W
enn die realen Kosten ei- ner Behandlung den in der Fallpauschale festge- legten Betrag überschrei- ten, macht die betroffene Klinik Ver- lust. Zusätzliche Mittel, beispielswei- se über den Basis- und Abteilungs- pflegesatz, sind nur für „Ausreißer“verfügbar, bei denen eine über die für jede Fallpauschale unterschiedliche sogenannte Grenzverweildauer hin- ausgehende stationäre Behandlung erforderlich ist, wobei jedoch für diese Behandlungstage nur 50 Prozent der tatsächlich entstehenden Kosten er-
setzt werden. Die Dauer der sta- tionären Behandlung und insbeson- dere die einer aufwendigen Intensiv- pflege sind unter anderem vom prä- operativen Zustand der zum herzchir- urgischen Eingriff kommenden Pa- tienten abhängig. Ein solcher Zusam- menhang ist durch zahlreiche angel- sächsische Studien belegt (1, 2, 3, 4).
Besonders in den USA, aber auch in Deutschland, ist seit Jahren ein Trend hin zu Patienten mit immer schlechte-
rem Risikoprofil zu beobachten (5, 6), so daß die den jeweiligen Fallpauscha- len zugrunde liegenden geschätzten Behandlungskosten für das sich stän-
dig verschlechternde Patientengut be- reits jetzt zu niedrig angesetzt sind.
Insgesamt ist das Abrechnungs- system komplex. Es wird zum Beispiel bei kurzfristiger Rückverlegung in ein Akutkrankenhaus eine Aufteilung der Fallpauschalen (wie?) auf beide Häuser gefordert (§ 14 Abs. 5 BPflV) oder unter Umständen eine Verrech- nung eines Sonderentgeltes und der um 20 Prozent gekürzten Pflegesätze (§ 14 Abs. 5 BPflV). Das Sonderent-
gelt beträgt in der Regel nur etwa 50 Prozent der Fallpauschale; teilweise liegt das Sonderentgelt sogar niedri- ger. In den Ländern mögen hier unter- schiedliche Auslegungen und Verein- barungen mit den Kassenverbänden entstehen, die als Modellvorhaben gelten; bundesweit wird das Fallpau- schalensystem zunächst für drei Jahre (bis 1998) wissenschaftlich begleitet und evaluiert.
Dieser Beitrag dient dazu, die Problematik der Krankenhausmedi- zin am Beispiel der Herzchirurgie dar- zustellen: Auf der einen Seite geht es darum, den Versorgungsauftrag einer optimalen und aktuellen Behandlung jedes Krankheitsbildes in allen Al- tersgruppen zu ermöglichen, auf der anderen Seite steht die Begrenzung durch eine Politik des knappen Gel- des. Um mögliche mit der Einführung der Fallpauschalen verbundene Aus- wirkungen auf die Patientenversor- gung abschätzen zu können, wurde ei- ne empirische Studie mit drei Fra- gestellungen durchgeführt:
1. Besteht auch in Deutschland ein Trend hin zu Patienten mit ungün- stigem und damit immer „kosten- trächtigerem“ Risikoprofil?
2. Gilt der eindeutige Zusam- menhang zwischen erhöhtem präope- rativem Schweregrad und postopera- tiv verlängerter Behandlungsdauer auch für die Bundesrepublik Deutsch- land?
3. Kommt dieser Zusammen- hang auch in den Kosten zum Aus- druck?
A-956 (32) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 15, 12. April 1996
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Erste Erfahrungen
Fallpauschalen in der Herzchirurgie
Steigende Ausgaben im Gesundheitswesen haben 1992 zur Verabschiedung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) geführt, in dessen Mittelpunkt ein neues, lei- stungsorientiertes Entgeltsystem für die Krankenhäuser steht. Das wesentliche Element des neu paraphierten Entwurfs der Bundespflegesatzverordnung 1995 (BPflV 1995) sind 40 Fallpauschalen und 160 pauschalierte Sonderentgelte, die zum Teil um zehn Prozent gesenkt wurden. Diese werden ab dem 1. Januar 1996 für die Herzchirurgie flächendeckend angewandt.
Friedrich Wilhelm Hehrlein, Hans Meisner, Peter Roth, John Christoph Haehnel und Eckardt Lohmann
Grafik 1
Koronareingriffe von 1987 bis 1995 (n = 3872)
Erhebung und Methoden
Aortokoronare Bypass-Opera- tionen stellen bei weitem die Mehr- heit aller Herzoperationen mit Herz- Lungen-Maschine in Deutschland – 72,6 Prozent für das Jahr 1994 (7).
Seit 1. Januar 1996 werden diese Ein- griffe über Fallpauschalen abgerech- net. Um eine repräsentative Aussage zu ermöglichen, wurden die Daten von 3 872 seit 1987 in den Kliniken für Herz- und Gefäßchirurgie der Uni- versität Gießen und des Deutschen Herzzentrums München durchge- führten Koronareingriffen ausgewer- tet. Für eine über Zufallsverfahren ausgewählte Untergruppe (n = 30) dieses Patientenkollektivs wurden die Kosten detailliert ermittelt, um den tatsächlichen Behandlungsauf- wand abzuschätzen. Zur Klassifizie- rung des präoperativen Schweregra- des wurden die Patienten mit Hilfe
des Parsonnet-Score in vier Risiko- gruppen eingeteilt (3). In den Parson- net-Score gehen Parameter wie Alter, Geschlecht, Dringlichkeit der Opera- tion, Voroperation am Herzen, Aus- wurffraktion des linken Ventrikels, präoperative Notwendigkeit der Kreislaufunterstützung mit einer in- traaortalen Ballonpumpe und andere Kriterien ein. Für die vier vorher ge- bildeten Risikogruppen wurden Überlebenskurven erstellt, die Zeit von der Operation bis zur Entlassung von der Intensivstation galt als ab- hängige Variable. Nach der Operati- on verstorbene Patienten wurden von dieser Analyse ausgeschlossen, da für solche Patienten eine fälschlich kurze
Liegezeit auf der Intensivstation re- sultieren würde. Für die Untergruppe von 30 Patienten mit detaillierter Ko- stenaufstellung wurde eine nur drei- stufige Schweregradeinteilung ge- wählt, um für die statistische Über- prüfung eine ausreichende Fallzahl in den einzelnen Gruppen zu gewährlei- sten. Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit dem Chi-Qua- drat- bzw. t-Test auf statistische Signi- fikanz überprüft.
Ergebnisse
Die Ergebnisse der Untersu- chungen zeigen für alle analysierten präoperativen Risikofaktoren einen statistisch signifikanten Anstieg (p < 0,001) zwischen 1987 und 1995.
Bei der Darstellung der Abhän- gigkeit der postoperativen Liege- dauer vom präoperativen Schwere- grad zeigt sich, daß in der Grup- pe 1 mit dem niedrigsten Risi- ko-Score nach drei Tagen weni- ger als 20 Pro- zent der Patien- ten auf der In- tensivstation der Behandlung be- dürfen, wohin- gegen von den Patienten mit dem höchsten Risiko zum sel- ben Zeitpunkt noch signifikant mehr (p < 0,001), nämlich über 70 Pro- zent, intensivmedizinisch betreut wer- den müssen (Grafik 1).
Korreliert man die Risikovertei- lung mit der Dauer der stationären Behandlung auf der Intensiv- und Normalstation, so erkennt man, daß die mittlere Liegezeit in Abhängigkeit vom präoperativen Schweregrad steigt (Grafik 2). Dabei werden im Mittel die den Fallpauschalen zuge- ordneten Grenzverweildauern von sieben bis acht Tagen Intensivstation und 28 bis 36 Tagen Aufenthalt auf der Normalstation in keiner Risiko- gruppe überschritten, das heißt, auch für Hochrisikogruppen stehen in der Regel keine weiteren Mittel über den
Basis- oder Abteilungspflegesatz zur Verfügung. Dabei ist auch zu berück- sichtigen, daß bei der pauschalierten Abrechnung der Fall erst mit der Ent- lassung des Patienten nach Hause tatsächlich abgeschlossen ist, so daß bei einer frühen Weiterverlegung in eine andere Klinik der für die Fallpau- schale angesetzte Betrag nur anteilig verrechnet werden kann.
Ein ähnliches Bild wie bei der Zu- ordnung von Schweregrad zu Ver- weildauer findet sich für die Korrelati- on zwischen Schweregrad und tatsäch- lichen Behandlungskosten. Wie er- wartet, steigen die Behandlungsko- sten in Abhängigkeit vom Schwere- grad. Während die Kosten für die Be- handlung von Patienten in der Risiko- klasse 1 im Mittel bei 86 Prozent des in den jeweiligen Fallpauschalen festge- legten Betrages lagen, stiegen die Ko- sten für Patienten in den Risikoklas- sen 2 und 3 auf 128 Prozent bzw. 139 Prozent dieses mit im Mittel 24 555 DM angenommenen Betrages an. Die Detailanalyse zeigt, daß eine Kosten- deckung in der Risikoklasse 1 trotz gelegentlicher „Ausreißer“ bezüglich der Grenzverweildauer, welche mit 145 Prozent der Fallpauschalen kalku- liert wird, erreicht werden kann, während in den Risikoklassen 2 und 3 die mit 191 Prozent und 201 Prozent der Fallpauschalen liegenden „Aus- reißer“ den genannten Verlust verur- sachen, so daß in diesen Patienten- gruppen nicht kostendeckend behan- delt werden kann.
Umstellung des Systems der Finanzierung
Geht man davon aus, daß mit der Fallpauschale die Kosten nur bis zum vierten postoperativen Tag abgedeckt sind, wird hier nochmals deutlich, daß diese schwerkranken Patienten mit den zur Verfügung gestellten Mitteln nicht behandelt werden können. Un- tersucht man den Anteil an direkt von der herzchirurgischen Intensivstation in auswärtige Intensivstationen zur Weiterbehandlung verlegten Patien- ten in Abhängigkeit vom präoperati- ven Schweregrad, so zeigt sich, daß die Behandlung von Hochrisikopatienten mit einer protrahierten Intensivbe- handlung erkauft werden muß. !
A-957 Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 15, 12. April 1996 (35)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Grafik 2
Risikogruppen und Aufenthaltsdauer
Die Notwendigkeit, die Kostenex- plosion im Gesundheitswesen einzu- dämmen, ist unbestritten. Mit der Ein- führung des Gesundheitsstrukturge- setzes 1992 wurde ein Reformpro- gramm geschaffen, welches als neues Entgeltsystem der Krankenhausbe- handlung für bestimmte Krankheits- gruppen Fallpauschalen vorsieht. Das von vielen Ökonomen wegen seines fehlenden wirtschaftlichen Anreizes zu Recht kritisierte früher geltende Selbstkostendeckungsprinzip wurde Anfang 1993 aufgehoben und zunächst eine mehrjährige Deckelung des Bud- gets eingeführt. Auf dem Wege zu mehr leistungsgerechter Vergütung wurden dann differenziertere Vergü- tungssysteme geschaffen, die sich im wesentlichen auf 40 Fallpauschalen und 160 Sonderentgelte beziehen.
Rechtzeitig gewarnt
Im Vorfeld der Einführung der Fallpauschalen haben Expertengrup- pen von drei wissenschaftlichen For- schungsinstituten (DKI/Gebera/IFG) für das Bundesministerium für Ge- sundheit in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie Preiskalkulationen für Fallpauschalen und Sonderentgelte ermittelt, die vor allem von der Deut- schen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie sehr früh als unzu- reichend angesehen wurden. Als Be- gründung wurde die Inhomogenität der herzchirurgischen Patienten ange- geben, und die mangelnde Akzeptanz und Einsicht für die Berücksichtigung verschiedener hochkostenträchtiger Risikogruppen werden moniert. Daß die trotz wiederholt geäußerter Be- denken und Einwände ab 1. Januar 1996 gültigen Fallpauschalen zur Deckung der anfallenden Behand- lungskosten nicht ausreichen, läßt sich durch die Analyse und statistische Auswertung einer ausgewählten Pati- entengruppe der Fallgruppen 9.02, 9.03, 9.06, 9.09 und 9.10 beweisen.
Welche Gefahren ergeben sich hieraus für die Versorgung der herz- kranken Bevölkerung, und wie kann man diesen Gefahren begegnen und dennoch die im GSG 1992 gesetzten Ziele weiterverfolgen und zu errei- chen versuchen?
Die Hauptgefahr besteht im Auf- kommen einer gezielten Patientense- lektion, die sich nur auf die „kosten- günstigen“ elektiven Patienten mit niedrigem Risiko konzentriert und da- durch verschiedene Versorgungskate- gorien schafft. Dies hat zur Folge, daß ein „Stau“ von Hochrisikopatienten an einigen wenigen Zentren zu einer raschen Überlastung jeglicher Art mit der sich bereits jetzt abzeichnenden Folge der Abwanderung erfahrenen Pflegepersonals sowie zu einem neuen
„Patiententourismus“ und schließlich zu einer ungewollten „Zweiklassen- Medizin“ führt, wenn diese Patienten teilweise ihre Behandlungschancen im Ausland suchen müssen.
Zieht man weiterhin in Betracht, daß die Fallpauschalen nicht insge- samt in der Abteilung Herzchirurgie bleiben, sondern über die Verwaltung der Häuser verrechnet werden müs- sen mit den eigenständigen Abteilun- gen, zum Beispiel Anästhesiologie, Radiologie, Labor, weiteren im Ver- lauf konsiliarisch hinzugezogenen, nicht zuletzt der Materialverwaltung und eventuell weiterversorgenden Kliniken, so wird klar, welche immen- sen Anforderungen in Zukunft auf je- der Ebene an die Datenverarbeitung und entsprechend geschultes Personal gestellt werden.
Andere Modelle
Eine umfassende, patientenbezo- gene Transparenz der Kosten mag mit Unterstützung der EDV in einigen Jahren erreicht sein, doch besteht dann nicht die Gefahr der Unterordnung ethischer Gesichtspunkte unter die Kostenkalkulation? Die Frage der postoperativ weiterversorgenden Kli- niken bei Verlegung aus der Herzchir- urgie: „Wieviel Prozent der Fallpau- schale sind schon verbraucht – kann ich mir diesen Patienten im jetzigen Zu- stand auf meiner Station bei Übernah- me noch leisten?“ liegt nahe und indu- ziert eine sicherlich nicht anzustreben- de zweite Form von jetzt „post- operativem Patiententourismus“. In jedem Fall ist eine Dissonanz mit dem jeweiligen Verwaltungsleiter bereits programmiert, zumal sich die Medizin in der Ausführung ihres ärztlichen Auftrages nicht abhalten lassen wird.
Erneut zu diskutieren wäre eine Verkürzung der jetzt in den Fallpau- schalen definierten Grenzverweildau- ern mit der Absicht, Hochrisikopati- enten früher aus der Fallpauschale auszugliedern und über entsprechend kalkulierte „Basispauschalen“ ko- stendeckend abrechnen zu können, ein Vorschlag, der von Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie schon 1993 gemacht wurde.
Wird, trotz absehbarer Schwie- rigkeiten, an der jetzigen Form festge- halten, so ist weiterhin ein „Pool-Mo- dell“ denkbar, das klinik- und län- derübergreifend für einen entspre- chenden Ausgleich der Kosten sorgt.
Ähnliche Vorschläge liegen schon jetzt in bezug auf die Transportkosten bei Transplantationen vor. Verfolgt man andererseits Tendenzen im Ge- sundheitswesen der USA, wo seit Jahrzehnten eine vergleichbare Form der jetzt bei uns neu einzuführenden Abrechnungsmodalitäten praktiziert wurde, und erkennt dabei, daß inzwi- schen in den USA Bestrebungen im Gange sind, ein „modifiziertes Selbst- kostendeckungsprinzip“ in der bisher in Deutschland praktizierten Form einzuführen, so stellt sich die Frage, ob wir mit den Fallpauschalen in der vorliegenden Konzeption tatsächlich auf dem richtigen Weg sind.
Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med.
Friedrich Wilhelm Hehrlein Peter Roth
Eckardt Lohmann
Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie am Zentrum Chirurgie der
Justus-Liebig-Universität Gießen Prof. Dr. med. Hans Meisner Dr. med. John Christoph Haehnel Deutsches Herzzentrum München Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie Universität München
Lothstraße 11 80335 München
A-958 (36) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 15, 12. April 1996
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-956–958 [Heft 15]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
