– männliche Fertilitätsstörung gemäß Nr. 11.5 der Richtlinien über künstliche Befruchtung.
2. Die Anzahl und Art bereits erfolgter Behandlungen ist anzugeben mit Anzahl der Versuche und Angabe der Methode nach 10.1–10.5 gemäß Richtlinien über künstliche Befruchtung (z. B. 5 × 10.1).
3. Sämtliche Kostenschätzungen sind als durchschnittliche Kostenspanne in Eu- ro getrennt für Mann und Frau anzuge- ben. Die Kostenschätzungen für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistun- gen (z. B. HIV-Test, humangenetische Un- tersuchungen) sind (unter III a) getrennt von den sonstigen pro Zyklusfall anfallen- den Kosten (unter III b) anzugeben.
4. Für die Kostenschätzung der ärztli- chen Behandlung sind die EBM-Positio- nen anzugeben.
Die geschätzte Kostenspanne für die Gesamtkosten der ärztlichen Behand- lung ist in Euro anzugeben, wobei der re- gional vereinbarte Punktwert zugrunde zu legen ist.
EBM-Positionen, die bei den Methoden gemäß 10.1–10.5 der Richtlinien über künst- liche Befruchtung angegeben werden kön- nen, finden sich abschließend entsprechend der Bundesempfehlung nach § 86 SGB V der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung zur Bereinigung der Gesamtvergü- tungen gemäß § 85 Abs. 3 e SGB V zu den Leistungen der künstlichen Befruchtung gemäß § 27 a SGB V und zu den Leistun- gen der Sterilisation gemäß § 24 b SGB V.
5. Der Verfahrensweg gestaltet sich wie folgt:
Der vollständig ausgefüllte Behand- lungsplan mit Durchschlag wird dem zu behandelnden Ehepaar ausgehändigt.
Das Paar legt den Behandlungsplan mit Durchschlag nacheinander beiden Kran- kenkassen zur Genehmigung vor. Die Genehmigungen werden auf Formular und Durchschlag erteilt. Das von beiden Kassen genehmigte Formular wird an- schließend dem Arzt vorgelegt, der die Maßnahme der künstlichen Befruchtung durchführt. Der Arzt behält das Original und leitet den Durchschlag mit der ersten Abrechnung der Maßnahme an die Kas- senärztliche Vereinigung weiter.
3. Diese Vereinbarung tritt rückwir- kend zum 1. April 2005 in Kraft.
Für die Muster 5 und 6 gilt die Stich- tagsregelung zum 1. April 2005, die Alt- bestände der Muster 10, 19, 55 und 81 müssen aufgebraucht werden.
Berlin/Bonn/Essen/Bergisch Gladbach/
Kassel/Hamburg/Bochum, den 13. Mai
2005 )
1. In der Vereinbarung über den Ein- satz des Blankoformularbedruckungs- Verfahrens zur Herstellung und Be- druckung von Vordrucken für die ver- tragsärztliche Versorgung werden folgen- de Änderungen vorgenommen:
1.1 Redaktionelle Änderungen 1.1.1 Durchgängige Anwendung der Regeln und Schreibungen auf Grundlage der neuen amtlichen Rechtschreibregeln vom 1. August 1998.
1.1.2 Einheitliche Schreibweise des DIN-Vordruckformats (Beispiel: DIN A4 hoch).
1.1.3 Durchgängiges Ersetzen der Be- zeichnung „Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen“ durch „Gemeinsa- mer Bundesausschuss“.
1.2 Im Inhaltsverzeichnis werden die folgenden Änderungen/Ergänzungen vor- genommen:
„2.5 Muster 5/E: unbesetzt
2.19 Muster 19/E: Notfall-/Vertretungs- schein
2.40 Muster 40/E: Dokumentations- vordruck für Krebsfrüherkennungsunter-
suchung Männer 112
2.62 Muster 62/E bis
2.69 Muster 69/E: unbesetzt
2.70 Muster 70/E: Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruch- tung gemäß § 27 a SGB V sowie der
„Richtlinien über künstliche Befruch- tung“ des Gemeinsamen Bundesaus- schusses für die hier genannten Ehegat- ten 148
2.71 Muster 71/E bis
2.79 Muster 79/E: unbesetzt
2.81 Muster 81/E: Erklärung des im EU- bzw. EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruch- nahme von Sachleistungen während ei- nes vorübergehenden Aufenthalts in
Deutschland 155
2.82 Muster 82/E bis
2.98 Muster 98/E: unbesetzt“
Die nachfolgenden Seitenangaben im Inhaltsverzeichnis verschieben sich ent- sprechend.
1.3 Im Abschnitt 1.4 (Übersicht der eingebundenen Formulare) werden hin- ter Satz 1 des ersten Spiegelstrichs folgen- de Sätze eingefügt:
„. . .
Handelt es sich bei einem Vordruck der Anlage 2 BMV-Ä und EKV um einen Mehrfachsatz (Vordruck und zugehörige Durchschläge), werden die einzelnen Sei- ten mit kleingeschriebenen Ordnungs- buchstaben in alphabetischer Reihenfol- ge hinter der Vordrucknummer versehen (Ausnahme: Vordruck 8a und 99a). Wer- den bei einem konventionellen Formular Vorder- und Rückseite bedruckt, erhal- ten die im Blankoformularbedruckungs- verfahren eingesetzten Muster, wenn nicht ein Ausdruck auf lediglich einer Seite erfolgt, hinter der Vordrucknummer die Kennzeichnung „1“ für die Vordersei- te und „2“ für die Rückseite.“
1.4 Die Übersicht wird wie folgt geän- dert bzw. ergänzt:
gestrichen:
„. . .
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K. d. ö. R., Berlin, – einerseits – und der AOK- Bundesverband, K. d. ö. R., Bonn, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen, K. d. ö. R., Essen, der IKK-Bundesverband, K. d. ö. R., Bergisch Gladbach, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, K. d. ö. R., Kassel, die See- Krankenkasse, K. d. ö. R., Hamburg, sowie die Bundesknappschaft, K. d. ö. R., Bochum, – andererseits – vereinbaren die nachstehende*
5. Änderung
der Anlage 2a des Bundesmantelvertrages (Vereinbarung über den Einsatz des Blankoformularbedruckungs-Verfahrens
zur Herstellung und Bedruckung von Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung)
vom 1. Oktober 2002
*Mit dem VdAK/AEV wurde eine im Wesentlichen in- haltsgleiche Änderungsvereinbarung abgeschlossen.
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Bekanntmachungen
Muster Verordnung einer Ja 3 04/E Krankenbeförderung
Muster Bericht über Operationen Ja 3
05a/E ohne Leistungsdefinition
Muster Verordnung häuslicher Für die Krankenkasse Ja 1
12a/E Krankenpflege
Muster Verordnung häuslicher Für die Leistungserbringer Ja 1 12b/E Krankenpflege
Muster Verordnung häuslicher Für den Arzt Ja 0
12c/E Krankenpflege
Muster Heilmittelverordnung (Maß- Vorder- und Rückseite Ja 1 13/E nahmen der Physikalischen/ des Formulars
Podologischen Therapie) für die Krankenkasse
Muster Heilmittelverordnung (Maß- Vorder- und Rückseite Ja 1 14/E nahmen der Stimm-, Sprech- des Formulars
und Sprachtherapie für die Krankenkasse
Muster Heilmittelverordnung (Maß- Vorder- und Rückseite Ja 1 18/E nahmen der Ergotherapie) des Formulars
für die Krankenkasse Muster unbesetzt
30/E
Muster Antrag auf Kostenübernahme Vorder- und Rückseite Ja 1 56/E für Rehabilitationssport des Formulars
für den Leistungserbringer
Muster Antrag auf Kostenübernahme Vorder- und Rückseite Ja 1 57/E für Funktionstraining des Formulars
für den Leistungserbringer
Muster Erklärung des im EU- bzw. Ja 0
81/E EWR-Ausland oder der Schweiz Versicherten
ergänzt:
geändert:
Muster Verordnung einer Ja 3
04.1/E Krankenbeförderung
Muster Verordnung einer Ja 0
04.2/E Krankenbeförderung
Muster Verordnung häuslicher Für die Krankenkasse Ja 1
12a.1/E Krankenpflege
Muster Verordnung häuslicher Für die Krankenkasse Ja 0
12a.2/E Krankenpflege
Muster Verordnung häuslicher Für den Leistungserbringer Ja 1 12b.1/E Krankenpflege
Muster Verordnung häuslicher Für den Leistungserbringer Ja 0 12b.2/E Krankenpflege
Muster Verordnung häuslicher Für den Leistungserbringer – Ja 1 12c.1/E Krankenpflege der Abrechnung beizufügen
Muster Verordnung häuslicher Für den Leistungserbringer – Ja 0 12c.2/E Krankenpflege der Abrechnung beizufügen
Muster Verordnung häuslicher Für den Arzt Ja 1
12d/E Krankenpflege
Muster Heilmittelverordnung (Maß- Vorder- und Rückseite Ja 1 13.1/E nahmen der Physikalischen/ des Formulars
Podologischen Therapie) für die Krankenkasse
Muster Heilmittelverordnung (Maß- Vorder- und Rückseite Ja 0 13.2/E nahmen der Physikalischen/ des Formulars
Podologischen Therapie) für die Krankenkasse
Muster Heilmittelverordnung (Maß- Vorder- und Rückseite Ja 1 14.1/E nahmen der Stimm-, Sprech- des Formulars
und Sprachtherapie) für die Krankenkasse
Muster Heilmittelverordnung (Maß- Vorder- und Rückseite Ja 0 14.2/E nahmen der Stimm-, Sprech- des Formulars
und Sprachtherapie) für die Krankenkasse
Muster Heilmittelverordnung (Maß- Vorder- und Rückseite Ja 1 18.1/E nahmen der Ergotherapie) des Formulars
für die Krankenkasse
Muster Heilmittelverordnung (Maß- Vorder- und Rückseite Ja 0 18.2/E nahmen der Ergotherapie) des Formulars
für die Krankenkasse Muster unbesetzt
42/E–49/E
Muster Antrag auf Kostenübernahme Vorder- und Rückseite Ja 1 56.1/E für Rehabilitationssport des Formulars
für den Leistungserbringer
Muster Antrag auf Kostenübernahme Vorder- und Rückseite Ja 0 56.2/E für Rehabilitationssport des Formulars
für den Leistungserbringer
Muster Antrag auf Kostenübernahme Vorder- und Rückseite Ja 1 57.1/E für Funktionstraining des Formulars
für den Leistungserbringer
Muster Antrag auf Kostenübernahme Vorder- und Rückseite Ja 0 57.2/E für Funktionstraining des Formulars
für den Leistungserbringer Muster unbesetzt
59/E
Muster unbesetzt 62/E–69/E
Muster Behandlungsplan für Maßnah- Original nach Genehmigung Ja 1 70a/E men zur künstlichen Befruch- zum Verbleib beim Vertrags-
tung gemäß § 27 a SGB V sowie arzt der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten
Muster Behandlungsplan für Maßnah- Durchschlag für die Ja 1 70b/E men zur künstlichen Befruch- Kassenärztliche Vereinigung
tung gemäß § 27 a SGB V sowie der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten Muster unbesetzt 71/E–79/E
Muster Erklärung des im EU- bzw. EWR- Original für die Ja 0 81a/E Ausland oder der Schweiz Krankenkasse
versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sach- leistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland
Muster Erklärung des im EU- bzw. EWR- Durchschlag zum Verbleib Ja 0 81b/E Ausland oder der Schweiz beim Vertragsarzt
versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sach- leistungen während eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland
Muster unbesetzt 82/E–98/E
Muster Bescheinigung über den mut- Ja 3
03/E maßlichen Tag der Entbindung
Muster Abrechnungsschein für ambu- Für EDV-Nutzer irrelevant Nein 0 05/E lante/belegärztliche Behandlung
Muster Überweisung vor Aufnahme einer Für den Vertragsarzt Ja 0 07/E Psychotherapie zur Abklärung
somatischer Ursachen
Muster Ärztliche Bescheinigung für die Ja 3
09/E Gewährung von Mutterschafts- geld bei Frühgeburten
Muster Notfall-/Vertretungsschein Abrechnungsschein Ja 3 19a/E
Muster Notfall-/Vertretungsschein Für den weiterbehandelnden Ja 3
19b/E Arzt
Muster Notfall-/Vertretungsschein Für den weiterbehandelnden Ja 0
19c/E Arzt
Muster Ärztliche Bescheinigung für den Ja 3
21/E Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
Muster Dokumentationsbogen zur Für die Kassenärztliche Ja 5 38a/E Früherkennungs-Koloskopie Vereinigung
Muster Dokumentationsbogen zur Zum Verbleib beim Arzt Ja 0 38b/E Früherkennungs-Koloskopie
Muster Überweisungsschein zur Ja 0
39/E zytologischen Untersuchung
Muster Dokumentationsvordruck für Für den untersuchenden Arzt Ja 0 39a/E Krebsfrüherkennungs-
untersuchung Frauen
1.5 Im Abschnitt 2 (Vordruck-Muster) werden die Nrn. 2.5 bis 2.5.7 gestrichen. Die Nrn. 2.6 und 2.6.7, 2.10, 2.10.7 und 2.10.8, 2.12.1 bis 2.12.3, 2.19, 2.19.9 bis 2.19.11 sowie 2.55 und 2.55.7 werden geändert.
Die Nrn. 2.70 bis 2.70.8 sowie 2.81 bis 2.81.7 werden neu eingefügt.
„2.5 Muster 5/E unbesetzt“
„2.6 Muster 6/E: Überweisungs-/Abrechnungs- schein (Stand: 4.2005)
. . .
2.6.7 Muster 6/E
„2.10 Muster 10/E: Überweisungs-/Abrechnungs- schein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auf- tragsleistung (Stand: 4.2005)
. . .
2.10.7 Muster 10/E
Muster Dokumentationsvordruck für Für die KV Ja 0
39b/E Krebsfrüherkennungs- untersuchung Frauen
Muster Dokumentationsvordruck für Für den Zytologen Ja 0 39c/E Krebsfrüherkennungs-
untersuchung Frauen
Muster Dokumentationsvordruck für Für den untersuchenden Arzt Ja 0 40a/E Krebsfrüherkennungs-
untersuchung Männer
Muster Dokumentationsvordruck für Für die KV Ja 0
40b/E Krebsfrüherkennungs- untersuchung Männer
Muster Einleitung von Leistungen zur Original zunächst an die Ja 1 60a/E Rehabilitation oder alternativen Krankenkasse, danach zum
Angeboten Verbleib beim Arzt
Muster Einleitung von Leistungen zur Durchschlag zum Verbleib bei Ja 1 60b/E Rehabilitation oder alternativen der Krankenkasse
Angeboten
. . .“
2.10.8 Muster 10L/E
Original: DIN A5 quer
Original: DIN A5 quer Original: DIN A5 quer
„2.12.1 Für die Verordnung häuslicher Kranken- pflege sind die Muster 12a.1-d/E gemäß der in Kapi- tel 2.12.8–2.12.14 abgebildeten Form zu verwenden.
2.12.2 Die Verordnung häuslicher Krankenpflege besteht aus folgenden Formularen:
Muster 12a.1/E und
Muster 12a.2/E: Ausfertigung für die Kasse Muster 12b.1/E und
Muster 12b.2/E: Ausfertigung für den Pflegedienst Muster 12c.1/E und
Muster 12c.2/E: Ausfertigung für den Pflegedienst – der Abrechnung beizufügen
Muster 12d/E: Ausfertigung für den Vertragsarzt 2.12.3 Die Muster 12a.1/E bis 12d/E sind auf Sicher- heitspapier im DIN-A4-Format hoch zu erstellen.“
„2.19 Muster 19/E: Notfall-/Vertretungsschein (Stand: 4.2005)
. . .
2.19.9 Muster 19a/E
2.19.10 Muster 19b/E
Original: DIN A5 quer
Original: DIN A5 quer
2.19.11 Muster 19c/E
„2.55 Muster 55/E: Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze zur Feststellung einer schweren chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V (Stand: 4.2005)
. . .
2.55.7 Muster 55/E
„2.70 Muster 70/E: Behandlungsplan für Maßnah- men zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27 a SGB V sowie der „Richtlinien über künstliche Be- fruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten (Stand: 4.2005)
2.70.1 Zur Dokumentation des Behandlungsplans für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß
§ 27 a SGB V sowie der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten sind die Muster
Original: DIN A5 quer
Original: DIN A4 hoch
70a/E und 70b/E gemäß der in Kapitel 2.70.7 und 2.70.8 abgebildeten Form zu verwenden.
2.70.2 Das Muster besteht aus zwei Formularen:
Muster 70a/E: Original nach Genehmigung der Krankenkassen zum Verbleib beim Vertragsarzt
Muster 70b/E: Durchschlag für die Kassenärztli- che Vereinigung.
Der vollständig ausgefüllte Behandlungsplan mit Durchschlag wird dem zu behandelnden Ehepaar ausgehändigt. Das Paar legt den Behandlungsplan mit Durchschlag nacheinander beiden Krankenkas- sen zur Genehmigung vor. Die Genehmigungen wer- den auf Formular und Durchschlag erteilt. Das von beiden Kassen genehmigte Formular wird an- schließend dem Arzt vorgelegt, der die Maßnahme der künstlichen Befruchtung durchführt. Der Arzt behält das Original und leitet den Durchschlag mit der ersten Abrechnung der Maßnahme an die Kas- senärztliche Vereinigung weiter.
2.70.3 Die Muster 70a/E und 70b/E sind auf Sicher- heitspapier im DIN-A4-Format hoch zu erstellen.
2.70.4 Die Muster 70a/E und 70b/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen sind dem „Technischen Handbuch Blankoformularbe- druckung“ in der jeweils gültigen Fassung zu entneh- men.
2.70.5 unbesetzt 2.70.6 unbesetzt 2.70.7 Muster 70a/E
Original: DIN A4 hoch
2.70.8 Muster 70b/E
„2.81 Muster 81/E: Erklärung des im EU- bzw.
EWR-Ausland oder der Schweiz versicherten Patien- ten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen wäh- rend eines vorübergehenden Aufenthalts in Deutsch- land (Stand: 4.2005)
2.81.1 Für die Erklärung des im EU- bzw. EWR- Ausland oder der Schweiz versicherten Patienten bei Inanspruchnahme von Sachleistungen während ei- nes vorübergehenden Aufenthalts in Deutschland sind die Muster 81a/E und 81b/E gemäß der in Kapi- tel 2.81.6 und 2.81.7 abgebildeten Form zu verwen- den.
2.81.2 Die Dokumentation des Behandlungsan- spruchs von im Ausland Versicherten besteht aus zwei Formularen:
Muster 81a/E: Original für die Krankenkasse Muster 81b/E: Durchschlag zum Verbleib beim Vertragsarzt.
2.81.3 Die Muster 81a/E und 81b/E sind auf Sicher- heitspapier im DIN-A5-Format hoch zu erstellen.
2.81.4 Die Muster erhalten keinen Barcode.
2.81.5 unbesetzt
Original: DIN A4 hoch
2.81.6 Muster 81a/E
Original: DIN A5 hoch
2.81.7 Muster 81b/E
Original: DIN A5 hoch
2. Diese Vereinbarung tritt rückwirkend zum 1. April 2005 in Kraft.
Berlin/Bonn/Essen/Bergisch Gladbach/Kassel/Ham-
burg/Bochum, den 13. Mai 2005 )
