Die Vereinbarkeit der
Bedarfszulassung von Rehabilitationseinrichtungen mit
nationalem und europäischem Recht
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades des Doktors der Rechtswissenschaft
an der
Universität Konstanz Fachbereich Rechtswissenschaft
vorgelegt von Clemens M. Bold
Tag der mündlichen Prüfung:
13. Februar 2003
1. Referent:
Prof. Dr. Winfried Boecken, L.L.M.
2. Referent:
Prof. Dr. Heinrich Wilms
Vorwort
Die Arbeit lag im Wintersemester 2002/2003 dem Fachbereich Rechtswissenschaft der Universität Konstanz als Dissertation vor.
Besonders danken möchte ich Herrn Prof. Dr. Winfried Boecken, L.L.M., der die Arbeit betreute. Seine wertvollen Anregungen und ständige Bereitschaft zum Gespräch waren mir eine große Hilfe. Danken möchte ich auch Herrn Prof. Dr. Heinrich Wilms, welcher das Zweitgutachten erstellte.
Mein besonderer Dank gilt auch meinem Arbeitgeber, der Kanzlei Ratajczak, Preissler, Wellmann, Ohlmann & Partner, die mir den zeitlichen Freiraum für diese Arbeit gab und damit eine der wesentlichen Rahmenbedingungen für das Zustandekommen dieser Untersuchung schaffte.
Ganz herzlich bedanken möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. Dr. h. c. Klaus Hierholzer und seiner Frau Dr. Christel Hierholzer in Allensbach. Auf ihrem idyllischen Anwesen am Bodensee fand ich die ideale Arbeitsatmosphäre. Besonders hilfreich war mir auch die Durchsicht des Manuskripts durch Herrn Prof. Dr. Dr. h. c. Hierholzer.
Bedanken möchte ich mich auch bei den Mitarbeiterinnen des Lehrstuhls von Herrn Prof. Dr. Boecken, den wissenschaftlichen Assistentinnen Nicole Spiess, Stephanie Rumpf, Ursula Theiss sowie der Sekretärin Angelika Doerr für die freundliche Unter- stützung.
Meinen Eltern und meinen Geschwistern aber gebührt mein größter Dank. Sie gaben mir das, was nur eine Familie geben kann. A t t e m p t a m u s !
Sindelfingen, im Februar 2003 Clemens M. Bold
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis ...X
A. Einleitung... ...1
I. Die Bedeutung der Zulassung von Rehabilitationseinrichtungen...1
1. Die rechtliche Bedeutung ...1
a) Rechtsnatur des Versorgungsvertrags ...1
b) Inhalt und Rechtswirkungen des Versorgungsvertrags...2
c) Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags ...3
d) Bestandsschutzregelung ...5
2. Die wirtschaftliche Bedeutung ...6
II. Die Schwerpunkte dieser Untersuchung...8
B. Die Vereinbarkeit der Bedarfszulassung von Rehabilitationseinrichtungen mit nationalem Recht... ...10
I. Einleitung...10
II. Die Zulassungsvoraussetzungen im Überblick...11
1. Vorliegen einer Rehabilitationseinrichtung i. S. des § 107 Abs. 2 SGB V ...11
2. Bedarfsgerechtigkeit...12
3. Leistungsfähigkeit ...13
4. Wirtschaftlichkeit ...13
5. Beteiligung des Landes...15
III. Die Zulassungspraxis...15
1. Das Zulassungsverfahren...15
2. Die Prüfung des Bedarfs...18
IV. Das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit...21
1. Einleitung... ...21
2. Die Bedarfszulassung von Rehabilitationseinrichtungen im Vergleich mit der Rolle des Bedarfskriteriums in anderen Bereichen des Leistungser-
bringungsrechts...22
a) Das Bedarfskriterium im Bereich der gesetzlichen Kranken- versicherung ...22
aa) Die Zulassung von Krankenhäusern...23
bb) Die Zulassung von Vertragsärzten bzw. Vertragszahnärzten...24
cc) Vergleich der Bedarfsprüfung im Krankenhaus- und Vertragsarztbereich mit der Bedarfszulassung von Rehabilitationseinrichtungen...25
b) Das Bedarfskriterium im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung...26
c) Das Bedarfskriterium im Bereich der sozialen Pflegeversicherung...28
d) Das Bedarfskriterium im Bereich der übrigen Sozialversicherungszweige ...29
V. Die Vereinbarkeit der Praxis der Bedarfszulassung von Rehabilitations- einrichtungen mit Art. 12 GG...29
1. Schutzbereich des Art. 12 Abs. 1 GG...29
a) Das Betreiben einer Rehabilitationseinrichtung als Beruf i. S. des Art. 12 Abs. 1 GG ...29
b) Juristische Personen und Personenvereinigungen als Träger der Berufsfreiheit...30
c) Juristische Personen der freien Wohlfahrtspflege als Träger der Berufsfreiheit...31
2. Eingriff in die Berufsfreiheit durch die Praxis der Bedarfszulassung...32
3. Rechtfertigung des Eingriffs...35
a) Eingriffsrechtfertigung nach verfassungskonformer Auslegung gemäß der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ...36
aa) Bedarfsplanung...36
bb) Auswahlverfahren...37
b) Subsumtion der Praxis...38
4. Ergebnis...40
VI. Die Bedarfszulassung nach § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V als solche unter dem Gesichtspunkt der Berufsfreiheit i. S. des
Art. 12 Abs. 1 GG...41
1. Schutzbereich ...41
2. Eingriff...41
3. Rechtfertigung des Eingriffs...42
a) Berücksichtigung der Intensität des Eingriffs ...42
b) Gesetzesvorbehalt...46
aa) Die „wesentlichen“ Entscheidungen des Gesetzgebers...47
(1) Bedarfsplanung als solche...48
(2) Ausgestaltung der Bedarfsplanung in materieller Hinsicht ...49
(3) Auswahlverfahren (Ausgestaltung der Bedarfsplanung in formeller Hinsicht) ...50
bb) Erkennbarkeit des Umfangs und der Grenzen des Eingriffs in der gesetzlichen Regelung nach den allgemeinen Auslegungs- grundsätzen...51
(1) Auslegung hinsichtlich einer umfassenden Bedarfsplanung als solcher ...51
(a) Grammatikalische Auslegung...51
(b) Teleologische Auslegung...52
(c) Systematische Auslegung ...53
(d) Historische Auslegung...56
(e) Auslegungsergebnis ...58
(2) Auslegung hinsichtlich der Ausgestaltung der Bedarfsplanung .58 (a) Grammatikalische Auslegung...58
(b) Teleologische Auslegung...58
(c) Systematische Auslegung ...59
(d) Historische Auslegung...59
(e) Auslegungsergebnis unter Berücksichtigung der Intensität des Eingriffs ...60
(f) Analogie ...61 (3) Auslegung hinsichtlich eines erforderlichen Auswahl-
verfahrens...63
(a) Grammatikalische Auslegung ...63
(b) Auslegung nach den übrigen Auslegungsmethoden ...65
(c) Analogie ...66
cc) Ergebnis ...66
c) Rechtfertigungsgründe ...67
aa) Unkontrollierte Entwicklung der Behandlungsangebote infolge mangelnder Abgrenzbarkeit zur Krankenhausbehandlung als Rechtfertigungsgrund ...68
bb) Gefährdung von Investitionen aus öffentlichen Mitteln als Rechtfertigungsgrund ...70
cc) Verhinderung von Unterversorgung als Rechtfertigungsgrund...71
dd) Erhaltung der Finanzierbarkeit der gesetzlichen Kranken- versicherung durch Verhinderung von Überkapazitäten als Rechtfertigungsgrund...72
(1) Geeignetheit ...74
(2) Erforderlichkeit ...77
ee) Vergleich mit der Zulassung stationärer Pflegeeinrichtungen nach dem SGB XI...83
ff) Ergebnis zur Rechtfertigungsprüfung...84
C. Die Vereinbarkeit der Bedarfszulassung von Rehabilitationseinrichtungen mit europäischem Recht...86
I. Einleitung...86
II. Das Territorialitätsprinzip und die sich daraus ergebende Konsequenz für die Praxis der Bedarfszulassung im Lichte der Dienstleistungsfreiheit...88
1. Ausschließliche Berücksichtigung im Inland befindlicher Rehabilitationseinrichtungen als Ausfluss des Territorialitätsprinzips ...88
a) Das Territorialitätsprinzip als Grundprinzip des Sozialrechts ...89
b) Auswirkungen des Territorialitätsprinzips auf das
Leistungserbringungsrecht ... ...92
2. Die Vereinbarkeit ausschließlicher Berücksichtigung im Inland befindlicher Rehabilitationseinrichtungen bei der Zulassung mit der Dienstleistungsfreiheit ...93
a) Kein einschlägiges Sekundärrecht ...94
b) Anwendbarkeit der Grundfreiheiten im Bereich der sozialen Sicherheit...94
aa) Einbeziehung der sozialen Sicherheit in den Schutzbereich der Grundfreiheiten...95
bb) Anderweitige die Grundfreiheiten ausschließende Regelungen...99
cc) Ergebnis ...100
c) Grenzüberschreitende Tätigkeit ...100
d) Leistungen der Rehabilitation als Dienstleistungen im Sinne der Art. 49 ff. EGV...102
aa) Entgeltlichkeit...103
bb) Subsidiarität ...105
(1) Anwendbarkeit der Vorschriften über die Warenverkehrsfreiheit nach Art. 23 ff. EGV ...105
(2) Anwendbarkeit der Vorschriften über die Freizügigkeit der Personen ... ...106
e) Begünstigte...107
f) Behinderung des Dienstleistungsverkehrs als Folge der Nichtberücksichtigung im Ausland ansässiger Einrichtungen...109
g) Art der Behinderung...111
aa) Rechtfertigungssystematik und Terminologie...111
bb) Die Rechtsprechung des EuGH ...115
cc) Systematik und Bewertung der Rechtsprechung des EuGH ...122
dd) Subsumtion ...126
h) Rechtfertigung der Behinderung ...126
aa) Vorüberlegungen ...126
(1) Zum Gegenstand der Rechtfertigungsprüfung...126
(2) Das Territorialitätsprinzip im Spannungsfeld zwischen Grundgesetz
und EG-Vertrag ...127
bb) Der Rechtfertigungsgrund der öffentlichen Gesundheit als solcher.129 (1) Die Anwendbarkeit des Art. 46 Abs. 1 EGV...129
(2) Die Aspekte der „öffentlichen Gesundheit“ ...131
cc) Qualitätssicherung ...132
(1) Geeignetheit ...132
(2) Erforderlichkeit ...132
(a) Nationale Regelungen...133
(b) Verordnungen und Richtlinien...134
(c) Öffentlich-rechtliche Versorgungsverträge ...135
(d) Privatrechtliche Verträge ...136
(e) Sonstige Vereinbarungen...137
dd) Qualitätskontrolle ...137
(1) Geeignetheit ...138
(2) Erforderlichkeit ...138
(a) Nationale Regelungen...138
(b) Verordnungen und Richtlinien...138
(c) Privatrechtliche Vereinbarungen ...139
ee) Ausgewogene Versorgungsstruktur...141
ff) Erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit...144
(1) Abgrenzung zu rein wirtschaftlichen Gründen ...145
(2) Erschwerte Wirtschaftlichkeitskontrolle...145
(3) Umgehung von Steuerungsmechanismen ...147
(4) Aufrechterhaltung unwirtschaftlicher Einrichtungen zur gleich- mäßigen Versorgung...149
(5) Unkontrollierbarkeit der Ausgaben durch Anwendung ausländischer Tarife...151
(6) Ergebnis ...151
gg) Das Sachleistungsprinzip als Rechtfertigungsgrund ...152
III. Die Bedarfszulassung als solche unter dem Gesichtspunkt der
Dienstleistungsfreiheit...157
1. Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs ...157
a) Behinderung durch Diskriminierung...158
b) Behinderung durch Beschränkung ...158
2. Rechtfertigung der Beschränkung ...161
3. Ergebnis...162
IV. Die Praxis der Nichtzulassung ausländischer Einrichtungen im Licht des europäischen Kartellrechts...163
1. Verstoß der Landesverbände der Krankenkassen gegen Art. 81 Abs. 1 und Art. 82 EGV...164
a) Anwendbarkeit der Art. 81 und 82 EGV...165
aa) Einrichtungen auf dem Gebiet sozialer Sicherheit als Unternehmen ...166
bb) Kein Entgegenstehen der Rechts- und Handlungsform der Landes- verbände...166
cc) Ausübung einer wirtschaftlichen Tätigkeit...169
dd) Kein Entgegenstehen von „Poucet und Pistre“...169
ee) „Höfner und Elser“ ...171
b) Die inhaltlichen Voraussetzungen des Art. 81 Abs. 1 EGV ...171
aa) Vereinbarungen, Beschlüsse, aufeinander abgestimmte Verhaltensweisen...172
bb) Relevanter Markt ...175
cc) Wettbewerbsstörung ...176
dd) Zwischenstaatlichkeitsklausel ...178
ee) Zweckbestimmung...179
c) Die inhaltlichen Voraussetzungen des Art. 82 EGV...180
d) Die „autonome Entscheidung“ als Voraussetzung wettbewerbs- rechtlich relevanten Handelns ...182
2. Verstoß der Bundesrepublik Deutschland gegen Art. 86 Abs. 1 EGV ...184
a) Irrelevanz autonomen Handelns...185
b) Öffentliche oder mit Sonderrechten ausgestattete Unternehmen...186
c) Dem Vertrag widersprechende Maßnahmen...187
d) Rechtfertigung nach Art. 86 Abs. 2 S. 1 EGV ...188
aa) Unmittelbare Anwendbarkeit des Art. 86 Abs. 2 S. 1 EGV...188
bb) Unternehmen i. S. des Art. 86 Abs. 2 S. 1 EGV...188
cc) Verhinderung der Aufgabenerfüllung ...189
e) Ergebnis...189
V. Die Bedarfszulassung als solche im Licht des europäischen Kartellrechts ...191
1. Verstoß der Landesverbände der Krankenkassen gegen Art. 81 Abs. 1 und Art. 82 EGV...191
a) Die inhaltlichen Voraussetzungen des Art. 81 Abs. 1 EGV ...191
aa) Vereinbarungen, Beschlüsse, aufeinander abgestimmte Verhaltensweisen...191
bb) Wettbewerbsstörung ...192
cc) Zwischenstaatlichkeitsklausel ...193
dd) Zweckbestimmung...193
b) Die inhaltlichen Voraussetzungen des Art. 82 EGV...194
c) Die „autonome Entscheidung“ als Voraussetzung wettbewerbsrechtlich relevanten Handelns...194
2. Verstoß der Bundesrepublik Deutschland gegen Art. 86 Abs. 1 EGV ...194
a) Dem Vertrag widersprechende Maßnahme...194
b) Rechtfertigung nach Art. 86 Abs. 2 S. 1 EGV ...195
c) Ergebnis...195
D. Zusammenfassung ...197
Literaturverzeichnis ...205
Abkürzungsverzeichnis
a. A. anderer Ansicht
a. a. O. am angegebenen Ort
ABl. Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften
Abs. Absatz
AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V.
Anm. Anmerkung
Ärzte-ZV Zulassungsverordnung für Vertragsärzte
Art. Artikel
Aufl. Auflage
BArbBl. Bundesarbeitsblatt (Zeitschrift) BB Der Betriebsberater (Zeitschrift)
Bd. Band
BGB Bürgerliches Gesetzbuch
BGBl. Bundesgesetzblatt
BGH Bundesgerichtshof
BKK Die Betriebskrankenkasse (Zeitschrift)
BSG Bundessozialgericht
BSGE Amtliche Sammlung der Entscheidungen des Bundessozialgerichts
BT-Drucks. Bundestags-Drucksache BVerfG Bundesverfassungsgericht
BVerfGE Amtliche Sammlung der Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts
DAngVers Die Angestelltenversicherung (Zeitschrift) DB Der Betrieb (Zeitschrift)
Ders. Derselbe
DOK Die Ortskrankenkasse (Zeitschrift) DRV Deutsche Rentenversicherung (Zeitschrift) DVBl. Deutsches Verwaltungsblatt (Zeitschrift)
EG Europäische Gemeinschaft(en)
EGV Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaften
EU Europäische Union
EuG Europäisches Gericht Erster Instanz
EuGH Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften EuGH...Slg. Sammlung der Rechtsprechung des Gerichts-
hofs der Europäischen Gemeinschaften EuR Europarecht (Zeitschrift)
EuZW Europäische Zeitschrift für Wirtschaftsrecht (Zeitschrift)
EWG Europäische Wirtschaftsgemeinschaft EWGV Vertrag zur Gründung der Europäischen
Wirtschaftsgemeinschaften
f. folgende
ff. fortfolgende
Fn. Fußnote
FS Festschrift
GG Grundgesetz
GRG Gesundheitsreformgesetz
GuG Gesundheit und Gesellschaft (Zeitschrift) GWB Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen
Hrsg. Herausgeber
i. d. R. in der Regel
i. S. im Sinne
i. V. m. in Verbindung mit
JZ Juristenzeitung (Zeitschrift)
KrV Die Krankenversicherung (Zeitschrift) MedR Medizinrecht (Zeitschrift)
m. w. Nachw. mit weiteren Nachweisen
NJW Neue Juristische Wochenschrift (Zeitschrift) NVwZ Neue Zeitschrift für Verwaltungsrecht NZS Neue Zeitschrift für Sozialrecht RabelsZ Rabels Zeitschrift für ausländisches
und internationales Privatrecht RIW Recht der internationalen Wirtschaft
(Zeitschrift)
RL Richtlinie
Rz. Randziffer
Rs. Rechtssache
RsDE Beiträge zum Recht der sozialen Dienste und Einrichtungen (Zeitschrift)
S. Seite
SDSRV Schriftenreihe des Deutschen Sozialrechts- verbandes
SGb Die Sozialgerichtsbarkeit (Zeitschrift)
SGB Sozialgesetzbuch
SGB I Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (Allgemeiner Teil)
SGB IV Sozialgesetzbuch, Viertes Buch (Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung) SGB V Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (Gesetzliche
Krankenversicherung)
SGB VI Sozialgesetzbuch, Sechstes Buch (Gesetzliche Rentenversicherung)
SGB VII Sozialgesetzbuch, Siebtes Buch (Gesetzliche Unfallversicherung)
SGB X Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (Verwal- tungsverfahren)
SGB XI Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (Soziale Pflegeversicherung)
SozSich Soziale Sicherheit (Zeitschrift)
u. a. unter anderem
WuW Wirtschaft und Wettbewerb (Zeitschrift)
VdAK Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V.
VersR Versicherungsrecht (Zeitschrift)
vgl. vergleiche
VO Verordnung
VSSR Vierteljahresschrift für Sozialrecht Zahnärzte-ZV Zulassungsverordnung für Zahnärzte
z. B. zum Beispiel
ZfS Zentralblatt für Sozialversicherung, Sozialhilfe und Versorgung (Zeitschrift)
ZfSH/SGB Zeitschrift für Sozialhilfe und Sozialgesetz- buch
ZHR Zeitschrift für das gesamte Handels- und Wirtschaftsrecht
ZVersWiss Zeitschrift für die gesamte Versicherungs- wissenschaft
A. Einleitung
I. Die Bedeutung der Zulassung von Rehabilitationseinrichtungen
Der Sinn der vorliegenden Untersuchung erschließt sich dem unbefangenen Leser nur dann in ausreichendem Maße, wenn er sich der Bedeutung und Tragweite der Zulassung einer Rehabilitationseinrichtung für diese selbst, aber auch für das System sozialer Sicherung als solches bewußt wird. Dies wiederum ist nur dann möglich, wenn er sich anhand einer kurzen Betrachtung der rechtlichen und wirtschaftlichen Zusammenhänge ein Bild vom Stellenwert eines Versorgungsvertrags nach § 111 SGB V machen kann.
Diese Zusammenhänge sollen im folgenden aufgezeigt werden.
1. Die rechtliche Bedeutung
Gem. § 111 Abs. 1 S. 1 SGB V dürfen die Krankenkassen medizinische Leistungen zur Rehabilitation einschließlich der Anschlußheilbehandlung, die eine stationäre Behand- lung, aber keine Krankenhausbehandlung erfordern, nur in Rehabilitationseinrichtungen erbringen lassen, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht.
a) Rechtsnatur des Versorgungsvertrags
Beim Versorgungsvertrag handelt es sich ebenso wie bei Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern nach § 108 Nr. 3 SGB V um einen statusbegründenden öffentlich- rechtlichen Vertrag1. Der öffentlich-rechtliche Charakter ergibt sich mittlerweile – dies gilt für alle Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Lei- stungserbringern - bereits aus dem durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 20002 neu eingeführten § 69 S. 1 SGB V, wonach das vierte Kapitel des SGB V sowie die §§ 63 und 64 SGB V abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen bzw. deren
1 BSG 19.11.1997, NZS 1998, 429 ff. (430); Jung in: GK-SGB V, § 111, Rz. 4; Fichte, ZfS 1995, 252 ff.
(254).
2 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV- Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999, BGBl. I S. 2626 ff.
Verbänden und den Leistungserbringern regeln. Hieraus ergibt sich – wie auch die Gesetzesmaterialien belegen3 - die sozialversicherungsrechtliche und damit öffentlich- rechtliche Natur des Versorgungsvertrags4. Dabei handelt es sich um einen Vertrag zwischen gleichgestellten Rechtssubjekten5, mithin um einen koordinationsrechtlichen Vertrag i . S. d. § 53 Abs. 1 S. 1 SGB X6. Gleichzeitig stellt der nach § 111 SGB V geschlossene Vertrag einen sog. Normsetzungsvertrag7 dar. Dies folgt aus der Tatsache, dass die Kassenverbände beim Abschluss des Versorgungsvertrags gem. § 111 Abs. 2 S.
1 SGB V mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen handeln8.
b) Inhalt und Rechtswirkungen des Versorgungsvertrags
Gem. § 111 Abs. 4 S. 1 SGB V wird die Rehabilitationseinrichtung durch den Versor- gungsvertrag für die Dauer des Vertrages zur Versorgung der Versicherten mit stationären medizinischen Leistungen zur Rehabilitation zugelassen9. Die Rehabilitati- onseinrichtung wird somit für die Dauer des Vertrages zur Leistungserbringung zu Lasten der am Versorgungsvertrag als Vertragspartner beteiligten Krankenkassen berechtigt10. Dem steht die Verpflichtung der Rehabilitationseinrichtung gegenüber, die vertraglich vereinbarten Leistungen zu erbringen11.
Nicht zum Inhalt des eigentlichen Versorgungsvertrags gehört die Vergütungsvereinba- rung, welche gem. § 111 Abs. 5 SGB V zwischen den Krankenkassen – also nicht deren Verbänden – und den Einrichtungsträgern als eigenständige vertragliche Verein- barung geschlossen wird12. Obwohl die Vergütungsvereinbarung vom
3 Siehe Begründung zum Regierungsentwurf des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000, BT-Drs.
14/1245, zu Art. 1 Nr. 29 (§ 69 SGB V), S. 68.
4 So auch Boerner, SGb 2000, 389 ff. (389).
5 Was freilich nicht darüber hinwegtäuschen darf, dass es sich bei der Ablehnung der Krankenkassen bzw.
der Krankenkassenverbände einen Versorgungsvertrag abzuschließen, nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts um einen Verwaltungsakt handelt, vgl. BSG 19.11.1997, NZS 1998, 429 ff. (430);
BSGE 29. 5. 1996, Bd. 78, 233 ff. (235) m. w. Nachw.
6 Krauskopf/Knittel, § 111, Rz. 2.
7 Siehe hierzu Krauskopf/Knittel, § 109 Anm. 2 a. E.
8 Krauskopf/Knittel, a. a. O.
9 Die entsprechende Regelung für Versorgungsverträge mit Krankenhäusern findet sich in § 109 Abs. 4 SGB V.
10 KassKomm.-Hess, § 111, Rz. 5.
11 KassKomm.-Hess, a. a. O.
12 Siehe Quaas, NZS 1996, 102 ff. (104); Klückmann in: Hauck/Haines, § 111, Rz. 19.
Versorgungsvertrag als solchem zu trennen ist, sei zum besseren Verständnis des Gesamtzusammenhangs darauf hingewiesen, dass eine gesetzliche Regelung des Verfahrens und der inhaltlichen Ausgestaltung der Vergütungsvereinbarung, wie sie für Krankenhäuser durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Bundespflegesatz-verordnung (BPflV) vorgesehen ist, nicht besteht. Vielmehr wird die Vergütung frei – lediglich an der Leistung orientiert13 - vereinbart14.
Der Versorgungsvertrag mit der jeweiligen Rehabilitationseinrichtung gilt grundsätzlich nur auf Landesebene, was ihn u. a. vom Versorgungsvertrag mit Krankenhäusern nach § 109 SGB V unterscheidet15. Dies folgt einerseits aus der Tatsache, dass die Landesver- bände gem. § 111 Abs. 2 S. 1 SGB V (nur) für ihre Mitgliedskassen handeln, andererseits aus der in § 111 Abs. 2 S. 3 SGB V normierten Beitrittsmöglichkeit der übrigen Landesverbände der Krankenkassen und der Verbände der Ersatzkassen, die ansonsten keinen Sinn ergeben würde16. Dies bedeutet, dass Krankenkassen aus anderen Bundesländern ihre Versicherten in der betreffenden Einrichtung nur dann behandeln lassen dürfen, wenn ihre eigenen Landesverbände gemeinsam dem Versorgungsvertrag beitreten oder, soweit noch kein Vertrag besteht, einen eigenen Versorgungsvertrag mit der Einrichtung abschließen17.
c) Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags
Aus dem Wortlaut des § 111 SGB V geht nicht unmittelbar hervor, ob der Einrichtungs- träger einen Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags hat. Im Gegensatz hierzu ist bezüglich der Zulassung von Krankenhäusern in § 109 Abs. 2 S. 1 SGB V
13 Im Gegensatz zum Selbstkostendeckungsprinzip, welches im Bereich der Krankenhausfinanzierung nach wie vor im sog. flexiblen Rest-Budget nachwirkt.
14 KassKomm.-Hess, § 111, Rz. 6. Grund für die freie Vereinbarung der Vergütung im Gegensatz zum Krankenhausfinanzierungsrecht ist, dass Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nicht an der staatlichen Investitionsförderung teilnehmen (vgl. Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, BT-Drs. 11/2237, S. 199, zu § 119 SGB V des Entwurfs (jetzt § 111 SGB V)).
15 Krauskopf/Knittel, § 111, Rz. 2; siehe auch Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, BT- Drs. 11/2237, S. 199 zu § 119 SGB V des Entwurfs (jetzt § 111 SGB V).
16 So auch Krauskopf/Knittel a. a. O.
17 Siehe Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, BT-Drs. 11/2237, S. 199 zu § 119 SGB V des Entwurfs (jetzt § 111 SGB V).
ausdrücklich geregelt, dass ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nicht besteht.
Die Tatsache, dass § 111 Abs. 2 S. 2 SGB V zwar ausdrücklich auf § 109 Abs. 1 S. 1 SGB V, nicht jedoch auf § 109 Abs. 2 S. 1 SGB V verweist, könnte darauf hindeuten, dass der Gesetzgeber ein subjektives Recht auf Zulassung nicht von vornherein aus- schließen wollte. Hingegen geht aus den Gesetzesmaterialien zu § 111 SGB V eindeutig hervor, dass nach dem Willen des Gesetzgebers ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nicht bestehen soll18.
Mittlerweile geht jedoch die Rechtsprechung und die wohl herrschende Literaturmei- nung im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG zu Recht davon aus, dass ein Anspruch jedenfalls dann besteht, wenn die Zulassungsvoraussetzungen nach § 111 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 107 Abs. 2 SGB V gegeben sind19. Etwas anderes soll allerdings dann gelten, wenn mehrere Antragsteller die gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen in gleicher Weise erfüllen. In diesem Fall soll – entsprechend der Regelung des § 109 Abs. 2 S. 2 SGB V für den Krankenhausbereich – nur ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Auswahlentscheidung bestehen20. Eine solche Auswahlentscheidung hat jedoch nur dann Sinn, wenn die Zulassung unter dem Aspekt des Bedarfs erfolgt bzw. erfolgen darf und dieser Bedarf bereits durch die Zulassung einer der Einrichtungen gedeckt wäre21. Der Reduzierung des Zulassungsanspruchs auf den Anspruch auf fehlerfreie Ermes-
18 Siehe Entwurf des Gesundheits -Strukturgesetzes der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P., BT- Drs. 12/3608, S. 101, zu Nummer 59 (§ 111) Buchstabe a. In diesem Entwurf wurde das Zulassungskrite- rium der Bedarfsgerechtigkeit eingeführt und gerade in diesem Zusammenhang das Bestehen eines Anspruchs abgelehnt. Offensichtlich wollte der Gesetzgeber über die Gesetzesbegründung eine Anglei- chung zur Krankenhauszulassung auch in dieser Hinsicht erreichen, ohne sich jedoch im Gesetzeswortlaut selbst – evtl. aus Unsicherheit über die Verfassungsmäßigkeit einer solchen Regelung - festlegen zu wollen.
19 Vgl. BSG 19.11.1997, NZS 1998, 429 ff., wo das BSG die Voraussetzungen für den Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags prüft, ohne diesen als solchen in Frage zu stellen; Jung in: GK-SGB V, § 111, Rz. 12; Fichte, ZfS 1995, 252 ff. (255); Krauskopf/Knittel, § 111 SGB V, Rz. 5; vgl. auch Bohle, das Krankenhaus 1995, 420 ff. (423 f.) sowie Quaas, NZS 1996, 102 ff. (104 f.), welche einen Zulassungsanspruch (jedenfalls) für diejenigen Fällen bejahen wollen, in denen er bei vergleichbaren Fallgestaltungen im Rahmen der Krankenhausbehandlung höchstrichterlich bestätigt worden ist; a. A.
Heinze in: SGB-Gesamtkommentar, § 111 SGB V, Anmerkung 1 (ohne Begründung); Klückmann in:
Hauck/Haines, § 111, Rz. 21; KassKomm.-Hess, § 111 SGB V, Rz. 3, wobei sich letztere vor allem auf die Gesetzesbegründung stützen (siehe Entwurf des Gesundheits -Strukturgesetzes der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P., BT-Drs. 12/3608, S. 101, zu Nummer 59 (§ 111) Buchstabe a)).
20Fichte, a. a. O.; Bohle, a. a. O.; Klückmann in: Hauck/Haines, § 111, Rz. 22; ebenso die Ausführungen des Ausschusses für Gesundheit (15. Ausschuss), BT -Drs. 12/3937, S. 8.
sensausübung für den eben genannten Fall ist daher nur unter der Prämisse zuzustim- men, dass das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit verfassungs- bzw. europarechtlich nicht zu beanstanden ist. Zu untersuchen, ob dies zutrifft, stellt einen der Schwerpunkte dieser Arbeit dar und wird in den Hauptteilen B und C eingehend geprüft.
d) Bestandsschutzregelung
Gem. § 111 Abs. 3 S. 1 SGB V gilt bei Rehabilitationseinrichtungen, die vor dem 1. 1. 1989 stationäre medizinische Leistungen für die Krankenkassen erbracht haben, ein Versorgungsvertrag in dem Umfang der in den Jahren 1986 bis 1988 erbrachten Leistungen als abgeschlossen. Für Einrichtungen, die die Anforderungen nach § 111 Abs. 2 S. 1 SGB V nicht erfüllen, gilt die Besitzstandsregelung gem. § 111 Abs. 3 S. 2 SGB V nur dann nicht, wenn die Kassenverbände dies bis zum 30. 6. 1989 gemeinsam geltend gemacht haben. Diese Regelung wurde aus Gründen der Rechtssicherheit eingeführt22.
Die Besitzstandsregelung als solche war aufgrund der Tatsache notwendig, dass es bis zum Inkrafttreten der Zulassungsvorschrift des § 111 SGB V am 1. 1. 1989 keinerlei gesetzliche Regelungen der vertragsrechtlichen Beziehungen zwischen Rehabilitations- einrichtungen und Krankenkassen gab. Gleichwohl war nach dem früheren § 184a RVO ein Anspruch auf Behandlung in Kur- und Spezialeinrichtungen einschließlich der Behandlung im Anschluß an Krankenhauspflege als Leistung vorgesehen, welche wiederum von bestehenden Einrichtungen erbracht wurde23.
21 Siehe Jung in: GK-SGB V, § 111, Rz. 12.
22 Jung in: GK-SGB V, § 111, Rz. 18.
23 Wobei freilich „unter dem Deckmantel des § 184a RVO“ auch oft Leistungen der akuten Krankenhaus- pflege angeboten wurden, was unter anderem auch ein Grund für die Einführung der Zulassungsregelung war, vgl. Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, BT-Drs. 11/2237, S. 199 zu § 119 SGB V des Entwurfs (jetzt § 111 SGB V).
2. Die wirtschaftliche Bedeutung
Die wirtschaftliche Bedeutung der Zulassung hängt davon ab, inwiefern sie die Nach- frage nach dem Leistungsangebot der Einrichtung beeinflußt. Es bedarf keiner näheren Erläuterung, dass der Rehabilitand sich gewöhnlich nur in einer solchen Klinik behan- deln lassen wird, für deren Leistung der zuständige Sozialversicherungsträger die Kosten übernimmt. Andererseits dürfen die Sozialversicherungsträger nur insoweit Leistungen gewähren, als sie im Gesetz vorgesehen sind und die dort genannten Voraussetzungen vorliegen (sog. Vorbehalt des Gesetzes, vgl. § 31 SGB I). Wirtschaft- liche Bedeutung gewinnt der Versorgungsvertrag daher dort, wo er im Gesetz als Voraussetzung einer Leistung genannt ist und dadurch mitbestimmend über den Leistungsanspruch des Versicherten und damit der Nachfrage des zuständigen Lei- stungsträgers wird24.
Nachdem der Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V ausschließlich mit Wir- kung für die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen wird, kommen nur Leistungsvorschriften des SGB V als nachfragebestimmend in Betracht. So können die Krankenkassen gem. § 40 Abs. 2 SGB V Leistungen stationärer Rehabilitation (nur) in Rehabilitationseinrichtungen erbringen, mit denen ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht25. Dies gilt gem. § 40 Abs. 1 SGB V auch für ambulante Rehabilitationsleistun- gen, wobei hier als Alternative grundsätzlich auch „wohnortnahe Einrichtungen“ i. S.
des § 40 Abs. 1 SGB V als Leistungserbringer vorgesehen sind.
Mit diesen Leistungsvorschriften, die sowohl an den Versicherten, als auch an die Krankenkassen gerichtet sind, korreliert § 111 Abs. 1 SGB V, dessen Adressaten
24 Der Behandlungsanspruch – im Sinne eines Sachleistungsanspruchs - kann allerdings auch in einen Kostenerstattungsanspruch umschlagen, wenn mit den Mitteln der Schulmedizin eine Heilung nicht möglich ist. Dies gilt auch für die Behandlung in einer nicht zugelassenen Rehabilitationseinrichtung, vgl.
Fichte, ZfS 1995, 252 ff. (254) m. w. Nachw.
25 Eine Ausnahme gilt sowohl für die ambulante als auch für die stationäre medizinische Rehabilitation für Mütter, welche nach § 41 Abs. 1 SGB V auch in Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder in gleichartigen Einrichtungen erbracht werden kann. Aus der Tatsache, dass in Abs. 2 dieser Vo rschrift lediglich § 40 Abs. 3 und 4 SGB V für entsprechend anwendbar erklärt werden, nicht jedoch § 40 Abs. 1 und 2 SGB V, ist zu schließen, dass ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V hier nicht erforderlich ist (so auch Breuer in: GK-SGBV, § 41, Rz. 11 m. w. Nachw.; a. A. wohl Klück mann in: Hauck/Haines § 111, Rz. 11).
ausschließlich die Krankenkassen sind26. Wie bereits erwähnt27, dürfen danach medizi- nische Leistungen zur Rehabilitation einschließlich der Anschlußheilbehandlung, die eine stationäre Behandlung, aber keine Krankenhausbehandlung erfordern, nur in Einrichtungen erbracht werden, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V besteht.
Hinsichtlich dieser eben genannten Leistungen bzw. Ansprüche – und damit auch hinsichtlich der Nachfrage - ist der Versorgungsvertrag eine Art conditio sine qua non, was wiederum seine wirtschaftliche Bedeutung erklärt.
Diese Aussage relativiert sich allerdings unter dem (wesentlichen) Gesichtspunkt der nachrangigen Leistungspflicht der Krankenversicherungsträger bezüglich medizinischer Rehabilitation, welcher sich aus § 40 Abs. 4 SGB V ergibt. Danach werden Leistungen nach § 40 Abs. 1 (ambulante medizinische Rehabilitation) und Abs. 2 (stationäre medizinische Rehabilitation) SGB V nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 SGB VI solche Leistungen nicht erbracht werden können. Für Leistungen der medizinischen Rehabilita- tion ist vorrangig die gesetzliche Rentenversicherung zuständig28. Die gesetzliche Krankenversicherung erbringt Rehabilitationsleistungen grundsätzlich nur dann, wenn
26 Krauskopf/Knittel, § 111, Rz. 1.
27 Siehe A. I. 1.
28 Zum Teil findet sich in den Kommentierungen die Aussage, dass sich die Nachrangigkeit der Kranken- versicherung vom Grundsatz her nur auf die stationäre medizinische Rehabilitation beziehe, nicht jedoch auf die ambulante, was u. a. damit begründet wird, dass sich § 40 Abs. 4 SGB V nur auf Abs. 2 beziehe, nicht jedoch auf Abs. 1, vgl. Boecken in: Schulin HS-RV, § 7 Rz. 21, Pitschas in: Schulin HS-RV § 32 Rz. 18. Nach der Änderung des § 40 Abs. 4 SGB V im Zuge der GKV-Gesundheitsreform 2000 ( Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22. 12. 1999), wonach die Vorschrift nun ausdrücklich auch auf § 40 Abs. 1 Bezug nimmt, ist nun jedoch fraglich, ob die eben genannte Aussage so noch haltbar ist. In der Gesetzesbegründung (BT -Drs. 14/1245, S. 66, zu Nummer 21 (§ 40)) findet man zum Problem der Subsidiarität keine Ausführungen. Der Wortlaut des § 15 Abs. 2 SGB VI, welcher lediglich die Erbringung stationärer medizinischer Rehabilitation näher konkretisiert und daher ebenfalls als Argument für die vorrangige Zuständigkeit der Rentenversicherung lediglich bezüglich der stationären medizinischen Rehabilitation angeführt wird (vgl. Boecken in Schulin HS-RV a.
a. O.), hat sich allerdings durch die GKV-Gesundheitsreform 2000 nicht geändert, so dass die oben genannte Aussage zwar nicht vom gesetzlichen Grundsatz her, jedoch faktisch wohl nach wie vor ihre Richtigkeit hat. Unabhängig davon wäre der Vorrang der Rentenversicherung auch im Bereich der ambulanten Rehabilitation jedenfalls unter dem Gesichtspunkt des Grundsatzes der Einheitlichkeit der Leistungserbringung und des generellen Vorrangs der Rentenversicherungsträger nach § 5 Abs. 2 RehaAnglG sinnvoll (so auch Pitschas in: Schulin HS-RV § 32 Rz. 18).
die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 10, 11 SGB VI nicht erfüllt sind oder der Rehabilitand kein Versicherter i. S. des SGB VI ist29.
Die Statistik macht die Subsidiarität der gesetzlichen Krankenversicherung im Bereich der medizinischen Rehabilitation deutlich. So war im Jahr 1995 die gesetzliche Renten- versicherung die Trägerin für 48 % aller Maßnahmen medizinischer Rehabilitation, während die gesetzliche Krankenversicherung lediglich in 22 % der Fälle zuständig war30. Auffallend ist allerdings auch, dass die Anzahl der Maßnahmen, bei denen die gesetzliche Krankenversicherung Trägerin war, von 1992 bis 1995 um rund 5 % zugenommen hat, während die Anzahl der Maßnahmen bei der gesetzlichen Rentenver- sicherung im gleichen Zeitraum um rund 8 % aller Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation abgenommen hat31.
Die Ursachen für diese Entwicklung seien zunächst einmal dahingestellt. Die Zahlen belegen jedoch deutlich, dass die gesetzliche Krankenversicherung bei aller Subsidiari- tät als Träger einen wesentlichen – wenn auch nicht den größten Anteil am Gesamtaufkommen aller medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen hat und damit der Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V ein erheblicher wirtschaftlicher Faktor für die einzelne Einrichtung darstellt, quod erat demonstrandum.
II. Die Schwerpunkte dieser Untersuchung
Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es – wie sich bereits aus dem Titel ergibt -, die krankenversicherungsrechtliche Zulassung von Rehabilitationseinrichtungen im Hinblick auf ihre Übereinstimmung mit dem nationalen und dem europäischen Recht zu untersuchen.
29 Pitschas in: Schulin HS-RV § 32 Rz. 14; zur Schnittstellenproblematik im Bereich der Rehabilitation vgl. Pitschas in Schulin HS-RV § 32 Rz. 15 m. w. Nachw.
30 Das Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.), Daten des Gesundheitswesens 1999, S. 71.
31 Siehe Das Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.), a. a. O.
Was die Gesichtspunkte des nationalen Rechts anbelangt, so ist damit freilich nur das deutsche Recht gemeint, schließlich geht es hier nicht um eine rechtsvergleichende Darstellung des Zulassungsrechts, wie es innerhalb verschiedener Staaten besteht.
Vielmehr ist alleiniger Untersuchungsgegenstand die deutsche Regelung des § 111 Abs.
2 SGB V, welche selbstverständlich - neben europäischem Recht, dessen Anwendbar- keit noch zu prüfen sein wird - ausschließlich dem Maßstab der deutschen Rechtsordnung gerecht zu werden braucht.
Innerhalb dieses nationalen Rahmens steht im Mittelpunkt des Gutachtens das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit i. S. des § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V. Zentrales Anliegen ist dabei die verfassungsrechtliche Überprüfung dieses Merkmals unter dem Gesichts- punkt der Berufsfreiheit. Vor dem Hintergrund der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu diesem Thema soll dabei zunächst die Zulassungspraxis geprüft werden, um anschließend die gesetzliche Regelung als solche einer verfassungs- rechtlichen Untersuchung zu unterziehen. Gleichzeitig sollen dabei - soweit dies sinnvoll ist – Aspekte im Zusammenhang mit vergleichbaren Regelungen aus anderen Bereichen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung und sonstigen Sozialversi- cherungszweigen mit einfließen.
Der europarechtliche Teil gliedert sich im Wesentlichen in die zwei Bereiche der Dienstleistungsfreiheit und des Kartellrechts. Jeweiliger Gegenstand der Untersuchung ist dabei zum einen die Bedarfszulassung als solche, zum anderen die Praxis der Zulassung unter dem Aspekt der Nichtzulassung ausländischer Einrichtungen. Sowohl im Bereich der Dienstleistungsfreiheit als auch des Kartellrechts geht es neben der Prüfung der inhaltlichen Voraussetzungen der einschlägigen Vorschriften vor allem um das vorrangig zu prüfende Problem der Anwendbarkeit der jeweiligen Regelungen des EG-Vertrags im Bereich der krankenversicherungsrechtlichen Zulassung nach § 111 Abs. 2 SGB V.
B. Die Vereinbarkeit der Bedarfszulassung von Rehabilitationseinrichtungen mit nationalem Recht
I. Einleitung
Der Begriff der Bedarfszulassung beinhaltet zwei Elemente, nämlich das der Zulassung und das der Bedarfsprüfung als eine der Voraussetzungen für die Zulassung. Was die nun vorzunehmende Untersuchung unter dem Gesichtspunkt des nationalen Rechts anbelangt, so geht es hier vor allem um das Element der Bedarfsprüfung bzw. der
„Bedarfsgerechtigkeit“. In der Zulassungsvorschrift des § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V eher beiläufig und nur mit einem Wort erwähnt, ist dieses Merkmal vor allem unter dem Gesichtspunkt der damit einhergehenden Zulassungsbeschränkung mit erheblichen rechtlichen Problemen verbunden, die es im Folgenden zu erörtern gilt.
Nach einem kurzen Überblick über die Zulassungsvoraussetzungen, der Darstellung der Zulassungspraxis sowie einer einleitenden Erörterung des Bedarfskriteriums im Bereich der Sozialversicherung allgemein, soll als erstes untersucht werden, inwiefern die Zulassungspraxis - insbesondere vor dem Hintergrund der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - mit der Berufsfreiheit in Einklang steht.
Sodann wir der Frage nachgegangen, ob das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit als solches, wie es in § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V seinen Niederschlag gefunden hat, mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit vereinbar ist. Im Mittelpunkt der Untersuchung steht dabei vor allem der Gesetzesvorbehalt sowie die Rechtfertigungsproblematik.
II. Die Zulassungsvoraussetzungen im Überblick
Die Bedarfsgerechtigkeit ist in der Praxis von allen Zulassungsvoraussetzungen die entscheidenste32 und bildet daher auch das eigentliche Thema dieser Untersuchung.
Dennoch wäre es verfehlt, die übrigen Zulassungskriterien gänzlich außer Betracht zu lassen, da es unabdingbare Voraussetzung einer solchen Untersuchung ist, sich zunächst ein Bild von der Gesamtproblematik zu machen. Im Folgenden soll daher ein kurzer Überblick über die Voraussetzungen für die Zulassung einer Rehabilitationseinrichtung i. S. des § 107 Abs. 2 SGB V gegeben werden.
1. Vorliegen einer Rehabilitationseinrichtung i. S. des § 107 Abs. 2 SGB V
Gem. § 111 Abs. 2 S. 1 SGB V werden Versorgungsverträge über die Durchführung der in § 111 Abs. 1 SGB V genannten Leistungen nur mit Vorsorge- oder Rehabilitations- einrichtungen i. S. des § 107 Abs. 2 SGB V geschlossen. D. h., es muß sich um eine Einrichtung handeln, die aufgrund ihrer Zielsetzung (vgl. § 107 Abs. 2 Nr. 1 SGB V), ihrer fachlich-medizinischen Ausstattung und Behandlungsmethoden (vgl. § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V) und ihrer baulichen Eignung (vgl. § 107 Abs. 2 Nr. 3 SGB V) den gesetzlichen Anforderungen bzw. Merkmalen einer Vorsorge- oder Rehabilitationsein- richtung entspricht33.
Was die Zielsetzung anbelangt, so liegt gem. § 107 Abs. 2 Nr. 1 SGB V nur dann eine Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung vor, wenn sie im Rahmen einer stationären Behandlung entweder der Vorsorge dient, d. h. zum Ziel hat, einer Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, vorzubeugen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder wenn sie der Rehabilitation dient. Um eine solche handelt es sich nach der Legaldefinition des § 107 Abs. 2 Nr. 1 Buchst. b) SGB V dann, wenn die Behandlung zum Ziel hat, eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluß an Krankenhausbehandlung
32 So auch Quaas, NZS 1996, 102 ff. (104).
den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.
Problematisch ist hier vor allem die Abgrenzung der medizinischen Rehabilitation einerseits zur Krankenhausbehandlung andererseits, mithin also die Abgrenzung zum Krankenhaus, dessen Merkmale in § 107 Abs. 1 SGB V definiert sind34. Die Abgren- zungsschwierigkeiten ergeben sich vor allem dadurch, dass nach ihrer Legaldefinition sowohl Krankenhäuser als auch Rehabilitationseinrichtungen das Heilen einer Krank- heit zum Gegenstand haben35. Das Problem soll hier jedoch nur aufgezeigt, werden.
Eine nähere Untersuchung würde den Rahmen dieser Dissertation sprengen36.
2. Bedarfsgerechtigkeit
Das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit wurde durch das Gesundheitsstrukturgesetz37 mit Wirkung vom 1. 1. 1993 als zusätzliche Voraussetzung für den Abschluß eines Versorgungsvertrages in den § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V aufgenommen38, nachdem die Regelung des § 111 SGB V als solche (also die Erforderlichkeit eine Versorgungs- vertrags) bereits zum 1. 1. 1989 durch das Gesundheitsreformgesetz eingeführt worden war.
Durch die Einführung dieses Kriteriums sollte die Harmonisierung mit den Vorschriften zur Krankenhausplanung vollzogen werden39 und wie durch jene die finanziellen Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung gesichert werden40.
33 Wie BSG 19.11.1997, NZS 1998, 429 ff. (430) zeigt, ist in der Praxis nicht immer ganz klar, ob nun seitens der Einrichtung die Zulassung als Krankenhaus nach § 109 SGB V oder die Zulassung als Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 SGB V erstrebt wird.
34 Zur Abgrenzungsproblematik siehe Bohle, das Krankenhaus 1995, 420 ff. (420);vgl. hierzu auch BSG, 19.11.1997, NZS 1998, 429 ff. (431).
35 So auch Bohle, a. a. O.
36 Teilweise wird gar die Auffassung vertreten, die Unterscheidung sei praktisch nicht möglich. So soll hier nach Schulin in: ders. HS-KV, § 6, Rz. 168, „getrennt werden (...), was nicht getrennt werden kann“;
ebenso Mrozynski, Rehabilitationsrecht, Rz. 133.
37 GSG vom 21. 12. 1992 (BGBl. I S. 2266).
38 Vgl. Art. 1 Nr. 66 Buchst. a GSG.
39 Jung in: GK-SGB V, § 111, Rz. 3.
40 So jedenfalls der allgemeine Tenor zum Regierungsentwurf des Gesundheitsstrukturgesetzes, BT-Drs.
12/3608, S. 1, worin es heißt: „Der Gesetzesentwurf soll zur Sicherung der finanziellen Grundlagen der GKV beitragen und Beitragsstabilität gewährleisten.“ Im übrigen wird in der Begründung zur Einführung
Ein näheres Eingehen auf das Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit erübrigt sich an dieser Stelle, da es das eigentliche Thema dieser Untersuchung darstellt, und hier lediglich ein Überblick über die Zulassungsvoraussetzungen insgesamt gegeben werden soll.
3. Leistungsfähigkeit
Die Einrichtung muß gem. § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V auch hinsichtlich einer leistungsfähigen Versorgung notwendig sein. Diesem Kriterium kommt kein bedeuten- der eigenständiger Stellenwert zu, da die Voraussetzungen der Leistungsfähigkeit letztlich mit den Merkmalen einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 Ziff. 2 SGB V identisch sind41. Hier wie dort geht es um die Gewährleistung organisatorischer, personeller, sachlicher und therapeutischer Leistungsstandards42.
4. Wirtschaftlichkeit
Die Einrichtung muß gem. § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V auch für eine wirtschaftli- che Versorgung der Versicherten notwendig sein43. Ebenso wie die bereits genannten Voraussetzungen der Bedarfsgerechtigkeit und der Leistungsfähigkeit handelt es sich auch bei der Wirtschaftlichkeit um ein Zulassungskriterium, das sich auch in § 109 Abs.
3 S. 1 Ziff. 1 SGB V als Voraussetzung für die Zulassung von Krankenhäusern nach § 108 Ziff. 3 SGB V wieder findet – die Konsequenz daraus, dass § 111 SGB V nach dem Willen des Gesetzgebers im Wesentlichen den §§ 109 und 110 SGB V nachgebildet ist44. Allerdings findet eine Qualtitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung, wie sie in § 113
der Bedarfsgerechtigkeit als Zulassungsvoraussetzung lediglich festgestellt, dass nun „auch Bedarfsnot- wendigkeit gegeben sein muß“ und ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nicht bestehe (vgl. Regierungsentwurf des Gesundheitsstrukturgesetzes, BT-Drs. 12/3608, S. 101, zu Nummer 59 (§
111)).
41 Bohle, das Krankenhaus 1995, 420 ff. (421); Quaas, NZS 1996, 102 ff. (103 f.); ders. in MedR 1998, 343 ff. (345); vgl. auch Klückmann in: Hauck/Haines, § 111 SGB V, Rz. 18, der lediglich von einer
„großen Schnittmenge“ der Merkmale nach § 107 Abs. 2 Ziff. 2 SGB V und der Kriterien für die Leistungsfähigkeit spricht.
42 Klückmann in: Hauck/Haines, a. a. O.
43 Letztlich geht es hier um den in der gesetzlichen Krankenversicherung allgemein geltenden Grundsatz der Wirtschaftlichkeit i. S. d. §§ 2 und 12 SGB V, vgl. hierzu Schneider in: Schulin HS-KV § 22 Rz. 4 ff.
44 Siehe Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, BT-Drs. 11/2237, S. 199, zu § 119 SGB V des Entwurfs (jetzt § 111 SGB V).
SGB V für Krankenhäuser vorgesehen ist, bei Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtun- gen nicht statt45. Lediglich eine Verpflichtung zur Teilnahme an Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach den §§ 137d46 i. V. m. 135a Abs. 2 SGB V, wie sie auch für Krankenhäuser und andere Leistungserbringer bestehen (vgl. §§ 136 ff. SGB V), ist gesetzlich geregelt. Im übrigen soll eine ausschließlich an den Leistungen orientierte Preisgestaltung einen hohen (und wirtschaftlichen) Versorgungsstandard gewähren47. Der Grund dafür ist, dass der Gesetzgeber davon ausging, dass diese Art der Preisgestal- tung besonders für solche Einrichtungen vorteilhaft ist, die in der Lage sind, einen hohen Versorgungsstandard kostengünstig anzubieten48.
Zum Teil wird die Meinung vertreten, das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei für den Abschluß des Versorgungsvertrags eher nebensächlich, da sich die Wirtschaftlichkeit nach dem Preis/Leistungs-Verhältnis richte, der Preis jedoch erst im Rahmen der eigenständigen Vergütungsvereinbarung festgesetzt werde und daher erst dort von Bedeutung sein könne49. Dem ist allerdings der klare Wortlaut des § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V entgegenzusetzen, wonach die wirtschaftliche Versorgung gerade Voraussetzung für den Abschluß des Versorgungsvertrags ist50. Eine eingehende Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer Einrichtung – u. a. aufgrund bereits vorliegender Daten bzw. anhand der Art, Größe und dem Schwerpunkt einer Einrichtung - ist daher bereits vor Abschluß des Versorgungsvertrags notwendig51. So liegt eine wirtschaftliche Versorgung in diesem Sinne dann nicht vor, wenn eine Einrichtung ausschließlich oder überwiegend mit sog. Außenseitermethoden arbeitet52.
45 Siehe Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, a. a. O.
46 Eingefügt durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999, BGBl. I S. 2626 ff.
47 Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, a. a. O.
48 Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes, a. a. O.; kritisch hierzu KassKomm.-Hess, § 111, Rz. 6.
49 So Quaas, NZS 1996, 102 ff. (104); ders. in MedR 1998, 343 ff. (345 f.).
50 Deutlicher insoweit die Formulierung des § 109 Abs. 3 S. 1 SGB V, in dem es heißt: „ Ein Versor- gungsvertrag (...) darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine (...) wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet...“
51 Ebenso Klückmann in: Hauck/Haines, § 111, Rz. 19.
5. Beteiligung des Landes
Gem. § 111 Abs. 4 S. 3 SGB V ist mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde Einvernehmen über Abschluß und Kündigung des Versorgungsvertrags anzustreben. Das „Anstreben des Einvernehmens“ stellt eine eigene Form der Zusam- menarbeit dar, welche als solche erstmals durch das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz 1984 eingeführt worden war53. Es handelt sich dabei um „das ernsthafte und unter Beweis zu stellende Bemühen, sich mit den Beteiligten zu einigen“54 und es soll mehr als eine Anhörung, ein Benehmen oder eine „enge Zusammenarbeit“ sein55. Anderer- seits ist kein vollendetes Einvernehmen im Sinne einer Zustimmung erforderlich, sondern nur, ein solches anzustreben56.
Die Pflicht der Kassenverbände, das Einvernehmen mit der Landesbehörde herzustellen, entspricht einem verfahrensrechtlichen Beteiligungsanspruch dieser Behörde – also nicht des Einrichtungsträgers -, der gegebenenfalls gerichtlich durchgesetzt werden kann57. Indes hängt die Wirksamkeit des Versorgungsvertrags nicht davon ab, ob die Kassenverbände das Einvernehmen mit der Landesbehörde angestrebt haben58.
III. Die Zulassungspraxis
1. Das Zulassungsverfahren
Es gibt – abgesehen von allgemeinen Regelungen im SGB X - bei genauer Betrachtung nur eine gesetzliche Vorschrift, die das Verfahren der Zulassung von Rehabilitationsein- richtungen i. S. des § 107 Abs. 2 SGB V betreffen, nämlich der eben erwähnte § 111
52 Krauskopf/Knittel, § 111, Rz. 5.
53 Jung in: GK-SGB V, § 111, Rz. 20.
54 So Jung, a. a. O., m. w. Nachw.
55 Siehe Jung, a. a. O., m. w. Nachw.
56Klückmann in: Hauck/Haines, § 111, Rz. 14 umschreibt dies treffend (unter Verwendung strafrechtlich anmutender Begrifflichkeiten) als Beteiligungsform, die sich quasi „im qualifizierten Versuch vollenden“
kann und „als Mindestbeteiligungssubstrat kaum mehr als das Erfordernis des Benehmens“ enthalte.
57 Siehe BSG, 19.11.1997, NZS 1998, 429 ff. (430); zugleich weist das BSG (a. a. O.) darauf hin, dass dieser Beteiligungsanspruch nicht dazu führt, dass eine notwendige Beiladung nach § 75 Abs. 2 SGG erfolgen müsse.
58 BSG, 19.11.1997, a. a. O.; Klückmann in: Hauck/Haines, § 111, Rz. 16 m. w. Nachw.
Abs. 4 S. 3 SGB V, wonach mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landes- behörde Einvernehmen über Abschluß und Kündigung des Versorgungsvertrags anzustreben ist. Im übrigen handelt es sich um Vorschriften, die die Zuständigkeiten, die Form sowie materiellrechtliche Regelungen betreffen. Dabei ist der Verfahrensab- lauf unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten von erheblicher Bedeutung, wie später noch genauer zu untersuchen sein wird59. Aus diesem Grund soll hier zunächst der Gang des Verfahrens dargestellt werden60:
Der Einrichtungsträger stellt als Erstes einen formlosen Antrag an jeden einzelnen Landesverband der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen des betreffenden Bundeslandes auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 111 Abs. 2 SGB V.
Dem Einrichtungsträger werden daraufhin seitens der Kassenverbände Formulare zugesandt, die von ihm auszufüllen sind. Die dort gemachten Angaben sind die Grund- lage für die Prüfung der Verbände, ob im konkreten Fall die Voraussetzungen für die Zulassung vorliegen. Beim einen Formular handelt es sich um den sog. Strukturerhe- bungsbogen. Neben den allgemeinen Angaben zur Einrichtung und deren Träger geht es darin um Angaben zur Belegung und Leistungen der Einrichtung, die Ausstattung der Einrichtung sowie die Vergütungen für stationäre Leistungen.
Zusätzlich ist das sog. Formular für die Preiskalkulation auszufüllen. Darin geht es um Angaben zu den Kosten der Einrichtungen im medizinischen Bereich, dem allge- meinen Wirtschaftsbereich (Verwaltung, Verpflegung etc.) sowie die Kapitalkosten (z.
B. Miete, Zinsen) und Kostenerstattungen bzw. Einnahmen.
Zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den zuständigen Rentenversiche- rungsträgern findet eine Absprache61 insoweit statt, als die Krankenkassenverbände
59 Siehe unter B. V. 3. a) bb).
60 Die Darstellung beruht auf einem Gespräch des Verfassers vom 14.02.2000 mit den für das Zulas- sungsverfahren zuständigen Fachleuten des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e. V. (VdAK) und des Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e. V. (AEV) bei deren Landesvertretung Baden-Württemberg in Stuttgart sowie auf einer telefonischen Auskunft der zuständigen Stelle bei der Hauptverwaltung der AOK Baden-Württemberg am 27.07.2000.
61 Nach telefonischer Auskunft des zuständigen Mitarbeiters der LVA Württemberg vom 11.07.2000 findet zwei bis drei Mal im Jahr ein Abstimmungsgespräch zwischen der BfA, den beiden LVAen des
bei den Rentenversicherungsträgern anfragen, ob dort ein Bedarf für die Vorsorge- bzw.
Rehabilitationseinrichtung, um deren Zulassung es geht, besteht. Es handelt sich dabei um eine rein interne Absprache ohne offiziellen Charakter. Sie ist weder im Gesetz, noch in untergesetzlichen Normen vorgesehen. Es geht dabei auch nicht um den Austausch von Zahlen bzw. Daten, sondern lediglich um die Information, ob ein Bedarf besteht, also ein „Ja“ oder ein „Nein“.
Daneben findet eine interne Beratung zwischen den Verbänden der Krankenkassen statt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) wird ggfls. zu Fragen der Leistungsfähigkeit – z. B. was die Behandlungsmethoden betrifft – konsultiert.
Zudem findet eine Befragung bereits bestehender Einrichtungen der betreffenden Einzugsregion62 über deren Belegungsgrad statt, um die Bedarfslage ermitteln zu können.
Danach erfolgt die Abstimmung der Kassenverbände des betreffenden Bundeslandes über die Zulassung der Rehabilitationseinrichtung. Das Abstimmungsverfahren richtet sich nach § 213 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 123 SGB V.
Für den Fall, dass die Rehabilitationsklinik erst noch errichtet werden soll, also bisher nicht bestanden hat, und die Zulassung bejaht wird, erfolgt eine sog. positive Absichts- erklärung. Die Rechtsnatur dieser Absichtserklärung ist nicht ganz klar63. Es könnte sich dabei um eine Zusicherung64 handeln oder um eine Art Vorvertrag. In keinem Fall handelt es sich um einen Versorgungsvertrag i. S. des § 111 Abs. 2 SGB V. Der Sinn dieser Absichtserklärung ist, dass man keinen Versorgungsvertrag schließen will, bevor die Errichtung und Inbetriebnahme der Einrichtung erfolgt. Erst mit der Inbetriebnahme der Klinik wird der endgültige und eigentliche Versorgungsvertrag geschlossen.
Landes Baden-Württemberg sowie den Landesverbänden der Krankenkassen statt. Hier wird u. a. auch über die allgemeine Bedarfsentwicklung gesprochen und ggfls. werden die Zulassungen der Krankenver- sicherung bzw. die Belegungsvereinbarungen der Rentenversicherung jeweils untereinander abgestimmt.
Falls notwendig, finden weitere Abstimmungsgespräche statt.
62 Siehe hierzu unter B. III. 2.
63 Eine eingehende Untersuchung des Problems der Absichtserklärung oder „Inaussichtstellung“ von Versorgungsverträgen findet sich bei Gruber, NZS 1997, 409 ff.
64 So Gruber, a. a. O.
Der Vertrag wird von jedem einzelnen Krankenkassenverband des betreffenden Bun- deslandes bzw. deren Vertretern sowie dem Träger der Einrichtung unterzeichnet.
Soll nach dem Ergebnis der Abstimmung ein Versorgungsvertrag nicht geschlossen werden, ergeht ein entsprechender Ablehnungsbescheid. Die Ablehnung der Kranken- kassen bzw. Krankenkassenverbände, einen Versorgungsvertrag abzuschließen, stellt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in Anlehnung an die Rechtspre- chung zu § 109 SGB V65 einen Verwaltungsakt dar66.
Der Ablehnungsbescheid enthält eine Begründung, die sich allerdings auf die Darstel- lung von Ergebnissen beschränkt.
2. Die Prüfung des Bedarfs
Die Prüfung des Bedarfs hinsichtlich der Zulassung von Rehabilitationseinrichtungen ist eines der Kernprobleme dieser Untersuchung. Von der Bedarfsprüfung im Bereich der Zulassung von Krankenhäusern unterscheidet sich diese in einem ganz wesentlichen Punkt: Bei Krankenhäusern finden sich zum Planungsverfahren mit § 6 KHG und dessen Verweisung auf landesrechtliche Detailregelungen eindeutige gesetzliche Grundlagen, während die Ausfüllung des Begriffs der Bedarfsgerechtigkeit i. S. des § 111 Abs. 2 S. 1 Ziff. 2 SGB V den Kassenverbänden überlassen ist. Wie beim Zulas- sungsverfahren ist es daher auch bezüglich des Planungsverfahrens – oder vorsichtig formuliert: der Prüfung des Bedarfs – entscheidend zu wissen, wie in der Praxis verfahren wird, um eine ausführliche rechtliche Untersuchung vornehmen zu können.
Die Kassenverbände führen die Bedarfsprüfung anhand folgender Kriterien bzw.
Grundsätze durch67:
65 BSG 19.11.1997, NZS 1998, 429 ff. (430); BSGE 29. 5. 1996, Bd. 78, 233 ff. (235) m. w. Nachw.
66 Siehe BSG 19.11.1997, NZS 1998, 429 ff. (430), wonach somit im Wege einer kombinierten Anfech- tungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 1 S. 1 SGG i. V. m. § 54 Abs. 4 SGG gegen die Ablehnung vorgegangen werden kann.
67 Laut Auskunft in der VdAK/AEV-Landesvertretung in Stuttgart (siehe FN. 60).
Der Bedarf wird jeweils nur für einen bestimmten Krankheitstyp, einer sog. Indikati- onsgruppe, geprüft. Die Einteilung der einzelnen Indikationsgruppen richtet sich nach dem sog. einheitlichen Indikationsgruppenverzeichnis der gesetzlichen Krankenversi- cherung. Insgesamt gibt es 21 verschiedene Indikationsgruppen, wobei die Gruppe 21 („Sonstige“) alle Krankheitstypen erfaßt, die den übrigen Bereichen nicht zugeordnet werden können.
Das erste Kriterium ist der Auslastungsgrad der vorhandenen Einrichtungen je Indikationsbereich. Der Auslastungsgrad wird anhand der Bettenbelegung für das zurückliegende Jahr bemessen. Ein Bedarf wird jedenfalls dann verneint, wenn der Auslastungsgrad weniger als 90 % im Durchschnitt aller Einrichtungen des jeweiligen Indikationsbereichs beträgt. Ein höherer Auslastungsgrad ist zumindest ein Anhalts- punkt für eine genauere Bedarfsprüfung.
Eine auf einen bestimmten Indikationsbereich bezogene Feststellung des Auslastungs- grades ist in der Praxis nicht immer möglich, da einzelnen Rehabilitationskliniken entsprechende Zahlen nicht immer vorliegen, so dass in diesen Fällen der Auslastungs- grad der gesamten Einrichtung zugrunde gelegt wird68.
Zweites Kriterium zur Prüfung des Bedarfs ist die Wartezeit, d. h. die Zeit, die ein zu Rehabilitierender einer bestimmten Indikationsgruppe bis zum Antritt der Rehabilitati- onsmaßnahme warten muß. Hinsichtlich des Verhältnisses zum Auslastungsgrad ist zu sagen, dass es teilweise innerhalb eines Indikationsbereichs trotz fehlender Auslastung in diesem Bereich zu Wartezeiten kommt. Dies liegt an den zum Teil sehr speziellen Ausrichtungen einzelner Einrichtungen.
Erfasst werden konsequenterweise nur die Wartezeiten für diejenigen Rehabilitationsmaßnahmen, deren Träger die gesetzliche Krankenversicherung ist.
Allerdings findet – wie bereits erwähnt69 - eine Absprache mit den für das betreffende Bundesland zuständigen Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung insofern statt, als diese zur Bedarfslage hinsichtlich der Rehabilitationsmaßnahmen, für die sie als Träger zuständig sind, befragt werden. Nach Auskunft eines der beteiligten Landesverbände
68 Nach Auskunft der zuständigen Stelle beim VdAK am 21.8.00.
sind, befragt werden. Nach Auskunft eines der beteiligten Landesverbände liegt der Sinn dieser Rücksprache darin, zu verhindern, dass Einrichtungen zugelassen werden, denen von Seiten der gesetzlichen Rentenversicherung keinerlei Rehabilitanden zugeführt werden. Solche Kliniken wären wirtschaftlich gänzlich auf diejenigen Patienten angewiesen, deren Reha-Maßnahmen von der gesetzlichen Krankenversiche- rung getragen werden. Es bestehe dann die Gefahr der Unwirtschaftlichkeit der betreffenden Einrichtung, da die gesetzliche Rentenversicherung der Hauptträger von Rehabilitationsmaßnahmen sei70.
Eine nur teilweise Zulassung einer Einrichtung mit erheblich weniger Betten als beantragt, wird nach Möglichkeit vermieden, da grundsätzlich davon ausgegangen wird, dass kleinere Einrichtungen eher unwirtschaftlich sind71. Bei nur geringem Bedarf werden daher tendenziell bereits vorhandene Strukturen (d. h. Einrichtungen) erweitert, als neue zugelassen.
Wartezeit und Auslastungsgrad werden immer nur für den gegenwärtigen Zeitpunkt ermittelt. Eine Berechnung der zukünftigen Entwicklung dieser Kriterien anhand der bisherigen Werte und anderer Faktoren durch wissenschaftlich anerkannte Methoden, wie sie etwa für Prognosen bei der Zulassung von Krankenhäusern angewendet wer- den72, findet nicht statt. Generell werden Prognosen als solche nicht aufgestellt.
Wissenschaftliche Gutachten werden allenfalls dann angefertigt, wenn es zu einem gerichtlichen Verfahren kommt, aber auch dann nur für die gegenwärtige Bedarfslage.
Bei der Bedarfsprüfung gilt der Grundsatz der Regionalisierung, das heißt der Bedarf wird jeweils nur für die einzelnen Bundesländer unter Berücksichtigung der örtlichen
69 Siehe unter B. III. 1.
70 So die Auskunft auf telefonische Anfrage bei der Hauptverwaltung der AOK Baden-Württemberg am 27.07.2000.
71 Anders Quaas NZS 1996, 102 ff. (104).
72 Bezügl. des Krankenhausplans 2000 Baden-Württemberg sei auf die dortigen Ausführungen zum bisherigen Verfahren der Krankenhausplanung verwiesen (siehe Krankenhausplan 2000 Baden- Württemberg –Rahmenplanung-, Teil 1: Grundlagen-Verfahren-Ergebnisse-Medizinische Fachplanungen, Ziff. 6. Aufgrund der außerordentlichen Dynamik in diesem Bereich wurde im aktuellen Krankenhaus- plan von langfristigen Bedarfsprognosen abgesehen (vgl. Krankenhausplan, a. a. O.).
