3. Material und Methoden
3.4. Quantitative Erhebung: Standardisierte Befragung bei ausländischen
Der Fragebogen ist mit Unterstützung des Lehrbuches von Porst (Porst 2011) aufgebaut und entwickelt worden. Der Fragebogen ist vor dem Einsatz mit einem Pre-Test auf die Verwendbarkeit und Reliabilität getestet worden.
3.4.1. Stichprobe
Über welches Thema bzw. Personengruppe soll eine Aussage getroffen werden?
Wer soll den Fragebogen ausfüllen? Mit der Beantwortung dieser Fragen wurde gemäß der Empfehlung von Kirchhoff die Population für die vorliegende Studie bestimmt (Kirchhoff 2010; S.15). In diesem quantitativen Teil der Arbeit war es nicht möglich, die Grundgesamtheit vollständig zu befragen. Die Grundgesamtheit stellt für die hier untersuchte Fragestellung alle ausländischen Patienten mit einem festen, ständigen Wohnsitz außerhalb von Deutschland, die eine medizinische Behandlung in einer herzchirurgischen universitären Einrichtung hatten, dar. Eine Totalerhebung war aufgrund der Größe der Grundgesamtheit und der örtlichen Distanz in der vorliegenden Studie nicht möglich. Deshalb sollte eine Stichprobe gezogen werden (Kirchhoff 2010). Kromrey (Kromrey 1995) erläutert, dass die Stichprobe ein verkleinertes Abbild der Grundgesamtheit darstellen muss, damit Rückschlüsse von der Stichprobe auf die Grundgesamtheit möglich sind (Atteslander 1991; S.313).
„Die Stichprobe muss repräsentativ für die Grundgesamtheit sein“
(Mayer 2013; S.60)
Die Auswahl der Stichprobe und der einzelnen Universitätskliniken wird daher in den folgenden Absätzen nach der Validität (Gültigkeit), der Reliabilität (Zuverlässigkeit) und der Objektivität erläutert (Bortz 2006). Die theoretische Bestimmung der erforderlichen Stichprobengröße konnte mit Hilfe der folgenden Formel ermittelt werden: (Mayer 2013; S.66)
(1)
n= Umfang der Stichprobe; N= Umfang der Grundgesamtheit
t= Sicherheitsfaktor (abhängig von der Irrtumswahrscheinlichkeit der Aussagen)
p= Anteil der Elemente in der Stichprobe, die die Merkmalsausprägung aufweisen (Maximum bei 0,5) d= Stichprobenfehler (z.B. bei einer Genauigkeit der Aussage von +/- 5% ist d=0,05)
Wenn von einer Sicherheit der Aussage von 95% ausgegangen wird, liegt die Irrtumswahrscheinlichkeit von α=5% und der Sicherheitsfaktor beträgt t=2. Da der Wert p in der Praxis nicht bekannt ist, wird zweckmäßig der ungünstigste Fall angenommen und p=0,5 gesetzt. Somit erhält man die folgende Formel zur Berechnung der Stichprobengröße:
(2)
Nach Berekoven (Berekoven, Eckert et al. 1999; S.66) kann die Formel bei einem Stichprobenumfang unter 5% der Grundgesamtheit vereinfacht werden:
(3)
Für die vorliegende Untersuchung orientiert sich die Stichprobengröße an der Formel (2), dass der Stichprobenumfang eher über 5% der Grundgesamtheit ist.
Der Stichprobenfehler wird bei +/- 10% sein, also d=0,1. Die Grundgesamtheit im Jahr 2014 betrug 1.345 ausländische Patienten.16F16F10
= 93,14
Es ergab sich ein erforderlicher Stichprobenumfang von 94 ausländischen Patienten. (Mayer 2013; S.66-67) Bei einer Annahme von durchschnittlich 25 ausländischen Patienten in den 33 universitären herzchirurgischen Einrichtungen ergab sich bei der Anwendung der Formel (3) und bei d=0,01 eine Stichprobengröße von 89,29. Dies entspricht einer Anzahl von mind. 90 ausländischen Patienten.
3.4.2. Entwicklung des vorliegenden Fragebogens
Der Fragebogen wurde mit einem grafischen Titelbild und einer sich durch den Fragebogen ziehenden Geschichte ausgestattet. Am Anfang des Fragebogendokuments wurden die beteiligten Kliniken mit Ansprechpersonen genannt und die Hintergründe erläutert.
10DGTHG Leistungsstatistik 2014
Die Gliederung erfolgte in drei Abschnitten. Zunächst wurden die Krankheit, die Beweggründe für eine Behandlung in Deutschland und der Aufenthalt im Krankenhaus im Allgemeinen abgefragt. Die Aufmerksamkeit beim Ausfüllen eines Fragebogens nimmt im Verlauf ab, so dass die persönlichen Daten aus taktischen Gründen am Ende erfragt wurden. Die Konzentration auf die Forschungsfrage wurde dadurch gleichzeitig verstärkt.
Die Entwicklung des Fragebogens erfolgte in deutscher Sprache. Um eine möglichst hohe Teilnahmebereitschaft an der Befragung zu erreichen und um Verständnis und Sprachprobleme zu minimieren, wurden die Fragebögen in zusätzlichen Sprachen (arabisch, englisch und russisch) jeweils von einem Muttersprachler übersetzt. Hatte bei der Befragung dennoch ein Dolmetscher unterstützen müssen, wurde dies separat vermerkt, um ein mögliches Bias zu dokumentieren. Danach erfolgte ein Pre-Test durch Kollegen, die die deutsche und jeweils eine weitere Sprache beherrschen.
Die folgende Tabelle 5 gibt eine Übersicht der einzelnen Schritte zur Entwicklung des Fragebogens (s. Anhang 1):
Tabelle 5: Ablauf der Fragebogenentwicklung
Fragebogen-Design (3.4.3.)
1) Erarbeitung von Themenfelder und eines Fragebogenrohentwurfes
2) Abstimmung mit dem Leitfaden für die Experteninterviews
Fragebogen-Qualifizierung (3.4.4.)
3) Diskussion mit Fachkollegen und fachfremden Akademikern 4) Präsentation und Diskussion im Doktorandenkolloquium
Pre-Test (3.4.5.)
5) Durchführung Pre-Test
6) Einarbeitung der Hinweise aus dem Pre-Test
Mehrsprachigkeit (3.4.6.)
7) Übersetzung mit einem kleinen Pre-Test 8) Finaler Fragebogen in vier Sprachen
3.4.3. Fragebogendesign
Bei der schriftlichen Befragung sollte mit einer attraktiven Optik der Titelseite die Befragung interessanter und die Aufmerksamkeit erhöht werden. Dabei sollte ein einfacher und allgemeiner Titel mit einem themenbezogenen Bild gewählt werden.
Auf der Titelseite wurden zudem Angaben gemacht, um den Befragten einen kurzen Überblick zur Befragung zu geben (Porst 2011; S.34). Für den vorliegenden Fragebogen ist ein Herzmodell gewählt worden. Neben der Vorstellung des Vorhabens wurden die beteiligten Kliniken mit den entsprechenden Klinikdirektoren genannt. Das Ziel der Befragung wurde für den Befragten definiert.
Selbstverständlich wurde in diesem Zusammenhang auch auf den Datenschutz und die Anonymität hingewiesen. Für Rückfragen und Kontaktdaten wurden ein Ansprechpartner und Zeiträume der Erreichbarkeit erwähnt (Porst 2011; S.35).
Alle beteiligten Kliniken mit dem jeweiligen Klinikdirektor und auch die Kontaktperson mit Erreichbarkeit bei Rückfragen wurden auf der Titelseite des Fragebogens erwähnt.
Auf der Rückseite des Titelblatts wurden Hinweise zum Ausfüllen des Fragebogens inklusive einer Demonstration dargestellt. Die Hinweise wurden sachlich richtig und ansprechend demonstriert (Porst 2011;S. 45-50).
3.4.4. Fragebogenqualifizierung
Die bis zu diesem Zeitpunkt zusammengestellten Fragen wurden mit dem Leitfaden für die Experteninterviews in Abstimmung gebracht. Beide Methoden wurden auf die Forschungsfrage ausgerichtet. Eine Synchronisierung erlaubte dabei einen späteren Datenabgleich und somit mögliche Korrelationen zwischen den beiden Methoden bzw. ähnliche Fragestellungen aus einer anderen Perspektive.
Diskussion mit Fachkollegen und fachfremden Akademikern
Der bis dahin konzipierte Fragebogen wurde mit Fachkollegen und fachfremden Akademikern (drei Medizinern und zwei Soziologinnen) diskutiert und entsprechend angepasst. Der Aufbau und die Fragen sind detailliert besprochen und diskutiert worden.
Präsentation und Diskussion im Doktorandenkolloquium
Der Fragebogen ist im monatlich stattfindenden Doktorandenkolloquium des Instituts für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der MHH präsentiert worden. Dabei sind aufgrund der Erfahrungen und Expertise der Teilnehmer die Vor- und Nachteile des Aufbaus, der Themenblöcke und Frageformen diskutiert und weiter verbessert worden. Es wurden der Aufbau der Themenbereiche und im Detail jede einzelne Frage analysiert. Nach der Überarbeitung fand mit dem Pre-Test der nächste Schritt statt.
3.4.5. Pre-Test
Der fertiggestellte Fragebogen und jede Frage mussten vor dem Start der Befragung mit Hilfe eines Pre-Tests empirisch überprüft werden. Zu der Formulierung von Fragen und dem Aufbau von Fragebögen gab es bis dato keine empirisch bewährte Theorie. Für die vorliegende Befragung ist der StandardPre-Test dem kognitiven Verfahren vorgezogen worden. Die kognitiven Prüfungsmethoden werden hauptsächlich in Einrichtungen durchgeführt, die in sogenannten „kognitiven Laboratorien“ arbeiten. (Geyer 2003; S.135)
Die Empfehlungen in der Praxis variieren. Es haben sich dabei einige Grundregeln zur Durchführung von Pre-Tests bewährt. Diese sind nach Converse und Presser (Converse, Presser 1986; S. 65-70) und Geyer (Geyer 2003; S.134/135) im Folgenden in der Tabelle 6 zusammengefasst:
Tabelle 6: Ablauf des Pre-Tests
Deutsche Testpatienten auf der Station 15 in einem offenen Interviewstil Ausländische Testpatienten auf der Station 18 in einem offenen Interviewstil
Verteilung des Fragebogens; nach der Abgabe in einem Gespräch mit dem Patienten die Fragen besprochen
Fertigstellung des Fragebogens
Die Pre-Test Befragungen für die vorliegende Untersuchung wurden mit sieben Patienten und Testpersonen durchgeführt:
Prof. Ciabotaru (Moldawien) wissenschaftlicher Mitarbeiter,
Prof. Korossis (Griechenland) wissenschaftlicher Mitarbeiter
Eirini Chatigeorgiou (Griechenland) wissenschaftlicher Mitarbeiter
Irina Kropvitsnikaya (Kasachstan) Ärztin
plus 3 Patienten der Normalstationen 15 und Privatstation 18 der HTTG-Klinik der MHH.
3.4.5.1. Einarbeitung der Hinweise aus dem Pre-Test
Neben der Frageformulierung sind auch die medizinische Sprache bzw.
medizinische Fachbegriffe nach dem Pre-Test minimiert worden. So stand z.B. im ersten Entwurf „Diagnose“ bzw. „Indikation“. Dies ist durch das einfache Wort
„Krankheit“ ersetzt worden.
3.4.6. Mehrsprachigkeit
Nach intensiven Beratungen mit wissenschaftlichen Kollegen und auf Basis der durchgeführten Literaturrecherche, erfolgte die Entscheidung, den Fragebogen in drei weitere Sprachen zu übersetzen: Russisch, Englisch und Arabisch. Grundlage für die Übersetzung der Fragebögen war die von der deutschen finalisierten und über den Pre-Test gelaufenen Version. Geschlechterspezifische Besonderheiten sind dabei nur im Hinblick auf kulturelle und religiöse Unterschiede, wie z.B.
Tragen eines Kopftuchs und die Behandlung durch Frauen bzw.
geschlechterübergreifende Versorgung berücksichtigt worden (Schnell 2012;
S.190).
Drei jeweilige Muttersprachler mit medizinischem Hintergrund haben sich der Übersetzung angenommen. Ein ärztlicher Mitarbeiter der HTTG-Klinik in Hannover, Herr Dr. Bakr Mashaqi, hat die arabische Version übersetzt. Neben seiner ärztlichen Tätigkeit ist Herr Mashaqi auch oft in der Funktion als Dolmetscher in der HTTG im Einsatz. Die russische Übersetzung hat Frau Katrin Fuchs aus dem Studienzentrum der HTTG-Klinik übernommen. Frau Fuchs hat langjährige Erfahrungen im Bereich Studien und der deutsch-russischen Kommunikation. Die einzelnen Übersetzungen mit den entsprechenden
Übersetzern sind im Anhang einzusehen. Die englische Übersetzung erfolgte mit der Unterstützung von Frau Nina McGuinness. Frau McGuinness ist wissenschaftliche Mitarbeiterin in der HTTG mit Erfahrung im Bereich Fragebogenerstellung und -erhebung bei medizinischen empirischen Studien und Anträgen. So konnte der Fragebogen fachlich korrekt in die jeweilige Sprache übersetzt werden. Um hier Übersetzungs- und Verständigungsprobleme zu minimieren, wurden die übersetzten Fragebögen ebenfalls einem kurzen Pre-Test unterzogen.