Archiv "Haut und Alkohol" (11.10.2002)

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ei allen wohltuenden Effekten, die dem in Maßen genossenen Alko- hol seit Alters her zugestanden werden, dürfen die Warnzeichen des zu- nehmenden Alkoholabusus nicht über- sehen oder verharmlost werden. Das Deutsche Ärzteblatt hat dem Thema Alkohol eine Serie gewidmet (siehe Heft 16 vom 19.April 2002), der sich der folgende Beitrag mit dem Schwerpunkt spezifischer dermatologischer Aspekte anschließen soll.

Alkohol ist die weltweit am meisten konsumierte Droge, da sie in vielen Län- dern vergleichsweise billig, legal und so- zial weitgehend akzeptiert ist. Nicht von dem der Alkohol konsumiert, sondern von dem, der ein alkoholisches Getränk zurückweist, wird eine Erklärung erwar- tet. Der Alkohol als treuer Helfer („Es ist Brauch von Alters her: Wer Sorgen hat, hat auch Likör“), zur selbstgerech- ten Eigenmotivation („Einen kleinen Schlummertrunk habe ich nun redlich verdient“) oder als Gruppendruck („Wir sind eine fröhliche Rund: Also trinken wir noch einen“), kann rasch zum lebens- und persönlichkeitzer- störenden Suchtmittel werden. Die Tat- sache, dass nach einer Studie der Alko- holikeranteil unter den amerikanischen Literatur-Nobelpreisträgern bei 70 Pro-

zent liegt und dass Goethe ein Ta- geskonsum von zwei Litern Weißwein aus dem Würzburger Julius-Spital nach- gesagt wird, muss nicht als Anregung zur Nachahmung empfunden werden.

Es gibt kaum ein Organ das durch den Alkoholkonsum nicht in Mitleiden- schaft gezogen wird. An der Haut manifestieren sich alkoholische Stigmata, die der Arzt leicht erkennen kann und die weitreichende diagnostische Bedeu- tung haben. Das oxidative Abbaupro- dukt des Alkohols, das zum kleineren Teil bereits im Ma- gen, im Wesentlichen aber durch die Alkoholdehydroge- nase (ADH) in der Leber ent- steht, ist Acetaldehyd. Dieser Metabolit entfaltet toxische Wirkungen vor allem in der Leber, er tangiert das peri- phere und zentrale Nervensy- stem, beeinträchtigt das Im- munsystem sowie den Hor- mon- und Lipidstoffwechsel.

Gesundheitlich meist weniger dramatisch und weniger belastend sind die Wirkungen des Alkohols und seiner Metaboliten an der Haut. Dieses Organ sollte aber ge- rade deshalb besondere Beachtung ver- dienen, weil die direkten oder indirek- ten Wirkungen des Alkohols an der Haut für den aufmerksamen Arzt wichtige Hinweise auf das Vorhandensein des verheimlichten Alkoholismus und bereits vorhandener Organschäden sein können (9, 10, 11, 12).

Physiologie und Pharmakologie der Alkoholwirkung

an der Haut

„What three things does drink especially provoke?“ fragt Macduff in Shakespea- res Macbeth, und der Porter antwortet:

„Marry, Sir, nose painting, sleep and uri- ne“. In Shakespeares Henry IV heißt es

„The second property of your excellent sherries is the warming of the blood“.

Zusammenfassung

Die Wirkungen des Alkohols und seiner Meta- boliten an der Haut können wichtige Stigmata zur Diagnose des chronischen Alkoholismus sein. Bekannt sind die Facies alkoholica, das Palmarerythem, die Spider naevi. Weniger be- kannt sind die Veränderungen des Habitus mit stammbetonter Fettverteilung, Verlust der Kör- perbehaarung und weitere Zeichen. Neben den direkten Wirkungen des Alkohols an der Haut kann Alkohol auch zur Verschlimmerung beste- hender Dermatosen führen. Indirekte Wirkun- gen auf die Haut sind durch die Entwicklung einer Hepatopathie, durch Störung des Gastro- intestinaltraktes mit Veränderungen im Vita- minhaushalt und Störungen des peripheren Nervensystems gekennzeichnet. Alkohol führt durch eine Suppression des Immunsystems zu einer vermehrten Empfänglichkeit für mykoti- sche oder bakterielle Infektionen. Die Kenntnis vielfältiger, zum Teil jedoch sehr typischer Hautveränderungen ist für den Arzt als diagno- stischer Fingerzeig auf das Vorliegen eines chronischen Alkoholismus wichtig.

Schlüsselwörter: Alkoholabhängigkeit, Derma- tose, Psoriasis, Intoxikation, Hautveränderung

Summary

Skin and Alcohol

The effects of alcohol and its metabolites on skin may serve as important clues in the diag- nosis of chronic alcohol abuse. Facies alcohol- ica, erythema of palms and Spider naevi are well known signs. Less well known are the ap- pearance of fat deposits on the trunk, loss of body hair and other signs. In addition to the di- rect effects of alcohol on the skin, alcohol may also exacerbate dermatoses. Indirect effects of alcohol that produce skin symptoms can arise from hepatotoxicity, gastrointestinal disturb- ances including changes in vitamin metabolism and damage to the peripheral nervous system.

Suppression of the immune system may lead to increased susceptibility towards mycotic or bacterial infections. A knowledge of the many and usually typical skin changes arising from chronic alcohol abuse is of special importance for the physician.

Key words: alcohol dependence, dermatosis, psoriasis, intoxication, skin alteration

Haut und Alkohol

Günter Burg, Natascha Kettelhack

Dermatologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Günter Burg), Universitäts-Spital Zürich, Schweiz

Abbildung 1: Diffuse stammbetonte Lipomatose bei einer 50-jährigen Patientin mit chronischem Alkoholismus

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Diese und weitere in literarischen Versen ausgedrückten Wirkungen des Alkohols manifestieren sich an den Gefäßen, aber auch am Nervengewebe, an Haaren, Nägeln und Fettgewebe (Pseudocushing), an der verhornenden Epidermis und vielen anderen Zellen und Gewebsstrukturen.

Indirekte Wirkungen entstehen über die Freisetzung von Zytokinen, die Beeinflussung des Vitaminhaushal- tes, des Immunsystems, von Stoffwech- selprozessen und des Hormonhaus- haltes. Toxische Wirkungen entfaltet Acetaldehyd durch Bildung von Prote- inaddukten, Antikörperbildung, Akti- vierung von Enzymen, Störung von DNA-Reparaturmechanismen, Gluta- thion-Depletion und Peroxidation von Lipiden.

Hautveränderungen bei Alkoholismus

Stigmata

Diese kommen entweder durch direkte oder indirekte Wirkungen des Alko- hols auf die Haut zustande. Sie sind als äußeres Zeichen Indikatoren eines chronischen Alkoholabusus.

Die Facies alcoholica (Rubeosis fa- ciei) zeigt eine permanente oder gelegentlich Flush-artige Rötung, manch- mal verbunden mit Seborrhoe im Sinne einer Rosacea. Das Palmarerythem ist Hinweis auf eine nicht notwendiger- weise alkoholisch bedingte Hepatopa- thie.

Im gleichen Sinne sind die Spider naevi zu interpretieren. Der Habitus ist durch eine stammbetonte Fettvertei- lung bei muskelatrophischen schmäch- tigen Beinen, und meist mit einer Poly-

neuropathie assoziiert, gekennzeichnet. Daneben findet sich ein Verlust der Körperbehaarung, ebenfalls als Aus- druck einer durch eine Hepatopathie bedingten Hormonstörung. Weitere Zeichen sind eine ausgeprägte Elasto- se, Hämorrhagien (Petechien oder Ekchymosen) in einer gelegentlich pa- pierdünnen Haut (paper money skin).

Das so genannte Caput Medusae ist Ausdruck eines Kollateralkreislaufes der abdominalen Venen. Als weitere Stigmata finden sich gelegentlich Spei- cheldrüsenhypertrophie sowie eine Dupuytrensche Kontraktur.

Das Gesamtbild wird durch eine häufig vorhandene Hyperhidrosis sowie einen Tremor mit Gangunsicher- heit geprägt.

Direkte Alkoholwirkungen

Neben durch Alkohol induzierte sind auch durch Alkohol aggravierte Der- matosen zu nennen.

Die direkten Wirkungen an der Haut sind durch die Wirkungen auf Epi- dermis und Verhornung, Talgdrüsen,

Schweißdrüsen und Gefäße zu deuten.

Die anabolische Wirkung auf das Fett- gewebe führt zu atypischer Fettvertei- lung unter dem Krankheitsbild eines Launois-Bensaude-Syndroms (Abbil- dung 1). Neben den schulterbetonten cushingoiden (8) Formen wurden auch abdominal zentrierte Formen dieses

Syndroms mitgeteilt (3). Typisch ist das Auftreten eines ichthyosiformen oder nummulären Ekzems, paradoxerweise gelegentlich mit einer seborrhoischen Dermatitis verbunden.

Die aktivierende Wirkung auf den Talgdrüsenapparat führt zur Ausbil- dung oder Verstärkung einer Rosa- cea mit Rhinophym, das sich jedoch auch ohne Alkoholabusus entwickeln kann. Veränderungen im Bereich der Nägel zeigen sich durch rote Lunulae, Leukonychie und Streifenbildungen (Terrys Nagel, Muehrekes Nagel). Zahl- reiche Dermatosen erfahren durch chronischen Alkoholkonsum eine Än- derung des Krankheitsverlaufes im Sin- ne einer richtungsgebenden Verschlim- merung (5).

Bei der Psoriasis kann dieser Zu- sammenhang aufgrund epidemiologi- scher Untersuchungen als bewiesen angenommen werden. Es kommt zu einer erhöhten bakteriellen Besiedelung, zu einer Beeinflussung von Enzymen, die die Proliferation und Differenzierung regulieren (Proteinkinase C), einer Er- höhung des cGMP/cAMP-Verhältnis- ses und einer Beeinflussung der epidermalen Lipidbarrie- re. Chronischer Alkoholkon- sum führt bei der Psoriasis nicht nur zu einer Verschlech- terung des Krankheitsbildes sondern auch zu einer vermehrten Therapieresistenz.

Eine Verschlechterung der Akne, beziehungsweise der Rosacea oder eines seborrhoischen Ekzems ist durch die direkte stimulierende Wir- kung des Alkohols auf den Talgdrüsenapparat zu erklä- ren.

Andererseits führt die diu- retische Wirkung des Al- kohols zur Exsikkation des Integumentes, wodurch eine bereits bestehende atopische Sebostase noch verstärkt werden kann. Neben den nummulären ek- zematösen Hautveränderungen kann es auch zur Ausbildung von erythro- dermischen Krankheitsbildern kommen (1). Schwer zu erklären ist der Befund eines reduzierten Melanomri- sikos bei schwedischen Alkoholikerin- nen (13).

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Abbildung 2: Weißverfärbung der Nägel bei alkoholischer Hepatopathie

Abbildung 3: Pellagroide Hautveränderung aufgrund ei- ner durch Alkoholismus bedingten enteralen Malabsorp- tion mit Vitaminmangel

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Indirekte Wirkungen

Organe, auf die Alkohol eine direkte toxische Wirkung ausübt, sind Leber, Herz, Hirn, Magen-Darm-Trakt, peri- phere Nerven, Pankreas, das Immunsy- stem und endokrine Organe.

Im Zusammenhang mit einer alkoholischen Hepatopathie kommt es zur Entwicklung der bereits erwähnten Stigmata. Besonders auffällig sind Ver- änderungen an Haaren und Nägeln.

Hierzu gehört die klassische Weißver- färbung der Terry-Nägel, bei denen die Nagelplatte opaque weiß ist mit Aus- nahme eines rosafarbenen Anteils (Ab- bildung 2). Es können sich transverse weiße Bänder (Muehrekes Nägel), Trommelschlägernägel oder Löffelnä- gel (Koilonychie) entwickeln.

Als Folge des hepatischen Hormon- stoffwechsels kommt es insbesondere bei Männern zu einer Reduktion der Axilla-Scham- und Brustbehaarung mit Entwicklung eines weiblichen Behaa- rungstypes und Feminisierung mit Gynäkomastie und Hodenatrophie.

Die Porphyria cutanea tarda ist eine klassische, durch Alkohol oder andere Noxen bedingte Porphyrin-Stoffwech- selstörung der Leber. An der Haut kommt es zur Ausbildung subepiderma- ler Blasen in lichtexponierter Lokalisa- tion, die zum Teil unter Hinterlassung von Milien abheilen. Weitere Sympto- me sind vermehrte Verletzbarkeit der Haut, flächenhafte Einblutungen in die Haut, Hypertrichose und vermehrte Elastose in lichtexponierten Arealen.

Neben der anabolen Wirkung des Al- kohols finden sich im Rahmen einer ga- strointestinalen Beeinträchtigung auch Veränderungen im Vitaminstoffwech- sel wie erniedrigte Serumspiegel für die Vitamine A, B1 (Thiamin), B6 (Pyrido- xin), B12, Folsäure, C und D.

Insbesondere im Rahmen eines durch Malabsorption bedingten Vita- min-B- und -C-Mangels kann es zur Ausprägung einer pellagroiden Sym- ptomatik mit ausgedehnten rotbraunen Hämorrhagien vor allem im Bereich der lichtexponierten Extremitäten kommen (Abbildung 3).

Die Frage, ob es eine Alkoholallergie gibt, muss differenziert beantwortet werden. Grundsätzlich müssen echte al- lergische, durch IgE-Antikörper ver-

mittelte Reaktionen auf gewisse Be- standteile alkoholischer Getränke, wie zum Beispiel auf Trauben oder den Edelfäulepilz Botrytis cinerea und Into- leranzreaktionen nach Alkoholgenuss unterschieden werden. Eine echte Al- kohol- (Äthanol-)Allergie ist umstrit- ten (6). In Einzelfällen wurde der Meta- bolit Essigsäure als Allergen angeschul- digt (2). In diesen Fällen verträgt der Patient überhaupt keine alkoholischen Getränke. Alkohol kann weiterhin die Resorption von Allergenen aus dem Magen-Darm-Trakt fördern, wodurch eine normalerweise unterschwellige Dosis eines Nahrungsmittelallergens sich klinisch manifestieren kann.

Bei urtikariellen und anaphylaktoi- den Reaktionen nach oraler Gabe von 10 mL zehnprozentigem Äthanol konn- te im Prick-Test eine positive Reaktion auf Essigsäure, jedoch eine negative auf Äthanol und Acetaldehyd nachgewie- sen werden (14).

Neben den bekannten Wirkungen auf das zentrale Nervensystem ist die toxische Wirkung des Alkohols auf pe- riphere Nerven und die durch den Al-

koholismus bedingte Vermin- derung von Vitamin B1 (Thia- min) unter anderem ursäch- lich für das Auftreten einer Neuropathie. Ein hierfür typi- sches, jedoch auch in ärzt- lichen Kreisen häufig zu we- nig bekanntes Krankheitsbild ist die alkoholbedingte Acro- osteopathia ulceromutilans (Bureau-Barrière-Syndrom).

Hierbei kommt es im Zu- sammenhang mit einer disso- ziierten Empfindungsstörung im Bereich der Druckstellen – meistens an den Fußsohlen – zunächst zu einer Blutblase, danach zu umschriebenen Hy- perkeratosen mit Ulzeration (Abbildung 4) und schließlich zu einer Destruktion des Kno- chengerüstes mit schmerzlo- sen Spontanfrakturen (Abbil- dung 5).

Im Gegensatz zur diabeti- schen Polyneuropathie mit tro- phischen Ulzera sind die Extre- mitäten bei der alkoholischen Polyneuropathie vom Bureau- Barrère-Typ nicht trocken sondern hyperhidrotisch.

Die alkoholinduzierte Modulation des Immunsystems erklärt sich zum Teil über eine Beeinflussung der Zytokine.

Einmalige Alkoholaufnahme führt zu einer vorübergehenden Erhöhung von Interleukin-12 und Interferon-γin einer frühen Phase, während es mehrere Stunden danach zum Abfall inflamma- torischer Zytokine kommt. Auch die negative Beeinflussung der Psoriasis durch Alkohol wird vermutlich über eine vermehrte Sekretion proinflamma- torischer Zytokine verursacht.

Die Verschlechterung der Immunsi- tuation führt zu einer vermehrten Nei- gung zu viralen, mykotischen oder bakteriellen Infektionen, wobei die alkoholbedingte Xerosis der Haut die Aus- bildung von Impetigo und von Folliku- litiden fördert (7).

Eine der häufigsten Ursachen einer akuten oder chronischen Pankreatitis in westlichen Ländern ist exzessiver Alko- holkonsum. Bei der akuten Pankreatitis kommt es zu heftigen Abdominal- schmerzen. Als Begleitsymptom an der Haut kann eine Panniculitis mit versei- M E D I Z I N

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Abbildung 4: Ausgedehntes neuropathisches Ulkus bei einem 45-jährigen Alkoholiker mit Bureau-Barrière-Syn- drom

Abbildung 5: Schmerzfreie Spontanfrakturen mit Zer- störung des Knochengerüstes im späten Stadium eines Bureau-Barrière-Syndroms

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fendem Untergang von Fettgewebe auftreten. Die noduläre kutane Adipone- krose manifestiert sich zusammen mit einer alkoholischen Pankreatitis (4).

Im Rahmen einer alkoholinduzier- ten Hypertriglyzeridämie können erup- tive Xanthome auftreten. Störungen des Stoffwechsels essenzieller Fett- säuren durch Alkohol bedingen eine ichthyosiforme Austrocknung der Haut (Xerosis) oder eine erythemato- squamöse Dermatitis. Das Launois- Bensaude-Syndrom ist durch eine diffuse Lipomatose im Bereich von Hals und Schultergürtel, in seltenen Fällen auch abdominal auftretend gekennzeichnet.

Es finden sich puffärmelartige pseudo- athletische leicht eindrückbare weiche Schwellungen, die differenzialdiagno- stisch von einer multiplen familiären Lipomatose abzugrenzen sind.

Die gefäßerweiternde Flush-erzeu- gende Wirkung des Alkohols kann durch Metronidazol durch die Beein- flussung der Alkohol abbauenden Al- dehyddehydrogenase verstärkt werden.

Die Wirkung Histamin freisetzender Medikamente (Opiate, Aspirin und andere nichtsteroidale Antiphlogistika) wird durch Alkohol verstärkt. Die Ge- fahr einer Leberschädigung durch Me- thotrexat, das in der Dermatologie insbesondere bei chronischer Psoriasis eingesetzt wird, vergrößert sich durch Alkohol erheblich. Auch bei der Ein-

nahme weiterer potenziell hepatotoxi- scher Medikamente, wie der Antimyko- tika Terbinafin oder Itraconazol, sollte auf gleichzeitigen Alkoholgenuss ver- zichtet werden. Verbunden mit einer Veränderung des sozialen Verhaltens findet sich eine vermehrte Risikobereit- schaft mit Verzicht auf Schutzmaßnah- men bei sexuellem Kontakt. Hiermit ist indirekt auch eine Häufung von sexuell übertragbaren Infektionen verbunden.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass chronischer Alkoholabusus grundsätzlich alle Organ- und Funkti- onssysteme in Mitleidenschaft ziehen kann. Der Haut kommt hierbei als wichtiges Manifestationsorgan eine be- deutende Indikatorrolle zu. Im Vorder- grund der ärztlichen Bemühungen steht nicht die Behandlung der Symptome, sondern die Unterbindung des Alkoho- lismus.

Manuskript eingereicht: 18. 3. 2002 angenommen:

10. 6. 2002

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2712–2716 [Heft 41]

Literatur

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Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Günter Burg Dermatologische Klinik Universitäts-Spital Zürich Gloriastraße 31 8091 Zürich Schweiz

E-Mail: burg@derm.unizh.ch M E D I Z I N

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Neben den „klassischen“ Protonen- pumpenblockern Omeprazol, Lanso- prazol, Pantoprazol und Rabeprazol steht mit dem Esomeprazol der erste isomere Protonenpumpenblocker zur Verfügung. In den USA wurde eine große randomisierte doppelblinde Mul- ticenterstudie durchgeführt, an der 5 251 Patienten mit endoskopisch veri- fizierter Refluxösophagitis teilnahmen.

Die Patienten erhielten entweder 40 mg

Esomeprazol (n = 2 624) oder 30 mg Lansoprazol (n = 2 617) acht Wochen lang vor dem Frühstück. Die Heilungs- raten lagen nach diesem Zeitraum bei Gabe von Esomeprazol bei 92,6 Pro- zent, Lansoprazol bei 88,8 Prozent (p = 0,0001). Noch deutlichere Unterschiede bezüglich der Heilungsraten fanden sich nach vier Wochen. Je schwerer die Refluxösophagitis (Los Angeles-Klassi- fikation Stadium A bis D), umso ausge-

prägter war die Überlegenheit des iso- meren Protonenpumpenblockers. Das Sodbrennen verschwand schneller und bei mehr Patienten während der Be- handlung mit Esomeprazol. Beide Be- handlungsschemata wurden gut tole-

riert. w

Castell D, Kahrilas P J, Richter J E et al.: Esomeprazole (40 mg) compared with Lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002; 97: 575–583.

Dr. D. O. Castell, Department of Gastroenterology and He- patology, 96 Jonathan Lucas Street, Suite 210, Charles- ton, SC29425, USA.

Esomeprazol besser als

Lansoprazol bei Refluxösophagitis

Referiert