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ie Peritonealdialyse (PD) ist der Hämodia- lyse gleichwertig. In den ersten beiden Behand- lungsjahren ist das Sterberisi- ko der Patienten sogar deut- lich niedriger, wenn sie die nierenpflichtigen Substanzen kontinuierlich über das Peri- toneum entsorgen, statt sich dreimal wöchentlich an ein Dialysegerät anschließen zu lassen. Nach fünf Jahren ha- ben sich die Überlebenskur- ven jedoch wieder angegli- chen, so daß langfristig kein Unterschied zwischen beiden Verfahren zu bestehen scheint.Vergleich von Mortalitätsraten Dies ergab eine kürzlich im American Journal of Kid- ney Diseases veröffentlichte kanadische Studie (30: 334–
342). In ihr hatten Stanley Fenton (Toronto) und Mitar- beiter die Mortalitätsraten von Patienten in Hämo- be- ziehungsweise Peritonealdia- lysebehandlung verglichen.
Dazu sind Daten aus dem ka- nadischen Register (Canadi- an Organ Replacement Regi- ster) aufbereitet worden, das seit 1981 alle mit einer Nieren- ersatztherapie beginnenden Patienten erfaßt. Informatio- nen aus 83 kanadischen Zen- tren sind in die Studie einge- flossen. Insgesamt wurden 10 633 Patienten, die in den Jahren 1990 bis 1994 mit ei- ner Dialysebehandlung be- gonnen haben, eingeschlos- sen und bis zu fünf Jahren nachbeobachtet.
Vorteil bei guter Prognose
Die Studie gilt mittlerwei- le als „Meilenstein in der Ge- schichte der PD“ (Dimitrios Oreopoulous, Präsident der International Society of Peri- toneal Dialysis). Dennoch blieben die Anhänger dieses Verfahrens auf dem 3. Eu- ropäischen Peritonealdialy- se-Meeting im April 1998 in Edinburgh realistisch. Auch wenn die Studie methodisch die beste jemals zu diesem
Thema durchgeführte Unter- suchung sei, so sei sie nicht frei von Fehlermöglichkei- ten. Dr. Robin Winney (Roy- al Infirmary, Edinburgh) meinte, es sei leicht vorstell- bar, daß Patienten mit einer guten Prognose die PD präfe- rieren, während Schwerst- kranke nicht mehr die nötige Eigeninitiative für dieses Ver- fahren aufbringen.
Einige mögliche Störfak- toren (Alter, primäre Dia- gnose, Zentrumsgröße und Komorbidität vor der Dia- lyse) wurden in der Studie zwar berücksichtigt. Völlig auszuschließen sei allerdings nicht, daß eine zufällig un- gleiche Verteilung der Pati- enten die Ergebnisse erklärt.
So waren etwa keine Infor- mationen über den Schwere- grad des Nierenversagens bei Dialysebeginn verfügbar. Es ist denkbar, daß die schwieri- geren Fälle zunächst hämo- dialysiert werden. Allein die- se könnten den „protektiven“
Effekt der PD erklären.
Ein fairer Vergleich wäre nur durch eine prospektive Studie möglich. Eine solche Untersuchung ist derzeit nicht geplant. Sie wird auch nicht als notwendig erachtet.
Es wird erwartet, daß die jet- zige Studie auch die Kritiker von der Gleichwertigkeit der PD überzeugt.
Viele Experten neigen da- zu, dem Patienten die Wahl des Verfahrens weitgehend zu überlassen. Vor allem jün- gere und berufstätige Patien- ten entscheiden sich für die PD, welche die Arbeitsfähig- keit auch in ungewöhnlichen Jobs erhält. In Edinburgh wurde ein schottischer Pati- ent vorgestellt, der saisonal als Skilehrer in den französi- schen Alpen arbeitet. Er führte eine besondere Form der PD durch, die automati- sche PD (APD). Hierbei wird
die Dialyse nachts durchge- führt. Eine computergesteu- erte Pumpe, die in einem Rei- sekoffer Platz hat, wechselt, während der Patient schläft, mehrmals die Dialyselösung.
Am Morgen schließt der Pati- ent sich von dem Gerät ab und kann völlig frei seinen Beschäftigungen nachgehen.
Die meisten Patienten lassen tagsüber die Dialyseflüssig- keit in der Bauchhöhle (soge- nannter „nasser Bauch“).
Während der langen Verweil- zeit von zehn bis 16 Stunden werden dem Blut dann zu- sätzlich Giftstoffe entzogen.
Die Hersteller bieten hierfür verbesserte PD-Lösungen an, mit denen die Ausscheidung überschüssiger Flüssigkeit deutlich erhöht wird (zum Beispiel Extraneal®, Baxter).
Saubere Umgebung
Bei der konventionellen Peritonealdialyse, der konti- nuierlichen ambulanten Pe- ritonealdialyse (CAPD), wechselt der Patient im Durchschnitt viermal täglich selbst die Dialyselösung. Dies muß nicht zu Hause gesche- hen. Eine saubere Umgebung vorausgesetzt, ist ein Wechsel auch bei der Arbeit oder in der Schule möglich.
Die Dialyselösung kann neben Entschlackung und Entgiftung noch weitere Funktionen übernehmen.
Baxter bietet beispielsweise eine 1,2prozentige Amino- säure-Lösung (Nutrineal®) an, die bei Patienten mit Ei- weißmangelernährung zu ei- ner Verbesserung des Ernäh- rungszustandes führt. Sie kommt beispielsweise für Pa- tienten in Frage, die in der Prä-Dialysephase zu einer proteinarmen Diät erzogen wurden und sich jetzt nicht mehr umgewöhnen mögen
oder können. Bei Diabe- tikern kann im Prinzip auch die Insulinapplikation über das Peritoneum erfolgen.
Dem Patienten blieben die subkutanen Injektionen dann erspart. Diese Form hat sich jedoch nicht durchgesetzt, weil das Infektionsrisiko zu hoch ist.
Kostengünstigeres Verfahren
Trotz der vielen Vorteile für den Patienten ist die Peri- tonealdialyse in Deutschland vergleichsweise wenig ver- breitet. Während in Großbri- tannien 41 Prozent der Dialy- sepatienten diese Form wählen, sind es hierzulande gerade einmal acht Prozent (Niederlande 31, Skandinavi- en 30, Frankreich elf, Belgi- en/Luxemburg sieben, Euro- pa gesamt 14 Prozent).
Der geringe Anteil der PD in Deutschland wird als Folge der früh erzielten flächendeckenden Versor- gung mit Hämodialyse gese- hen. Die einmal geschaffenen Kapazitäten lassen kaum Raum für ein alternatives Verfahren (auch wenn dies für die Krankenkassen sehr viel kostengünstiger wäre).
Letztlich hat aber auch in Deutschland jeder Patient ein Recht auf eine Peritonealdia- lyse, soweit keine medizini- schen Kontraindikationen bestehen.
Dies wurde zuletzt festge- schrieben in den Qualifikati- onsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Aus- führung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Dt Ärztebl 1997; 94: A-2281 [Heft 36]. Sie fordern eine Aufklärung der Patienten über die verschiedenen Ver- fahren. Nach § 5 (5) muß in den Krankenakten festgehal- ten werden, welche Gründe zur Entscheidung für das eine oder andere Verfahren ge- führt haben. Wenn ein Zen- trum selbst keine Peritoneal- dialysepatienten betreuen kann, muß es nach § 5 (1) die- se Möglichkeit in Kooperati- on mit benachbarten Zentren sicherstellen. Rüdiger Meyer A-1620 (60) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 25, 19. Juni 1998
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