D
ie Bundesrepublik Deutsch- land hat im weltweiten Ver- gleich die höchste Prävalenz der Adipositas. Zirka ein Pro- zent der Bewohner der Bundesre- publik Deutschland sind extrem adipös, 16 Prozent adipös, und 40 Prozent der Bevölkerung können als übergewichtig bezeichnet wer- den. Die Häufig-keit der Adiposi- tas ist nach der NHANES-Unter- suchung sowie nach der deut- schen Herz-Kreis- lauf-Präventions- studie (DHP) wei- terhin im Anstei- gen begriffen. Die Adipositas führt zu zahlreichen Er- krankungen und
ist mit vielen Krankheiten assoziiert.
Sie führt unabhängig von anderen Ri- sikofaktoren der Arteriosklerose zu einer erhöhten Sterblichkeitsrate an Herzinfarkt, Schlaganfall und Herzin- suffizienz (5). Auch bei Frauen ist die Sterblichkeit bei Übergewicht signifi- kant erhöht (8).
Die Einteilung und Klassifikati- on der Adipositas erfolgt heute über- einstimmend mit dem Body-Mass- Index (BMI). Ein Body-Mass-Index von 20 bis 24,9 kg/(m)2wird als Nor- malgewicht bezeichnet. Übergewicht oder Adipositas Grad I wird bei ei- nem Body-Mass-Index von 25 bis 29,9 kg/(m)2, Grad II von 30 bis 39,9 kg/(m)2und eine extreme Adipositas (Adipositas Grad III) bei einem Bo- dy-Mass-Index von > 40 kg/(m)2ange-
nommen. Neben dem absoluten Kör- pergewicht stellt der abdominale (stammbetonte) oder androide Fett- verteilungstyp ein wesentlich höheres Risiko als der gluteofemorale (hüft- betonte) oder gynoide Fettvertei- lungstyp dar (11).
Die Indikation für eine Adiposi- tastherapie ist nach einer Stellung-
nahme der Deutschen Adipositas-Ge- sellschaft grundsätzlich gegeben, wenn der Body-Mass-Index (Körper- massenindex) > 30 kg/(m)2beträgt, bei einem Body-Mass-Index zwischen 25 und 29,9 kg/(m)2, bei Vorliegen über- gewichtsbedingter Gesundheitsstö- rungen und eines abdominalen Fett- verteilungsmusters und/oder Erkran- kungen, die durch Übergewicht ver- schlimmert werden. Des weiteren wird die Indikation zur Adipositasthe- rapie bei einem Body-Mass-Index zwischen 25 und 29,9 kg/(m)2 dann ge- sehen, wenn ein erheblicher psychoso- zialer Leidensdruck besteht (11).
Die diätetische Therapie der Adipositas stellt die Basis jeglicher Behandlung dar. Leider haben sich auf dem Gebiet der Adipositasbe- handlung in den letzten Jahren zahllo- se unsinnige Diätformen entwickelt.
Unter dem Begriff Diät versteht die griechische Definition jedoch nicht nur die Ernährung, sondern die ge- samte Lebensein- stellung sowohl physisch als auch psychisch. Diät (diaita) umfaßt die Grundlage ei- ner vernünfti- gen Lebensfüh- rung, die eine ad- äquate Ernäh- rung, vernünftige körperliche Akti- vität und das Ver- meiden schädli- cher Verhaltensweisen umfaßt. In den vergangenen Jahren hat sich der Be- griff Diät auf die Kalorienreduktion beschränkt. Moderne Therapiekon- zepte der Adipositas fassen diesen Begriff heute weiter und streben eine langfristige Änderung der Lebens- weise an. Dies betrifft in erster Linie die Ernährung im Sinne einer ver- nünftigen Diät (prudent diet), jedoch auch die Steigerung der körperlichen Aktivität sowie die Einschränkung von Risikofaktoren wie Alko- holabusus, Nikotinabusus und Medi- kamentengebrauch. Therapeutisch eingesetzte Diäten müssen rational nachvollziehbar, wissenschaftlich be- legbar und hinsichtlich ihres Erfolges kontrollierbar sein. Diäten mit un- günstigen Wirkungen, die nicht zu
Diätetische Therapie der Adipositas
Johannes Georg Wechsler
Im Eid des Hippokrates steht geschrieben: „Diätetische Maß- nahmen werde ich nach Kräften und gemäß meinem Urteil zum Nutzen der Kranken einsetzen“. Trotz dieser Aussage sind diätetische Maßnahmen weder bei den Ärzten noch bei den Patienten beliebt. Die heute bei einem Großteil der Be- völkerung medizinisch notwendige Gewichtsreduktion we- gen Adipositas und ihrer Folgeerkrankungen ist allerdings
ohne Diät und Einschränkung der Energiezufuhr nicht mög- lich. Aktuelle Empfehlungen, Richtlinien und Therapiekon- zepte sind in den letzten Jahren entwickelt und erfolgreich angewandt worden. Die Übertragung dieser diätetischen Therapiekonzepte in die Praxis muß oberstes Ziel sein. Neue interdisziplinäre Praxisstrukturen sind allerdings Vorausset- zung für das Umsetzen erfolgreicher Diätetik in der Praxis.
Innere Abteilung (Chefarzt: Prof. Dr. med. Jo- hannes Georg Wechsler), Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, München
Tabelle 1
Tägliche Energie- und Nährstoffzufuhr bei vier verschiedenen Diäten zur Gewichtsreduktion
Totales Fasten Schroth-Kur Molke-Kur Modifiziertes Fasten
Proteine 0 7 g 30 g 50 g
Kohlenhydrate 0 100 g 52 g 45 g
Fette 0 1 g 3 g 7 g
Kilokalorien 0 500 kcal 390 kcal 550 kcal
dem angestrebten Ziel einer langfri- stigen Reduktion von krankhaftem Übergewicht führen und wissen- schaftlich nicht belegt sind, sind abzu- lehnen.
Die Vielzahl diätetischer Thera- pien bei der Behandlung der Adiposi- tas und des metabolischen Syndroms spiegelt die Unsicherheit der Thera- peuten wider. Die Ärzteschaft hat sich mit der Argumentation „Adipo- sitas sei keine Krankheit, sondern ein Symptom“ nicht in ausreichendem Umfang um das Problem der Adipo- sitas gekümmert. Diese Fehleinschät- zung wurde und wird bis heute von den Krankenkassen
und Versicherungs- trägern unterstützt.
Adipositas muß heute als eine chro- nische multifaktori- elle Erkrankung angesehen werden.
Der genetische An- teil wird auf zirka 30 bis 40 Prozent geschätzt. Eine Entschuldigung für die Zurückhaltung der Ärzteschaft auf dem Gebiete der Behandlung der Adipositas kann darin gesehen wer- den, daß für Maß- nahmen zur Ge- wichtsreduktion in der Gebührenord- nung für Ärzte kei-
ne Berechnungsmöglichkeit vorgese- hen war. Dies ist inzwischen geän- dert, so daß sowohl die Verordnung einer Ernährungsberatung (Ge- bührenordnungs-Nummer 9129) als auch die Erstellung eines detaillier- ten Diätplanes abrechnungsfähig sind.
Unbefriedigende Kurzzeitergeb- nisse bei der Adipositasbehandlung und extrem schlechte Langzeitergeb- nisse führten zusätzlich zur Limitie- rung der therapeutischen Bemühun- gen. Aufgrund der Zurückhaltung der Ärzteschaft wurde dieses wichtige Gebiet durch zahlreiche Außenseiter- diäten, Modediäten, kommerzielle Gewichtsreduktionsprogramme, be- trügerische Angebote und fragwürdi- ge Therapien besetzt.
Die Adipositas stellt den Beginn des metabolischen Syndroms dar. Ge- wichtsreduktion führt zu einer deutli- chen Senkung der Prävalenz und Inzi- denzraten der arteriellen Hypertonie, des Diabetes mellitus, der Fettstoff- wechselstörungen der Hyperurikämie, des Gallensteinleidens sowie von de- generativen Gelenkerkrankungen.
Unstrittig führt Adipositas zu einer er- höhten Morbiditäts- und Mortalitäts- rate. Gewichtsreduktion ist geeignet, übergewichtsbedingte Beschwerden und Krankheiten zu verringern und die Lebenserwartung zu verlängern.
Deshalb kommt dem Arzt sowohl bei
der Diagnostik als auch bei der Indika- tionsstellung für eine Therapie und für die Festlegung der Therapieziele un- verzichtbare Bedeutung zu.
Einteilung der Diäten
Diäten zur Reduktion von Über- gewicht können heute folgendermaßen eingeteilt werden: Die kalorienredu- zierte Mischkost stellt täglich eine Energie von 1 000 bis 2 000 kcal zur Verfügung. Diese Mischkost sollte zu 50 bis 55 Prozent die Energie in Form von Kohlenhydraten, zu 30 bis 35 Pro- zent in Form von Fett und zu 15 bis 20 Prozent in Form von Eiweiß (mindes- tens 50 g vorwiegend hochwertiges Protein) zur Verfügung stellen.
Reduktionsdiäten mit einem Energiegehalt von 700 bis 1 000 kcal/die müssen 50 g Protein, 90 g Kohlenhydrate und 7 g Linolsäure gemäßt § 14 a der Diätverordnung enthalten (1). Der § 14 a der Diätver- ordnung wird ab 30. September 1997 durch die Richtlinie 96/8 der EG- Kommission über Lebensmittel für kalorienarme Ernährung zur Ge- wichtsverringerung ersetzt werden (10).
Die Tagesration zur Gewichtsre- duktion muß gemäß der EG-Richtli- nie mindestens 800 kcal betragen.
Mindestens 25 Prozent, höchstens je- doch 50 Prozent des Brennwertes dürfen auf Proteine entfal- len, der Brennwert der Fette darf 30 Prozent des Gesamt- brennwertes nicht überschreiten, es müssen mindestens 4,5 g Linolsäure ent- halten sein. Der Bal- laststoffgehalt muß mindestens 10 g be- ziehungswiese darf maximal 30 g betra- gen. Zum Kohlenhy- dratgehalt werden keine Angaben ge- macht, es ergibt sich jedoch die Kohlen- hydratmenge als Er- gänzung zu den Fet- ten und Eiweißen im erlaubten Energie- bereich. In Abweichung zu
§ 14 a sieht die EU-Richtlinie detail- lierte Angaben zu Vitaminen, Mine- ralstoffen und Spurenelementen vor (Tabellen 2 und 3).
Extrem hypokalorische Diäten mit einem Energiegehalt von 450 bis 700 kcal/Tag werden auch als very low calorie diets (VLCD) bezeich- net. Diese Diätformen müssen min- destens 50 g Protein, 45 g Kohlenhy- drate und 7 g Fett bei gleichzeitiger Substitution von Mineralstoffen, Vi- taminen und Spurenelementen ent- halten.
VLCD sollten nicht länger als vier bis sechs Wochen angewandt werden und Hochrisikopatienten vor- enthalten bleiben, bei denen aus drin- genden medizinischen Gründen oder Tabelle 2
Vorschriften für diätetische Lebensmittel zur Gewichtsreduktion hinsichtlich Energiegehalt und Nährstoffrelation nach § 14a der Diätverordnung und EU-Richtlinie 96/8 gemäß Richtlinie 89/398
§ 14a der EU-Richtlinie 96/8 vom 26. 2. 1996, Diätverordnung gültig ab 1. 10. 1997 Eiweiß > 50 g/die > 25% der Energiezufuhr
< 125 g/die, biologische Wertigkeit > 100 Kohlenhydrate > 90 g/die ca. 50–70% der Energiezufuhr Fett > 7 g/die < 30% der Energiezufuhr > 4,5 g
Linolsäure/die
Ballaststoffe – 10–30 g/die
Energie ca. 700 kcal/die 800–1 200 kcal/die
Mineralstoffe – siehe Tabelle 3
Vitamine – siehe Tabelle 3
Spurenelemente – siehe Tabelle 3
präoperativ eine schnelle Gewichts- reduktion erforderlich ist.
Liegt die Energiezufuhr unter 1 000 kcal täglich, so ist regelmäßige ärztliche Betreuung und Überwa- chung erforderlich. Diäten, die diese Kriterien nicht erfüllen, insbesondere Außenseiterdiäten, sind in der Adipo- sitastherapie nicht zu empfehlen. To- tales Fasten oder die Null-Diät sollte nur in der Hand erfahrener
Fastenärzte und mit star- ker zeitlicher Einschrän- kung eingesetzt werden.
Der menschliche Organis- mus verfügt über keine Proteinreserven. Bei Über- schuß an Körperfettmasse sollte das primäre Ziel jeglicher Adipositasthera- pie, nämlich Reduktion die- ser Körperfettmasse ange- strebt werden und nicht der Verlust von Funktions- und Strukturproteinen.
Diäten mit extremer
Nährstoffrelation
Außenseiterdiäten kön- nen im wesentlichen in die Gruppe der vegetabilen oder ovolacto-vegetabilen Diäten eingeteilt werden.
Dazu gehören die Bircher Benner-Kost, die Evers- Diät, die anthroposophische Ernährung nach Steiner, die vitalstoffreiche Vollwertkost nach Brukker, die makrobio- tische Kost nach M. Kushi sowie die Schnitzer-Diät.
Während die Schnitzer-Diät relativ ei- weißarm ist und damit Eiweißmangel verursachen kann, sind die übrigen Kostformen vegetarisch oder ovolacto- vegetabil orientiert und relativ ver- nünftig zusammengesetzt. Sie unter- scheiden sich damit vorteilhaft von der normalen Ernährungsweise der bun- desrepublikanischen Bevölkerung.
Diese Ernährungsformen sind jedoch zur Gewichtsreduktion in ihrer Zusam- mensetzung nicht einer kalorienredu- zierten, den Empfehlungen der DGE folgenden Reduktionskost überlegen, sondern unterlegen, weil sie nicht bi- lanziert sind (12).
Die Trennung der Eiweiß- und Kohlenhydratzufuhr ist für die Trenn- kostdiäten wie die Haysche Trenn- kost und die Fit-for-life-Diät die Grundlage. Annahme ist, daß eine Übersäuerung des Menschen zu einer erhöhten Krankheitshäufigkeit führe, des weiteren, daß Eiweiß und Koh- lenhydrate nicht gleichzeitig verdaut werden könnten und die Nahrung
deshalb getrennt zugeführt werden müsse.
Die Lebensmittelauswahl der Hayschen Trennkost ist nicht ausge- wogen. Engpässe in der Nährstoffver- sorgung machen eine Empfehlung dieser Kostform unmöglich. Die En- zym- und Säuretheorie der Hayschen Trennkost ist wissenschaftlich nicht begründbar.
Unter energiereduzierten ei- weiß- und fettreichen Diäten sind die Dr.-Atkins-Diät, die Fettdiät nach Dr.
Felix, die Mayo-Diät und die Dr.- Lutz-Diät „Leben ohne Brot“ zu ver- stehen. Das Prinzip dieser Diäten be-
steht darin, daß keine Energiebegren- zung vorgenommen wird und Fette in unbegrenzter Menge zugeführt wer- den können. Auch bei diesen Ernährungsformen ist die Nährstoff- zufuhr nicht bilanziert und deshalb abzulehnen. Insbesondere bei Patien- ten mit arteriosklerotischen Erkran- kungen kann sie zu Störungen des Fettstoffwechsels führen und ist da-
mit gesundheitsschädlich.
Die Kartoffel- oder Reisdiäten stellen energie- reduzierte kohlenhydratrei- che Diäten dar, die kurzfri- stig sicher nicht schaden, da sie fettarm sind. Zu beden- ken ist allerdings ein Pro- teinmangel, so daß bei län- gerer Anwendung keine bi- lanzierte Ernährung mög- lich ist. Daraus resultie- ren Nebenwirkungen wie Eiweiß-, Elektrolyt- oder Mineralstoffmangel sowie ein Mangel an essentiellen Aminosäuren.
Modifiziertes Fasten
Das modifizierte Fa- sten wurde an der Medizi- nischen Klinik der Univer- sität Ulm wissenschaftlich entwickelt und ist in der Form des Ulmer Trunkes (in Form von Modifast) heute als Formulaprodukt kommerziell erhältlich (3, 4, 13, 14). In diesem For- mula-Diätprogramm wer- den die täglich erforderli- chen Nahrungsbestandteile, Spuren- elemente, Mineralstoffe und Vitami- ne bilanziert substituiert. Die tägli- che Substitution besteht aus 50 g bio- logisch hochwertigem Protein, 45 g Kohlenhydraten und 7 g Fett, über- wiegend essentiellen Fettsäuren.
Die Energiezufuhr beträgt damit 450 bis 500 kcal/Tag. Das hohe Energie- defizit führt zu einer durchschnittli- chen Gewichtsabnahme von 12 bis 13 kg in vier Wochen. Die Stickstoff- bilanz ist in den ersten zwei Wochen negativ, anschließend ausgeglichen beziehungsweise positiv. Über vier Wochen beträgt der Stickstoffverlust Tabelle 3
Richtlinie 96/8 der EU für die Zufuhr von Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen bei Verwendung diätetischer Lebensmittel zur Ge- wichtsreduktion bei Übergewicht
Vitamin A 700 µg Retinol-Äquivalent
Vitamin D 5 µg
Vitamin E 10 mg Tocopherol-Äquivalent
Vitamin C 45 mg
Thiamin 1,1 mg
Riboflavin 1,6 mg
Niacin 18 mg Nikotinsäureamid-Äquivalent Vitamin B6 1,5 mg
Folat 200 µg
Vitamin B12 1,4 µg
Biotin 15 µg
Pantothensäure 3 mg
Calcium 700 mg
Phosphor 550 mg
Kalium 3 100 mg
Eisen 16 mg
Zink 9,5 mg
Kupfer 1,1 mg
Jod 130 µg
Selen 55 µg
Natrium 575 mg
Magnesium 150 mg
Mangan 1 mg
zirka 76 g; dies entspricht einem Ver- lust von nur 479 g Protein. Anteilig am Gesamtgewichtsverlust beträgt der Proteinverlust nur zirka drei bis vier Prozent. 80 Prozent des Gewichtsverlustes bestehen aus reinem Fettgewebe. Etwa 16 bis 20 Prozent bestehen aus Glykogen- beziehungsweise Natrium-gebundenem Wasser.
Dieser Wasserverlust ist thera- piebedingt und nicht zu ver- meiden. Die Wassereinlage- rung beziehungsweise der Ge- wichtsanstieg durch Wasserein- lagerung muß in der Phase der isokalorischen Ernährung berücksichtigt werden. Das modifizierte Fasten führt zum höchsten Fettverlust aller be- kannten energiereduzierten Diäten. 80 Prozent des Ge- wichtsverlustes bestehen aus Fettgewebe. Die Nebenwir- kungen sind bei ärztlicher Führung gut beherrschbar.
Komplikationen können sicher vermieden werden. Am häufig- sten ist ein Anstieg der Harnsäure zu beobachten. Ei- ne Ketose beziehungsweise Ke- toazidose kann durch ausrei- chende Flüssigkeitszufuhr ver- mieden werden. Orthostatische Beschwerden sind ebenfalls durch Steigerung der Flüssig- keitszufuhr zu verhindern. Me- dikamente wie Digitalis, Diu- retika oder Antihypertensiva müssen reduziert werden.
Systolischer und diastoli- scher Blutdruck fallen signifi- kant ab, die Cholesterin- und Triglyceridwerte bessern sich ebenso wie eine diabetische Stoffwechsellage und Gelenk- beschwerden. Langfristig bes- sert sich die Lithogenität der Galle sowie die Konzentration der Harnsäure. Zahlreiche Un- tersuchungen belegen diese Verbesserung der metaboli- schen Parameter und der Herz- Kreislaufsituation.
Wir setzen das modifizierte Fa- sten bevorzugt bei stark übergewich- tigen Patienten mit Adipositas Grad II–III vorzugsweise unter stationären Bedingungen ein. Insbesondere Hochrisikopatienten profitieren von
den positiven Auswirkungen. Dies gilt besonders präoperativ vor Wahl- eingriffen wie Cholecystektomien und prothetischem Gelenkersatz.
Das modifizierte Fasten muß in ein ganzheitliches Therapiekonzept eingegliedert werden und sowohl ärzt- lich, ernährungstherapeutisch und psy- chologisch betreut werden. Zusätzlich ist eine der individuellen Belastbarkeit des Patienten angemessene Bewe-
gungstherapie erforderlich. Schulung und Training des Eßverhaltens kann sowohl in der individuellen Ernäh- rungsberatung als auch in Gruppenge- sprächen erfolgen. Eine sta- tionären Adipositastherapie von zirka drei bis vier Wochen muß in ein langfristiges Therapiekon- zept eingebettet sein, da sonst hohe Rückfallquoten unver- meidbar sind.
Das modifizierte Fasten hat sich in einer kontrollierten Un- tersuchung sowohl dem totalen Fasten als auch anderen Diätfor- men wie der Schroth-Kur und Molke-Kur als überlegen erwie- sen. Grafik 1 undTabelle 1zei- gen die Zusammensetzung des Gewichtsverlustes unter unter- schiedlichen Diätformen. So be- steht bei totalem Fasten das ver- lorene Körpergewicht von zirka 12,5 kg nur zu 43 Prozent aus Fettgewebe, zu 20 Prozent aus Körperwasser und zu 37 Prozent aus Protein. Setzt man die ex- trem fett- und eiweißarme Schroth-Kur zur Gewichtsre- duktion ein, so zeigt sich, daß der Gewichtsverlust in vier Wochen mit 13,25 kg ausgezeichnet ist.
Das verlorene Gewicht besteht jedoch nur zu 56 Prozent aus Fettgewebe, zu 19 Prozent aus Körperwasser und zu 25 Prozent aus Protein. Die Nährstoffzufuhr liegt im Durchschnitt bei 7 g Pro- tein, 100 g Kohlenhydraten und 1 g Fett/die und entspricht einer Energiezufuhr von etwa 500 kcal/die (15). Lactalbumin stellt ein relativ hochwertiges Protein dar. Wenn Molke mit Eiweiß an- gereichert wird und davon täg- lich ein Liter getrunken wird, verbessert sich die Stickstoffbi- lanz, und es kommt nur noch zu einem geringen Proteinverlust von 11 Prozent anteilig am Ge- wichtsverlust. Der Fettgewebs- verlust steigt mit der proteinan- gereicherten Molkediät auf 60 Prozent. Der Gesamtgewichtsverlust liegt bei etwa 10 kg in vier Wochen.
Die Zufuhr bei der Molkediät be- trägt täglich 30 g Protein, 52 g Kohlen- hydrate und 3 g Fett und entspricht ei- ner Energiezufuhr von etwa 390 kcal/die (16).
80
60
40
20
0
n = 40 76 % ÜG - 12,5 kg
n = 10 80 % ÜG - 13,25 kg
n = 10 74 % ÜG
- 9,8 kg
n = 14 93 % ÜG - 11,7 kg Totales Fasten Schroth-Kur Molke-Kur Modif. Fasten
Fettgewebe Körperwasser Protein
bei verschiedenen Diäten über vier Wochen in Prozent
Zusammensetzung des Gewichtsverlustes bei totalem Fasten, modifi- ziertem Fasten, der Schroth-Kur und der Molke-Kur über vier Wochen.
+ 2 + 1 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 g N/die
+ 5,9 g N 37 g Prot.
Dauer in Tagen 22 24 26 28
• SEM - 76,6 g N 479 g Prot.
N-Bilanz während 4-wöchigem proteinsubstituiertem Fasten (PSMF) bei 27 Patienten (tägliche Proteinsubstitution = 33 g 5,31 g N)
<
< <
Grafik 2
Stickstoffbilanz bei modifiziertem Fasten Grafik 1
Das modifizierte Fasten führte zu der höchsten Einschmelzung an Fett- gewebe, insbesondere mit der durch- schnittlichen Zufuhr von 50 g Protein, 45 g Kohlenhydraten und 7
g Fett/die. Eine Reduktion der täglichen Kohlenhy- dratzufuhr auf etwa 25 g/die verschlechtert die Bilanz nur unwesentlich. Der Ge- wichtsverlust während mo- difiziertem Fasten in vier Wochen beträgt etwa 11,7 kg. Auch bei modifiziertem Fasten ist ein geringer
Stickstoffverlust in den ersten zwei Wochen nicht zu vermeiden. Grafik 2 zeigt die Stickstoffbilanz während modifizierten Fastens über vier Wo- chen.
Reduktions-Diäten
Die Vorteile der kalorienredu- zierten Mischkost liegen in der Schu- lung des Eß- und Ernährungsverhal- tens bei geringen Kosten und fehlen- den Nebenwirkungen. Die Nachteile liegen in einer relativ schlechten Compliance, verursacht durch häufi- ges Hungergefühl und schlechte Langzeiterfolge. Die Anwendung ei- ner kalorienreduzierten Diät setzt eine hohe Akzeptanz bei dem Pati- enten voraus. Prinzipiell soll der Ge- wichtsverlust nicht aus Eiweiß und Wasser, sondern aus Fett-
gewebe bestehen. Eine Gefährdung der Gesund- heit muß ausgeschlossen werden. An Reduktions- diäten müssen die übli- chen Kriterien der Qua- litätskontrolle angelegt werden. Kurz- und Lang- zeiterfolge müssen beleg- bar sein. Grundsätzlich kann als Energiegehalt für eine kalorienreduzierte Mischkost für eine längere Zeit die Zufuhr von 1 000 bis 1 200 kcal (4 200 bis
5 040 kjoule) empfohlen werden.
Die Grundlage der Nährstoffre- lation bildet die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernäh- rung (2).
In der Adipositastherapie fin- den sich für Reduktionsdiäten
in Metaanalysen unbefriedigende Langzeitergebnisse. Kurzfristig las- sen sich in der Regel zwar schnell ei- nige Kilogramm Gewichtsverlust er-
zielen. Man erreicht jedoch sehr früh den Zeitpunkt, bei dem eine weitere Gewichtsreduktion nicht mehr ge- lingt. Im Regelfall wird die Therapie abgebrochen, und der Patient er- reicht das Ausgangsgewicht oder überschreitet es. Die echten Lang- zeiterfolge der kalorienreduzierten Mischkost in der Therapie der Adi- positas Grad II–III betragen maxi- mal 10 bis 20 Prozent.
Zahlreiche Studien belegen, daß die Formuladiät einer kalorienredu- zierten Mischkost in der Adiposi- tastherapie überlegen ist. Diese Er- gebnisse und die Erfahrungen der letzten Jahre führten dazu, daß inter- disziplinäre Adipositastherapiepro- gramme entwickelt wurden, die so- wohl den schnellen Gewichtsverlust mit Formuladiäten als auch die lang- fristige Schulung mit kalorienredu-
zierter Mischkost beinhalten. Kom- merzielle Gewichtsreduktionspro- gramme müssen in der Bundesrepu- blik bisher dem Paragraphen 14a der Diätverordnung entsprechen, in Zu- kunft der EU-Richtlinie. Dies gilt für den Energiebereich von 800 bis 1 200
kcal. Folgende Anforderungen sind an kommerzielle Gewichtsreduk- tionsprogramme sowie zur Behand- lung des Übergewichts und des me- tabolischen Syndroms zu stellen: Die eingesetzte Diät muß bilanziert sein und dem § 14 a bezie- hungsweise der EU-Richt- linie und den Empfehlun- gen der Deutschen Gesell- schaft für Ernährung ent- sprechen. Das Energiedefi- zit muß exakt definiert sein und die Lean-Body-Mass muß erhalten bleiben. Durch Infor- mation, Schulung und gruppenthe- rapeutische Betreuung sollte die Compliance erhöht werden. Psycho- logische Führung für den Patien- ten ist erforderlich, psychologischer Zwang sollte nicht ausgeübt sein.
Das Programm muß hinsichtlich Ko- sten-Nutzen-Analyse evaluiert sein.
Eine Gefährdung der Gesundheit muß durch ärztliche Betreuung aus- geschlossen sein. Eine engma- schige psychologische Führung dient der Umsetzung verhaltenstherapeu- tischer Ziele und der Entwicklung gruppendynamischer Prozesse. Der Erfahrungsaustausch in der Gruppe dient dazu, Nebenwirkungen schnell zu erfassen. Parallel muß eine Schu- lung des Ernährungsverhaltens mit einer realistischen Zielvereinbarung erfolgen.
Gewichtsreduktions- Programme
Alle Gewichtsredukti- ons-Programme müssen hinsichtlich ihrer Qualität kontrolliert werden und ihre Kurz- und Langzeiterfolge belegen können. In der Adipositastherapie ist eine Kurzzeittherapie kontrain- diziert. Nach den heutigen Erfahrungen muß eine Adi- positastherapie auf minde- stens sechs, besser zwölf Monate angelegt sein. Eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten, des Eßver- haltens, des Setpoints und die Neure- gulierung endokrinologischer Regel- kreise erfordern nach heutigen Erfah- rungen einen Zeitraum von minde- Tabelle 4
Optifast-Programm 1996 – Gesamtauswertung Gewichtsverlauf in kg (* = p < 0,05)
n Woche 0 14 26
Frauen 4 000 105,50 87,50* 83,98*
Männer 727 125,75 101,21* 97,90*
Tabelle 5
Optifast-Programm – Gesamtauswertung 1996 Kardiovaskuläre Risi- kofaktoren (* = p < 0,05)
n Woche 0 Woche 26
Cholesterin (mg%) 702 291 254*
HDL-Cholesterin (mg%) 21 35 38*
Triglyzeride (mg%) 720 276 159*
RR syst (mmHg) 1 992 156 134*
RR diast (mmHg) 1 992 104 88*
Blutzucker (mg%) 916 126 99*
Harnsäure (mg%) 1 397 6,8 57*
stens drei Jahren. Besonders erfolg- reich sind kommerzielle Gewichtsre- duktionsprogramme, wenn sie mit einer Formuladiät mit definiertem Energiedefizit starten. Die Formula- diät ist für den Patienten relativ ein- fach einzuhalten und zu befolgen. Sie führt zu Beginn zu sehr schnellem Ge- wichtsverlust. Dieser Gewichtsverlust ist motivationssteigernd. Die Dauer der Formuladiät sollte jedoch maxi- mal 12 Wochen betragen.
Das derzeit erfolgreichste Adipo- sitas-Therapieprogramm liegt in der Form des Optifast-Programms (Novartis Nutrition, Celle) vor (6, 7). Dabei handelt es sich um ein ganzheitliches interdisziplinäres Langzeittherapieprogramm, das gemeinsam von Ärzten, Diätassi- stenten, Psychologen und Physio- therapeuten betreut wird. Das Gewichtsreduktionsprogramm besteht aus einem sechsmonati- gen Kernprogramm und ei- nem sechsmonatigem Folgepro- gramm. In den ersten drei Mona- ten wird eine Formuladiät mit zirka 750 kcal (3 150 kJoule) ein- gesetzt, die dem § 14 a der Diät- verordnung und den Empfeh- lungen der DGE für die Nährstoffzufuhr entspricht. An- schließend erfolgt eine dreimo- nate Phase mit kalorienreduzier- ter Mischkost mit zirka 1 000 bis 1 500 kcal (4 200 bis 6 300 kJoule). Der durchschnittliche Gewichtsverlust (Männer) liegt bei 28 kg in sechs Monaten (Ta- belle 4). In den vergangenen sechs Jahren haben an 40 Zentren in der Bundesrepublik Deutschland zir- ka 10 000 Adipöse das Programm ab- solviert. Eine Auswertung von 4 000 Frauen zeigt einen Rückgang des Kör- pergewichts in 26 Wochen von 105,5 auf 83,98 kg, bei Männern (n = 727) ei- nen Gewichtsverlust von 125,75 auf 97,90 kg. Die Nebenwirkungen sind minimal. Die Einflüsse auf Blutdruck, Glukose, Harnsäure und Lipide sind außerordentlich günstig. Die Tabelle 5 zeigt die Einflüsse der Gewichtsreduk- tion im Optifast-Programm auf Chole- sterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride, systolischen, diastolischen Blutdruck sowie Blutzucker und Harnsäure. Die Kosten des Programms liegen derzeit bei 4 000 DM bis 5 000 DM und wer-
den anteilig von den Krankenkassen übernommen. Dieses Programm stellt derzeit das erfolgreichste, allerdings auch aufwendigste Adipositas-The- rapieprogramm dar. In diesem Pro- gramm kommt neben einer ernäh- rungsphysiologisch ausgewogenen Formuladiät eine kalorienreduzierte Mischkost zur Anwendung. Darüber hinaus wird den Patienten vermittelt, daß die Adipositastherapie eine Lang- zeittherapie sein muß.
Die Langzeitergebnisse des Pro- gramms liegen bei etwa 60 Prozent
(9). Diese Ergebnisse wurden mit ei- ner begrenzten sechsmonatigen An- wendung erzielt. Die Patienten waren anschließend ohne Betreuung. Nach heutigem Kenntnisstand muß diese Betreuung längerfristig erfolgen und kann dadurch zu einem noch besseren Langzeitergebnis führen. Durch das GSG III wird den Krankenkassen zur Zeit eine finanzielle Beteiligung an diesem Programm erschwert, nach Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit jedoch weiterhin er- möglicht. Unter Berücksichtigung der Ziele des Gesundheitsstrukturgeset- zes III wäre eine Gefährdung des der- zeit weltweit erfolgreichsten Adiposi- tas-Therapieprogramms in der Bun- desrepublik nicht nur ein Schildbür-
gerstreich, sondern aus medizinischer Sicht eine Katastrophe.
Ein ähnliches, wenn auch deut- lich weniger intensives Konzept ver- folgt die Treffpunkt-Diät. Hier wird eine Formula-Diät in Verbindung mit kalorienreduzierter Mischkost, Gruppenbetreuung sowie psycholo- gischer und ärztlicher Führung ein- gesetzt. Auch dieses Programm kann inzwischen gute Kurz- und Langzeit- ergebnisse vorweisen. Von allen übrigen Angeboten und kommerzi- ellen Therapieprogrammen wurden bisher keine Kurz- und Lang- zeitergebnisse publiziert. For- muladiäten ohne therapeuti- sches Gesamtkonzept, das heißt ohne ärztliche Betreu- ung, psychologische und diäte- tische Schulung sowie bewe- gungstherapeutische Anleitung sind abzulehnen.
An kommerzielle Thera- pieprogramme zur Gewichtsre- duktion bei Übergewicht und metabolischem Syndrom müs- sen nach heutigem Kenntnis- stand folgende Mindestanforde- rungen gestellt werden. Die Bi- lanzierung der Diät nach § 14 a der Diätverordnung, den Emp- fehlungen der DGE und der EU-Richtlinie muß gewährlei- stet sein. Die ärztliche Betreu- ung muß durch den Hausarzt oder einen in das Programm ein- gebundenen Arzt erfolgen. En- ge psychologische Führung und Betreuung sollten den heutigen Stand der Verhaltenstherapie gewährleisten. Diätetische Schulung muß durch eine geschulte Diätassi- stentin oder Ernährungsberaterin oder eine in Diätfragen versierte Fachkraft erfolgen. Eine stetige Qua- litätskontrolle und Erfolgskontrolle ist unerläßlich. Diese muß im Einzel- fall erfolgen wie auch für das Gesamt- konzept möglich sein. In die Beurtei- lung der Kurz- und Langzeitergebnis- se müssen die wirtschaftlichen Aspek- te miteinfließen. Eine Kosten-Nutzen- Analyse ist erforderlich. Die heutige Adipositastherapie muß auch ökono- misch beurteilbar sein. Bewährt hat sich die Kostenteilung zwischen Kran- kenkasse und Patient. Eine Selbstbe- teiligung des Patienten ist für den The- rapieerfolg günstig. Eine reine Formu-
Information und Schulung, körperliche Aktivität, drastische Kalorienreduktion, VLCD; modifiziertes Fasten, Medikamente, stationäre Behandlung, amb. Intensivprogramm mit/ohne Selbstbeteiligung.
Information und Schulung, Verhaltenstherapie,
Komm.-Gew.-Red.-Progr., körperliche Aktivität, Reduktionsdiät, Medikamente, vorwiegend ambulant mit/ohne Selbstbeteiligung.
Information und Schulung, körperliche Aktivität, „prudent diet“
isokalorisch.
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Stufenschema der Adipositastherapie
Empfehlung
BMI Information und Schulung, interventionelle Adipositastherapien:
Magenballon, vertikales, starres oder elastisches Banding nach Scheitern konservativer Therapien.
Grafik 3
Information und Schulung, interventionelle Adipositastherapien:
Magenballon, vertikales, starres oder elastisches Banding nach Scheitern konservativer Therapien.
Information und Schulung, körperliche Aktivität, drastische Kalorienreduktion, VLCD; modifiziertes Fasten, Medikamente, stationäre Behandlung, ambulantes Intensivprogramm mit/ohne Selbstbeteiligung.
Information und Schulung, Verhaltenstherapie,
Kommerzielles Gewichtsreduzierungs-Programm, körperliche Aktivität, Reduktionsdiät, Medikamente, vorwiegend ambulant mit/ohne Selbstbeteiligung.
Information und Schulung, körperliche Aktivität, „prudent diet“, isokalorisch.
ladiät ist nur zeitlich begrenzt zu empfehlen. Die Gesamttherapiedauer sollte mindestens sechs bis zwölf Mo- nate betragen.
Bei starkem Übergewicht und bei der medizinischen Notwendigkeit einer schnellen Gewichtsreduktion, insbesondere präoperativ, hat sich das modifizierte Fasten bewährt.
Fazit
Die Adipositas stellt mit ihren Begleiterkrankungen in der Form des metabolischen Syndroms eine Lang- zeiterkrankung dar, die einer Lang- zeittherapie bedarf. Das Konzept der Adipositastherapie stellt sich heute in vielen Aspekten verändert dar. Die Adipositastherapie muß dem heuti- gen medizinisch wissenschaftlichen Kenntnisstand entsprechen. Ökono- mische Aspekte und die Kostenstei- gerung im Gesundheitswesen müssen berücksichtigt werden. Gewichts- schwankungen in Form zyklischer Gewichtsschwankungen sind schäd- lich und sollten nicht beliebig oft wie- derholt werden. Die Genese der Adi- positas muß multifaktoriell gesehen werden. Der genetische Anteil ist re- lativ hoch, das Behandlungskonzept muß individuell erstellt werden und die Ursachen berücksichtigen. Für den Großteil der Patienten ist ein in- terdisziplinärer Therapieansatz erfor- derlich. Die Langzeitbehandlung er- fordert ein interdisziplinäres thera- peutisches Team aus Arzt, Psycholo-
gen, Diätassistenten beziehungsweise Ernährungsberaterin und Physiothe- rapeuten. Das derzeit erfolgreichste Konzept in dieser Hinsicht stellt das oben beschriebene Programm dar.
Eine Steigerung der körperlichen Aktivität führt zu einer Verbesserung der Gewichtsreduktion. Körperliches Training bei starkem Übergewicht sollte jedoch erst nach ärztlicher Un- tersuchung und unter ärztlicher Über- wachung erfolgen. Besonders hohen Stellenwert hat die körperliche Akti- vität bei der Mißerfolgsprophylaxe.
Bei schnell erforderlicher Gewichts- reduktion, insbesondere präoperativ, hat sich die stationäre Behandlung mit modifiziertem Fasten mit zirka 400 bis 500 kcal täglich außerordent- lich bewährt. Mit dieser Behandlung sind bei entsprechender Betreuung und Schulung des Patienten die höch- sten Gewichtsverluste ohne Neben-
wirkungen möglich. Nach derzeitigem wissenschaftlichen Kenntnisstand als auch unter Berücksichtigung der Ko- stensituation im Gesundheitswesen ist aus medizinischer Sicht nur der Einsatz wissenschaftlich begründba- rer und rational nachvollziehbarer Diäten vertretbar. Sollte im Einzelfall eine Außenseiterdiät aus individuel- len Gründen zeitlich begrenzt einge- setzt werden, so muß der Arzt Wir- kung, Nebenwirkung, Kosten und Nutzen abwägen. Die Indikationsstel- lung für eine Adipositastherapie ist im Rahmen der vorgegebenen Emp- fehlungen heute relativ einfach. Die Berücksichtigung der Stufentherapie der Adipositas (Grafik 3)erspart vie- le Frustrationen und Mißerfolge. Bei extremer Adipositas ist das Engage- ment des Hausarztes für eine erfolg- reiche Behandlung der Adipositas, ih- rer Folgekrankheiten und des meta- bolischen Syndroms unverzichtbar.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2250–2256 [Heft 36]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med.
Johannes Georg Wechsler Innere Abteilung
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
Romanstraße 93 · 80639 München Z
Zuumm TThheemmaa „„AAddiippoossiittaass““
ssiinndd bbiisshheerr eerrsscchhiieenneenn::
((11))Hauner H: „Gesundheitsrisiken von Übergewicht und Gewichtszunah- me“. Dt Ärztebl 1996: 93: A- 3405–3409 [Heft 51-52]
((22))Löffler G: „Pathophysiologie des Fettgewebes“. Dt Ärztebl 1997:
94: A-2003–2006 [Heft 30]
((33))Husemann B: „Die chirurgische Therapie der extremen Adiposi- tas“. Dt Ärztebl 1997: 94: A- 2132–2136 [Heft 33]
In einigen Ländern wurden in den 90er Jahren bei der Schwanger- schaftsvorsorge, der Geburt und im Wochenbett die individuellen Be- dürfnisse der Frauen mehr als früher in den Mittelpunkt gestellt. In Groß- britannien wurden deswegen Pro- gramme entwickelt, in denen Hebam- men mehr Verantwortung und die führende Rolle bei der Betreuung übernommen haben.
Nun wurden Schwangerschafts- verläufe und die Zufriedenheit von Frauen verglichen, die entweder hauptsächlich eigenverantwortlich
von einer Hebamme oder von einem gemischten Team aus Hebammen, Gynäkologen und Hausärzten be- treut wurden. Der Standard der Ver- sorgung der Kinder, der durch Fakto- ren wie Einweisung in eine Kinderkli- nik, Geburtsgewicht, Apgar-Werte oder perinatale Komplikationen ein- schließlich Neugeborenensterblich- keit bestimmt wurde, war in beiden Gruppen identisch. In der Gruppe der Frauen, die von den Hebammen eigenverantwortlich versorgt wurde, wurden weniger geburtshilfliche Ein- griffe wie beispielsweise eingeleite-
te Entbindungen oder Dammschnit- te durchgeführt. Die Rate der Damm- risse war allerdings bei beiden Grup- pen gleich hoch. Obwohl beide Frau- engruppen ihre Betreuung als gut einschätzten, waren die von Hebam- men betreuten Frauen jedoch we- sentlich zufriedener mit ihrer Vorsor-
ge. silk
Turnbull D, Holmes A, Shields N, Chey- ne H et al.: Randomised, controlled trial of efficacy of midwife-managed care, Lancet 1996; 348: 213–218.
Helen Cheyne, Midwifery Development Unit, Glasgow Royal Maternity Hospi- tal, Glasgow G4 ONA, Großbritannien.
