Burg und Mitarbeiter weisen auf- grund des wachsenden Kenntnisstan- des zum Proliferations- und Antige- nitätsmuster der Tumorzellen auf vielversprechende immuntherapeuti- sche Ansätze zur Behandlung des ma- lignen Melanoms (MM) hin. Die Wir- kungsweise der Immuntherapie wird durch eine verstärkte Antigenpräsen- tation der Tumorzellen bei gleichzei- tiger Verbesse-
rung der Ab- wehrleistung des Wirtsorga- nismus erklärt.
Interferon al- pha (IFN-al- pha) wird als das bislang bestuntersuch- te Medikament für diese Indi-
kation genannt, auf mögliche uner- wünschte Wirkungen dieser Therapie wird nicht näher eingegangen. In die- sem Zusammenhang möchten wir auf die akute Rhabdomyolyse als lebens- bedrohliche unerwünschte Wirkung der IFN-alpha-Therapie hinweisen.
Während Fieber und Myalgien häufig unter IFN-alpha beobachtet werden, wurden bis heute drei Fälle akuter Rhabdomyolyse im Zusammenhang mit dieser Therapie in der Literatur berichtet (1, 2, 5). Im ersten Fall wur- den 8,2 Mio IE/m2/die IFN-alpha sub- kutan zur Behandlung einer Hepatitis C, im zweiten Fall 5 Mio IE/m2/die IFN-alpha subkutan zur Behandlung eines MM appliziert. Im zweiten Fall wurde das IFN-alpha mit Zytostatika und Interleukin-2 kombiniert. Beide Patienten entwickelten aufgrund der Rhabdomyolyse ein akutes Nieren- versagen, die zweite Patientin war darüber hinaus mehrere Tage beat- mungspflichtig. Im Gegensatz zu den beiden geschilderten Fällen erhielt der dritte Patient zur Behandlung ei- nes MM eine hochdosierte intravenö-
se IFN-alpha-Therapie nach dem Pro- tokoll von Kirkwood und Mitarbei- tern (4). Vier Tage nach Beginn der Behandlung entwickelte der Patient eine akute Rhabdomyolyse und ein fulminantes Multiorganversagen mit tödlichem Ausgang.
Wenngleich die Ursache für den Muskelzelluntergang noch unklar ist, deutet die in dem tödlich verlaufe- nen Fall diagnostizierte signifikante Expression von MHC-Klasse-I-Anti- genen auf Myozyten auf eine Auto- immungenese hin. Daß IFN-alpha über eine verstärk- te MHC-Antigenex- pression auch andere Autoimmunerkran- kungen wie Psoriasis, Lupus erythemato- des und Autoimmun- thyreoditis induzie- ren kann, ist bereits bekannt (3).
Burg und Mitar- beiter postulieren ei- ne Verminderung der Rate der uner- wünschten Wirkungen durch Kombi- nation des IFN-alpha mit anderen Zy- tokinen. Dagegen scheint die Ausprä- gung einer möglichen unerwünschten Wirkung dadurch nicht beeinflußbar zu sein, wie das Beispiel des zweiten veröffentlichen Falles zeigt. Das spe- zielle Nebenwirkungsprofil des IFN- alpha sollte den behandelnden Arzt dazu veranlassen, auf die klinischen Symptome einer Muskelzellschädi- gung zu achten sowie die entspre- chenden Laborparameter, wie die skeletale Kreatinkinase oder Aldola- se, engmaschig zu kontrollieren. In diesem Zusammenhang ist der Ortho- lidin-Streifentest zur Detektion von Myoglobin im Urin ein besonders leicht durchführbarer Test, der in Ab- wesenheit von Blut freies Myoglobin im Urin anzeigt.
Literatur
1. Anderlini P, Buzaid AC, Legha SS: Acute rhabdomyolysis after concurrent admini- stration of interleukin-2, interferon-alfa, and chemotherapy for metastatic mela- noma. Cancer 1995; 76: 678–679.
2. Greenfield SM, Harvey RS, Thompson RPH: Rhabdomyolysis after treatment with interferon alfa. BMJ 1994; 309: 512.
3. Gutterman JU: Cytokine therapeutics:
lessons from interferon α. Prov Natl Acad Sci 1994; 91: 1198–1205.
4. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS et al.: Interferon alfa-2b adjuvant thera- py of high-risk resected cutaneous mela- noma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J Clin Oncol 1996;
14: 7–17.
5. Reinhold U, Hartl C, Hering R, Hoeft A:
Fatal rhabdomyolysis and multiple organ failure associated with adjuvant high-dose interferon alfa in malignant melanoma. The Lancet 1997; 349: 540–541.
Dr. med. Rudolf Hering Dr. med. Tilman v. Spiegel Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und spezielle Intensivmedizin
Rheinische Friedrich-Wilhelm- Universität
Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
Wir sind Herrn Hering für seinen Kommentar zur Arbeit über das mali- gne Melanom sehr dankbar. Mit Recht wird auf eine zwar seltene aber mögliche Nebenwirkung der Behand- lung mit Interferon hingewiesen, die nicht notwendigerweise nur bei ho- hen, sondern auch bereits bei relativ niedrigen Dosierungen auftreten kann. Darüber hinaus gibt es zahlrei- che weitere Nebenwirkungen im Sin- ne der Induktion von Autoimmun- Reaktionen, die bei Einsatz einer ad- juvanten Immuntherapie auftreten können.
Im gegebenen Kontext einer Übersicht zum derzeitigen Stand der Melanomforschung mußte auf De- taildarstellungen einzelner Behand- lungsschemata und der möglicherwei- se zu erwartenden Nebenwirkungen verzichtet werden, da davon ausge- gangen werden kann, daß die Anwen- der immunmodulatorischer Behand- lungsschemata sich mit den Möglich- keiten und Nebenwirkungen ausein- andersetzen müssen, und diese in ei- nem entsprechenden Aufklärungsge- spräch mit dem Patienten erörtern.
Den Hinweis von Dr. Hering auf die Notwendigkeit der Kontrolle der Muskelenzyme möchten wir unter- stützen. Als weitere relativ häufige in A-295
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 6, 6. Februar 1998 (51)
Neue Erkenntnisse zum malignen Melanom
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Günter Burg, Dr. med. Frank Nestle, Priv.-Doz. Dr. med.
Reinhard Dummer in Heft 18/1997
Schlußwort Unerwünschte Wirkungen
beachten
Kryptorchismus ist eine häufige Lageanomalie des Hodens. Mögliche Folgen sind Infertilität und ein erhöh- tes Risiko der malignen Entartung.
Um diese Risiken zu reduzieren, wer- den betroffene Patienten hormonell behandelt oder einer operativen The- rapie (Orchidopexie) unterzogen.
Bislang durchgeführte und publizierte Kohortenstudien zur Fragestellung
des Entartungrisikos waren nicht breit angelegt. Ferner berücksichtig- ten diese Studien in ihrer Auswertung nicht, ob während des operativen Ein- griffs eine Biopsie erfolgt war.
Vor diesem Hintergrund analy- sierte eine englisch-amerikanische Arbeitsgruppe in einer Kohortenstu- die die Daten von 1 075 Knaben. Die Patienten waren wegen Maldeszensus
testis in den Jahren von 1951 bis 1964 in London hormonell oder operativ behandelt worden.
Bis Mitte 1990 wurden bei elf Pa- tienten insgesamt zwölf Hodentumo- ren diagnostiziert. Histologisch han- delt es sich in neun Fällen um Terato- me und in zwei Fällen um Seminome.
Bei einem Patienten wurden Anteile eines Teratoms und eines Seminoms gefunden. Das relative Risiko der Entwicklung eines Hodentumors im Vergleich zu Männern der Gesamtbe- völkerung betrug 7,5. Das Risiko sank 15 Jahre nach der Orchidopexie signi- fikant ab. Ein jüngeres Alter der Kna- ben zum Zeitpunkt der Operation führte nicht zu einem verminderten Hodenkrebsrisiko.
Das Entartungsrisiko im Ver- gleich zur männlichen Gesamtbevöl- kerung war mit 66,7 bei den Patienten deutlich erhöht, deren Hoden im Rah- men der Operation biopsiert wurden.
Das relative Risiko für operierte Pati- enten ohne Biopsie betrug lediglich 6,7. Die Autoren sind der Auffassung, daß die Biopsie im Vergleich zu den bislang bekannten Faktoren ein we- sentlich höheres Malignitätsrisiko darstellt.
Ob jedoch das Trauma der offe- nen Biopsie wesentlich zur Maligni- sierung beigetragen hat oder die Pro- ben aufgrund klinischer Auffälligkei- ten der operierten Hoden entnom- men wurden, konnten die Autoren nicht feststellen. Ferner bleiben auch nach dieser Studie die Ursachen des erhöhten Entartungsrisikos bei Mal- deszensus testis unklar. mll Swerdlow AJ et al.: Risk of testicular cancer in cohort of boys with cryp- torchism. Br Med J 1997; 314: 1507–1511.
Prof. Swerdlow, Epidemiological Moni- toring Unit, Department of Epidemiolo- gy and Population Sciences, School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, London WC1E 7HT, England.
der Literatur beschriebene oder von uns beobachteten Nebenwirkungen einer adjuvanten Behandlung des ma- lignen Melanoms mit Interferon-al- pha sind die folgenden beschriebe- nen:
Neurologische und psychiatri- sche Nebeneffekte, die unter ande- rem beinhalten Erschöpfungszustän- de, Depressionen, Schwindel, Ataxie, extrapyramidale Störungen; Autoim- munphänomene wie Schilddrüsen- erkrankungen, systemischer Lupus erythematosis, rheumatoide Arthri- tis, Polymyositis, leukozytoklastische Vaskulitis, Antiphospholipid-Anti- körper; hämatologische Nebenwir- kungen wie Leukopenie oder Throm-
bozytopenie; daneben können sowohl die Niere als auch das kardiovaskulä- re System betroffen werden.
Literatur
Aul C, Schneider W (Eds.). Interferons. Bio- logical Activities and Clinical Efficacy. Sprin- ger Verlag, Berlin Heidelberg 1997 (darin ins- besondere Aul C, Gattermann N, Germing U, Heyll A: Adverse Effects of Interferon Treat- ment, Seite 250 und Tilgen W, Seiter S, Uhl K:
Current Therapy Strategies for Malignant Melanoma with Special Regard to Immuno- therapy with Cytokines, Seite 165).
Prof. Dr. med. Günter Burg Universitätsspital Zürich Dermatologische Klinik Gloriastraße 31
CH-8091 Zürich
A-296
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
(52) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 6, 6. Februar 1998
Hodenkrebs nach Biopsie?
Speiseröhre, Bronchialbaum und Herzkranzgefäße werden vom selben vegetativen Nervensystem versorgt, so daß wechselseitige Interaktionen nicht ungewöhnlich sind. Die Autoren führten bei 24 Patienten, bei denen ein Herzinfarkt vorausgegangen war und eine angiographisch bestätigte koronare Herzkrankheit bestand, si- multane Messungen mittels 24 Stun- den-pH-Metrie der Speiseröhre, EKG-Monitoring und Tagebuchein- tragungen durch. Bei 38 Prozent der Patienten ließ sich ein pathologischer Reflux nachweisen. Von 41 Angina pectoris-Episoden waren 20 zeitgleich zu einer gastroösophagealen Reflux- periode, wobei insbesondere bei Pati- enten unter Nitropräparaten Reflux- perioden nachweisbar waren. Die Au- toren kommen zu dem Schluß, daß ga- stroösophagealer Reflux bei Patien- ten mit koronarer Herzkrankheit häu-
fig ist und daß der Reflux durch die antianginöse Therapie verstärkt wird, daß gastroösophagealer Reflux gele- gentlich mit einer Myokardischämie vergesellschaftet ist, daß diese jedoch häufig asymptomatisch ist und daß re- fluxinduzierte Schmerzen mitunter für eine Angina pectoris gehalten werden. Bei einigen Patienten mit persistierender kardialer Symptoma- tik trotz adäquater antianginöser The- rapie sollte an dieses Phänomen ge- dacht und entsprechend antisekreto- risch therapiert werden. w Mehta AJ, de Caestecker JS, Camm AJ, Northfield TC: Gastroösophageal reflux in patients with coronary artery disease:
how common is it and does it matter?
Europ J Gastroenterol & Hepatol 1996;
8: 973–978.
Departments of Medicine and Cardio- logical Sciences, St. Georg’s Hospital Medical School, London SW17 0RE, Großbritannien.
Gastroösophagealer Reflux und KHK
Literaturverzeichnisse
Literaturverzeichnisse, die mehr als 15 Zitierungen enthalten, sind im Sonderdruck aufgeführt und können zusammen mit dem jewei- ligen Artikel über die Internet- adresse des Deutschen Ärzteblatts unter http://www.aerzteblatt.de ab- gerufen werden. DÄ/MWR
