Aufsätze • Notizen
Erfahrungen
Rationalisierung durch Datenverar- beitung beinhaltet die Frage nach den Substitutionsmöglichkeiten konventioneller Organisationsfor- men durch elektronische Datenver- arbeitung (EDV). Wie die Dokumen- tation unserer Kindervorsorge- und Krebsfrüherkennungsnnaßnahmen gezeigt hat, ist es relativ einfach, neue Verfahren direkt EDV-orientiert anzulegen. Unvergleichlich größere Schwierigkeiten bereitet die Modifi- kation der in Jahrzehnten gewach- senen konventionellen Organisation der kurativen Behandlung. Im Ver- lauf einer mehrjährigen Übergangs- zeit wird nicht vermieden werden können, daß bei EDV-Einsatz die Nahtstellen zur weiterhin papierge- bundenen Organisation doppelglei- sig ausgelegt werden müssen.
Durch diese Maßnahmen, die auch aus Datensicherungsgründen gebo- ten erscheinen, kann über lange Zeiträume der Rationalisierungsef- fekt von EDV-Maßnahmen submar- ginal bleiben. Sowohl in der Bun- desrepublik als auch im westlichen Ausland gibt es vielfältige Versuche,
THEMEN DER ZEIT
durch EDV die ambulante medizini- sche Versorgung zu verbessern. In Abhängigkeit von dem jeweiligen Gesundheitssystem wurden mehr oder minder zentralistische Lösun- gen erprobt.
Bislang wurden in Deutschland etwa 15 unterschiedliche EDV-Systeme für die Arztpraxis angeboten. Keines dieser Systeme wurde in mehr als sieben Fällen praktisch eingesetzt, obgleich die Firmen teilweise bereits seit Jahren am Markt sind.
Die submarginale Wirtschaftlichkeit sowie die mangelnde Übertragbar- keit besonders aufwendiger und um- fassender Spitzenlösungen weniger, agiler Ärzte gaben für das Zentral- institut den Ausschlag, sich auf stan- dardisierte Grundfunktionen zu kon- zentrieren. Das Anwendungssystem wurde zunächst auf die Praxis- administration (Patientenstammda- tenerfassung, Leistungsdatenerfas- sung, Abrechnung mit der Kassen- ärztlichen Vereinigung) konzentriert und erprobt. Kernziele waren die praxisübergreifende Normung und die zentral einheitliche Pflegemög- AUS DEN BUNDESLÄNDERN
Deutlich gemacht wurde in diesem Zusammenhang auch, daß nach den gesetzlichen Vorschriften für die Ärztekammer erst nach Ab- Schluß eines Strafverfahrens die Möglichkeit zur Einleitung eines Berufsgerichtsverfahrens besteht, sofern noch ein berufsrechtlich zu ahndender „Überhang" besteht.
Seitens der Ärztekammer wurden in den vergangenen fünf Jahren insgesamt 50 Berufsgerichtsver- fahren gegen Ärzte einleitet, im Jahresdurchschnitt 10 bis 12. Als Gründe wurden genannt: Verwei- gerung des Hausbesuches; fal- sche Abrechnung; Nichtausstel- lung von Befundberichten; Aus- stellung einer Todesbescheini- gung, ohne den Toten gesehen zu haben; unsittliches Verhalten;
Werbung; Nichtbehandlung; Ge- schäfte mit Medikamenten und Ärztemustern; Verletzung der Mel- depflicht gegenüber der Ärzte- kammer; Nichterstellung von Arzt- berichten. Für einige Journalisten war ebenfalls neu, daß die Entzie- hung der Approbation als Arzt nicht Aufgabe der Ärztekammer, sondern des zuständigen Regie- rungspräsidenten ist; die Ärzte- kammer hat nicht einmal ein An- tragsrecht hierzu. Über bisherige Erfahrungen und Ergebnisse der 1977 eingerichteten Gutachter- kommission für ärztliche Haft- pflichtfragen bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe berichtete deren Vorsitzender, Dr. jur. Herbert Kie- ler. Als positiv bewertete Dr. Kieler vor allem die relativ kurze Bearbei- tungsdauer der Anträge, die zwi- schen sechs bis acht Monaten liegt, im Gegensatz zu der meist mehrjährigen Verfahrensdauer vor den Zivilgerichten. Insgesamt gin- gen bei der Gutachterkommission seit ihrem Tätigwerden 757 Anträ- ge ein. Davon erledigten sich 125 Anträge unter anderem durch Rücknahme des Antrages oder In- teresselosigkeit des Antragstellers ohne Gutachten. Für 228 Anträge bestand keine Zuständigkeit. 140 Gutachten wurden bisher abgege- ben. In 25 Fällen wurde ein Be- handlungsfehler anerkannt; 19 Fälle wurden durch Schlichtung erledigt. DÄ-WL
EDV-Einsatz in der Arztpraxis
Zwischenergebnisse zu den Kosten-Nutzen-Effekten aus dem Projekt DOMINIG III
Erhard Geiss
Der Nachweis von Rationalisierungsansätzen in der medizinischen Versorgung durch Einsatz der elektronischen Datenverarbeitung war ein Ziel des Demonstrationsvorhabens DOMINIG III, das seit vier Jah- ren mit Förderung des Bundesministeriums für Forschung und Tech- nologie vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Köln, durchgeführt wird. Die neuere Diskussion um Kostendämpfung; Transparenz und Datenaustausch im ambulanten Sektor gibt den Projektergebnissen aktuelle Bedeu- tung. — Über die bisherigen Ergebnisse und Erkenntnisse berichtete der Verfasser in einem Vortrag auf der „Medical Informatics Berlin '79" (siehe auch DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 47/1979, Seite 3095).
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 2 vom 10. Januar 1980 75
P
PAT.-DATEI 22 INFO-ARTEN
IX OASE'
TEXT - OATEIEN KASSEN Go ARZTE MED. TEXTE PARAM.
BEFEHLE - EINGABE M KONITOR K KORREKTUR L LISTEN
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D3
FALL OHNE DIAGNOSE ? FALL OHNE LEISTUNG ?
KORREKTUR
FALL OHNE ABRECHT;.-SCHEIN MANUNGS-DPUCK
STATISTIK ROCKSEITENDRUCK
sätze • 'otizen
EDV-Einsatz in der Arztpraxis
lichkeit. Die Datenschnittstellen zur Kassenabrechnung wurden mit den EDV-Anforderungen der Kassenärzt- lichen Vereinigungen und Kranken- kassen im Vorfeld des Praxistestes abgestimmt (Abbildung 1).
Die vom Zentralinstitut in Auftrag gegebenen ergänzenden Umfragen bei 50 zufällig ausgewählten Arzt- praxen im Kölner Raum und einer Reihe von Allgemeinärzten im Be- reich der Kassenärztlichen Vereini- gung Niedersachsen ergaben ein vielschichtiges Erwartungsspektrum der Ärzte in bezug auf die durch EDV erhofften Arbeitserleichterungen.
Aus ärztlicher Sicht sind die erstreb- ten Effekte des EDV-Einsatzes pri- mär praxisindividueller, betriebs- wirtschaftlich-organisatorischer Art.
Das kann nicht verwundern, da jegli- ches überbetriebliche Handeln und dessen volkswirtschaftliche Implika- tion weitgehend der Handlungskom- petenz des einzelnen Arztes entzo- gen sind.
Das ZI-Projekt zielte darauf ab, für die niedergelassenen Ärzte Systeme zu entwickeln, die bereits praxisin- tern kostendeckend arbeiten wür- den.
Kosten des EDV-Einsatzes
Ebensowenig wie der Nutzen des EDV-Einsatzes sind auch die Kosten für die Arztpraxis transparent.
Grundsätzlich muß unterschieden werden zwischen direkten Kosten, die unmittelbar zu zusätzlichen Aus- gaben führen und indirekten Kosten, welche mittelbar zu Buche schlagen und kalkulatorisch errechnet wer- den müssen. Zum Wirtschaftlich- keitsvergleich ist weiterhin die Tren- nung des Einmalaufwands für die Installation vom laufenden Aufwand während des Betriebs erforderlich (s. Tabelle auf Seite 78).
Relativ schwer kalkulierbar bleibt der Aufwand an den Schnittstellen zur konventionellen Papierorganisa- tion. Die buchstabengetreue Erfül- lung bestehender Gesetze, Verträge und Verordnungen erfordert in der
Regel mindestens Doppelarbeit.
Dies zeigt, welche Bedeutung dem Informationsaustausch mit den Ver- tragspartnern bei der Wirtschaft- lichkeitsbetrachtung zukommt.
Betriebswirtschaftliche Effekte
Der Feldversuch des Zentralinstituts hat erwiesen, daß ein DV-gestützter Informationsaustausch auch über- betrieblich Kosten einsparen kann.
In dem Maße, wie dieser Effekt — etwa bei der KV-Abrechnung — tat- sächlich greift, werden die niederge- lassenen Ärzte bereit sein, die Da- tenhaltung und Datenübermittlung über die individuellen Bedürfnisse hinaus zu betreiben (Abbildung 2).
Abbildung 1: Beispiel für die Arbeitswei- se eines EDV-Systems für die Arztpraxis
Abbildung 2: Quartalsabschluß mittels EDV
Interessant ist die extrem auseinan- derklaffende Beurteilung des Nut- zens ambulant-medizinischer Infor- mation durch niedergelassene Ärz- te. Die Analyse der konventionellen Datenhaltung einzelner Arztpraxen zeigt, daß bereits heute Dokumen- tationsumfang und Dokumentati- onsschärfe zwischen Arztpraxen gleicher Fachgruppe weit auseinan- derfallen.
Der Wert einer EDV-gestützten Do- kumentation hängt folglich von der individuellen Einschätzung des Pra- xisinhabers ab. Solange durch eine positive Einstellung zur Sinnfällig- keit und Unabdingbarkeit medizini- scher Dokumentation nicht auch ein konkreter Nutzen für den Arzt, die Praxisführung und die Behandlung des Patienten abgeleitet werden kann, wird ein Großteil der Ärzte nicht bereit sein, hierfür nennens- werten Aufwand zu betreiben.
Die Chancen einer breiten Einfüh- rung des Rechners in Arztpraxen müssen vor dem Hintergrund der bislang bestehenden Kosten- und Ertragssituation des niedergelasse- nen Arztes gesehen werden. Dabei ist festzustellen, daß die direkten Ko- sten des EDV-Einsatzes die durch- schnittlichen Sachkosten des Pra- xisinhabers schlagartig um bis zu 100 Prozent erhöhen können.
Der Vergleich der EDV-Kosten mit den gesamten Praxiskosten zeigt, daß der durchschnittliche Allge- meinarzt beziehungsweise Praktiker bei Computereinsatz einen Kosten- anstieg von 29,5 Prozent verkraften müßte.
Es bleibt zu prüfen, ob quantifizier- bare Rationalisierungseffekte in die- ser Größenordnung erzielbar sind.
Im Feldversuch des Zentralinstituts konnten bislang trotz günstiger Rah- menbedingungen positive EDV-Ef- fekte lediglich in dem Maße nachge- wiesen werden, wie dies auch mit einer modernen und straff geführten konventionellen Organisation er- reichbar gewesen wäre. Gerade die- se Prämisse kann allerdings in vie- len Praxen wiederum nur mittels EDV realisiert werden. Der Untersu-
76 Heft 2 vom 10. Januar 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Tabelle: Die verschiedenen Kosten beim Einsatz von EDV in der Arztpraxis
Einmalkosten Direkte Kosten
— Hardware
— Lizenz
— Techn. Installation
— Techn. Vorbereitung Raum Klima Strom
— Schulung, Einarbeitung
Indirekte Kosten
— Praxisausfall
— Überstunden
— Reisekosten
— Personalausfall
— Parallel-Organisation
Laufende Kosten Direkte Kosten
— Wartung Hardware
— Software-Service
— Verbrauchsmaterial
— Energie, Raum
Indirekte Kosten
— Personalaufwand Ein-/Ausschalten Sichern
Bedienen
— Ausfälle/Nacharbeiten
— Schnittstellen zur konventio- nellen Organisation
Aufsätze Notizen
EDV-Einsatz in der Arztpraxis
chungszeitraum und die Zahl der Pi- lotpraxen war zum qualitativen Nachweis möglicher Leistungsstei- gerung oder Kostensenkung noch zu klein.
Verbreitungschancen der Praxisrechner
Insgesamt ist das „Produktverhal- ten" des niedergelassenen Arztes in bezug auf die Information ebenso wie im Hinblick auf standardisierte EDV-Systeme nur rudimentär ausge- bildet. Bislang überwiegt der Ein- druck, Information diene primär in- dividuellen Zwecken und EDV-Sy- steme müßten nach subjektiven Empfindungen konfiguriert und pro- grammiert werden.
Auf dieser Basis lassen sich keine einheitlichen Systeme entwickeln und implementieren. Ohne die Ein- heitlichkeit ist jedoch der Aufwand für Programme und Textpflege ebensowenig tragbar wie eine be- triebsübergreifende Integration am- bulant-medizinischer Daten.
Änderungen der Gesetze, Verträge und Verordnungen könnten einen Anreiz zum EDV-Einsatz ausüben. In der Bundesrepublik Deutschland sind insbesondere die Selbstverwal- tungskörperschaften der Ärzte und Krankenkassen aufgerufen, die entsprechenden Rahmenrichtlinien
„rationalisierungsfreundlich" zu ge- stalten.
Die Diskussion um die Kostenent- wicklung in der medizinischen Ver- sorgung hat das ökonomische Bewußtsein aller Beteiligten und Betroffenen zweifellos geschärft.
Gleichzeitig versuchen die Ärzte, ih- re eigenen Tätigkeiten stärker zu kontrollieren und die Arztpraxis auch im Vergleich zur Fachgruppe medizinisch und kostenmäßig trans- parent zu machen. Damit rücken auch interne Rationalisierungsmittel (Adrema, Textautomaten usw.) ver- stärkt in das Blickfeld. Wenn elektro- nische Datenverarbeitung hier auch nur mittelfristig kostendeckend in- stalliert werden kann, werden den Praxisrechnern — auch vor dem Hin- tergrund des permanent steigenden
Personal- und Sozialaufwands — gu- te Marktchancen eingeräumt. Die ärztlichen Gemeinschaftseinrichtun- gen wie Praxisgemeinschaften, La- borgemeinschaften und Gemein- schaftspraxen, deren Verbreitung von zur Zeit 4000 auf etwa 20 000 Mitte der achtziger Jahre prognosti- ziert wird, nehmen hierbei sicherlich eine Schlüsselrolle ein.
Literatur
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med. Computer", aber sinnvolle Ablaufassi- stenz. In: Online-adl-nachrichten. Nr. 9, Köln 1978, S. 647
Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. pol. Erhard. Geiss Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
— Rechenzentrum — Ottostraße 1 5000 Köln 40
78 Heft 2 vom 10. Januar 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
