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ufgrund ihres häufigen Vor- kommens stellt die Adipositas eines der wichtigsten Gesund- heitsprobleme in Deutschland dar. Die jährlichen Kosten für die Be- handlung der Adipositas und ihrer Fol- gen belaufen sich schätzungsweise auf zirka 30 Milliarden DM (1). Sie be- droht nicht nur zahlreiche Organfunk- tionen, sondern führt zu schwerwie- genden psychosozialen Problemen.Hauptursachen für die Entstehung der Adipositas sind sowohl gesund- heitsschädigende Lebensgewohnhei- ten (Über- und Fehlernährung, Bewe- gungsmangel) als auch genetische Fak- toren. Die folgenden Ausführungen beziehen sich ausschließlich auf die Adipositas bei Erwachsenen. Für Kin- der und Jugendliche müssen andere Richtlinien berücksichtigt werden.
Definition
Adipositas wird als eine über das Normalmaß hinausgehende Vermeh- rung des Körperfettes definiert. Für Diagnose und Klassifikation von Übergewicht und Adipositas werden der Körpermassenindex (BMI) und der Taille/Hüft-Quotient berechnet (Textkasten). Anhand des Körpermas- senindexes werden folgende Schwere- grade unterschieden (Tabelle).
Häufigkeit
In der Bundesrepublik Deutsch- land sind 40 Prozent der Bevölkerung übergewichtig, 16 Prozent adipös und 1 Prozent extrem adipös. Deutschland hat damit im weltweiten Vergleich die höchste Prävalenz. Die Häufigkeit der
Adipositas nimmt bis zu einem Le- bensalter von 60 Jahren kontinuierlich zu. Bei Männern beginnt die Adiposi- tas oft früher als bei Frauen, im höhe- ren Lebensalter sind allerdings Frau- en häufiger adipös als Männer.
Gesundheitsrisiken
Übergewicht und Adipositas können zahlreiche Gesundheits- störungen auslösen und verstärken.
Adipöse leiden häufig an Atemnot, Ermüdbarkeit und Gelenkbeschwer- den und erfahren eine Beeinträchti- gung des Selbstwertgefühls. Überge- wicht und Adipositas begünstigen die Entstehung kardiovaskulärer Risiko- faktoren und sind der stärkste Promo- tor des metabolischen Syndroms. Das gehäufte Auftreten kardiovaskulä- rer Risikofaktoren wie Hypertonie, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus erklärt die erhöhte Inzidenz arterio- sklerotischer Komplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Außer- dem ist Übergewicht mit anderen Krankheiten wie Gallensteinerkran- kungen, Venenleiden, Herzinsuffizi- enz, degenerativen Gelenkserkran- kungen, Gicht und bestimmten Karzi- nomen assoziiert. Diese Begleit- und Folgeerkrankungen haben eine Ver-
kürzung der Lebenserwartung in Ab- hängigkeit von Ausmaß und Dauer des Übergewichtes zur Folge. Nahezu alle adipositasbedingten Gesundheits- störungen können durch eine Ge- wichtsreduktion gebessert oder besei- tigt werden.
Bedeutung des
Fettverteilungsmusters
Nicht nur das Ausmaß des Über- gewichtes, sondern auch die Vertei- lung der Fettdepots bestimmt das Ge- sundheitsrisiko. Dieses ist bei abdo- minaler (stammbetonter oder andro- ider) Fettverteilung wesentlich höher als bei gluteofemoraler (hüftbetonter oder gynoider) Fettansammlung. Das Fettverteilungsmuster hat besonders bei Übergewicht (Adipositas Grad I) maßgeblichen Einfluß auf das Morbi- ditäts- und Mortalitätsrisiko und muß deshalb bei der Abschätzung des Adi- positas-assoziierten Gesundheitsrisi- kos berücksichtigt werden.
Diagnostik
Zur obligatorischen Untersu- chung gehören die Ermittlung des Körpermassenindexes (BMI), die Be- stimmung der Körperfettverteilung (WHR), der Lipidstatus (Cholesterin, HDL-Cholesterin und LDL-Chole- sterin, Triglyceride), der orale Gluko- setoleranztest, die Blutdruckmessung und die Messung von Harnsäure und basalem Thyreotropin (TSH). In Ab- hängigkeit von Beschwerden und Be- funden sowie geplanten therapeuti- schen Maßnahmen muß die Diagno- stik erweitert werden. Die sorgfältige A-2214 (42) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 36, 6. September 1996
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT
Therapie
der Adipositas
Johannes Georg Wechsler
1Volker Schusdziarra
2Hans Hauner
3Friedrich Arnold Gries
3Die Adipositas wird in Deutschland in zunehmendem Maße zu einem gesundheitspolitischen Problem. Die Akut- und Fol- gekosten der Adipositas steigen nach Schätzungen des Bun- desgesundheitsministeriums weiter an. Die Ursachen sind multifaktoriell, wobei genetische Aspekte zunehmend an Be- deutung gewinnen. Dementsprechend vielschichtig und ver-
wirrend sind zahllose Therapieansätze. Das Spektrum reicht von der Psychotherapie, Diätetik, Bewegungstherapie und Medikamenten bis zu interventionellen Verfahren wie dem Magenballon und der Operation. Außenseiter, Exoten und Betrüger versprechen Wunderheilungen. Der Beitrag soll kri- tische Standortbestimmung und Empfehlung zugleich sein.
1 Innere Abteilung (Chefarzt Prof. Dr. med.
Johannes Georg Wechsler), Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, München
2 Medizinische Klinik II (Direktor: Prof. Dr.
M. Classen), Klinikum Rechts der Isar, Techni- sche Universität München
3 Diabetes Forschungsinstitut, Klinische Ab- teilung (Direktor: Prof. Dr. med. Friedrich Arnold Gries), Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf
Erhebung der Familien-, Psycho-, So- zial- und Ernährungsanamnese ist ei- ne wichtige Voraussetzung für die Therapieplanung.
Indikationen für die Therapie
Die Indikation zur Behandlung von Übergewicht und Adipositas ist grundsätzlich gegeben, wenn
1der Körpermassenindex > 30 kg/m2beträgt
1bei einem Körpermassenindex zwischen 25 und 29.9 kg/m2 überge- wichtsbedingte Gesundheitsstörun- gen und/oder ein abdominales Fett- verteilungsmuster und/oder Erkran- kungen vorliegen, die durch Überge- wicht verschlimmert werden.
1bei einem Körpermassenindex zwischen 25 und 29.9 kg/m2ein erheb- licher psychosozialer Leidensdruck besteht.
Therapie
Diätetische Maßnahmen
Ziel der diätetischen Behandlung ist eine negative Energiebilanz durch Verringerung der Energiezufuhr. Diese ist durch eine energiereduzierte Misch- kost mit täglich 1 000 bis 1 500 kcal (4.2 bis 6.3 MJ) zu erreichen, die 50 bis 55 Prozent der Energie als Kohlenhydra- te, 30 bis 35 Prozent als Fett und 15 bis 20 Prozent als Eiweiß (mindestens 50 g vorwiegend hochwertiges Protein) ent- halten sollte. Die untere Grenze der Energiezufuhr von 1 000 kcal/die soll bei Mischkost nicht unterschritten wer- den, nach oben können individuelle Anpassungen vorgenommen werden.
Die Flüssigkeitszufuhr muß minde- stens 2,5 Liter täglich betragen. Diäten mit 700 bis 1 000 kcal/die müssen 50 g Protein, 90 g Kohlenhydrate und 7 g Li- nolsäure gemäß Paragraph 14 a der Diätverordnung enthalten (2, 5). Diä- ten mit extrem niedrigem Energiege- halt zwischen 450 und 700 kcal/die (VLCD) müssen mindestens 50 g Pro- tein, 45 g Kohlenhydrate und zirka 7 g Fett bei gleichzeitiger Substituti- on von Mineralstoffen, Vitaminen und Spurenelementen enthalten. Ihre An- wendung sollte auf vier bis sechs Wo-
chen zeitlich limitiert sein. Unterhalb einer Energiezufuhr von 1000 kcal ist eine regelmäßige ärztliche Betreuung und Überwachung erforderlich. Diä- ten, die diese Kriterien nicht erfül- len, insbesondere die Null-Diät und Außenseiterdiäten, sind in der Adipo- sitastherapie nicht zu empfehlen (3, 4, 11). An kommerzielle Diätprogramme sind folgende Anforderungen zu stel- len: die Diät muß bilanziert sein und dem Paragraph 14 a der Diätverord- nung entsprechen. Information und Schulung von Eß- und Ernährungsver- halten sowie ärztliche, ernährungs- und bewegungstherapeutische und psycho- logische Betreuung sind Voraussetzun-
gen für eine erfolgreiche Anwendung.
Selbsthilfegruppen können therapeuti- schen Rückhalt bieten.
Verhaltens- und Psychotherapie
Ziele der Verhaltenstherapie der Adipositas sind, die Motivation zur Gewichtsreduktion zu verstärken, das Eß- und Ernährungsverhalten langfri- stig zu ändern, die körperliche Akti- vität zu steigern sowie psychosoziale Probleme und Mißerfolge bei der diä- tetischen Therapie zu bewältigen (10).
Die Methoden der Verhaltenstherapie orientieren sich an den Prinzipien der Lernpsychologie. Sie können im Ein- zelfall je nach individueller Problem- konstellation durch Methoden der Psychotherapie ergänzt werden.
Einen wichtigen Stellenwert für eine langfristig erfolgreiche Verhal-
tensbilanz, ohne die ein modifiziertes Verhalten nicht stabilisiert werden kann, nimmt die Mißerfolgsprophylaxe ein. Mißerfolgsfördernd sind unter an- derem ein zu hohes Anspruchsniveau, das durch zu großen Verhaltensauf- wand den Patienten überfordert, das Zulassen von rigiden Verhaltensvor- schriften, die bereits durch unbedeu- tende Überschreitungen das gesamte Kontrollsystem außer Kraft setzen und restriktive Diäten, die zu Hungerge- fühlen führen. Erfolgsfördernd sind Ziele und Maßnahmen, die auf die individuellen Möglichkeiten abge- stimmt sind und realisiert werden kön- nen, flexible Verhaltensvorgaben, die Spielraum für Korrek- turen zulassen, sowie eine kohlenhydrat- reiche Ernährung zur Vermeidung von Hun- gergefühlen. Adipöse Patienten sind häufig als Folge ihrer persön- lichen Erfahrungen mit Diätmaßnahmen und infolge der so- zialen Diskriminie- rung mißerfolgsorien- tiert. Daher bietet sich als adjuvante Psycho- therapie ein Selbstsi- cherheitstraining an.
Aber auch Strategien zur Streßverarbeitung sowie zur Entspan- nung können im Ein- zelfall notwendig sein. Persönlichkeits- störungen anderer Art sind unab- hängig von der Adipositastherapie durch konventionelle Psychotherapie zu behandeln.
Bewegungstherapie
Für vermehrte körperliche Akti- vität bei Adipositas gibt es mehrere Gründe: Bewegungsmangel ist ein Hauptfaktor für die Zunahme der Adi- positasprävalenz. Durch Steigerung des Energieverbrauches ist eine Nega- tivierung der Energiebilanz möglich.
Vermehrte körperliche Aktivität be- einflußt adipositas-assoziierte Krank- heiten positiv. Bei Reduktionskost wird der Abbau von Muskeleiweiß ver- hindert. Durch körperliches Training wie Ausdauer- und Kraftsport wird vermehrt Depotfett mobilisiert. Wird A-2215
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 36, 6. September 1996 (43) DIE ÜBERSICHT
Berechnungsgrundlagen für die Klassifizierung der Adipositas Körpermassenindex (Body Mass Index = BMI)
Körpergewicht in kg Körpergröße in m2
Broca-Sollgewicht (kg) = Körpergröße in cm –100
Erfassung des Fettverteilungsmusters 1 Quotient aus Taillen- und Hüftumfang
(T/H-Quotient oder waist/hip ratio = WHR) 1 Taillenumfang (Mitte zwischen Rippenbogen
und Beckenkamm)
1 Hüftumfang (in Höhe Trochanter major) 1 Die Messungen erfolgen am stehenden Patienten 1 Ein erhöhtes Risiko besteht bei
WHR > 0,85 bei Fauen, > 1,00 bei Männern
eine Kombinationstherapie mit einer hypokalorischen Kost durchgeführt, bleibt die Muskelmasse weitgehend er- halten(12). Die Bewegungstherapie ist
nicht zur schnellen Gewichtsabnahme geeignet. Zur Gewichtserhaltung nach einer Phase der Gewichtsreduktion ist vermehrte körperliche Aktivität je- doch unverzichtbar. Ein körperliches Training hat unabhängig von der Gewichtsabnahme günstige Einflüsse auf kardiovaskuläre Risikofaktoren.
Sportarten, bei denen große Muskel- gruppen mit hohem Energieverbrauch zum Einsatz kommen und die die Ge- lenke entlasten, wie Schwimmen und Radfahren, sind grundsätzlich geeig- net. Auch die Steigerung alltäglicher Aktivitäten hat günstige Auswirkun- gen. Die Compliance ist höher, wenn Sport in Gruppen ausgeübt wird.
Medikamentöse Therapie
Die genauen, an der Regulation der Nahrungsaufnahme beteiligten Mechanismen sind noch weitgehend unbekannt. Deshalb ist eine kausalpa- thogenetisch orientierte medika- mentöse Therapie der Adipositas erst in Ansätzen möglich. Amphetamine sind auf Grund ihres Suchtpotentials und schwerwiegender Nebenwirkun- gen nicht zu empfehlen. Schilddrüsen- hormone sind bei euthyreoter Stoff- wechsellage kontraindiziert. Thera- peutisch nutzbar sind Substanzen wie Dexfenfluramin, die zu einer vermehr- ten Freisetzung von Serotonin im Zen- tralnervensystem führen und dadurch das Sättigungsgefühl verstärken kön- nen (5). Die medikamentöse Therapie ist nur als eine additive Maßnahme bei Adipositas (BMI > 30) anzusehen, die begleitend zu Diät- und Verhaltensthe-
rapie eingesetzt werden kann. Die Indi- kationsstellung sollte auch vom Vorlie- gen weiterer durch die Adipositas ge- förderte Krankheiten wie Hyperlipid- ämie, Diabetes mellitus und Hyperto- nie abhängig gemacht werden. Die Me- dikamenteneinnahme ist derzeit auf drei Monate begrenzt.
Konservative
interventionelle Therapie
Die Behandlung mit luft- und flüssigkeitsgefüllten Implantaten des Magens hat sich bei bestimmten Pati- enten als wirksam erwiesen. Das Ver- fahren ist jedoch aufwendig, teuer und nicht frei von Nebenwirkungen. Bei unsachgemäßer Anwendung können Komplikationen und auch Todesfälle auftreten. Dies limitiert den Einsatz von Implantaten, der nur an speziellen Zentren unter kontrollierten Bedin- gungen durchgeführt werden sollte.
Chirurgische
interventionelle Therapie
Eine chirurgische Therapie ist nur bei extremer Adipositas (BMI > 40) in- diziert, sofern diese bereits seit Jahren besteht und konservative Therapie- maßnahmen erfolglos geblieben sind (6). Standard-Operationsverfahren ist die vertikale Gastroplastik nach Mason (9). Die Silikon-Band-Magenplastik nach Kuzmak stellt eine interessante Alternative dar, die derzeit noch in Er- probung ist (8). Bei beiden Verfahren wird unterhalb des Ösophagus ein klei- nes Reservoir gebildet (zirka 60 ml), das über eine enge Öffnung seinen In- halt in den ansonsten intakten Restma- gen entleert. Dermolipektomien stel- len kein Primär-Therapieverfahren dar, sondern sollen nur nach erfolgrei- cher Gewichtsreduktion zur Vermei- dung und/oder Therapie von sekun- dären Hautveränderungen durchge- führt werden.
Schlußfolgerung
Die Adipositas ist eine chroni- sche Erkrankung, die ein individuelles und langfristiges Therapiekonzept er- fordert. Hierzu gehören diätetische Maßnahmen, Bewegungs- und Ver- haltenstherapien, die parallel anzu-
wenden sind. So kann die Lebensqua- lität und die Lebenserwartung verbes- sert werden. Bei Extremformen kann ein operatives Vorgehen indiziert sein.
Resümee
Die Adipositas ist eine chroni- sche Erkrankung, die ein individuel- les und langfristiges Therapiekonzept erfordert. Hierzu gehören diätetische Maßnahmen, sowie Bewegungs- und Verhaltenstherapie, die parallel anzu- wenden sind. Auf diese Weise können die Lebensqualität und die Lebenser- wartung verbessert werden. Bei Ex- tremformen der Adipositas kann ein operatives Vorgehen indiziert sein.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2214–2218 [Heft 36]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med.
Johannes Georg Wechsler Chefarzt der Inneren Abteilung Krankenhaus der
Barmherzigen Brüder Romanstraße 93 80693 München A-2218
M E D I Z I N
(46) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 36, 6. September 1996 DIE ÜBERSICHT
Tabelle
Klassifizierung der Adipositas
Klasse BMI (kg/m2)
Normalgewicht 20 - 24,9 Übergewicht
(Adipositas GradI) 25 - 29,9 Adipositas
(Adipositas GradII) 30 - 39,9 extreme Adipositas
(Adipositas GradIII) >40
Die vorstehende Arbeit beinhaltet die Ergebnisse eines Konsensusgesprächs in München am 10. 2. und 11. 2. 1995 mit fol- genden Teilnehmern:
Prof. Dr. med. H. Ditschuneit, Ulm Prof. Dr. med. F. A. Gries, Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Hauner, Düsseldorf Prof. Dr. med. B. Husemann, Düsseldorf Prof. Dr. med. G. Löffler, Regensburg Prof. Dr. med. R. Noack, Potsdam Prof. Dr. med. V. Pudel, Göttingen Prof. Dr. med. W. Reuter, Leipzig Prof. Dr. med. D. Sailer, Bad Neustadt Priv.-Doz. Dr. med. R. Schick, München Prof. Dr. med. V. Schusdziarra, München Priv.-Doz. Dr. med. A. Steinmetz, Marburg Prof. Dr. med. J. G. Wechsler, München Frau H. Wenzel, Ulm
Prof. Dr. med. K. Widhalm, Wien Prof. Dr. med. A. Wirth, Bad Rothenfelde Prof. Dr. med. K. Zwiauer, St. Pölten Initiative der Deutschen Adipositas-Ge- sellschaft, Blumenweg 1, 89294 Oberroth
