er Arzt, der zu Beginn seiner Berufstätigkeit Arbeit sucht, findet den Einstieg traditio- nell in aller Regel im Krankenhaus.
Auch die Arzt-im-Praktikum-Phase, über deren Entbehrlichkeit gegen- wärtig aus Gesichtspunkten der Neu- gestaltung der ärztlichen Ausbildung diskutiert wird, findet in der weit überwiegenden Zahl der Fälle im Krankenhaus statt.
Wenig Weiterbildung in der Praxis
Ende 1997 waren von 282 700 be- rufstätigen Ärztinnen und Ärzten 134 600 in der Klinik und 115 000 in der Praxis (3 000 in reinen Privatpra- xen und 112 000 in Vertragspraxen der Krankenkassen) tätig. 112 400 Vertragsärzte waren selbständig, 1 600 angestellt. Hinzu kamen 6 200 angestellte Assistenzärzte und 850 Ärztinnen und Ärzte im Praktikum in Praxen. Von den 134 600
Krankenhausärzten waren 120 700 nicht in leitender Funktion registriert. Ohne Gebietsbezeichnung waren 52 200, außerdem gab es 15 400 Ärztinnen und Ärz- te im Praktikum(Grafik 1).
Der mit dem Kranken- haus geschlossene Arbeits- vertrag läßt sich – aller Ro- mantik entkleidet – auf die kurze Formel bringen: Der Arzt stellt dem Kranken- haus seine Arbeitskraft zur Verfügung, dafür bezahlt das Krankenhaus dem Arzt ein Gehalt. Das Kranken- haus bestimmt im Rahmen
der tarif- oder einzelvertraglich ge- troffenen Vereinbarungen über Art, Ort und Zeit der Arbeit. In den Kern- bestand ärztlicher Freiheit – nach der Bundesärzteordnung ist der ärztliche Beruf seinem Wesen nach ein freier Beruf – kann der Arbeitgeber nicht eingreifen. Die Klinik bestimmt aller- dings im Rahmen des Direktionsrech- tes darüber, welche Aufgaben sie der Ärztin oder dem Arzt überträgt.
Grundsätzlich ist das Arbeitsver- hältnis unbefristet. Für eine recht- mäßige Befristung des Vertrags- verhältnisses bedarf es besonderer Gründe. Beim angestellten Arzt ist der wichtigste Grund für eine recht- mäßige Befristung des Arbeitsver- hältnisses die ärztliche Weiterbil- dung. Wenn die Klinik die Gewährlei- stung dieser Weiterbildung über- nimmt, kann sie den Arbeitsvertrag auf die Dauer befristen, für die der Weiterbilder durch die Ärztekammer zur Weiterbildung befugt ist. Anders als im unbefristeten Arbeitsverhält-
nis kann die Klinik beim Ablauf der Frist ohne weitere Rücksicht auf den rechtlichen Kündigungsschutz eine Entscheidung über die Weiterbe- schäftigung der Ärztin oder des Arz- tes treffen. Wenn die Klinik die Ge- währleistung der Weiterbildung nicht übernimmt oder gegen die übernom- mene Verpflichtung verstößt, dann verzichtet sie damit auf die Möglich- keit der Vertragsbefristung.
Ärztekammern ohne steuernden Einfluß
Träger der Kosten für die Weiter- bildung ist bislang einzig und allein das Krankenhaus als Arbeitgeber. Ein Er- satz dieser Kosten ist nirgends festge- legt. Daraus erklärt sich auch das star- ke Beharren der Krankenhausträger auf die Befristungsmöglichkeit für die Arbeitsverträge mit Ärzten während der Weiterbildung. Mit dem Verzicht auf den Schutz des Kündigungsschutz- gesetzes bei Ablauf der Be- fristung kompensiert der angestellte Arzt dem Kran- kenhaus den Aufwand, den das Krankenhaus für die ärztliche Weiterbildung zu betreiben hat.
Bei der ärztlichen Wei- terbildung handelt es sich um eine Angelegenheit der Ärztekammer, des Weiter- bildungsinteressenten und des Weiterbilders. Im Fall der durch die Vertragsbe- fristung erreichten höheren personellen Dispositions- freiheit tritt noch der Arbeitgeber hinzu. Damit liegt ein System vor, das im A-2620 (40) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 42, 16. Oktober 1998
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Die Situation des ärztlichen Nachwuchses
Das Krankenhaus als Unternehmen
Das berufliche Ziel der meisten Medizinstudentinnen und -studenten ist die
Ausübung des ärztlichen Berufes im Krankenhaus oder als niedergelassener Arzt in der Praxis. Es wird jedoch immer schwieriger, dieses Ziel zu erreichen.
D
Rudolf Henke
Ärzte im Praktikum und
Ärzte unter 40 Jahren ohne Gebiet im Krankenhaus
(Gesamtzahl seit 1991)
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
65 000 64 000 63 000 62 000 61 000 60 000 59 000 58 000 57 000 56 000 55 000 Grafik 1
wesentlichen von den Einzelentschei- dungen der beteiligten Weiterbil- dungsinteressenten, Weiterbilder und gegebenenfalls Arbeitgeber geprägt wird. Einen steuernden Einfluß der Ärztekammer gibt es ebensowenig wie einen steuernden Einfluß der Krankenkassen oder des Staates. We- der kann die Ärztekammer eines ihrer Mitglieder aus moralischem Blickwin- kel oder aus politischen Gesichts- punkten rechtlich wirksam zur Wei- terbildung anderer Ärzte verpflich- ten, noch kann die Ärztekammer ei- nem Mitglied die Anerkennung ord- nungsgemäß absolvierter Weiterbil- dungsabschnitte verweigern. Der Weg weiterbildungsinteressierter Ärztinnen und Ärzte richtet sich unter den heuti- gen Bedingungen des ärztlichen Ar- beitsmarktes in erster Linie nach der Zugänglichkeit für die Weiterbildung geeigneter Stellen im Arbeitsmarkt.
In dieser Hinsicht haben sich in den vergangenen Jahren ohne Ein- schränkung als dramatisch zu bewer- tende Veränderungen des ärztlichen Arbeitsmarktes und seiner Rahmen- bedingungen eingestellt. Vor allem das Jahr 1993 markiert eine tiefe Zä- sur für die Entwicklung des ärztlichen Berufes. Diese Zäsur hängt eng zu- sammen mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) zum 1. Januar 1993.
Tiefe Zäsur durch das Gesundheitsstrukturgesetz
Vor 1993 galt in der Vergütung der Krankenhausleistungen das soge- nannte Selbstkostendeckungsprinzip.
Die Krankenkassen prüften die von den Krankenhäusern erbrachten Lei- stungen zwar im Hinblick darauf, ob sie ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig waren, unter dieser Vor- aussetzung hatten sie aber für jede im Krankenhaus erbrachte Leistung die Kosten zu übernehmen. Dieses Selbstkostendeckungsprinzip wurde 1993 in doppelter Weise abgelöst.
Zum einen trat für einen begrenzten Zeitraum von zunächst drei Jahren ein gesetzlich definiertes gedeckeltes Budget an seine Stelle. Das Budget des Krankenhauses durfte nicht stär- ker wachsen, als es der Entwicklung der Grundlohnsumme in der Gesetzli-
chen Krankenversicherung entsprach.
Galten in den Jahren 1993, 1994 und 1995 noch eng umschriebene Ausnah- metatbestände von diesem Grund- satz, so wurden die Ausnahmen 1996 mit dem Beitragsentlastungsgesetz aufgehoben und die Budgetdeckelung sogar noch verschärft.
Das 2. GKV-Neuordnungsgesetz brachte dann zwar für 1997 eine Lockerung des Deckels, aber das Ge- setz wurde so spät beschlossen, daß Krankenhäuser und Krankenkassen sich im gesamten Jahr praktisch so verhielten, als sei die Budgetierung noch in Kraft. Erst für 1998 tritt hier eine reale Lockerung ein.
Wenn man die derzeitige Situati- on in den Krankenhäusern beurteilen will, dann lohnt ein Blick in die Er- gebnisse der Begleitforschung zur Bundespflegesatzverordnung 1995.
Die mit der Begleitforschung beauf- tragte Arbeitsgemeinschaft aus Deut- schem Krankenhausinstitut und In- fratest Gesundheitsforschung, Mün- chen, hat in ihrem kürzlich vorgeleg- ten Bericht für das Jahr 1996 einige Entwicklungen herausgearbeitet, die auch im Hinblick auf die Situation des ärztlichen Nachwuchses und seinen Weg der beruflichen Qualifikation be- achtet werden müssen.
Zunächst zeigt sich eine Tendenz, den Zeitpunkt der Erbringung von Krankenhausleistungen nach den in- ternen Bedürfnissen des Kranken- hauses zu richten: Jedes achte Kran- kenhaus hat 1996 Wartelisten einge- führt oder erweitert, je größer das Krankenhaus nach der Bettenzahl, desto stärker ist diese Neigung zu er- kennen. Jedes fünfte Krankenhaus hat seine Verlegungsstrategie mit Blick auf die Rehabilitation geändert:
Verlegungen erfolgen häufiger (11,1 Prozent der Häuser) und früher (22,4 Prozent).
Jedes sechste Krankenhaus hat 1996 Stellen im ärztlichen Dienst ab- gebaut, mehr als jedes dritte Haus of- fene Ärztestellen zeitweise nicht be- setzt. Jedes dritte Haus hat unbefriste- te Stellen in befristete umgewandelt.
Im ärztlichen Dienst sind in jedem fünften Krankenhaus Strukturver- schiebungen zugunsten erfahrener Fachärzte registriert worden – gut für die unmittelbare Leistungserbrin- gung, schlecht für die Zugänglichkeit
und Absolvierbarkeit der ärztlichen Weiterbildung und in etlichen Jahren dann unter Umständen auch ein Strukturproblem für die ärztliche Ver- sorgung.
Mit dem Wandel der Vergütungs- formen ist auch ein Wandel im Selbst- verständnis vieler Krankenhäuser verbunden. Aus sozialen Einrichtun- gen mit mildtätiger Zielsetzung und dem primären Impuls zur Hilfe für den kranken Nächsten sind mehr und mehr auch im eigenen Verständnis Unternehmen geworden, die sich nach betriebswirtschaftlichen Ge- sichtspunkten organisieren, für ihre Leistungen einen kostendeckenden Preis erzielen wollen und müssen und zueinander in Konkurrenz stehen. So wie die Budgetierungsphase gewirkt hat, so hat auch die Veränderung der Betriebsphilosophie des Kranken- hauses gewirkt, und es ist zwingend, sich diesem Wandel zu stellen.
Neubewertung der Weiterbildung
Dazu gehört auch, daß die Kran- kenhausträger zum ersten Mal eine Bewertung der ärztlichen Weiterbil- dung aus betriebswirtschaftlicher Sicht vornehmen. Daß dem Kranken- hausträger anders als vor 1993 die Fachärzte nicht mehr laufengehen, ist durch die Niederlassungsblockade si- chergestellt, die mit der Bedarfspla- nung im GSG verankert wurde. Selbst ohne diese Blockade würde der eine oder andere sich angesichts der insta- bilen Verhältnisse im niedergelasse- nen Bereich vermutlich ernsthaft fra- gen, ob er den Weg in die eigene Pra- xis überhaupt noch antreten soll.
Völlig verschlossen ist dieser Weg allen Ärztinnen und Ärzten, die noch nicht über eine Anerkennung als Fachärztin beziehungsweise als Fach- arzt verfügen. Seit dem GSG ist die Niederlassung an den Facharzt-Status geknüpft, de facto gilt diese Pflicht- weiterbildung auch für alle Dauerpo- sitionen im Krankenhaus.
Eine Analyse der ärztlichen Struktur in den Krankenhäusern zeigt, daß der Anteil der Ärztinnen und Ärz- te im Praktikum an der Gesamtzahl der Krankenhausärztinnen und -ärzte unabhängig von der Größe des Kran-
A-2622 (42) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 42, 16. Oktober 1998
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
kenhauses relativ konstant ist. Es gibt aber eine klare Beziehung zwischen der Größe der Häuser und der Beset- zung mit Ärzten während der Weiter- bildung einerseits und Gebietsärzten andererseits. Liegt der Anteil der Ärz- tinnen und Ärzte im Praktikum relativ konstant bei zehn bis zwölf Prozent al- ler Ärzte, so steigt das Verhältnis der Ärzte ohne Gebietsbezeichnung zu den Fachärzten von den kleinen Häu- sern unter 100 Betten bis zu den Uni- versitätskliniken von rund 40 zu 50 Prozent auf etwa 50 zu 40 Prozent an.
Den größten Sprung in dieser Steige- rung gibt es übrigens an der
Schwelle zwischen 800 bis 1 000 und 1 000 und mehr Betten. Parallel dazu ver- ringert sich auch die Zahl der Patienten pro Jahr und Arzt. Während die Arbeits- kraft eines Arztes in den Häusern unter 100 Betten pro Jahr auf 240 Patienten entfällt, sind es bei Häusern zwischen 400 und 500 Bet- ten 150 Patienten pro Arzt und in den Häusern mit mehr als 1 000 Betten 80 so- wie in den Universitätskli- niken 65 Patienten, denen
die Arbeitskraft eines Arztes gewid- met wird.
Gedeckeltes Budget statt Selbst- kostendeckungsprinzip, betriebswirt- schaftlich agierendes Unternehmen Krankenhaus statt karitativ motivier- ter sozialer Einrichtung, faktische Pflicht zur Weiterbildung für jeden ärztlichen Berufsweg statt Weiterbil- dung als freiwillig gewählter Option, Blockade der Niederlassung statt relativ freier Wege in die eigene Pra- xis: so läßt sich die Situation kenn- zeichnen. Die Möglichkeiten zur ärzt- lichen Weiterbildung schmelzen, gleichwohl wird aber die Notwendig- keit zur Absolvierung einer solchen Weiterbildung von den Interessenten stärker empfunden denn je. Allein von 1994 bis 1997 ist die Zahl der im Krankenhaus beschäftigten Assi- stenzärzte ohne Gebietsanerkennung von 49 927 auf rund 47 820 (vorläufige Schätzung) gesunken, das sind 4,2 Prozent weniger in drei Jahren!
Realistische Perspektiven für die Integration des ärztlichen Nachwuch- ses in den Beruf sind in zweifacher
Weise gefragt: zum einen geht es dar- um, ärztliche Arbeitslosigkeit zu bekämpfen, zum anderen geht es dar- um, möglichst vielen Ärzten die be- rufliche Qualifizierung durch eine auf ihren weiteren beruflichen Weg vor- bereitende Weiterbildung zu ermögli- chen. Die Strukturanalyse der Bun- desanstalt für Arbeit für den Septem- ber, verläßlichster Marker für den Stand der gemeldeten ärztlichen Ar- beitslosigkeit, hatte in den Jahren 1994 bis 1996 jeweils knapp 8 000 ar- beitslose Ärztinnen und Ärzte aufge- wiesen. Im September 1997 wurde ein
Anstieg auf 9 396 registriert. Höher war die in dieser Statistik erfaßte ärzt- liche Arbeitslosigkeit noch nie. Auch die systematisch völlig anders gebilde- te Statistik über arbeitssuchende Fach- und Führungskräfte zeigt die gleiche Entwicklung. In dieser Stati- stik waren im Dezember 1996 rund 8 300 Ärztinnen und Ärzte erfaßt, im Dezember 1997 rund 10 800. Der An- stieg beträgt glatte 30 Prozent.
Hohes
Überstundenpotential
Während die einen um Anstel- lung ringen, klagen die anderen über eine Arbeitslast weit über den tarif- lich vereinbarten Margen. Eine Um- frage des Marburger Bundes Nord- rhein-Westfalen/Rheinland-Pfalz mit 1 296 Antworten aus der Zeit von Ok- tober 1997 bis Januar 1998 hat eine durchschnittliche Überstundenbela- stung der Krankenhausärzte in einer Größenordnung von 8,46 Stunden pro Woche ergeben.
Unter den Teilnehmern der Um- frage waren Oberärzte etwas über- und Assistenzärzte leicht unterreprä- sentiert, bei getrennter Auswertung ist die Überstundenbelastung der Assi- stenzärzte allerdings sogar noch etwas höher als die der Oberärzte (Grafik 2).
Rechnet man das Ergebnis der Umfra- ge auf die 134 637 Krankenhausärzte, so ergibt sich ein Überstundenvolu- men von mehr als 50 Millionen Stun- den. Vergütet sind davon 21,7 Prozent, weit überwiegend in Form von Frei- zeit und somit bereits stellenwirksam.
78,3 Prozent der geleisteten Überstun- den werden weder in Geld noch in Freizeit entgolten.
Daraus läßt sich eine zur Zeit unentgeltlich erbrach- te Arbeitsleistung der Krankenhausärzte im Um- fang von rund 25 000 Stel- len errechnen.
Um die entsprechenden Stellen zu schaffen, wären bei vereinfachter Rech- nung (100 000 DM Brutto- personalkosten pro Stelle) Mittel in einer Größenord- nung von wenigstens 2,5 Milliarden DM pro Jahr aufzubringen. Das ent- spricht rund 0,15 Beitragspunkten in der GKV. Mit rigider Budgetierung der Ausgaben im Gesundheitswesen wird sich dieses Ziel nicht erreichen lassen. Dagegen böte seine Realisie- rung zugleich die Möglichkeit, zwei weitere positive Ziele zu erreichen:
zum einen die Beachtung des seit dem 1. Januar 1996 auch in den Kranken- häusern voll wirksamen Arbeitszeit- gesetzes, zum anderen die Schaffung der für eine fünfjährige Weiterbildung in der Allgemeinmedizin als Regel- qualifikation künftiger Hausärzte er- forderlichen Zahl ausreichender und zusätzlicher Stellen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2620–2624 [Heft 42]
Anschrift des Verfassers Rudolf Henke
Arzt für Innere Medizin Vorstandsmitglied der Bundesärztekammer Bendstraße 36 52066 Aachen
A-2624 (44) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 42, 16. Oktober 1998
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Durchschnittlich geleistete Überstunden pro Woche
Ärzte im Praktikum Assistenzärzte Oberärzte Mittelwert der geleisteten Überstunden
Mittelwert der nicht abgegoltenen Überstunden 11,37
9,34 7,92
6,2
7,93 5,81 12
10 8 6 4 2 0 Grafik 2
1300 Befragte, Oktober 1997 bis Januar 1998 (Marburger Bund, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz)
