8. Datenbasis & Berechnung Apotheken
8.4 Berechnung Preise Apotheke
8.4.4 Vergütung parenterale Zubereitungen
Im Zuschlag für parenterale Zubereitungen sind kaufmännische Kosten für die Warenwirtschaft und heilberufliche Kosten für die Zubereitung zu berücksichtigen. Während die Kosten für die Warenwirtschaft angelehnt an die pauschalen packungsbezogenen Kosten der Warenwirtschaft für alle Packungen bestimmt
Abbildung 25: Kostenstruktur Apotheken: Parenterale Zuschläge. Zuordnung Kosten und Zuschlag AMPreisV über Kosten pro Minute für die Zubereitung sowie angepasste pauschale kaufmännische Vergütungsbestandteile. Eigene Darstellung.
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werden (vgl. Kapitel 8.4.6 Vergütung rezeptpflichtiger Fertigarzneimittel, S. 155 ff.), werden die Kosten der Zubereitung über Zeitaufwände berechnet, die im Folgenden beschrieben werden.
Es gibt in Deutschland ca. 300 Apotheken, die parenterale Lösungen zubereiten. Die Stichprobe der Primärerhebung ist dementsprechend klein (3 bis 36 parenterale Apotheken je nach Art der parenteralen Zubereitung; Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden. auf der vorhergehenden Seite). Die Zeitangaben sind jedoch innerhalb der Stichproben sehr stabil und mit geringer Streuung versehen. Auch zwischen den verschiedenen Typen der Lösungen sind die Angaben konsistent. Die Zeiten werden daher – auch aus Ermangelung anderer Daten – für die Preisberechnung herangezogen.
Zusätzlich konnte anhand der Adressdaten von Zytostatika-Apotheken eine Sonderstichprobe mit hochgerechnet 270 Apotheken der Jahresstatistik im Handel ausgewertet werden. Hier zeigt sich, dass diese Spezialapotheken pro Beschäftigtem eine deutlich höhere Kostenstruktur aufweisen. Beide Aspekte, die zeitlichen Aufwände und die Kostenstruktur, fließen in die folgenden Berechnungen ein.
Die Tabelle 21 zeigt die Zeitangaben für die einzelnen Typen parenteraler Zubereitungen. Die Schätzungen der Zeiten wurden einmal als offene Minutenangabe abgefragt, dann für alle Leitlinienprozesse separat.
Beide Schätzungen weisen dabei charakteristische Verzerrungen durch Über- und Unterschätzung auf, die durch den Mittelwert der beiden Schätzungen korrigiert werden.
Tabelle 20: Stichprobe von Apotheken mit Zubereitung von parenteralen Lösungen: Anzahl der Teilnehmer der Primärerhebung zu einzelnen parenteralen Lösungen im Vergleich zu deren Anteil an allen Lösungen. Eigene Berechnung.
Anteil der Lösung an allen parenteralen Lösungen in Prozent
(GKV)
Stichprobe Primärerhebung
n Gesamtangabe Lösung einzeln
n Angabe der Einzelschritte Lösung einzeln
n Angabe der Einzelschritte
Defektur
Zytostatikahaltige Lösung 66% 13 36 19
Lösung mit monoklonalen Antikörpern 20% 19 36 19
Antibiotika- und virustatikahaltige Lösung 1% 9 15 7
Lösung mit Schmerzmitteln 1% 21 32 15
Ernährungslösung 3% 3 7 6
Calciumfolinat-lösung 7% 18 31 16
Sonstige parenterale Lösung 2% 16 25 15
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(Einzel/Defektur) 27% 73%
Der realistische Zeitaufwand für eine einzelne Lösung findet sich daher in der dritten Spalte der Tabelle.
Zusätzlich wurde erfragt, zu welchem Anteil die Lösungen in Defektur hergestellt werden und wie lange die Zubereitung in Defektur benötigt. Durch die Defektur reduziert sich der zeitliche Aufwand pro Lösung erwartungsgemäß. Ergänzt um den Aufwand für Reinigung und Rückfragen mit den Ärzten ergibt sich die durchschnittliche Minutenanzahl, die der Berechnung der Vergütung zugrunde liegt in der letzten Spalte der Tabelle 21. Rückfragen mit Ärzten sind nach Auskunft der Apotheken bei 10 % der Lösungen notwendig und dauern durchschnittlich 8 Minuten.
Die Reinigung wurde pro Tag abgefragt. Sie erfolgt durch Reinigungspersonal, das über die Gemeinkosten abgerechnet wird, aber auch durchschnittlich zweimal täglich durch das Fachpersonal. Dem
Forschungsteam liegt keine genaue Angabe vor, wie viele Apotheken zur parenteralen Zubereitung es in Deutschland gibt. Der Reinigungsaufwand wurde daher pauschal für 300 Apotheken kalkuliert, wobei je Werktag zwei Reinigungen à 18 Minuten durch das Fachpersonal erfolgen. Auf die einzelne Lösung berechnet sind das 0,8 Minuten zusätzliche Reinigungszeit pro Lösung.
Insgesamt ergeben sich durchschnittliche Aufwände von 27 bis 41 Minuten pro Lösung. Die Tabelle 22 gibt die Anzahl an Zubereitungen an, für die die zeitlichen Aufwände gelten.
Tabelle 21: Zeitaufwand für parenterale Zubereitungen in Minuten. Expertenangaben für: die Herstellung einer Lösung insgesamt in Minuten; Einzelschritte der Herstellung in Minuten; Reinigung pro Tag; Rücksprachen mit Ärzten: Anteil Lösungen und Dauer in Minuten. Eigene Berechnung.
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Leistungsparameter: Anzahl Verordnungen (Schätzung: GKV-Angaben*Faktor PKV*)
Zytostatikahaltige Lösung in Mio. Zubereitungen 3,166 3,051 2,852 2,785 2,739 2,672 Lösung mit monoklonalen Antikörpern in Mio.
Zubereitungen 0,965 0,902 0,956 0,791 0,729 0,685
Antibiotika- und virusstatikahaltige Lösung in
Mio. Zubereitungen 0,026 0,024 0,024 0,022 0,021 0,020
Lösung mit Schmerzmitteln in Mio. Zubereitungen 0,058 0,055 0,055 0,050 0,045 0,042
Ernährungslösung in Mio. Zubereitungen 0,167 0,161 0,152 0,146 0,143 0,145
Calciumfolinatlösung in Mio. Zubereitungen 0,351 0,338 0,318 0,307 0,302 0,297
Sonstige parenterale Lösung in Mio.
Zubereitungen 0,076 0,074 0,066 0,069 0,068 0,063
Insgesamt Verordnungen Parenterale
in Mio. Zubereitungen 4,809 4,605 4,424 4,170 4,047 3,925
*Faktor PKV auf GKV (Anhand der Quote von Parenteralen Lösungen am Gesamtmarkt der GKV
berechnet über den Gesamtmarkt PKV) 111% 111% 112% 112% 113% 113%
Die Berechnung der zugehörigen Kosten ist zunächst wieder abhängig davon, welche Berufsgruppen die Leistung erbringen. Die durchschnittliche Verteilung für parenterale Lösungen zeigt die Tabelle 23. Der Anteil an approbierten Apotheker/-innen in der
Zubereitung ist hier deutlich höher als bei den normalen Rezepturen (54 % bei parenteralen Zubereitungen im Vergleich zu ca. 20 % bei normalen Rezepturen).
Tabelle 22: Anzahl der parenteralen Zubereitungen nach Inhaltsstoffen der Lösungen im Zeitverlauf. Quelle: GKV.
Schätzung der Gesamtzahl an parenteralen Zubereitungen anhand eines pauschalen Faktors (Anteil parenterale Zubereitungen am Gesamtumsatz der GKV angewendet auf die PKV). Helle Felder: anhand des gleitenden Durchschnitts der Veränderungsraten der vorangehenden 3 Jahre, bestätigt durch die Steigerung der Anzahl an Lösungen im ersten Halbjahr 2017 (GKV).
Tabelle 23: Anteil der Berufsgruppen an der Zubereitung parenteraler Lösungen. Ergebnis der Primärerhebung. Eigene Berechnung.
Berufsgruppe
Anteil an der Herstellung in %
Approbierte 54%
Pharmazeuten im Praktikum 1%
Apothekerassistenten 4%
Pharmazeutisch-technische Assistenten 41%
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Die Berechnungslogik ist äquivalent zu der Berechnung der Rezepturkosten:
Personal- und Gemein- kosten für eine
parenterale Lösung = Minuten gewichtet x Tariflohn x Zeitanteil Approbierte +
Minuten gewichtet x Tariflohn x Zeitanteil Apothekenassistenten + Minuten gewichtet x Tariflohn x Zeitanteil PTA +
Minuten gewichtet x Tariflohn x Zeitanteil Pharmaziepraktikanten + Minuten gewichtet x Gemeinkosten
Die Tabelle 24 stellt die Ergebnisse dieser Berechnung dar. Die Angaben sind im Jahr 2017 erhoben worden und werden in der Tabelle 24 nur rückwirkend berechnet, um die Effekte der Lohnentwicklung auf die Zubereitungskosten aufzuzeigen. Die Tabelle 24 bildet jedoch zunächst einen Zwischenschritt, der die erhöhten Kosten noch nicht enthält. Wie eingangs erwähnt, haben Apotheken, die parenterale Lösungen herstellen, eine andere Kostenstruktur als normale Apotheken, welche in der Berechnung Berücksichtigung finden muss.
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Basis der Vergütung: Zu deckende Kosten
(vollständige Herstellung, Reinigung und Rückfragen mit Ärzten; Personal + Gemeinkosten)
Zytostatikahaltige Lösung 23 € 22 € 22 € 21 € 21 € 20 €
Lösung mit monoklonalen Antikörpern 22 € 22 € 21 € 21 € 20 € 19 €
Antibiotika- und virustatikahaltige Lösung 28 € 27 € 26 € 26 € 25 € 24 €
Lösung mit Schmerzmitteln 32 € 31 € 30 € 29 € 28 € 28 €
Ernährungslösung 30 € 29 € 28 € 28 € 27 € 26 €
Calciumfolinatlösung 21 € 20 € 19 € 19 € 18 € 18 €
Sonstige parenterale Lösung 25 € 25 € 24 € 23 € 22 € 22 €
Durchschnittliche Kosten der Herstellung
(gewichtet nach Anteil der Lösungen (vgl. Tabelle 20)) 23 € 23 € 22 € 21 € 21 € 20 €
Die erhöhte Kostenstruktur wird nicht in Bezug auf den Umsatz bestimmt, sondern in Bezug auf die Beschäftigten. Da das Personal vergleichbar ist, sollten pro beschäftigter Person ähnliche Kosten anfallen, wenn die Unternehmen vergleichbar sind. Tatsächlich zeigen sich in der Sonderauswertung der
Jahresstatistik im Handel anhand von 270 hochgerechneten Zytostatika- Apotheken Gemeinkosten pro beschäftigter Person, die 30 % höher sind als bei normalen Apotheken. Die Tabelle 25 zeigt den erhöhten Kostenfaktor pro Beschäftigter/-m im Zeitverlauf. Die Angaben für die Jahre 2016 bis 2018 wurden anhand der Entwicklung der Jahre 2013 bis 2015 fortgeschrieben.
Tabelle 24: Zwischenschritt der Berechnung der Vergütung für parenterale Lösungen: Kosten für Zeitaufwand nach Tariflöhnen. Quellen: Primärerhebung, ADEXA. Eigene Berechnung.
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Erhöhte Kostenstruktur
Zytostatika-Apotheken 130% 133% 129% 133% 140% 119%
Entwicklung* -1,8% 3,1% -3,0% -5,4% 17,7% -21,2%
* Fortschreibung anhand des gleitenden Durchschnitts der Veränderungsraten der vorangehenden 3 Jahre
In der Tabelle 26 wird der erhöhte Kostenfaktor für Zytostatika-Apotheken auf die bisher berechneten Kosten des Zeitaufwands angewendet, d. h. statt Gemeinkosten von 0,31 € pro Minute (vgl. Kapitel 8.1.3 Kostendaten Apotheke: Gemeinkosten, S. 109 ff.) wurden 0,41 € (130 %) für das Jahr 2018 angesetzt. Die Personalkosten pro Lösung bleiben auf Tarifebene.
JAHR 2018 2017 2016 2015 2014 2013
Zu deckende Kosten = absolute Rezepturzuschläge parenterale Lösungen (Warenwirtschaft, Herstellung, Reinigung, Rückfragen; Personal + Gemeinkosten)
Zytostatikahaltige Lösung 28 € 28 € 27 € 26 € 26 € 23 €
Lösung mit monoklonalen Antikörpern 28 € 27 € 26 € 26 € 25 € 23 €
Antibiotika- und virustatikahaltige Lösung 34 € 33 € 32 € 31 € 31 € 28 €
Lösung mit Schmerzmitteln 38 € 37 € 36 € 35 € 35 € 31 €
Ernährungslösung 36 € 35 € 34 € 34 € 33 € 30 €
Calciumfolinatlösung 26 € 25 € 24 € 24 € 23 € 21 €
Sonstige parenterale Lösung 31 € 30 € 29 € 29 € 28 € 25 €
Zu deckende durchschnittliche Kosten
in Zytostatika-Apotheke 33 € 32 € 31 € 33 € 27 € 33 €
inkl. Warenwirtschaftskosten pro Lösung
(Rx-FAM-Zuschlag absolut durchschnittlich, s. Tabelle 35 *
Kostenstrukturfaktor Zyto-Apotheke, s. Tabelle 25) 2,59 € 2,56 € 2,41 € 2,44 € 2,49 € 2,07 € Nachrichtlich: Warenwirtschaftskosten
parenterale Lösungen insgesamt (in Mio. €) 12,4 11,7 10,6 10,1 9,9 8,0 Kosten Parenterale Lösungen insgesamt
(in Mio. €) 157,8 149,0 135,7 128,7 127,1 102,1
Ø Aktuelle Vergütung pro Lösung 85 € 85 € 85 € 85 € 85 € 85 €
Aktuelle Vergütung insgesamt (in Mio. €) 410,3 392,9 377,4 355,7 345,3 334,9 Differenz zur Kostendeckung (in Mio.€) 252,5 243,8 241,7 227,0 218,3 232,8 Tabelle 25: Erhöhte Kostenstruktur Apotheken. Gemeinkosten pro beschäftigter Person in Zytostatika-Apotheken im Vergleich zu übrigen Zytostatika-Apotheken. Sonderauswertung der Jahresstatistik im Handel der amtlichen Statistik (n = 270 hochgerechnete Zytostatika-Apotheken).
Tabelle 26: Berechnung der Vergütung für parenterale Lösungen: Kosten der Zytostatika-Apotheken für Zeitaufwand nach Tariflöhnen und erhöhten Gemeinkosten. Eigene Berechnung.
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Wie die Tabelle 26 auf der vorangehenden Seite zeigt, sind die Aufwände für die Zubereitung parenteraler Lösungen bei erhöhter Kostenstruktur mit Zuschlägen zwischen 28 € und 38 € im Jahr 2018 kostendeckend vergütet. Das sind insgesamt für alle parenteralen Zubereitungen 157,6 Mio. €. Zu aktuellen Preisen werden die Lösungen mit 410,4 Mio. € vergütet. Die kostendeckende Vergütung stellt weniger als die Hälfte der bisherigen Zuschläge dar.
Die Stichprobe der Primärerhebung zu Zytostatika-Apotheken ist aufgrund der bereits geringen
Grundgesamtheit von ca. 300 Apotheken vergleichsweise gering. Die Stichprobe der Zytostatika-Apotheken mit n = 84 (hochgerechnet repräsentieren sie 270 Apotheken) umfasst nur einen Teil der Apotheken, bei dem zudem unklar ist, in welchem Ausmaß es sich tatsächlich um herstellende Zytostatika-Apotheken handelt (Quelle: Arztdata). Es zeigen sich dennoch deutliche Ergebnisse: Die Zeitangaben weisen eine hohe Kohärenz auf und die Zytostatika-Apotheken in der Stichprobe der Jahresstatistik im Handel zeigen erwartbar deutlich höhere Kostenstrukturen, eine höhere Anzahl Beschäftigter sowie einen höheren Brutto-Betriebsüberschuss dieser Apotheken auf. Die Rabattverträge zu Zytostatika haben bereits darauf hingedeutet, dass die wirtschaftliche Realität der Herstellung Preise unterhalb der aktuell geltenden AMPreisV ermöglichen. Für die Bestimmung der Preise der parenteralen Zubereitungen in der AMPreisV sind diese Angaben zukünftig weiter zu präzisieren, aktuell jedoch aus Sicht der Gutachter die einzigen verfügbaren Angaben zu Arbeitsaufwänden in der Herstellung der parenteralen Lösungen.
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