Die Zulassungsvoraussetzungen im Überblick

Die Bedarfsgerechtigkeit ist in der Praxis von allen Zulassungsvoraussetzungen die entscheidenste³² und bildet daher auch das eigentliche Thema dieser Untersuchung.

Dennoch wäre es verfehlt, die übrigen Zulassungskriterien gänzlich außer Betracht zu lassen, da es unabdingbare Voraussetzung einer solchen Untersuchung ist, sich zunächst ein Bild von der Gesamtproblematik zu machen. Im Folgenden soll daher ein kurzer Überblick über die Voraussetzungen für die Zulassung einer Rehabilitationseinrichtung i. S. des § 107 Abs. 2 SGB V gegeben werden.

1. Vorliegen einer Rehabilitationseinrichtung i. S. des § 107 Abs. 2 SGB V

Gem. § 111 Abs. 2 S. 1 SGB V werden Versorgungsverträge über die Durchführung der in § 111 Abs. 1 SGB V genannten Leistungen nur mit Vorsorge- oder Rehabilitations-einrichtungen i. S. des § 107 Abs. 2 SGB V geschlossen. D. h., es muß sich um eine Einrichtung handeln, die aufgrund ihrer Zielsetzung (vgl. § 107 Abs. 2 Nr. 1 SGB V), ihrer fachlich-medizinischen Ausstattung und Behandlungsmethoden (vgl. § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V) und ihrer baulichen Eignung (vgl. § 107 Abs. 2 Nr. 3 SGB V) den gesetzlichen Anforderungen bzw. Merkmalen einer Vorsorge- oder Rehabilitationsein-richtung entspricht³³.

Was die Zielsetzung anbelangt, so liegt gem. § 107 Abs. 2 Nr. 1 SGB V nur dann eine Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung vor, wenn sie im Rahmen einer stationären Behandlung entweder der Vorsorge dient, d. h. zum Ziel hat, einer Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, vorzubeugen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder wenn sie der Rehabilitation dient. Um eine solche handelt es sich nach der Legaldefinition des § 107 Abs. 2 Nr. 1 Buchst. b) SGB V dann, wenn die Behandlung zum Ziel hat, eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluß an Krankenhausbehandlung

32 So auch Quaas, NZS 1996, 102 ff. (104).

den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.

Problematisch ist hier vor allem die Abgrenzung der medizinischen Rehabilitation einerseits zur Krankenhausbehandlung andererseits, mithin also die Abgrenzung zum Krankenhaus, dessen Merkmale in § 107 Abs. 1 SGB V definiert sind³⁴. Die Abgren-zungsschwierigkeiten ergeben sich vor allem dadurch, dass nach ihrer Legaldefinition sowohl Krankenhäuser als auch Rehabilitationseinrichtungen das Heilen einer Krank-heit zum Gegenstand haben³⁵. Das Problem soll hier jedoch nur aufgezeigt, werden.

Eine nähere Untersuchung würde den Rahmen dieser Dissertation sprengen³⁶.

2. Bedarfsgerechtigkeit

Das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit wurde durch das Gesundheitsstrukturgesetz³⁷ mit Wirkung vom 1. 1. 1993 als zusätzliche Voraussetzung für den Abschluß eines Versorgungsvertrages in den § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V aufgenommen³⁸, nachdem die Regelung des § 111 SGB V als solche (also die Erforderlichkeit eine Versorgungs-vertrags) bereits zum 1. 1. 1989 durch das Gesundheitsreformgesetz eingeführt worden war.

Durch die Einführung dieses Kriteriums sollte die Harmonisierung mit den Vorschriften zur Krankenhausplanung vollzogen werden³⁹ und wie durch jene die finanziellen Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung gesichert werden⁴⁰.

33 Wie BSG 19.11.1997, NZS 1998, 429 ff. (430) zeigt, ist in der Praxis nicht immer ganz klar, ob nun seitens der Einrichtung die Zulassung als Krankenhaus nach § 109 SGB V oder die Zulassung als Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 SGB V erstrebt wird.

34 Zur Abgrenzungsproblematik siehe Bohle, das Krankenhaus 1995, 420 ff. (420);vgl. hierzu auch BSG, 19.11.1997, NZS 1998, 429 ff. (431).

35 So auch Bohle, a. a. O.

36 Teilweise wird gar die Auffassung vertreten, die Unterscheidung sei praktisch nicht möglich. So soll hier nach Schulin in: ders. HS-KV, § 6, Rz. 168, „getrennt werden (...), was nicht getrennt werden kann“;

ebenso Mrozynski, Rehabilitationsrecht, Rz. 133.

37 GSG vom 21. 12. 1992 (BGBl. I S. 2266).

38 Vgl. Art. 1 Nr. 66 Buchst. a GSG.

39 Jung in: GK-SGB V, § 111, Rz. 3.

40 So jedenfalls der allgemeine Tenor zum Regierungsentwurf des Gesundheitsstrukturgesetzes, BT-Drs.

12/3608, S. 1, worin es heißt: „Der Gesetzesentwurf soll zur Sicherung der finanziellen Grundlagen der GKV beitragen und Beitragsstabilität gewährleisten.“ Im übrigen wird in der Begründung zur Einführung

Ein näheres Eingehen auf das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit erübrigt sich an dieser Stelle, da es das eigentliche Thema dieser Untersuchung darstellt, und hier lediglich ein Überblick über die Zulassungsvoraussetzungen insgesamt gegeben werden soll.

3. Leistungsfähigkeit

Die Einrichtung muß gem. § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V auch hinsichtlich einer leistungsfähigen Versorgung notwendig sein. Diesem Kriterium kommt kein bedeuten-der eigenständiger Stellenwert zu, da die Voraussetzungen bedeuten-der Leistungsfähigkeit letztlich mit den Merkmalen einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 Ziff. 2 SGB V identisch sind⁴¹. Hier wie dort geht es um die Gewährleistung organisatorischer, personeller, sachlicher und therapeutischer Leistungsstandards⁴².

4. Wirtschaftlichkeit

Die Einrichtung muß gem. § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V auch für eine wirtschaftli-che Versorgung der Versiwirtschaftli-cherten notwendig sein⁴³. Ebenso wie die bereits genannten Voraussetzungen der Bedarfsgerechtigkeit und der Leistungsfähigkeit handelt es sich auch bei der Wirtschaftlichkeit um ein Zulassungskriterium, das sich auch in § 109 Abs.

3 S. 1 Ziff. 1 SGB V als Voraussetzung für die Zulassung von Krankenhäusern nach § 108 Ziff. 3 SGB V wieder findet – die Konsequenz daraus, dass § 111 SGB V nach dem Willen des Gesetzgebers im Wesentlichen den §§ 109 und 110 SGB V nachgebildet ist⁴⁴. Allerdings findet eine Qualtitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung, wie sie in § 113

der Bedarfsgerechtigkeit als Zulassungsvoraussetzung lediglich festgestellt, dass nun „auch Bedarfsnot-wendigkeit gegeben sein muß“ und ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nicht bestehe (vgl. Regierungsentwurf des Gesundheitsstrukturgesetzes, BT-Drs. 12/3608, S. 101, zu Nummer 59 (§

111)).

41 Bohle, das Krankenhaus 1995, 420 ff. (421); Quaas, NZS 1996, 102 ff. (103 f.); ders. in MedR 1998, 343 ff. (345); vgl. auch Klückmann in: Hauck/Haines, § 111 SGB V, Rz. 18, der lediglich von einer

„großen Schnittmenge“ der Merkmale nach § 107 Abs. 2 Ziff. 2 SGB V und der Kriterien für die Leistungsfähigkeit spricht.

42 Klückmann in: Hauck/Haines, a. a. O.

43 Letztlich geht es hier um den in der gesetzlichen Krankenversicherung allgemein geltenden Grundsatz der Wirtschaftlichkeit i. S. d. §§ 2 und 12 SGB V, vgl. hierzu Schneider in: Schulin HS-KV § 22 Rz. 4 ff.

44 Siehe Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, BT-Drs. 11/2237, S. 199, zu § 119 SGB V des Entwurfs (jetzt § 111 SGB V).

SGB V für Krankenhäuser vorgesehen ist, bei Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtun-gen nicht statt⁴⁵. Lediglich eine Verpflichtung zur Teilnahme an Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach den §§ 137d⁴⁶ i. V. m. 135a Abs. 2 SGB V, wie sie auch für Krankenhäuser und andere Leistungserbringer bestehen (vgl. §§ 136 ff. SGB V), ist gesetzlich geregelt. Im übrigen soll eine ausschließlich an den Leistungen orientierte Preisgestaltung einen hohen (und wirtschaftlichen) Versorgungsstandard gewähren⁴⁷. Der Grund dafür ist, dass der Gesetzgeber davon ausging, dass diese Art der Preisgestal-tung besonders für solche EinrichPreisgestal-tungen vorteilhaft ist, die in der Lage sind, einen hohen Versorgungsstandard kostengünstig anzubieten⁴⁸.

Zum Teil wird die Meinung vertreten, das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei für den Abschluß des Versorgungsvertrags eher nebensächlich, da sich die Wirtschaftlichkeit nach dem Preis/Leistungs-Verhältnis richte, der Preis jedoch erst im Rahmen der eigenständigen Vergütungsvereinbarung festgesetzt werde und daher erst dort von Bedeutung sein könne⁴⁹. Dem ist allerdings der klare Wortlaut des § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V entgegenzusetzen, wonach die wirtschaftliche Versorgung gerade Voraussetzung für den Abschluß des Versorgungsvertrags ist⁵⁰. Eine eingehende Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer Einrichtung – u. a. aufgrund bereits vorliegender Daten bzw. anhand der Art, Größe und dem Schwerpunkt einer Einrichtung - ist daher bereits vor Abschluß des Versorgungsvertrags notwendig⁵¹. So liegt eine wirtschaftliche Versorgung in diesem Sinne dann nicht vor, wenn eine Einrichtung ausschließlich oder überwiegend mit sog. Außenseitermethoden arbeitet⁵².

45 Siehe Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, a. a. O.

46 Eingefügt durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999, BGBl. I S. 2626 ff.

47 Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, a. a. O.

48 Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, a. a. O.; kritisch hierzu KassKomm.-Hess, § 111, Rz. 6.

49 So Quaas, NZS 1996, 102 ff. (104); ders. in MedR 1998, 343 ff. (345 f.).

50 Deutlicher insoweit die Formulierung des § 109 Abs. 3 S. 1 SGB V, in dem es heißt: „ Ein Versor-gungsvertrag (...) darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine (...) wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet...“

51 Ebenso Klückmann in: Hauck/Haines, § 111, Rz. 19.

5. Beteiligung des Landes

Gem. § 111 Abs. 4 S. 3 SGB V ist mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde Einvernehmen über Abschluß und Kündigung des Versorgungsvertrags anzustreben. Das „Anstreben des Einvernehmens“ stellt eine eigene Form der Zusam-menarbeit dar, welche als solche erstmals durch das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz 1984 eingeführt worden war⁵³. Es handelt sich dabei um „das ernsthafte und unter Beweis zu stellende Bemühen, sich mit den Beteiligten zu einigen“⁵⁴ und es soll mehr als eine Anhörung, ein Benehmen oder eine „enge Zusammenarbeit“ sein⁵⁵. Anderer-seits ist kein vollendetes Einvernehmen im Sinne einer Zustimmung erforderlich, sondern nur, ein solches anzustreben⁵⁶.

Die Pflicht der Kassenverbände, das Einvernehmen mit der Landesbehörde herzustellen, entspricht einem verfahrensrechtlichen Beteiligungsanspruch dieser Behörde – also nicht des Einrichtungsträgers -, der gegebenenfalls gerichtlich durchgesetzt werden kann⁵⁷. Indes hängt die Wirksamkeit des Versorgungsvertrags nicht davon ab, ob die Kassenverbände das Einvernehmen mit der Landesbehörde angestrebt haben⁵⁸.