Um die bisher beschriebenen Mängel anderer Studien zu überwinden, wird in dieser Arbeit ein Ansatz verfolgt, der es erlaubt, zuverlässigere Aussagen zu den interes-sierenden Fragestellungen zu treffen:
• Gibt es statistisch signifikante Unterschiede zwischen vollstationären geriatri-schen Einrichtungen bezüglich ihrer Ergebnisqualität, wenn für konfundierende Patientencharakteristika kontrolliert wird?
• Inwieweit lassen sich diese Unterschiede durch eine unterschiedliche Struktur-qualität der Einrichtungen erklären?
19 Dies wäre insbesondere deshalb notwendig gewesen, weil es sich nur in Ausnahmefällen um ran-domisierte Studien handelte.
20 So untersuchen etwa Reker et al. (1998) den Einfluss der durchschnittlichen Verweildauer in Ein-richtungen auf die durchschnittliche Verbesserung bezüglich eines Indikators zur Messung der funktio-nellen Fähigkeiten der Patienten. Vgl. dazu auch Jarman et al. (1999), Schneeweiss & Sangha (2000), Davenport et al. (1996), Orchard (1994).
In quantitativen Analysen wird zunächst mit Hilfe geeigneter statistischer Methoden überprüft, ob zwischen unterschiedlichen Einrichtungen überhaupt signifikante Un-terschiede hinsichtlich der Ergebnisqualität bestehen. Dadurch kann eine korrekte Schätzung der statistischen Unsicherheit bezüglich ggf. bestehender Unterschiede erfolgen. Dabei wird für eine Reihe von konfundierenden Patientencharakteristika kontrolliert, die sich nicht nur in der theoretischen und empirischen Literatur, son-dern auch in hier durchgeführten Kontrollrechnungen als bedeutsam erwiesen ha-ben. So können Kompositionseffekte als Ursache von Einrichtungsunterschieden reduziert werden. Es wird – wiederum auf der Basis theoretischer Überlegungen und der Ergebnisse anderer Studien – insbesondere analysiert, inwieweit diese Unterschiede auf die unterschiedliche Strukturqualität der Einrichtungen zurückzu-führen sind. Aufgrund der relativ großen Fallzahl auf Einrichtungsebene und durch die Verwendung geeigneter statistischer Methoden können – anders als in bisheri-gen Studien – auch Aussabisheri-gen über die Generalisierbarkeit der hier gefundenen Er-gebnisse gemacht werden.
Dabei basieren die Ergebnisse dieser Arbeit grundsätzlich auf der Analyse von Indi-vidualdaten der Patienten. Dadurch werden die im Datensatz enthaltenen Informa-tionen optimal ausgenutzt und FehlinterpretaInforma-tionen vermieden.
Die Arbeit gliedert sich in sechs Kapitel. Nach diesem Einleitungskapitel bietet das zweite Kapitel eine grundlegende Einführung in das Krankheitsbild des Schlagan-falls und die damit verbundenen gesundheitlichen Folgen. Weiter wird auf die Epi-demiologie des Schlaganfalls, die präventiven und therapeutischen Möglichkeiten sowie insgesamt auf die Organisation der Schlaganfallbehandlung in Deutschland eingegangen. Damit dient dieses Kapitel dazu, inhaltlich weiter in die Thematik der Arbeit einzuführen.
Im dritten Kapitel wird das Forschungsdesign dieser Arbeit vorgestellt und in die verwendeten statistischen Methoden eingeführt.
Im vierten Kapitel werden die abhängigen Variablen dieser Arbeit – Effektivität und Effizienz – als Elemente der Ergebnisqualität vorgestellt und für die empirische Un-tersuchung operationalisiert. Im Anschluss daran werden die möglichen Einfluss-faktoren auf die abhängigen Variablen erläutert. Dazu gehören neben den hier be-sonders interessierenden Indikatoren für die Strukturqualität einer Einrichtung – wie dem Stellenschlüssel und der diagnostisch-apparativen Ausstattung – auch konfun-dierende Patientencharakteristika wie etwa das Alter, das Geschlecht und der
21 Vgl. dazu etwa Woodhouse & Goldstein (1989), Robinson (1950).
sundheitliche Zustand der Patienten bei Aufnahme in eine der hier untersuchten Einrichtungen. Auf diese Weise werden vorliegende Ergebnisse anderer empirischer Studien und theoretisch relevante Annahmen für die folgende empirische Analyse vorstrukturiert und gegliedert.
Die empirische Untersuchung von Einrichtungsunterschieden bezüglich der Effekti-vität und Effizienz der Schlaganfallrehabilitation und die Überprüfung der im vierten Kapitel aufgestellten Hypothesen findet im fünften Kapitel statt. Dazu wird zu-nächst der Prozess der Datenerhebung und -aufbereitung beschrieben, um so ein Bild der Datenqualität zu vermitteln. In Kapitel 5.2 werden die in dieser Studie ein-geschlossenen Patienten beschrieben und die in Kapitel 4.3 aufgestellten Hypothe-sen überprüft. Dies ist zum einen notwendig, um bei der Analyse in Kapitel 5.5 aus-schließen zu können, dass Einrichtungsunterschiede hinsichtlich der Effektivität und Effizienz nicht auf die Strukturqualität von Einrichtungen, sondern auf die unter-schiedliche Zusammensetzung ihres Patientengutes zurückzuführen sind. Zum an-deren können so etwaige Korrelationen zwischen den unabhängigen Variablen so-wie nichtlineare Zusammenhänge zwischen abhängigen und unabhängigen Varia-blen entdeckt und für die folgenden Analysen entsprechende Maßnahmen getroffen werden.
Die Beschreibung der Einrichtungen hinsichtlich ihrer Strukturqualität und die Über-prüfung von einigen in Kapitel 4.2 aufgestellten Hypothesen erfolgt in Kapitel 5.3.
Damit vermittelt dieses Kapitel einen Überblick über die Strukturqualität der hier untersuchten geriatrischen Einrichtungen und arbeitet verschiedene Einrich-tungstypen heraus.
In Kapitel 5.4 – dem zentralen Kapitel dieser Arbeit – wird schließlich der Einfluss der Strukturqualität von Einrichtungen auf verschiedene Patientencharakteristika und die Effektivität und Effizienz der geriatrischen Schlaganfallrehabilitation entlang der übrigen in Kapitel 4.2 aufgestellten Hypothesen untersucht. Die Ergebnisse werden diskutiert und in den Rahmen der geriatrischen Versorgung von Schlagan-fallpatienten eingeordnet.
Das abschließende sechste Kapitel fasst die Ergebnisse dieser Arbeit zusammen, diskutiert ihre Aussagekraft und zeigt weiteren Forschungsbedarf auf.
2 Der Schlaganfall, seine Behandlung und Rehabilitation bei geriatri-schen Patienten
Der Schlaganfall ist eine Erkrankung, die häufig zum Tod oder zu schwerwiegenden und dauerhaften gesundheitlichen Defiziten bei den Patienten führt. Diese Erkran-kung wird im ersten Abschnitt (2.1) beschrieben.
Auf die Epidemiologie des Schlaganfalls wird im zweiten Abschnitt (2.2) eingegan-gen. In einem dritten Abschnitt (2.3) werden die Präventions- und Behandlungsmög-lichkeiten eines Schlaganfalls bei geriatrischen Patienten behandelt, bevor im vier-ten Abschnitt (2.4) die Organisation der stationären Versorgung von Schlaganfallpa-tienten in Deutschland diskutiert wird.