Mehrebenen-Grundmodell zur Erklärung der relativen ADL-Effektivität

Zunächst wurde ein Mehrebenen-Grundmodell zur Erklärung der relativen ADL-Effektivität der Rehabilitation konstruiert. Wie Tab. 5-39 zeigt, enthält dieses Grundmodell die zentralen³⁵⁰ konfundierenden Variablen auf Patientenebene aber noch keine Einrichtungsvariablen. Es bildet jedoch nicht nur den Einfluss dieser konfundierenden Patientenmerkmale auf die relative ADL-Effektivität ab, sondern auch die noch nicht durch Einrichtungsmerkmale erklärten Unterschiede zwischen den geriatrischen Einrichtungen hinsichtlich ihrer relativen ADL-Effektivität.

siert waren, bestand die erste Gruppe aus 4 eigenständigen Krankenhäusern und 14 Fachabteilungen an Krankenhäusern.

350 Damit sind die konfundierenden Variablen auf Patientenebene gemeint, die sich in den Analysen in Kapitel 4.1 dieser Arbeit als signifikante Prädiktoren der Ergebnisqualität erwiesen haben.

Grundmodell (M_E_1) zur Erklärung der relativen ADL-Effektivität (BIDIFF)

Fixe Koeffizienten Wert Standardfehler p-Wert*

CONS 28,158 1,147 0,000

Tab. 5-39: Fixe und zufällige Koeffizienten eines Modells zur Erklärung der relativen ADL-Effektivität der Rehabilitation (ohne Einrichtungsvariablen, mit konfundierenden Patientenvariablen)

Dem Modell zufolge beträgt die relative ADL-Effektivität (BIDIFF) für einen vor Auf-nahme nicht hilfsbedürftigen, akut eingelieferten, regulär entlassenen Patienten durchschnittlichen Alters ohne kognitive Einschränkungen, mit einem TUG-A von 0-10 Sekunden, einem durchschnittlichen BI-A und mit durchschnittlicher Verweildau-er: BIDIFF = CONS = 28,158 BI-Punkte.³⁵¹ Ein irregulär entlassener, sonst aber vergleichbarer Patient erreicht nach diesem Modell nur eine BI-Differenz von BIDIFF

= CONS – ENTLASS_IRREGULÄR = 28,158 - 23,748 = 4,41 Punkten. Ein Patient, dessen mittelwertzentrierter Barthel-Index bei Aufnahme (C_BIA) 10 Punkte über dem Durchschnitt der hier untersuchten Patienten liegt, kann ceteris paribus mit einer BI-Differenz von BIDIFF = CONS + 10 * C_BIA = 28,158 + 10 * -0,362 = 24,538 Punkten rechnen.

Ein Modell mit diesen Patientenvariablen – aber ohne zufällige Effekte - führt ge-genüber einem Leermodell ohne unabhängige Variablen zu einer Varianzreduktion um 17,7% auf Patientenebene und um 23,2% der Varianz auf Einrichtungsebene.

Dies reduziert den Intra-Gruppen-Korrelationskoeffizient (ICC)³⁵² von 0,035 im Leermodell auf 0,033 in diesem Grundmodell (vgl. Tab. 5-40).

Modell Beschreibung Modell Varianz auf

Patientenebene Varianz auf

Einrichtungsebene ICC R12 R22

M_E_O Leermodell (ohne unab-hängige Variablen)

380,249 13,963 0,035

M_E_1* M_E_0+Patientenvariablen

(Grundmodell) 313,779 10,551 0,033 0,177 0,232

* Vergleich dieses Modells mit dem Leermodell

Tab. 5-40: Intra-Gruppen-Korrelationskoeffizient (ICC) und Bestimmtheitsmaße für das Leermodell und das Grundmodell zur Erklärung der relativen ADL-Effektivität

An den Varianzkomponenten in Tab. 5-40 wird ersichtlich, dass es notwendig war, die Variablen C_BIA und ENTLASS_IRREGULÄR auf beiden Ebenen als zufällige Effekte zu modellieren; hier soll dies noch graphisch verdeutlicht werden. In Abb. 5-23 werden die vorhergesagten BIDIFF-Werte getrennt für regulär und irregulär ent-lassene Patienten und mit separaten 95%-Konfidenzintervallen für die Patienten-und die Einrichtungsebene dargestellt.

351 Wie die Tabelle weiter zeigt, waren die verschiedenen unabhängigen Variablen zwar alle signifikant;

die folgenden Stufen der verschiedenen kategorialen Variablen unterschieden sich jedoch nicht signifi-kant von der jeweiligen Referenzkategorie: TUG_11-20S, TUG_N.D., LATENZ_REGULÄR, VORHIL-FE_PROF. Die Varianz-Komponente ENTLASS_IRREGULÄR/ENTLASS_IRREGULÄR kann als Dummy-Variable auf Patientenebene nicht geschätzt werden.

352 Vgl. dazu Kapitel 3.2.2 und Snijders & Bosker (1999: 16).

Die durchgezogenen Linien zeigen die vorhergesagten BIDIFF-Werte in Abhängigkeit vom zentrierten Barthel-Index bei Aufnahme (C_BIA) jeweils für die regulär und irregulär entlassenen Patienten. Die Fehlerbalken bilden das 95%-Konfidenzintervall auf Patientenebene und auf Einrichtungsebene ab.

Abb. 5-23: Vorhergesagte BIDIFF-Werte (BIDIFF (v.)) in Abhängigkeit von C_BIA, für regulär und irre-gulär entlassene Patienten mit 95%-Konfidenzintervallen auf Einrichtungs- und Patientenebene

Die durchgezogenen Linien in den beiden linken Abbildungen zeigen die vorherge-sagten BIDIFF-Werte in Abhängigkeit von C_BIA jeweils für die regulär und irregulär entlassenen Patienten. Die Fehlerbalken bilden das 95%-Konfidenzintervall auf Pa-tientenebene ab. Es wird deutlich, dass das Konfidenzintervall bei den regulär ent-lassenen Patienten mit zunehmendem C_BIA immer enger wird, d.h. die mit einem bestimmten C_BIA-Niveau assoziierte BIDIFF-Varianz nimmt ab. Bei den irregulär entlassenen Patienten hingegen wird das Konfidenzintervall breiter, die Varianz nimmt also zu.

In den beiden rechten Abbildungen sind dieselben durchgezogenen Linien für die vorhergesagten BIDIFF-Werte eingezeichnet. Die Fehlerbalken repräsentieren nun das 95%-Konfidenzintervall auf Einrichtungsebene. Auch hier ist bei den regulär entlassenen Patienten mit zunehmendem C_BIA eine Verengung des Konfidenzin-tervalles zu beobachten, während es bei den irregulär entlassenen Patienten weit-gehend gleich bleibt.

Es wird unmittelbar deutlich, dass die Konfidenzintervalle auf Einrichtungsebene sehr viel enger sind als die auf Patientenebene. Dies bedeutet, dass die Unter-schiede zwischen Patienten hinsichtlich ihres BIDIFF-Wertes deutlich größer sind als die Unterschiede zwischen Einrichtungen hinsichtlich der BIDIFF-Werte ihrer Patienten.

Dieser Zusammenhang wird auch durch den Intra-Gruppen-Korrelationskoeffizient in Abhängigkeit von C_BIA in Abb. 5-24 verdeutlicht.

Die grüne Kurve zeigt, dass bei den regulär entlassenen Patienten der Anteil der

BIDIFF-Einrichtungsvarianz an der BIDFF-Gesamtvarianz mit zunehmendem zentrierten Barthel-Index bei Aufnahme (C_BIA) ansteigt. Bei den irregulär entlassenen Patienten ist ein gegenläufiger Verlauf er-sichtlich.

Abb. 5-24: Intra-Gruppen-Korrelationskoeffizient (ICC) der Varianz von BIDIFF in Abhängigkeit von C_BIA, getrennt nach regulär und irregulär entlassenen Patienten

Ein Intra-Gruppen-Korrelationskoeffizient (ICC) repräsentiert hier den Anteil der BI-DIFF-Varianz auf Einrichtungsebene an der gesamten BIBI-DIFF-Varianz auf Einrich-tungsebene und Patientenebene und ist somit ein Maß für die Bedeutsamkeit von Einrichtungen hinsichtlich der BIDIFF-Unterschiede.

Abb. 5-24 zeigt für die irregulär entlassenen Patienten einen steil abfallenden ICC.

Während der Varianzanteil auf Einrichtungsebene bei den Patienten mit einem C_BIA von -40 noch bei etwa 0,2 – das entspricht rund 20% – lag, fiel er mit zu-nehmendem C_BIA rapide ab. Während also bei den irregulär entlassenen Patien-ten mit einem sehr niedrigen C_BIA recht deutliche Unterschiede zwischen den Ein-richtungen hinsichtlich des BIDIFF zu verzeichnen waren, spielten Einrichtungsun-terschiede bei irregulär entlassenen Patienten mit deutlich überdurchschnittlichem C_BIA eine geringe Rolle.

Anders sah es bei den regulär entlassenen Patienten aus: Hier stieg der Varianz-anteil auf Einrichtungsebene mit zunehmendem C_BIA von etwa 5 % auf rund 14%

an. Einrichtungen unterschieden sich also hinsichtlich ihrer relativen

ADL-Intra-Gruppen-Korrelationskoeffizient (ICC) in Abhängigkeit von C_BIA

ICC

Rehabilitationseffektivität bei Patienten mit höherem C_BIA deutlicher als bei Pati-enten mit einem niedrigeren C_BIA.