Archiv "Alkohol-Urtikaria" (25.09.1985)

EDITORIAL

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

FÜR SIE GELESEN Risiko-Abschätzung verordne-

ter und in der Apotheke selbst gekaufter Arzneimittel in der Bundesrepublik sind folgende Voraussetzungen zu schaffen:

C) Die gesetzliche Verpflich- tung des Herstellers, die Ärzte über neu bekannt gewordene unerwünschte Wirkungen sei- ner Arzneimittel, auch in be- gründeten Verdachtsfällen, in- nerhalb von einer Woche durch eine entsprechend ge- änderte Gebrauchsanweisung für Fachkreise zu unterrich- ten. Die Änderung ist entspre- chend zu kennzeichnen. Sie sollte jedem Arzt in einem nur für diesen Zweck verwende- ten, gekennzeichneten Um- schlag übersandt oder durch den Ärztebesucher übergeben werden. Später kann an eine

noch schnellere Übermittlung, zum Beispiel durch Bild- schirmtext, gedacht werden.

C) Die ersten 20 000 bis 30 000 Patienten, denen ein neuer Arzneistoff verordnet wird, sollten auf bislang unbe- kannte unerwünschte Arznei- mittelwirkungen und deren Häufigkeit nach einem dem

„Prescription Event Monito- ring"-System analogen Verfah- ren überwacht werden. Da- nach sollte die endgültige Zu- lassung ausgesprochen wer- den. Die Kosten hierfür betra- gen nur einen Bruchteil der für die Einführungswerbung aufgewandten Mittel. Der Steuerzahler würde hierdurch (wie bei dem Spontanerfas- sungssystem der Ärzteschaft, das von dieser selbst finan- ziert wird) nicht belastet.

(Professor Dr. med. Fritz Scheler zum 60. Geburtstag vom Verfasser gewidmet.)

Dr. med. Karl Heinz Kimbel Geschäftsführer der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41

Nierentransplantation

In der Bundesrepublik Deutsch- land leben über 15 000 Kranke mit Nierenversagen. Der größte Teil der Patienten wird mit der künst- lichen Niere behandelt, obwohl ein hoher Prozentsatz auch für ei-

ne Nierentransplantation geeig- net wäre. Trotz der Zunahme an Nierentransplantationen von 471 im Jahre 1979 auf 923 im Jahre 1982 und weiterhin steigender Transplantationsfrequenz warten zunehmend mehr Patienten auf eine Transplantation. Die Zahl der Nierentransplantationen wird je- doch immer noch durch das unzu- reichende Angebot an Spenderor- ganen begrenzt. Hier könnte durch Aufklärung der Bevölke- rung und höhere Bereitschaft zur Organspende, verstärkte Mitar- beit der Ärzte bei der Meldung ge- eigneter Verstorbener und perso- nelle Verstärkung der Experten- teams eine erhebliche Verbesse- rung der Entwicklung erreicht werden.

In Norwegen sind 29 Prozent, in Schweden 23 Prozent, in Deutsch- land nur 4 Prozent aller Nieren- transplantationen Lebendtrans- plantationen. Die meist günstige- ren immunologischen Ausgangs- bedingungen und die höhere Transplantatfunktionsrate bei Le- bendnierenspenden unter Ver- wandten können durch die guten Erfolge von Bluttransfusionen vor der Operation neuerdings mit gleichzeitiger lmmunsuppression weitgehend verbessert werden, so daß auch Lebendspende unter Nichtverwandten in Frage kommt.

Bei der Basisimmunsuppression ist durch die Entdeckung des Cy- klosporins ein entscheidender Fortschritt erzielt worden, wenn- gleich Nebenwirkungen beobach- tet werden müssen. Wichtig für die Transplantationsmedizin war die Entwicklung effektiver Medi- kamente zur Behandlung auftre- tender Infektionskrankheiten. Die Rehabilitationsphase nach einer Nierentransplantation sieht vor, daß in den ersten sechs Monaten Arbeitsunfähigkeit besteht und

bei einem günstigen Verlauf der Nierentransplantation mit einer Erwerbsfähigkeitsminderung von 50 Prozent zu rechnen ist. Soziale und berufliche Rehabilitations- aspekte bei Dialysepatienten und Patienten nach Nierentransplan- tation können gleich eingestuft werden. ret

Habersetzer, R., B. Schneider, S. Schleibner und W. D. Illner: Aktueller Stand der Nieren- transplantation und ihre Ergebnisse. Lebens- vers. Med. 37 (1985) 72-74.

Nephrologische Abt. der Med. Klinik I und Transplantationszentrum der Chir. Klinik, Kli- nikum Großhadern, Marchioninistr. 15, 8000 München 70

Alkohol-Urtikaria

Nicht wenige Menschen rea- gieren auf Alkohol mit einer Flush-Symptomatik, zum Teil auf- grund einer Enzymschwäche der Leber wie bei den Japanern, zum Teil infolge einer Histaminfreiset- zung.

Bei einer 31jährigen Patientin kam es 10 Minuten nach Einnah- me eines alkoholhaltigen Ge- tränks zu einer Urtikaria mit Juk- ken von Hand- und Fußsohlen und einer Schwellung von Lippen und Zunge. Die Reaktion dauerte je- weils für eine Stunde an und ließ sich durch Gabe von Natriumchro- moglykat, lndomethacin, Chlor- pheniramin, Cimetidin oder Nalo- xon nicht unterdrücken. Eine Nah- rungsmittelallergie ließ sich aus- schließen, ein Hauttest verlief ne- gativ, eine Kontaktallergie konnte durch Applikation von 99,86 Pro- zent reinem Alkohol ausgeschlos- sen werden. Wurde derselbe Al- kohol jedoch oral oder über eine Magensonde (30 ml) zugeführt, kam es zu einer Urtikaria. Zu die- sem Zeitpunkt konnten erhöhte Plasma-Histaminspiegel gemes- sen werden. Bei zweimaliger Ex- position innerhalb 24 Stunden konnte eine Toleranzentwicklung dokumentiert werden.

Elphinstone, P. E., A. Kobza Black, M. W.

Greaves: Alcohol-induced urticaria. J. Roy.

Soc. Med. 78: 340, 1985

St. John's Hospital for Diseases of the Skin, London WC2.

2822 (70) Heft 39 vom 25. September 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

AUSSPRACHE

Stellungnahme I

Mit großem Interesse las ich Ihren Artikel. Sie nehmen zu dem tera- togenen Risiko der Dioxine auf- grund der in der Öffentlichkeit kursierenden Gerüchte Stellung.

Es ist schade, daß nur zum terato- genen Risiko Stellung bezogen wird, und auf die Toxikologie und Hauptwirkungen nicht eingegan- gen wird. Es ist auch unzurei- chend und meines Erachtens un- wissenschaftlich, allein aufgrund der Teratogenität die zulässige und akzeptable Konzentration im Boden einer Wohngegend festzu- legen, ohne daß genauere Kennt- nisse der fraglichen Substanzen existieren — ganz abgesehen von der Fragwürdigkeit der Höchst- mengenverordnung schlechthin (diesbezüglich sei auf den Artikel

„Höchstmengen" in der Zeit- schrift Natur 4/85 verwiesen, der jedem Interessierten nur empfoh- len werden kann). Ich kann mir nach ihrem Artikel jedenfalls noch kein ausreichendes Bild über die Dioxine machen. Zum Beispiel wird in der Laienpresse — ich zitie- re aus dem Buch die Regenbo- genkämpfer der Aktion Green- peace — TCDD als hochgiftig, krebserregend, embroyschädi- gend und Chlorakne verursa- chend beschrieben.

Dr. med. Wolfgang May Riedlerberg 22, 8185 Kreuth

Stellungnahme II

Der Arzt Louis Rehn würde sein weises Haupt schütteln, könnte er nun den Artikel von Herrn D. Neu- bert „Teratogenes Risiko durch

Dioxine" lesen: Beschrieb doch Rehn 1895 vor der deutschen Ge- sellschaft für Chirurgie eine Er- krankung, die als Harnblasenkar- zinom der Anilinarbeiter bekannt werden solle: seine Mitteilung umfaßte drei „Fälle" von Angehö- rigen der gleichen Fabrik. Selbst heute spricht niemand Rehn den wissenschaftlichen Charakter sei- ner Beobachtung ab, obwohl sie nicht nach dem Kausalitätsprin- zip, sondern aufgrund der Plausi- bilität und klinischer Beobach- tung zustande kam.

Inzwischen scheint jedoch die Be- obachtungsgabe der Ärzte zu

„No-Observed-Effect-Levels" zu- sammengesintert zu sein. Man glaubt eher den Zahlen mit zum Teil fragwürdigem Erfassungsmo- dus, bevor man sich fragt, was ist:

Beispielsweise wird in der ameri- kanischen wissenschaftlichen Li- teratur mit großer Aufmerksam- keit über den Zusammenhang von Fehlbildungen bei Kindern nach elterlicher Exposition gegenüber Stoffen aus der Dioxin- und Di- benzofurangruppe berichtet (Journal of Pediatrics 104, 1984).

Ähnliches hörte man auf dem Dio- xin-Kongreß in der italienischen Hauptstadt: Im Jahr nach dem Se- veso-Unfall lag die Rate der Spi- na-bifida-Fehlbildungen bei Kin- dern in und um Seveso 4 bis 20mal höher als nach internatio- nalen Kriterien zu erwarten gewe- sen wäre (Abate, Basso: Perga- mon Press, 1980).

Und, bitte, um auf Louis Rehn zu- rückzukommen, 9 „Fälle" von Holoprosenzephalie im Osten Hamburgs parallel zu Dioxin-Fun- den: „No-Observed-Effect Le- vel"? — es ist zum Kopfschütteln.

Wie wirken die ca. 75 chlorierten Dioxine und ca. 135 Furanderivate in Kombination untereinander oder mit anderen zusätzlichen Umweltschadstoffen auf den le- benden Organismus? Hierzu sucht man in dem vorliegenen Ar- tikel von Herrn Neubert verge- bens:

Wir sitzen in einem Boot, das leck- geschlagen ist, man hört das ein- dringende Wasser, die Füße wer- den naß, und man diskutiert dar- über, ob die blitzenden Meßin- strumente auch reliabel, valide, objektiv messen:

„No-Observed-Effect-Level"?

Dr. med. Michael Holm-Hadulla Kinderarzt

Geiersberg 10, 6330 Wetzlar

Schlußwort

Es ist willkommen, wenn als Reak- tion auf einen Artikel neben viel Zustimmung auch einige kritische Anmerkungen zugesandt werden.

Obgleich Polemik eigentlich nur Gegenpolemik auslöst, will ich versuchen, sachlich zu antworten:

Herr Kollege Dr. May mag verzei- hen, daß es nicht die Aufgabe meines Artikels war, die gesamte Toxizität des TCDD abzuhandeln;

falls von den Lesern und der Re- daktion gewünscht, werde ich gern auch zu anderen Problemen der Toxizität von TCDD (oder auch zum Problem der Müllverbren- nung) in einem weiteren Artikel Stellung nehmen. Die Abhand- lung der in der Laienpresse stark verzerrt dargestellten Reproduk- tions-Toxikologie war bereits kaum auf dem zugestandenen Raum möglich.

Von mir vorgelegte Abschätzun- gen von „akzeptablen" Boden- Kontaminationen stützen sich nicht auf Daten zur Teratogenität, sondern berücksichtigten (wie aus dem Artikel klar hervorgeht) alle bekannten toxischen Effekte von TCDD.

Teratogenes Risiko durch Dioxine?

Eine differenzierende Beurteilung

Zu dem Übersichtsaufsatz von

Professor Dr. med. Diether Neubert in Heft 12/1985, Seite 821 ff.

Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 39 vom 25. September 1985 (71) 2823

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Dioxine

Statt des Hinweises auf einen von einem offensichtlichen medizini- schen Laien und in der medizini- schen Risiko-Abschätzung Uner- fahrenen geschriebenen demago- gischen Artikel voller Halbwahr- heiten und sogar Unwahrheiten in der Laienpresse („Natur) sollte sich Herr Kollege Dr. May in der umfangreichen medizinischen Fachliteratur informieren. Es war meine Absicht, durch sachlich und fachlich begründete Daten zu informieren. Pauschale und von Laien nicht zu interpretierende Schlagworte wie: hochgiftig, krebserzeugend, embryotoxisch und so weiter gehören ohne spe- zifierende Angaben nicht in das medizinische Schrifttum.

Herzglykoside, Adrenalin, Insulin und so weiter sind „hochgiftig"

nach der Definition; bei „krebser- zeugend" sollte die Frage nach ei- ner Initiation und Wechselwirkung mit der DNA bzw. einer Promotion geklärt werden. Die gesundheit- liche Gefährdung wird nicht nur durch das toxische Potential einer Noxe, sondern insbesondere durch die Exposition (das heißt die Dosis) bestimmt (siehe Para- celsus, 3. Defension in den Kärt- ner Schriften, 1538).

Herrn Kollegen Dr. Holm-Hadulla bin ich dankbar, daß er auf die Ar- beit von Rehn (1895) aufmerksam gemacht hat. Diese Arbeit ist in zweierlei Hinsicht lehrreich:

Der ausgewogene und in vie- lerlei Beziehung vorbildliche Be- richt über 3 (4) Fälle von Harnbla- sen-Tumoren (ca. 7 Prozent!) bei einer umschriebenen Risiko-Po- pulation (< 45 Fuchsin-Arbeiter der gleichen Fabrik) enthält näm- lich einen entscheidenden fehler- haften Satz, („Die schädigende Einwirkung beruht im wesent- lichen auf der Einatmung von Anilin-Dämpfen"). Anilin ist — wie wir heute wissen — mit großer Wahrscheinlichkeit nicht die Ursa- che dieser Blasentumoren, son- dern 13-Naphthylamin, Benzidin und ähnliche polyzyklische Ami- ne, die als Verunreinigungen vor-

kamen. Das Beispiel zeigt, wie leicht man sich bei gehäuften Ka- suistiken irren kann, wenn man zu weitgehende Schlußfolgerungen in bezug auf den Kausalzusam- menhang zieht.

O

„... Fälle von Holoprosencepha- lie im Osten Hamburgs parallel zu Dioxin-Funden... " erwähnt, die sich nicht zu einer medizinisch re- levanten Beurteilung eignen, so- lange wir Ärzte unser Wissen aus einer „Monitor-Sendung bezie- hen müssen (in der der Chemiker und Journalist Kerner „vergißt", die Öffentlichkeit zu informieren, daß es sich bei den von ihm vorge- stellten „Fällen" um Lehrbuch- abbildungen handelt). Statt kau- sale Zusammenhänge a priori zu unterstellen, möchten wir endlich lieber Fakten erfahren. Bei unse- rem heutigen Wissensstand ist es nämlich völlig unwissenschaftlich und auch unverantwortlich, Fälle von „Holoprosencephalie" (ge- meint sind wahrscheinlich be- stimmte Formen von Arhinence- phalie) ohne: (a) genaue Fall- beschreibungen und Klassifizie- rungen, (b) genaue Familien- anamnesen und (c) ohne Daten von Chromosomen-Analysen zu interpretieren.

Wenn dann noch jemand einen Verdacht auf einen definierten Kausal-Zusammenhang postu- liert, darf man heute erwarten, daß außerdem eine Exposition durch Messung des TCDD-Gehaltes in Leber- und Fettgewebe bei den verstorbenen Kindern verifiziert wurde.

Offenbar ist auch die Bedeutung eines „No-observed-effect-levels"

gründlich mißverstanden worden.

Die Begriffe NOEL bzw. „akzep- table tägliche Aufnahme" bezie- hen sich grundsätzlich auf eine Risiko-Abschätzung beim alleini- gen Vorliegen von experimentel- len Daten. NOEL und Epidemiolo- gie schließen sich daher nicht aus,

sondern sie ergänzen sich sinn- voll und notwendigerweise. Eine Prävention gelingt allerdings nur mit experimentellen Daten; zur Beobachtung positiver toxischer Effekte beim Menschen muß das

„Kind bereits in den Brunnen ge- fallen" sein.

Im übrigen werden Unwahrheiten auch durch Wiederholung nicht wahr. Wer nach der ausführlichen Darstellung der Original-Ergeb- nisse aus Seveso in meinem Bei- trag immer noch behauptet, daß bei der dort exponierten Bevölke- rung die Fehlbildungsrate 4- bis 20fach erhöht wäre, muß sich den Vorwurf der bewußten Irreführung gefallenlassen. Wir sind uns alle einig, daß alle Anstrengungen ge- macht werden sollten, eine Expo- sition gegenüber PCDD und PCDF, die (wie viele andere Pro- dukte von Verbrennungsvorgän- gen) Schadstoffe ohne Nutzen sind, soweit wie möglich zu redu- zieren. Dies — das heißt eine Ver- minderung der Dosis — ist die be- ste Prävention von Gesundheits- schädigungen.

Professor Dr. med.

Diether Neubert Institut für Toxikologie und Embryopharmakologie Freie Universität Berlin Garystraße 5

1000 Berlin 33

BERICHTIGUNG

Funktionelle

Herzbeschwerden (1)

Zu dem Beitrag von Dr. med. Frie- deberg Kröger et al. in Heft 27/1985, Seiten 2017 bis 2021 Auf Seite 2018 sind die beiden Ab- bildungen vertauscht worden. Das Bild über der Legende „Abbil- dung 1" gehört zur Legende „Ab- bildung 2" und umgekehrt. Dieser bei der Herstellung entstandene Fehler ist bedauerlicherweise un- bemerkt geblieben. MWR 2824 (72) Heft 39 vom 25. September 1985 82. Jahrgang Ausgabe A