Archiv "Anamnesefragebogen in der ärztlichen Praxis" (18.04.1974)

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DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

THEMEN DER ZEIT:

Zweierlei Recht

Die Eltern von Kindern mit Krebs und Leukämie

DOKUMENTATION:

Parlamentarisches Vorspiel zu einer Reform

des § 218 StGB

GESETZE UND VERORDNUNGEN:

Warnhinweise bei Schmerz-, Schlaf- und Abmagerungsmitteln

FEUILLETON:

Rp. Humanitas ad 100.0

REISE:

Mit der Bahn zu Ferien- zielen in ganz Europa

WIRTSCHAFT:

„Streifband" oder

„Girosarnmel"

PRAXIS UND HAUS:

Kosmas und Darnian:

Nach altem Muster neu gestaltet

Anamnesefragebogen werden zu- nehmend in ärztlichen Praxen ein- gesetzt, so daß eine kritische Ana- lyse der Möglichkeiten und Gren- zen der Verwendbarkeit dieser Fra- gebogen angezeigt ist. Über die Bedeutung der Anamnese ist von Grund, Lauda und Volhard, Gross und Wagner eindrucksvoll berichtet worden. Grundsätzlich ist festzu- stellen, daß die konventionelle ärzt- liche Anamnese im Arzt-Patient- Gespräch und die Erhebung einer Anamnese durch einen Fragebo- gen nicht gleichwertig sind. Eine richtig ausgeführte ärztliche Ana- mnese kann durch einen Anamne- sefragebogen nicht ersetzt werden, da die Summe persönlicher Nu- ancen in keinen standardisierten Fragebogen eingehen kann. Von Gross wurde der Aufgabenkatalog der konventionellen Anamnese stichwortartig so zusammengefaßt:

> Aufdeckung der Krankheitser- scheinungen und ihre Bedeutung;

> Kennzeichnung des Kranken und seine Reaktion;

> Anknüpfen einer Vertrauensba- sis;

> Ermöglichung zur Aussprache zwischen Patient und Arzt;

> Vermeidung gefährlicher oder bereits als nutzlos erwiesener The- rapie;

> Dokumentation als Basis für Rechtsansprüche oder deren Ab- wehr.

Anamnesefragebogen haben sich an dem vorgegebenen Katalog zu orientieren, wobei naturgemäß nicht alle Forderungen hinsichtlich seiner Gestaltung erfüllt werden können. Darüber hinaus sind fol- gende Bedingungen an ein solches System zu stellen:

Anamnesefragebogen in der ärztlichen Praxis

Erste praktische Erprobung

Peter Hipp

Fragebogen zur Erhebung und Dokumentation der ärztlichen Ana- mnese wurden inzwischen von zahlreichen Ärzten und Ärztegruppen entwickelt und erprobt. Der Verfasser dieses Beitrages, selbst inten- siv an der Entwicklung und Erprobung von Anamnesefragebogen beteiligt, gibt einen Bericht über die zwischenzeitlich gewonnenen Erkenntnisse.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 18. April 1974 1173

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Anamnesefragebogen

I> Formulierung der Fragen in ei- ner Weise, die der konventionellen Anamneseerhebung durch den Arzt am nächsten kommt bei Berück- sichtigung der Verständnisfähigkeit des Patienten.

Vollständigkeit des Fragenkata- logs mit Einschluß aller relevanten Gebiete der Allgemein- bzw. inne- ren Medizin.

> Wiedergabe der Antworten in ei- nem übersichtlichen Anamnese- schema, welches durch persönli- che Notizen vervollständigt werden kann.

Als Lösungsvorschläge sollen zwei unterschiedliche Fragebogensyste- me vorgestellt werden, die beispiel- haft für eine ganze Gruppe stehen:

In der ersten Gruppe handelt es sich um Fragebogen, die durch ei- nen Computer ausgewertet werden, und zwischen 250 und 750 Fragen umfassen. Als Beispiele seien der Anamnesefragebogen der Deut- schen Klinik für Diagnostik (DKD), Wiesbaden, sowie der AB 250 und AB 714 der Gesellschaft für medizi-

nische Datenerfassung und Aus- wertung mbH (GEMEDA), Köln, an- geführt. Sie sind bei fast allen

„Zentren", die sich mit solchen Sy- stemen beschäftigen, anzutreffen, da sie vom Umfang und von der Formulierungsmöglichkeit her dem ärztlichen Gespräch im Rahmen der konventionellen Anamnese am nächsten kommen.

Es steht hierbei eine Auflistung al- ler aus Erfahrung für die Allge- mein- bzw. internistische Praxis wichtigen anamnestischen Fragen im Vordergrund, die dem Patienten zur Beantwortung vorgelegt wer- den. In aller Regel ist in diesen Fragebogen neben den Entschei- dungsmerkmalen „Ja", „Nein",

„Ich weiß nicht" noch die Festle- gung von Zeitfaktoren vorgegeben.

Durch eine Anordnung in überge- ordnete Hauptfragen, die auf jeden Fall beantwortet werden müssen, und Nebenfragen, die nur bei be- jahter Hauptfrage zu beantworten sind, wird eine übersichtliche Glie- derung der Fragen erreicht.

Die Wiedergabe der anamnesti- schen Daten wirft Probleme auf.

Der Zeitaufwand, alle beantwor- teten Fragen auf die erfolgte Antwort hin durchzulesen, macht eine vorherige maschinelle Bear- beitung erforderlich. Durch die Vorgabe der Kriterien „Ja", „Ich weiß nicht" und „Nein" und der Zeitfaktoren ist nach Erfassung entweder mit Lochkarten oder mit dem Klarsichtleser eine Eingabe und Verarbeitung in einer EDV-An- lage möglich. Dies setzt jedoch we- gen des apparativen Aufwandes entweder die Anwendung nur in begrenzten Gruppen (z. B. DKD und große Ärztehäuser) voraus oder erfordert aber den Anschluß der Einzelpraxis an ein Rechenzen- trum. Da die Möglichkeit des Di- rektanschlusses über Telefonleitung und Terminal sich noch im Vorbe- reitungsstadium befindet, dürfte der konventionelle Postweg — nicht zu- letzt aus Kostengründen — zumin- dest noch für einige Zeit der geeig- nete Anschlußweg sein.

Die praktische Durchführung Wie läuft nun das Verfahren bei Fragebogen, die auf die Einzelpra- xis abgestimmt sind, ab?

Angenommen der Patient X sucht die Praxis des Dr. Y auf, um sich

„mal gründlich durchuntersuchen zu lassen". Von der Sprechstun- denhelferin erhält er mit dem Un- tersuchungstermin den Fragebo- gen mit der Bitte, diesen baldmög- lichst zu Hause auszufüllen und an die Praxis des Dr. Y zurückzugeben bzw. zurückzuschicken. Dort wird die Seite mit dem Namen des Pa- tienten herausgetrennt und der Fragebogen an das nächste für diese Aufgabe geeignete Rechen- zentrum gesandt. Dort wird der Fragebogen bearbeitet und ausge- wertet. Er ist nur durch eine Kenn- ziffer gekennzeichnet, so daß eine Zuordnung zu einem bestimmten Patienten dort nicht mehr möglich ist. Das Ergebnis der maschinellen Bearbeitung, der Anamneseaus- druck, wird auf dem Postweg der Praxis Dr. Y zugestellt. Dort wird die Zuordnung vom Anamneseaus-

druck und Namen des Patienten X vorgenommen. Bei der ersten ärzt-

lichen Beratung liegt der Anamne- seausdruck als Basis und als Gesprächsunterlage vor und wird im Rahmen der konventionellen Anamnese ergänzt. — Welche Vor- teile hat ein solches Verfahren?

Die Aussage, ein Fragebogen er- spare Zeit, bedarf einer differen- zierten Begründung. Die Möglich- keit, dem Patienten zu Hause in seiner gewohnten Umgebung Fra- gen vorzulegen, die unter anderem durch Hinzuziehung von weiteren Informationsquellen wie Verwand- te, Arzneischrank oder eigene Auf- zeichnungen bedeutend einfacher und zuverlässiger beantwortet wer- den können, ergibt neben den exakt niedergelegten Fakten einen auf das erste ärztliche Gespräch besser vorbereiteten Patienten. Ob dieses Gespräch nun im Mittel kür- zer ist als ohne Fragebogen, läßt sich nur beurteilen, wenn man als zusätzliche Größe den Informa- tionsgewinn mit in Betracht zieht.

Einheitlich wird beim umfangrei- chen Fragebogen festgestellt, daß ein Informationsgewinn von durch- schnittlich rund 30 Prozent je Pa- tient zu verzeichnen ist. Dies be- deutet: Anamneseerhebung durch Fragebogen ergibt etwa 30 Prozent mehr zusätzliche Informationen, die bei der üblichen konventionel- len Anamnese nicht erhoben wor- den wären. Die Erfahrungen spre- chen dafür, daß durch die zusätzli- che Mehraufnahme dieser anamne- stischen Fakten die Gesamtzeit des ärztlichen Gesprächs unter Einbe- ziehung eines Anamnesefragebo- gens etwa gleich ist der ohne Anamnesefragebogen, allerdings auch mehr ärztlich relevante Infor- mationen enthält.

Von Kanzler, Giere und Michels wurden 1973 28 000 Anamnesefra- gebogen der DKD ausgewertet und die Beurteilung der Patienten als auch der untersuchenden 21 Inter- nisten im Rahmen einer Untersu- chung an 100 aufeinanderfolgen- den Fällen ausgewertet. Dabei er- gab sich für das Urteil der Interni- sten folgendes Bild:

1176 Heft 16 vom 18. April 1974 DEUTSCHES ÄRZTE BLATT

..,. ln 43 Prozent der Fälle glaubten die Ärzte rascher zu einem persön- lichen Kontakt zum Patienten ge- funden zu haben.

..,. ln 35 Prozent der Fälle entstand der Eindruck, durch die Anwen- dung des Anamnesefragebogens zu einer rascheren Erhebung der wichtigsten Probleme gekommen zu sein.

..,. ln 50 Prozent der Fälle konnte durch den Anamnesefragebogen · wahrscheinlich Zeit eingespart werden.

..,. ln 33 Prozent der Fälle kamen wichtige Probleme des Patienten allein mit dem Fragebogen nicht zum Ausdruck, eine Tatsache, die nur wieder unterstreicht, daß die al- leinige Anwendung des Fragebo- gens zur Anamneseerhebung nicht geeignet ist. Dafür wurden in 36 Prozent der Fälle wichtige Informa- tionen erhoben, die dem Arzt sonst wahrscheinlich entgangen wären.

Als dritten wesentlichen Vorteil der Anwendung von Anamnesefragebo- gen ist die einfache Dokumenta- tionsmöglichkeit anzuführen. Durch den Anamneseausdruck - mit in- dividuellen Angaben versehen - wird die uneinheitliche und meist unsystematische handschriftliche Fixierung der Anamnese abgelöst, so daß auch nachuntersuchende und weiterbehandelnde Ärzte, wie beispielsweise Praxisvertreter, die dokumentierte ärztliche Anamnese benutzen können.

Kurzfragebogen

für die Sofortauswertung

Im weiteren Teil sind Anamnesefra- gebogen anzuführen, die in der Praxis ausgefüllt und ohne Zwi- schenschaltung einer EDV-Auswer- tung vom behandelnden Arzt sofort ausgewertet werden können. Als Beispiel soll der "AB 50" der GE- MEDA angeführt werden. Es han- delt sich hier um einen Fragebo- gen, der in einer gezielten Begren- zung des Fragenumfangs einerseits den Zeitaufwand des Ausfüllens mi- nimiert, andererseits aber noch ge- rade eine nichtmaschinelle Aus-

wertung durch den behandelnden Arzt zuläßt. Als "Wartezimmerfra- gebogen" umfaßt er mit 57 Fragen Familienanamnese, Eigenanamne- se und grob orientierend die ge- genwärtigen Beschwerden.

Der Patient Z sucht die Praxis Dr. Y auf und bekommt im Wartezimmer auf einer Schreibunterlage den Anamnesefragebogen zur soforti- gen Ausfüllung überreicht. Beim Betreten des Sprechzimmers legt er dem behandelnden Arzt gleich- sam als Erstinformation oder Ba- sisanamnese den ausgefüllten Bo- gen vor, der nun vom Arzt mit den notwendigen Ergänzungen verse- hen wird.

Entsprechend dem reduzierten Fra- genumfang ist die Aussagekraft ei- nes solchen Anamnesefragebogen- systems begrenzt. Als Wartezim- merfragebogen, der sofort auswert- bar ist, entfällt die Auswertung durch den Computer. Die bereits bei den computerausgewerteten Fragebogensystemen mit 250 bis 750 Fragen aufgezeichneten Vortei- le bezüglich Vorinformation des Patienten auf die ärztliche Frage- stellung und Erfragung von Fakten (ohne den Zeitdruck des ersten Arzt-Patient-Gesprächs) kommen auch hier voll zur Wirkung. Ein ln- formationsgewinn gegenüber einer lege artis durchgeführten konven- tionellen Anamnese ist nicht zu verzeichnen und bei dem bewußt eng gefaßten Fragebogenumfang auch nicht zu erwarten. Da jedoch dieser Fragebogen vornehmlich bei dem sogenannten Routinefall indi- ziert ist, also einem Fall, in dem der behandelnde Arzt auf Grund des klinischen Bildes bereits auf eine bestimmte Richtung der Dia- gnostik und Therapie hingelenkt ist (z. B. akute Ischialgie), bringt der Anamnesefragebogen im Gegen- satz zu der in diesen Fällen meist stark abgekürzten konventionellen Anamnese durchaus Fakten, die zusätzliche Informationen im Rah- men der Differentialdiagnose zulas- sen. Als ganz wesentlicher Vorteil dieser Anamnesefragebogensyste- me ist die einfache Dokumenta- tionsmöglichkeit anzuführen, die

Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen Anamnesefragebogen

durch Ablage des Wartezimmerfra- gebogens in der Kartei jederzeit ei- nen schnellen Zugriff etwa mit der Fragestellung "Ulcus duodeni" bei der Indikation von Antirheumatica zuläßt.

Nach den inzwischen vorliegenden Erfahrungen mit rund 200 000 Fra- gebogen dieser Konzeption ist an einer Wirksamkeit im täglichen Praxisablauf nicht zu zweifeln. Im Gegensatz zu den größeren Frage- bogenversionen ist jedoch eine fundierte Beurteilung an großen Kollektiven wegen der fehlenden Computerauswertung schwierig.

Nach der Beurteilung von Höfler und Viergutz ist die Erhebung der Basisanamnese mit dem Wartezim- merfragebogen zufriedenstellend gelöst.

Der im Dezember 1973 im Rahmen einer Workshop-Tagung des Ar- beitskreises "Praktische Medizin"

in der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Dokumentation und Statistik (DGMDS) und der Arbeits- gemeinschaft für Rationalisierung und Organisation in der Medizin e. V. (ARO), Kassel, entwickelte Anamnesefragebogen "Ärztliche Fragen zur Krankenvorgeschichte"

stellt insofern eine alternative Lö- sung dar, als er mit Beschränkung auf die Familien- und Eigenana- mnese alle Fragen zur jetzigen Anamnese bis auf eine orientieren- de Frage "Warum kommen Sie heute zum Arzt?" in das Arzt-Pa- tient-Gespräch verlagert. Dafür be- kommen in dem mit 65 Fragen aus- gestatteten Erhebungsbogen die

"Fragen zur Person", d. h. Fragen psychosozialen Inhalts mit rund 25 Prozent aller Fragen ein deutliches Gewicht. Erfahrungen mit diesem Fragebogen liegen allerdings noch nicht vor.

Fragebogen

für ausländische Arbeitnehmer Bei der Erstellung von Anamnese- fragebogen - hier insbesondere der Fragebogen mit geringerem Fragenumfang - wurde eine Über- setzung in die Landessprache der

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Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen

THEMEN DER ZEIT

Zweierlei Recht

Nach Öffnung der gesetzlichen Rentenversicherung für die Selb- ständigen durch das Rentenreform- gesetz vom 16. Oktober 1972 wur- den allenthalben — auch in der ärztlichen Standespresse — Mo- delle einer finanziellen Rentabili- tätsberechnung veröffentlicht. Die- se bezog sich vordergründig auf den Versicherungsfall des Alters- ruhegeldes. Hier soll aus sozial- medizinischer Sicht auf einige Fakten hingewiesen werden, die bei der Beurteilung des Versiche- rungsfalles der Erwerbsunfähigkeit

— speziell beim selbständig Er- werbstätigen — durch das Renten- reformgesetz besondere Bedeutung bekommen haben.

Bei der Beurteilung der Erwerbs- unfähigkeit (§ 1247 RVO) besteht ein signifikanter Unterschied zwi- schen selbständig Erwerbstätigen und unselbständig Erwerbstätigen, während dies bei der Berufsun- fähigkeit nach § 1246 RVO nicht der Fall ist.

Nach bisherigem Recht lautete die Legaldefinition des § 1247 RVO (2) (§ 24 Angestelltenversicherungs- gesetz): „Erwerbsunfähig ist der Versicherte, der infolge von Krank- heit oder anderen Gebrechen oder von Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte auf nicht absehbare Zeit eine Erwerbstätig- keit in gewisser Regelmäßigkeit nicht mehr ausüben oder nicht mehr als nur geringfügige Einkünfte durch Erwerbstätigkeit erzielen kann." Hinzugefügt wurde nun im Rentenreformgesetz der Satz 2:

„Nicht erwerbsunfähig ist, wer eine selbständige Erwerbstätigkeit aus- übt."

Eine Diskussion dieser Gesetzes- änderung ist aus sozialmedizini-

scher Sicht um so notwendiger, als die einschlägige Bundesrat- drucksache (509/72 v. 22. Sept.

1972) eine sonst in der Gesetz- gebung übliche Begründung ver- missen läßt. Hier fehlt es offen- sichtlich an der vom Bürger zu fordernden, so oft propagierten Transparenz der Sozialgesetzge- bung.

Nach bisherigem Recht konnte unter bestimmten Bedingungen ein unselbständig Erwerbstätiger be- züglich seines Bezugsberufes auf selbständige Erwerbstätigkeit wie auch ein Selbständiger auf abhän- gige Arbeit verwiesen werden.

Wenn nun dieser selbständig er- werbstätig Gewordene bezüglich des Vorliegens einer Erwerbs- unfähigkeit nach bisherigem Recht zu beurteilen war, dann galten auch die Richtlinien des § 1247 (2) RVO, Satz 1, d. h. relevant war, ob dieser auf nicht absehbare Zeit eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit nicht mehr ausüben oder nicht mehr als nur geringfügi- ge Einkünfte durch Erwerbstätigkeit erzielen kann. Hier muß eingefügt werden, daß unter „ Erwerbstätigkeit"

eine auf Gewinn abzielende, also nicht unentgeltlich zu verrichtende Arbeit zu verstehen ist (vgl. Bundes- sozialgerichtsentscheidungen 19, 147, 149; 29, 263, 264). Einkünfte sind

„geringfügig" , wenn sie niedriger sind als ein Fünftel des durch- schnittlichen Brutto-Tariflohnes ei- nes körperlich und geistig gesun- den Versicherten mit ähnlicher Aus- bildung und gleichwertigen Kennt- nissen und Fähigkeiten (Bundes- sozialgerichtsentscheidungen 19, 147, 152). Beide Rechtsbegriffe sind also durch höchstrichterliche Rechtsprechung stabil abgesichert.

Zur Frage des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit bei Selbstän- Anamnesefragebogen

meisten in der Bundesrepublik Deutschland vertretenen ausländi- schen Arbeitnehmer vorgenommen.

Der so gestaltete zweisprachige Anamnesefragebogen ist nicht als Ersatz eines Dolmetschers ge- dacht, sondern als Orientierungs- hilfe für den niedergelassenen Arzt, der zumindest so einige Basisinfor- mationen erhält, die unter Zuhilfe- nahme von Heim- bzw. Werksdol- metschern zur konventionellen ärztlichen Anamnese ergänzt wer- den können. Daß die Intelligenz und Konzentrationsfähigkeit des Probanden hier eine wesentliche Begrenzung des befragten Kollek- tivs bewirkt, ist unumstritten. Nach unserer Erhebung ist mit einer aus- reichenden Beantwortung des Fra- gebogen ohne fremde Hilfe bei ca.

90 Prozent der ausländischen Ar- beitnehmer zu rechnen. Darüber hinaus ist nur mit einer Hilfestel- lung durch einen Sprachkundigen eine verwertbare Ausfüllung des Fragebogens zu erreichen.

Fazit: Differenzierung im Umfang und

im Anwendungsbereich

Anamnesefragebogen gestatten die Erstellung einer Basisanamnese, die durch Zusatzangaben im Rah- men des ärztlichen Gesprächs zur dokumentierten ärztlichen Ana- mnese komplettiert werden muß.

Es gibt nicht den Anamnesefrage- bogen für alle Ärzte und für alle Patienten. Differenzierungen im Umfang und im Anwendungsbe- reich sind in jedem Falle notwendig.

Fragebogen mit 250 bis 750 Fragen sind geeignet für den Problempa- tienten und den Patienten, bei dem eine „Durchuntersuchung" ansteht.

Fragebogen mit nur 50 Fragen — hier besonders als „Wartezimmer- fragebogen" — lassen sich beim Routinefall mit geringem Aufwand anwenden.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Peter Hipp 5 Köln 60

Niehler Kirchweg 169

Rentenreformgesetz benachteiligt Selbständige

Manfred Auberlen

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