Gleichzeitig stieg die Spezi- fität von 99,4 auf 99,7 %. Für die jetzt erreichte hohe Qua- lität des Screenings in den Niederlanden dürfte gelten, dass zukünftige Verringerun- gen falschpositiver Befunde nur auf Kosten von übersehe- nen Brustkrebstumoren mög- lich sind.Von einer solchen Si- tuation sind wir in Deutsch- land aber noch sehr weit ent- fernt. Für die Qualität von Mammographien in Deutsch- land gilt, dass Sensitivität und Spezifität gleichzeitig erhöht werden müssen. In dieser Hin- sicht ziehen die Kassenärztli- che Bundesvereinigung, die Krankenkassen, die Fachge- sellschaften und die Bundes- regierung am gleichen Strang.
Auch hängt die in Deutsch- land von der Einführung ei- nes Mammographiescree- nings zu erwartende Senkung der Brustkrebssterblichkeit nicht von der derzeitigen Sterblichkeit beziehungswei- se der bereits erreichten Ver- besserung der Sterblichkeit durch z. B. eine bessere Be- handlung oder Ernährung ab.
Die im Artikel von Butz geli- steten Mortalitätsraten der IARC, die wegen eines feh- lenden Brustkrebsregisters für ganz Deutschland oh- nehin wenig aussagefähig bleiben, sind daher für seine Argumentation ohne Belang und dienen anscheinend eher der Suggestion, dass in Deutschland bereits beste Qualität vorherrsche.
Der . . . Artikel enthält epi- demiologische Anfängerfeh- ler. Eine Kampagne, dass nicht die Qualität der Versor- gung im deutschen Gesund- heitswesen, sondern die Stu- dien zur Qualität schlecht seien, ist meines Erachtens sehr gefährlich. Über Jahre hinweg aufgebaute Projekte wie die Modellprojekte zur Verbesserung der Brust- krebsfrüherkennung nach Europäischen Leitlinien könnten verzögert oder be- schädigt werden.
Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W.
Lauterbach,Institut für Gesundheits- ökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln, Gleueler Straße 176–178, 50935 Köln
Ökonomie
Zu den Beiträgen „Durch Gesund- heit zu Wohlstand“ von Dr. med.
Matthias Vennemann und Dr. med.
Christoph Benn in Heft 46/2002 und
„Armut bedroht die Gesundheit“
von Astrid Barrera Pesek in Heft 47/2002:
Gerechtere Handels- bedingungen vonnöten
Herzlichen Dank für den Beitrag zur Analyse der WHO. Es tut gut, im tristen deutschen Alltags-Geplän- kel den Hauch globaler Per- spektiven zu spüren! Wir wünschen uns mehr davon!
Allerdings zeigt der zweite Artikel, dass sich Ökonomie und Gesundheit als Ursache und Wirkung nicht vonein- ander lösen lassen, sondern in einer untrennbaren Wechselbeziehung mitein- ander stehen. Das gilt vor allem auch bei der Planung von Interventionen: So könn- te zum Beispiel so manches
„arme“ Land durch gerech- tere Handelsbedingungen die geforderte Steigerung der Gesundheitsausgaben auch aus eigener Kraft schaffen, ohne von der Gna- de der Reichen abhängig zu sein.
Dr. med. Hermann Schweiger, Facharbeitskreis Gesundheit der Arbeits- gemeinschaft für Entwicklungshilfe e.V.
(AGEH), Museumstraße 16, 91555 Feuchtwangen
Eidesformel
Zu dem Leserbrief „Was bedeutet:
,So wahr mir Gott helfe‘?“ von Dr.
med. Horst Rocholl in Heft 1–2/2003:
Frage: In welchem Geist?
Wenn der Leser meint, Gott habe von jeher den stärke- ren Bataillonen geholfen, so denkt er vermutlich an den Ausspruch Stalins im Zwei- ten Weltkrieg: „Wie viele Bataillone hat der Papst?“
Die katholische Kirche gibt es immer noch, während der russische Kommunismus
nur ein kurzer – wenn auch für die Betroffenen viel zu langer – Seufzer der Ge- schichte war. Es kommt eben nicht nur darauf an, mit welchen Mitteln, son- dern in welchem Geist man kämpft.
Der Zusatz bei der Vereidi- gung „So wahr mir Gott hel- fe“ heißt, dass man sich bei allen Amtsgeschäften der Führung Gottes anvertrauen will. Dann kann man zu Recht mit Hilfe rechnen.
Noch immer hat sich der Satz aus dem Petrusbrief bewahr- heitet, in der Geschichte, wie im persönlichen Leben:
„Gott widersteht den Hoffär- tigen, aber den Demütigen gibt er Gnade.“
Dr. med. Patricia Aden, Taubenstraße 33, 45289 Essen
Behinderung
Zur medizinischen Indikation:
Zur Diskussion
Eine 41-jährige Patientin lässt eine Amniozentese durchführen. Das Ergebnis:
Triplo X-Syndrom . . . Dieser Befund war für die Eltern Grund genug, einen Schwan- gerschaftsabbruch in der 20.
SSW durchführen zu las- sen . . . Bis zu diesem Zeit- punkt war mir nicht klar, dass in Deutschland diese zufälli- ge Chromosomenverände- rung, ohne dass körperliche Schäden oder geistige Behin- derungen bestehen, Grund für eine medizinische Indika- tion zum Schwangerschafts- abbruch sein kann in der 20.
SSW.
Wir diskutieren im DÄ noch über die Verbrechen der Na- zis an schwerst geistig und körperlich Behinderten in Pirna Sonnenstein und über Dr. Ibrahim und verurteilen diese Morde mit Recht auf das Schärfste. Vielleicht ist es einfach, sich über vergangene Zeiten zu ereifern und die Dinge, die heute geschehen, so zu nehmen, wie sie sind? . . .
Dr. med. Doris Engling-Büttner, Bahnhofstraße 16, 83062 Bruckmühl
Fallpauschalen
Zu dem Beitrag „Das Ende der ,Barmherzigkeit der Intranspa- renz‘“ von Prof. Dr. med. Herbert Neumann und Dr. med. Andreas Hellwig in Heft 50/2002 und „EBM 2000plus: Was die Kassen wollen, ist absurd . . .“, dem Interview mit Dr.
med. Andreas Köhler in Heft 51–52/2002:
Schlafmedizin vor dem Aus
Im Artikel „Das Ende der Barmherzigkeit . . .“ wird mit Recht auf die Verwerfungen hingewiesen, die durch die DRGs entstehen. Es werden unter dem Begriff der „poor dogs“ die Erkrankungen auf- geführt, deren Behandlung in Zukunft aufgrund ihrer nied- rigen Erlöse nicht mehr ren- tabel sein werden. Als Spit- zenreiter in dieser Sparte bleibt die „Schlafapnoe“ un- erwähnt. Unabhängig von der Schwere des Befundes, den komplizierenden Begleiterkrankungen, ja so- gar unabhängig von der evtl.
Therapieeinleitung gibt es dafür im DRG-System ein Relativgewicht von 0,16, dies dürfte in etwa 400 Euro entsprechen.
Seit Jahren weist die Fachge- sellschaft DGSM darauf hin, und fordert es auch in den ständigen Qualitätscurricula, dass die suffiziente Diagnostik und Therapie einer Schlafap- noe mit einem mindestens viernächtigen stationären Auf- enthalt verbunden ist.Alle von der Fachgesellschaft ak- kreditierten Schlaflabore in
A
A250 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 531. Januar 2003
B R I E F E
Briefe, die die Redaktion per E-Mail erreichen, wer- den nur veröffentlicht, wenn sie ausdrücklich als „Leser- brief“ bezeichnet werden.
Voraussetzung ist ferner die vollständige Anschrift des Verfassers (nicht die bloße E-Mail-Adresse). Die Re- daktion behält sich bei Le- serbriefen jederzeit Kür-
zungen vor. DÄ
Deutschland (aktuell 244) ha- ben sich darauf eingestellt. Es ist völlig klar, dass mit dem oben genannten Erlös ein der- artiges Vorgehen nicht mehr durchführbar sein wird. Die Schlafmedizin in Deutschland, die bisher mit führend welt- weit war, wird so substanziell gefährdet.
Gleichzeitig ist aber auch zu vermerken, dass im nächsten Heft zum Thema „EBM 2000- plus“ darauf hingewiesen wird, dass mit den DRGs auch eine Angleichung der Vergütungssystematik von ambulantem und stationärem Bereich beabsichtigt wird. In diesem „EBM 2000plus“ sind nun neu auch Leistungen der Schlafmedizin enthalten. Für eine Polysomnographie sind 12 500 Punkte vorgesehen.
Gemessen an diesem Wert, erbringen stationäre Schlaf- labore aktuell bei der CPAP- bedürftigen Schlafapnoe eine Leistung von insgesamt ca.
35 000 bis 45 000 EBM-Punk- ten. Bei der geforderten Ho- norierung mit 5,11 Eurocent ergäbe sich daraus eine Sum- me von ca. 2 000 Euro im am- bulanten Bereich.
Somit soll hier zukünftig für die stationäre Leistungser- bringung nur ein Anteil von 20 % des ambulant erzielba- ren Erlöses fließen. Dies ist mit der ins Auge gefassten Gleichstellung von ambulant und stationär erbrachter Lei- stung nicht vereinbar. Zur Si- cherung der etablierten Schlafmedizin in Deutsch-
land hoffe ich auf eine An- gleichung der DRG-Erlöse auf den im ambulanten Be- reich verhandelten Wert.
Dr. med. Maximilian Ludwig Bauer,Wessobrunner Straße 41, 81377 München
Organasservation
Zu dem Beitrag „Notwendiges Ver- fahren“ von Dr. med. Dr. jur. Rein- hard Dettmeyer und Prof. Dr. med.
Burkhard Madea in Heft 50/2002:
Fragwürdig
Die Darstellung der Rechts- grundlagen und weiter- führenden Anmerkungen be- züglich der Diskussion um die Asservation des Gehirns von Ulrike Meinhof vorbei an der Person Ulrike Mein- hof und ihrer gesellschaftli- chen Position halte ich für fragwürdig und vom eigentli- chen Thema weit entfernt.
All unser Tun in der Medizin
unterliegt der ethischen Grundlage der rechtfertigen- den Indikation. Betrachtet man den „Fall“ Ulrike Mein- hof, ein Selbstötungsdelikt durch Strangulation, stellt sich die Frage, welche Er- kenntnis sich Gerichtsmedi- ziner nach Jahren durch die Asservation eines wahr- scheinlich hypoxischen Ge- hirns erwarten. Oder geht es hier viel eher um die Klärung der Pathogenese oder Be- handlungsfehlerkonstellati- on, die die Autoren zum Schluss ansprechen? Verge- genwärtigt man sich die Auf- gaben von Pathologie und Forensik, so obliegt ihnen die Festlegung der Definition von Normvarianten und Pa- thologien und damit die Zu- ordnung von Verantwortlich- keiten. Ein Mensch, der als krank definiert wird, steht außerhalb der Gesellschaft und unterliegt nicht ihrer Verantwortung. Politischer Widerstand nicht als Teil und Ausdruck der Gesellschaft, sondern als weit entfernte Entartung. In diesem Sinne wurden bei den damals noch lebenden Häftlingen in Stammheim forensisch-psych- iatrische Gutachten erstellt.
Die Wissenschaft im Dienste des Staates, auf der Suche nach der Entartung, in guter deutscher Tradition. Dieser Artikel ist Ausdruck für das völlig fehlende Bewusst- sein, wie politisch Wissen- schaft tatsächlich ist.
Die Asservation des Ge-
hirns von Ulrike Meinhof diente sicher nicht der Wahr- heitsfindung.
Kathrin Holzner, Liebigstraße 16, 10247 Berlin
Hippotherapie
Zu dem Rechtsreport „Hippothera- pie als Heilmittel“ in Heft 1–2/2003:
Besonderes
Beziehungsangebot
Das BSG begründete sein ablehnendes Urteil zur Hip- potherapie damit, dass sich das Reiten eines behinderten Menschen nicht im Sinne ei- ner „spezifischen therapeuti- schen Zielsetzung“ vom Rei- ten eines Gesunden unter- scheidet.
Hat man hierbei nur den
„physikalischen“ Aspekt des Reitens, d. h. die spezielle Be- wegungsart, berücksichtigt?
. . . Vielleicht liegen die Er- folge mancher Tiertherapien in einem besonderen Bezie- hungsangebot, das vom Tier ausgeht: Ein Pferd macht kei- nen Unterschied zwischen
„behindert“ oder „nicht be- hindert“; es teilt seine Um- welt anders als der Mensch nicht in Wertkategorien ein.
Im Reitstall oder im Umgang mit dem Haustier ist der Mensch nicht Patient, son- dern Partner. Wo im mensch- lichen Alltag kann ein Behin- derter dies erleben?
Beate Schicker,
Eisenwerkstraße 5, 76571 Gaggenau
Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 531. Januar 2003 AA251
Offene Briefe
So genannte „offene Brie- fe“ werden, soweit von all- gemeinem Interesse, re- daktionell ausgewertet.Als Leserbriefe werden sie nicht publiziert. In der Ru- brik Leserbriefe erschei- nen grundsätzlich nur sol- che Briefe, die allein für das Deutsche Ärzteblatt bestimmt sind. DÄ
Gutachten
Zu dem Beitrag „Klammheimlich machen Länder Kasse“ von Renate Hess, Bundesärztekammer, in Heft 49/2002:
Keine Erhöhung der Landeseinnahmen
Der Kommentar von Frau Hess stellt eine Verknüpfung zwischen der Forderung nach leistungsgerechten Honora- ren der Ärzteschaft und der Vergütung von Gutachtenlei- stungen im Rahmen des Be- rufskrankheitenverfahrens her, die mich überrascht hat.
Als Leiterin der Dienststelle in Nordrhein-Westfalen, die für den medizinischen Ar- beitsschutz zuständig ist, sind mir zu keinem Zeitpunkt derartige Überlegungen be- kannt geworden. Das Land hat zur Verbesserung und
Beschleunigung des Zusam- menwirkens bei Maßnahmen nach der Berufskrankheiten- verordnung mit dem Landes- verband der gewerblichen Berufsgenossenschaften eine Vereinbarung getroffen, die die gesetzlichen Mitwir- kungsrechte konkretisiert.
Diese Verwaltungsvereinfa- chung hatte keineswegs dazu geführt, dass Gutachtenlei- stungen und somit auch die Einnahmen des Landes er- höht wurden. Das Land Nordrhein-Westfalen legt Wert auf die Feststellung, dass die nur in Einzelfällen fachlich erforderlichen Zu- sammenhangsgutachten der Gewerbeärzte keinesfalls ge- eignet sind, die Kassenlage des Landes aufzubessern.
Dr. Eleftheria Lehmann, Landesanstalt für Arbeitsschutz Nordrhein-Westfalen, Ulenbergstraße 127–131, 40225 Düsseldorf
Spendenaufruf
Zu dem Beitrag „Der Verantwor- tung stellen“ – Bundesärztekam- merpräsident Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe fordert die Ärzte auf, sich am Entschädigungsfonds für ehe- malige Zwangsarbeiter zu beteili- gen – von Martina Merten ging ei- ne ganze Reihe von Zuschriften ein.
Stellvertretend für andere gleichar- tige veröffentlichen wir diese Zu- schrift:
Wann hört der Betrof- fenheits-Irrsinn auf?
. . . Ich kenne mehrere dama- lige Zwangsarbeiter (so ge- nannte Opfer) in der Tsche- chischen Republik persön- lich. Alle erklärten mir, sie hätten dies als gute Zeit in Erinnerung, seien gut bezahlt worden (jedenfalls weitaus besser als später in den Jahr- zehnten kommunistischer Herrschaft), hätten ausrei- chend Urlaub, Freifahrtschei- ne nach Hause etc. gehabt.
Sollte es damals in anderen Fällen inhumane Bedingun- gen gegeben haben, so fühle ich mich in keiner Weise
„kollektiv dafür verantwort- lich“. Es sei nur an die un- menschlichen Bedingungen
erinnert, unter denen deut- sche Zwangsarbeiter über Jahre hinweg unter den Sie- germächten arbeiten muss- ten, ohne dafür irgendeine Entlohnung oder Entschädi- gung zu erhalten – zu Hun- derttausenden. Wann hört dieser Betroffenheits-Irrsinn endlich auf? Oder werden auch meine Urenkel noch da- zu aufgefordert werden, in kollektiver Verantwortung zu zahlen? . . .
Dr. med. Klaus Pillhatsch, Gabelsbergerstraße 4, 93047 Regensburg
Kopfpauschalen
Zu dem Beitrag „Kopfpauschalen für Hausärzte: Reformoption ge- fährdet chronisch Kranke“ von Eberhard Gramsch und Dr. Dominik von Stillfried, KBV, in Heft 1–2/2003:
Keine Einzelleistungs- vergütung
Die beiden Autoren, ihres Zeichens Vertreter der KBV, haben sicher Recht, wenn sie die Einführung eines morbi- ditätsorientierten Vergü- tungssystems für ambulante ärztliche Behandlung for-
dern. Ihre weiteren Forde- rungen, dass die Krankenkas- sen komplett das Morbi- ditätsrisiko übernehmen müssen und dass ein Preissy- stem bzw. ein fester Punkt- wert notwendig sind, gehört ebenso in die KBV-Motten- kiste wie die Forderung nach einer Einzelleistungsvergü- tung. Auch wenn eine gewisse Mengensteuerung befürwor- tet wird, so bleibt dennoch die Gefahr der angebotsindu- zierten Nachfrageauswei- tung. Ein morbiditätsbasier- tes Vergütungssystem ist ebenso gut mit Kopf- bzw.
Fallpauschalen möglich, wie es z. B. die „fünf Weisen“
vorschlagen. Derartige Pau- schalen können der im Arti- kel aufgezeigten Spreizung der Leistungsbedarfe gerecht werden und helfen, die bei Pauschalvergütungen dro- hende Risikoselektion zu verhindern bzw. einzudäm- men. Daher Morbiditätsori- entierung der Vergütung ja, Einzelleistungsvergütung nein.
Dr. Dirk Knüppel,Frankfurter Rotkreuz-Krankenhäuser e.V., Scheffelstraße 2–14, 60318 Frankfurt
Prävention
Zu der Meldung „Screening auf dem Prüfstand – Kassen wollen Früherkennungsprogramm prüfen“
in Heft 50/2002:
Mehr Transparenz bei Verhalten und Kosten
In einer kurzen Meldung wird mitgeteilt, dass sich In- nungskrankenkassen und MDS für eine verbesserte Nutzen-Risiko-Bewertung flächendeckender Screening- Programme zur Früherken-
nung schwerer Krankheiten ausgesprochen haben. Es müsse geklärt werden, ob die frühzeitige Entdeckung eines Tumors das Leben des Pati- enten tatsächlich verlängere.
Da Früherkennungsprogram- me in der Öffentlichkeit posi- tiv besetzt seien, verstärke dies den Druck auf die Kas- sen, bei der Einführung von Screening-Programmen großzügig zu sein. „Vorbeu- gen ist besser als Heilen“
klänge so plausibel, dass oft- mals Warnungen vor mögli- chen Risiken in der Öffent- lichkeit nicht gehört würden.
Anzumerken ist, dass ein Vorbeugen bestimmter Krebserkrankungen, z. B.
durch Weglassen des bewie- senen Risikofaktors Rau- chen, die Erkrankung verhin- dert und damit sehr sinnvoll ist, die Früherkennung und Behandlung der Erkrankung aber nicht zwangsläufig zu längerer Lebenszeit und bes- serer Lebensqualität führt.
Deshalb Fazit bei endlichen Ressourcen für die Gesund- heitsversorgung: keine allge- meine Einführung einer Un- tersuchung und Behandlung ohne biometrisch bewiesene Fakten. Wie viele Untersu- chungen und Behandlungen verhindern ein Ereignis des Todes durch diese Erkran- kung? Wie viele Behandlun- gen rufen ein Ereignis mit schädlicher Nebenwirkung hervor? Welche Kosten ent- stehen? Erst wenn Tatsachen und Kosten für die Öffent- lichkeit transparent sind, kann der Diskurs gelingen, an dessen Ende eine allge- mein anerkannte Prioritäten- setzung im Gesundheitswe- sen steht.
Dr. Klaus Blumberg,
Zum Altmühlspitz 5, 93309 Kelheim
A
A252 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 531. Januar 2003
B R I E F E
Anonym
Die Redaktion veröffentlicht keine ihr anonym zugehen- den Zuschriften, auch keine Briefe mit fingierten Adres- sen. Alle Leserbriefe werden vielmehr mit vollem Namen und voller Anschrift gebracht. Nur in besonderen Fällen können Briefe ohne Namensnennung publiziert werden – aber nur dann, wenn intern bekannt ist, wer geschrieben
hat. DÄ
