten Variablen weniger gut vorhergesagt werden als die der regulär entlassenen Patienten. Wenn es nun im weiteren Verlauf der Arbeit darum geht, den Einfluss organisatorischer Faktoren auf die Effektivität und Effizienz der Rehabilitati-on zu untersuchen, muss auch dieser Faktor als besRehabilitati-onderes Patientenmerkmal be-rücksichtigt werden.

22% der Verweildauer-Varianz erklären konnten.

338 Vgl. zum Ausschluss von Ausreißern Fox (1991: 76), Tabachnik & Fidell (1996: 69).